Wzór wniosku o udzielenie wsparcia, promesy lub pożyczki na spłatę zadłużenia kredytobiorcom, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy i znajdują się w trudnej sytuacji finansowej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2019.2474

Akt obowiązujący

Wersja od: 23 grudnia 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW ¹

z dnia 19 grudnia 2019 r.

w sprawie wzoru wniosku o udzielenie wsparcia, promesy lub pożyczki na spłatę zadłużenia kredytobiorcom, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy i znajdują się w trudnej sytuacji finansowej

Na podstawie art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wsparciu kredytobiorców, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy i znajdują się w trudnej sytuacji finansowej (Dz. U. z 2019 r. poz. 2138) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór wniosku o udzielenie wsparcia, promesy lub pożyczki na spłatę zadłużenia dla kredytobiorców znajdujących się w trudnej sytuacji finansowej, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wsparciu kredytobiorców, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy i znajdują się w trudnej sytuacji finansowej, zwanej dalej "ustawą", wraz z:

1) objaśnieniami co do sposobu jego wypełnienia i złożenia;

2) informacją o konieczności:

a) dołączenia dokumentów potwierdzających dane i informacje, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 1 i 3 ustawy,

b) załączenia dokumentów, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 3 i ust. 2a ustawy;

3) informacją o:

a) treści oświadczeń, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 i 3 ustawy,

b) skutkach otrzymania nienależnego wsparcia lub pożyczki na spłatę zadłużenia.

§ 2. Wzór wniosku stanowi załącznik do rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2020 r. ²

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA, PROMESY LUB POŻYCZKI NA SPŁATĘ ZADŁUŻENIA DLA KREDYTOBIORCY^{1), 2)}, KTÓRY ZACIĄGNĄŁ KREDYT MIESZKANIOWY³⁾ I ZNAJDUJE SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ

						................................
....................................						(miejscowość i data)
(pieczęć kredytodawcy)
WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA, PROMESY LUB POŻYCZKI NA SPŁATĘ ZADŁUŻENIA DLA KREDYTOBIORCY^1) 2), KTÓRY ZACIĄGNĄŁ KREDYT MIESZKANIOWY^3) I ZNAJDUJE SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ
Na podstawie art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wsparciu kredytobiorców, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy i znajdują się w trudnej sytuacji finansowej (Dz. U. z 2019 r. poz. 2138) wnoszę o udzielenie: wsparcia/promesy/pożyczki na spłatę zadłużenia^4) w związku z udzielonym kredytem mieszkaniowym na podstawie umowy kredytu mieszkaniowego nr .................................
DANE OSOBOWE KREDYTOBIORCY
IMIĘ I NAZWISKO:
ADRES ZAMIESZKANIA:
DOWÓD OSOBISTY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ:	RODZAJ DOKUMENTU:
	NUMER:
NUMER PESEL^5):
						............................................................
						(data i podpis kredytobiorcy^6))
Zostałem/am pouczony/a o skutkach otrzymania nienależnego wsparcia lub nienależnej pożyczki na spłatę zadłużenia – w przypadku otrzymania nienależnego wsparcia lub nienależnej pożyczki kredytobiorca dokona zwrotu środków równych kwocie przyznanego wsparcia lub pożyczki na spłatę zadłużenia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia przekazania przez Bank Gospodarstwa Krajowego środków z tytułu wsparcia lub pożyczki na spłatę zadłużenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia przez Bank Gospodarstwa Krajowego pisemnej informacji o uzyskaniu nienależnego wsparcia lub pożyczki na spłatę zadłużenia.
				................................................................................
				(data i podpis kredytobiorcy/kredytobiorców^7))
^1) Przez "kredytobiorcę" rozumie się osobę lub osoby, pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym, zobowiązane do spłaty kredytu mieszkaniowego. ^2) Kredytobiorca wypełnia rubryki w kolorze białym oraz pole dotyczące nr umowy kredytu mieszkaniowego. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. Wniosek oraz załączniki składają wspólnie wszyscy kredytobiorcy, którzy zobowiązani są do spłaty kredytu mieszkaniowego, którego dotyczy wniosek. Jeżeli wniosek składany jest przez więcej niż jednego kredytobiorcę, należy wypełnić odpowiednią liczbę załączników nr 3 do wniosku, dotyczących danych pozostałych kredytobiorców. ^3) Przez "kredyt mieszkaniowy" rozumie się kredyt mieszkaniowy, o którym mowa w art. 2 ust. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wsparciu kredytobiorców, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy i znajdują się w trudnej sytuacji finansowej. ^4) Niepotrzebne skreślić. ^5) O ile został nadany. ^6) Wypełnia i podpisuje kredytobiorca, którego dane zostały podane na pierwszej stronie wniosku. W przypadku gdy wniosek jest składany przez więcej niż jednego kredytobiorcę, pozostali kredytobiorcy podają dane osobowe w załączniku nr 3 do wniosku. ^7) Oświadczenie podpisują wszyscy kredytobiorcy składający wniosek.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1950 i 2128) za złożenie fałszywych oświadczeń.
				................................................................................
				(data i podpis kredytobiorcy/kredytobiorców^8))
ZAŁĄCZNIKI	Załącznik nr 1	Załącznik nr 2	Załącznik nr 3		Załącznik nr 4	Przedwstępna umowa sprzedaży kredytowanej nieruchomości^9)	Inne^10)
			Liczba sztuk .........		Liczba sztuk .........		Liczba sztuk .........
				................................................................................
				(data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek)
______________________________ ^8) Podpisują wszyscy kredytobiorcy składający wniosek. ^9) Przedwstępną umowę sprzedaży kredytowanej nieruchomości załącza się w przypadku ubiegania się o udzielenie promesy. ^10) Należy podać liczbę dokumentów dołączanych w celu weryfikacji prawdziwości informacji i oświadczeń zawartych we wniosku.

