Dziennik Ustaw

Dz.U.2018.2527

| Akt utracił moc
Wersja od: 31 grudnia 2018 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ŚRODOWISKA 1
z dnia 13 grudnia 2018 r.
w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat

Na podstawie art. 286 ust. 6 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.  Rozporządzenie określa wzory wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat, a także sposób przedstawiania tych informacji i danych.
§  2.  Wzór wykazu zawierającego zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§  3.  Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i rodzajach gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza, dane, na podstawie których określono te ilości, oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§  4.  Wzór wykazu zawierającego informacje o składowanych odpadach oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§  5. 
1.  Wykazy prowadzi się w postaci papierowej lub elektronicznej, w układzie tabelarycznym.
2.  Podmiot korzystający ze środowiska przedkłada wykazy w postaci papierowej albo elektronicznej.
3.  Wykazy przedkładane w postaci elektronicznej są:
1) wnoszone na elektroniczną skrzynkę podawczą właściwych organów;
2) opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym.
§  6.  Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2019 r. 2

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE

KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska

oraz o wysokości należnych opłat 1)

rok 2):
Podmiot korzystający ze środowiska
Nazwa:Adres:
REGON:

NIP:

Telefon lub faks:

Adres e-mail:

Lp.Rodzaj korzystania ze środowiskaKod

tabeli 3)

Wysokość opłaty

[zł]

1Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza
1.1Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrzaA
1.2Przeładunek benzyn silnikowychB
1.3Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem

kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla

których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub

pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane

C
1.4Silniki spalinoweD
1.5Chów lub hodowla drobiuE
IWysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem 4)
2Składowanie odpadów
2.1Odpady składowane selektywnieA
2.2Odpady składowane nieselektywnieA
IIWysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem 4)
Suma opłat ogółem 5) [zł]
Objaśnienia:
1)Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 2 i 3 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 13 grudnia 2018 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat.
2)Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
3)Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2 i 3 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 13 grudnia 2018 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze środowiska wypełnił.
4)Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.
5)Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I i II; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których roczna wysokość nie przekracza 800 zł.
Pouczenie:

Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1314, 1356, 1499, 1629, 2192, 2193 i 2432).

............................................................................................................................
(data)(podpis osoby wypełniającej)(podpis osoby upoważnionej do

reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE,

NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza*rok**:
Podmiot korzystający ze środowiskaMiejsce lub

miejsca korzystania ze środowiska

Lp.AdresGminaPowiat
Nazwa:Adres:1
...
REGON:

NIP:

Telefon lub faks:
n
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

W tabelach należy podać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone.

** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.

Tabela A
Charakterystyka źródeł powstawania substancji wprowadzanych do powietrza
Lp.AdresRodzaj instalacji/

działalności *

Nominalna moc

cieplna urządzenia

spalającego paliwo

[MW]

Rodzaj urządzenia

ochronnego

Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane*,1)Zużycie surowców,

materiałów, ilość

produktów lub inna

wielkość 3)

numer i data wydania oraz

organ, który wydał 2)

termin

obowiązywania

12345678
1
...
n
Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności4): ...
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji 5):..
Lp.Nazwa i kod substancji 6)Skuteczność/

dyspozycyjność urządzenia

ochronnego [%] *

Wskaźnik emisji/

wyniki pomiarów *,7),8)

Wielkość emisji 9)

[kg]

Jednostkowa stawka

opłaty 10)

[zł/kg]

Wysokość opłaty

[zł]

1234567
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Charakterystyka paliw
Lp.Rodzaj paliwaZużycie

[Mg lub m3]

Wartość opałowa

[kJ/kg lub kJ/m3]

Zawartość popiołu

[%]

Zawartość siarki

[% lub mg/m3]

123456
1
...
n
Lp.GminaSuma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* Niepotrzebne skreślić.
Tabela B
Przeładunek benzyn silnikowych *Gmina:
Lp.Rodzaj operacji technicznejIlość

przeładowanej

benzyny [Mg]

Skuteczność

redukcji emisji

[%]

