Wzór zaświadczenia dla mężów zaufania do obwodowych komisji wyborczych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej.

Monitor Polski

M.P.2011.35.415

Akt utracił moc

Wersja od: 18 maja 2011 r.

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 9 maja 2011 r.

w sprawie wzoru zaświadczenia dla mężów zaufania do obwodowych komisji wyborczych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej

Na podstawie art. 103 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550 i Nr 102, poz. 588) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. W wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej ustala się wzór zaświadczenia dla mężów zaufania wyznaczonych do obwodowych komisji wyborczych, stanowiący załącznik do uchwały.

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2011 r. i podlega ogłoszeniu.

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE DLA MĘŻA ZAUFANIA

Ja ......................................................, jako pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez

(imię - imiona i nazwisko)

pełnomocnika wyborczego*, działając w imieniu:

Nazwa komitetu

zaświadczam, że Pan/Pani:

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

został/a wyznaczony/a na męża zaufania w obwodzie głosowania nr ......... w ....................................

(miejscowość)

w wyborach ...........................................................................................................................................

(nazwa wyborów)

zarządzonych na dzień ......................................................................................................................**.

(data wyborów)

..........................................................

(podpis pełnomocnika lub osoby upoważnionej)

_____________

* Jeżeli zaświadczenie wystawiła osoba upoważniona przez pełnomocnika, zaświadczenie należy okazać obwodowej komi-

sji wyborczej łącznie z kopią udzielonego upoważnienia.

** Jeżeli głosowanie jest dwudniowe, zaświadczenie jest ważne w pierwszym i w drugim dniu głosowania.