Załącznik nr 1 do wniosku^11) OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZESŁANEK PRZYZNANIA WSPARCIA, PROMESY LUB POŻYCZKI NA SPŁATĘ ZADŁUŻENIA ^12)
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZYZNANIA			WSPARCIA	PROMESY^13)	POŻYCZKI NA SPŁATĘ ZADŁUŻENIA
A. Kredytobiorca oświadcza, że w dniu złożenia wniosku:
A.1	uzyskał już wsparcie na zasadach określonych w ustawie:					TAK	NIE
	A.1.1	wsparcie jest nadal udzielane:				TAK	NIE
	A.1.2	okres udzielonego wsparcia przekroczył 35 miesięcy^14) :				TAK	NIE
..................................................................
(data i podpis kredytobiorcy)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STATUSU NABYWCY^15)
Oświadczam, że nabywcą nieruchomości nie jest członek rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), osoba pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym lub osoba będąca z nim w bliskim stosunku w rozumieniu art. 527 § 3 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn. zm.).
..................................................................
(data i podpis kredytobiorcy)
______________________________ ^11) Kredytobiorca wypełnia rubryki w kolorze białym. Załącznik należy wypełnić czytelnie. ^12) Każdy kredytobiorca składający wniosek o przyznanie wsparcia wypełnia załącznik nr 1 do wniosku. W przypadku ubiegania się o przyznanie pożyczki na spłatę zadłużenia – podaje informacje i załącza dokumenty dotyczące sprzedaży kredytowanej nieruchomości oraz składa, pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń, oświadczenie, że nabywcą nieruchomości nie jest członek rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), osoba pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym lub osoba będąca z nim w bliskim stosunku w rozumieniu art. 527 § 3 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn. zm.). ^13) W przypadku ubiegania się o udzielenie promesy do wniosku załącza się przedwstępną umowę sprzedaży kredytowanej nieruchomości. ^14) Wsparcie nie może być przyznane, jeżeli jeden z kredytobiorców uzyskał wsparcie na zasadach określonych w ustawie, chyba że wsparcie nie jest już udzielane, a okres udzielonego wsparcia nie przekroczył 35 miesięcy. W takim przypadku łączny okres wsparcia przyznanego kredytobiorcom na spłatę kredytu mieszkaniowego nie może przekroczyć 36 miesięcy. ^15) Należy wypełnić w przypadku ubiegania się o przyznanie pożyczki na spłatę zadłużenia.