Jednostkowa

stawka opłaty

[zł/Mg]

Wysokość opłaty

[zł]

123456
1Napełnianie zbiorników z dachem stałym
2Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym
3Napełnianie zbiorników podziemnych
4Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw
5Napełnianie cystern kolejowych
6Napełnianie cystern samochodowych
7Napełnianie zbiorników pojazdów
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
Lp.GminaSuma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza z przeładunku paliw ciekłych

w poszczególnych gminach [zł]

1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela C
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalanych węglem

kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na

wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane *

Gmina:
Lp.Rodzaje kotłówLiczba kotłówZużycie paliwa

[Mg lub m3]

Jednostkowa stawka

opłaty

[zł/Mg lub zł/106 m3]

Wysokość opłaty

[zł]

IKotły opalane węglem kamiennym
1Kocioł z rusztem mechanicznym,

z urządzeniem odpylającym

nominalna moc cieplna

3 MW

nominalna moc cieplna

> 3 MW i 5 MW

2Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego,

o nominalnej mocy cieplnej 5 MW

3Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej

mocy cieplnej 5 MW

4Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem

odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW

5Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia

odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW

IIKotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane koksem
1Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym
2Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem

odpylającym

3Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia

odpylającego

IIIKotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane drewnem
IVKotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane olejem
1Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%)
2Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%)
3Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%)
4Olej napędowy
VKotły opalane paliwem gazowym
1Gaz ziemny

wysokometanowy

nominalna moc cieplna 1,4 MW
nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW
2Gaz ziemny

zaazotowany

nominalna moc cieplna 1,4 MW
nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW
3Gaz płynny

propan-butan

nominalna moc cieplna 5 MW
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
Lp.GminaSuma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela D
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych *
Lp.Rodzaj silnika spalinowegoRodzaj paliwaZużycie paliwa 11)

[Mg]

Jednostkowa stawka

opłaty

[zł/Mg]

Wysokość opłaty

[zł]

123456
1Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po

raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r.

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
2Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po

raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r. – 31.12.1996 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 1**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
3Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po

raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r. – 31.12.2000 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 2**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
4Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po

raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r. – 31.12.2005 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 3**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
sprężony gaz ziemny

(silniki fabrycznie

przystosowane do

zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
5Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po

raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem

potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
sprężony gaz ziemny

(silniki fabrycznie

przystosowane do

zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
6Silniki w samochodach osobowych z dokumentem

potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
sprężony gaz ziemny

(silniki fabrycznie

przystosowane do

zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
7Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej

do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz

pierwszy do dnia 30.09.1993 r.

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
8Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej

do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz

pierwszy w okresie 01.10.1993 r. – 30.06.1997 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 1**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
9Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej

do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz

pierwszy w okresie 01.07.1997 r. – 30.06.2001 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 2**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
10Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej

do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz

pierwszy w okresie 01.07.2001 r.–30.06.2006 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 3**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
sprężony gaz ziemny

(silniki fabrycznie

przystosowane do

zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
11Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej

do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz

pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem

potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
sprężony gaz ziemny

(silniki fabrycznie

przystosowane do

zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
12Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej

do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem

potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
sprężony gaz ziemny

(silniki fabrycznie

przystosowane do

zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
13Silniki w pojazdach samochodowych

o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg,

z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz

pierwszy do dnia 30.09.1993 r.

benzyna silnikowa 12)
olej napędowy
biodiesel
14Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej

powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do

dnia 30.09.1993 r.

olej napędowy
biodiesel
15Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej

masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po

raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r. – 30.09.1996 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 1**

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
16Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej

masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po

raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r. – 30.09.2001 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 2**

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
17Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej

masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po

raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r. – 30.09.2006 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 3**

sprężony gaz ziemny

(silniki fabrycznie

przystosowane do

zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
18Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej

masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po

raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r. – 30.09.2009 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