Imię i nazwisko kredytobiorcy:
B. Kredytobiorca oświadcza, że w dniu złożenia wniosku:
B.1	Posiada status osoby bezrobotnej						TAK		NIE
	B.1.1	W przypadku posiadania statusu osoby bezrobotnej - utrata zatrudnienia nastąpiła:
		B.1.1.1	za wypowiedzeniem przez kredytobiorcę				TAK		NIE
		B.1.1.2	bez wypowiedzenia z winy pracownika w trybie art. 52 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1040, z późn. zm.)				TAK		NIE
B.2			Wartość wskaźnika RdD za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku przekracza 50%^16)				TAK		NIE
B.3			Miesięczny dochód jego gospodarstwa domowego pomniejszony o miesięczne koszty obsługi kredytu mieszkaniowego nie przekracza: - w przypadku gospodarstwa domowego jednoosobowego – dwukrotności kwoty wskazanej w art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1507, z późn. zm.), zwaloryzowanej zgodnie z przepisami tej ustawy, - w przypadku gospodarstwa wieloosobowego – iloczynu dwukrotności kwoty wskazanej w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zwaloryzowanej zgodnie z przepisami tej ustawy, i liczby członków gospodarstwa domowego kredytobiorcy.				TAK		NIE
B.4			Kredytobiorca wnosi o wsparcie, promesę lub pożyczkę na spłatę zadłużenia na podstawie przesłanki^17):		B.1^18)	B.2		B.3
C. Kredytobiorca oświadcza, że w dniu złożenia wniosku:
C.1.1			jest właścicielem innego lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego lub był nim w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku				TAK		NIE
C.1.2			posiada spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej lub posiadał takie prawo w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku				TAK		NIE
C.1.3			posiada roszczenie o przeniesienie na niego prawa własności lokalu mieszkalnego, domu jednorodzinnego, spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej lub posiadał takie roszczenie w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku				TAK		NIE
______________________________ ^16) W celu obliczenia współczynnika wyrażającego relację miesięcznych kosztów obsługi kredytu mieszkaniowego do osiąganych miesięcznie dochodów (RdD) należy podzielić kwotę miesięcznej raty kapitałowej i odsetkowej (z miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku o udzielenie wsparcia, promesy lub pożyczki na spłatę zadłużenia) przez dochód gospodarstwa domowego w rozumieniu ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (poz. E.2 w załączniku nr 2 do wniosku). ^17) Należy zaznaczyć jedną przesłankę, na podstawie której kredytobiorca ubiega się o wsparcie, promesę lub pożyczkę na spłatę zadłużenia. ^18) W przypadku przesłanki określonej w części B.1 wystarczy, że jeden z kredytobiorców posiada status osoby bezrobotnej, o ile utrata zatrudnienia nie nastąpiła za wypowiedzeniem przez kredytobiorcę lub bez wypowiedzenia z winy pracownika w trybie art. 52 § 1 ustawy – Kodeks pracy. W przypadku gdy dany kredytobiorca wnosi o udzielenie wsparcia w związku z posiadaniem przez innego kredytobiorcę składającego wniosek uprawnienia do przyznania wsparcia na podstawie przesłanki określonej w części B.1, należy również zaznaczyć tę pozycję. W przypadku przesłanek określonych w częściach B.2 i B.3 każdy kredytobiorca musi spełniać powyższe przesłanki. Wsparcie może być przyznane wyłącznie na podstawie tej samej przesłanki dla wszystkich kredytobiorców.

D. Kredytobiorca oświadcza, iż:
D.1	kredyt mieszkaniowy został zaciągnięty w związku z zaspokojeniem potrzeb mieszkaniowych kredytobiorcy	TAK	NIE
D.2	do dnia złożenia wniosku umowa kredytu mieszkaniowego nie została wypowiedziana^19)	TAK	NIE
D.3	na dzień złożenia wniosku przysługuje mu świadczenie z tytułu utraty pracy wynikające z zawartej umowy ubezpieczenia spłaty kredytu, gwarantującej wypłatę świadczenia na wypadek utraty pracy	TAK ^20)	NIE
..................................................................
(data i podpis kredytobiorcy)
______________________________ ^19) W przypadku braku wypowiedzenia umowy należy zaznaczyć TAK. ^20) W przypadku przesłanki określonej w części D.3 wystarczy, że jednemu z kredytobiorców przysługuje świadczenie z tytułu utraty pracy wynikające z zawartej umowy ubezpieczenia spłaty kredytu, gwarantującej wypłatę świadczenia na wypadek utraty pracy. W przypadku zaznaczenia części D.3 należy wypełnić odpowiednią liczbę załączników nr 4, w zależności od liczby kredytobiorców składających wniosek.

Załącznik nr 2 do wniosku^21) OŚWIADCZENIA KREDYTOBIORCY DOTYCZĄCE DOCHODU I LICZBY OSÓB TWORZĄCYCH GOSPODARSTWO DOMOWE LUB WSPÓŁCZYNNIKA WYRAŻAJĄCEGO RELACJĘ MIESIĘCZNYCH KOSZTÓW OBSŁUGI KREDYTU MIESZKANIOWEGO DO OSIĄGANYCH MIESIĘCZNIE DOCHODÓW
E. Kredytobiorca/cy oświadcza/ją, że w dniu złożenia wniosku:
E.1	Liczba osób tworząca gospodarstwo domowe kredytobiorcy/ów wynosi^22)		...
E.2	Dochód gospodarstwa domowego w rozumieniu ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej wynosi^23)		...
E.3	Miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym wynosi (Należy podzielić kwotę z pozycji E.2 przez liczbę z pozycji E.1)		...
E.4	Współczynnik wyrażający relację miesięcznych kosztów obsługi kredytu mieszkaniowego do osiąganych miesięcznie dochodów (W celu obliczenia współczynnika wyrażającego relację miesięcznych kosztów obsługi kredytu mieszkaniowego do osiąganych miesięcznie dochodów gospodarstwa domowego należy podzielić kwotę miesięcznej raty kapitałowej i odsetkowej – z miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku o udzielenie wsparcia – przez dochód obliczony zgodnie z odnośnikiem nr 23)		...
		..................................................................
		(data i podpis kredytobiorcy/ów^24))
______________________________ ^21) Należy wypełnić rubryki w kolorze białym i czytelnie. Załącznik nr 2 należy dołączyć w przypadku ubiegania się o wsparcie, promesę lub pożyczkę na spłatę zadłużenia na podstawie wartości wskaźnika RdD lub na podstawie kwot dochodów gospodarstwa domowego, pomniejszonych o miesięczne koszty obsługi kredytu mieszkaniowego – przesłanki zawarte w części B.2 lub B.3 załącznika nr 1 do wniosku. ^22) Należy wpisać liczbę osób prowadzących gospodarstwo domowe w nieruchomości będącej przedmiotem kredytowania. ^23) Za dochód uważa się dochód w rozumieniu ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. ^24) Podpisują wszyscy kredytobiorcy składający wniosek.

Załącznik nr 3 do wniosku DANE OSOBOWE POZOSTAŁYCH KREDYTOBIORCÓW^25)
F.1	IMIĘ I NAZWISKO:
F.2	ADRES ZAMIESZKANIA:
F.3	DOWÓD OSOBISTY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ:	RODZAJ:
		NUMER:
F.4	PESEL:
			................................................................
			(data i podpis kredytobiorcy)
______________________________ ^25) Kredytobiorca wypełnia rubryki w kolorze białym. Załącznik należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. Wypełnia i podpisuje kredytobiorca, którego dane wpisano w załączniku. W przypadku gdy wniosek składany jest przez jednego kredytobiorcę, załącznik nie jest wypełniany i nie jest dołączany do wniosku.

Załącznik nr 4 do wniosku INFORMACJE DOTYCZĄCE UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU, GWARANTUJĄCEJ WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA NA WYPADEK UTRATY PRACY^26)
G.1	Powyższa umowa ubezpieczenia zawarta została:		W dniu: (dd-mm-rrrr)
			Do dnia: (dd-mm-rrrr)
G.2	Nazwa ubezpieczyciela
G.3	Okres wypłaty świadczenia z tytułu zawartej umowy (od dd-mm-rrrr do dd-mm-rrrr)	od ................... do .................
			..................................................................
			(data i podpis kredytobiorcy/ów^27))
______________________________ ^26) Kredytobiorca wypełnia rubryki w kolorze białym. Załącznik należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami w przypadku, jeżeli została zawarta umowa ubezpieczenia, na podstawie której przysługuje kredytobiorcy/om zobowiązanym do spłaty kredytu mieszkaniowego świadczenie z tytułu utraty pracy. ^27) Podpisują kredytobiorcy będący stroną umowy ubezpieczenia.

)

¹ Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 2265).

² Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 10 lutego 2016 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie wsparcia kredytobiorcom znajdującym się w trudnej sytuacji finansowej, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy (Dz. U. poz. 196), które traci moc z dniem 1 stycznia 2020 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 4 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o wsparciu kredytobiorców znajdujących się w trudnej sytuacji finansowej, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1358).