EURO 4**

sprężony gaz ziemny

(silniki fabrycznie

przystosowane do

zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
19Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej

masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po

raz pierwszy po dniu 30.09.2009 r. lub z dokumentem

potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**

sprężony gaz ziemny

(silniki fabrycznie

przystosowane do

zasilania gazem),

w tym biometan

sprężony gaz ziemny

(silniki przebudowane),

w tym biometan

olej napędowy
biodiesel
20Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz

pierwszy do dnia 30.06.2001 r.

olej napędowy
biodiesel
21Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz

pierwszy w okresie 01.07.2001 r. – 31.12.2003 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

etapu I***

olej napędowy
biodiesel
22Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz

pierwszy w okresie 01.01.2004 r. – 31.12.2007 r. lub

z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

etapu II***

olej napędowy
biodiesel
23Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz

pierwszy po dniu 31.12.2007 r. lub z dokumentem

potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***

olej napędowy
biodiesel
24Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach

i urządzeniach wyprodukowanych do dnia 31.12.1999 r.

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
25Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach

i urządzeniach wyprodukowanych w okresie 01.01.2000 r.

– 31.12.2003 r. lub z dokumentem potwierdzającym

spełnienie wymagań etapu I***

benzyna silnikowa 20)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
26Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach

i urządzeniach wyprodukowanych w okresie 01.01.2004 r.

– 31.12.2008 r. lub z dokumentem potwierdzającym

spełnienie wymagań etapu II***

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
27Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach

i urządzeniach wyprodukowanych po dniu 31.12.2008 r.

lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań

etapu IIIA***

olej napędowy
biodiesel
28Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do

dnia 31.12.2007 r.

olej napędowy
biodiesel
29Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po

dniu 31.12.2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym

spełnienie wymagań etapu IIIA***

olej napędowy
biodiesel
30Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej

wyprodukowanych do dnia 31.12.2007 r.

olej napędowy
biodiesel
31Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej

wyprodukowanych po dniu 31.12.2007 r. lub z

dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***

olej napędowy
biodiesel
32Silniki w innych pojazdach samochodowych

o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg

i w motorowerach

benzyna silnikowa 12)
gaz płynny propan-butan
olej napędowy
biodiesel
Wysokość opłaty ogółem [zł]
*W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
**EURO 1, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników pojazdów samochodowych (samochodów osobowych,

samochodów ciężarowych i autobusów).

***Etap I, etap II i etap IIIA – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników maszyn i urządzeń, pojazdów wolnobieżnych, ciągników rolniczych, pojazdów

szynowych i jednostek pływających.

Tabela E
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu *
Lp.AdresFerma chowu lub hodowli drobiuPozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do

powietrza/zintegrowane**

numer i data wydania oraz organ, który wydałtermin obowiązywania
12345
1
...
n
Ferma chowu lub hodowli drobiu 13):...
Lp.System chowu lub hodowli drobiuLiczba stanowisk

w budynku inwentarskim

faktycznie wykorzystana

w procesie produkcyjnym

Faktyczny czas

utrzymywania drobiu

wyrażony jako

procentowa część roku

[%]

Jednostkowa stawka opłaty 10)

[zł/100 stanowisk i rok]

Wysokość opłaty 14)

[zł]

123456
IStada reprodukcyjne
1System bezklatkowy,

ściółkowy

kury nieśne
kury mięsne
2System bezklatkowy,

ściółkowy, z mechanicznym

podsuszaniem odchodów

kury nieśne
kury mięsne
IIKury nieśne
1System klatkowy, z otwartym

zbiornikiem na odchody

zbiornik

nienapowietrzany

zbiornik

napowietrzany

2System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na

odchody, z podsuszaniem odchodów

3System klatkowy, z taśmowym usuwaniem

odchodów

4System bezklatkowy, ściółkowy
5System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym

podsuszaniem odchodów

IIIBrojlery kurze
1System bezklatkowy, ściółkowy
2System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym

podsuszaniem odchodów

3System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem

odchodów

IVKurczęta (odchowanie)
1System bezklatkowy, ściółkowy
2System bezklatkowy, ściółkowy,

z mechanicznym podsuszaniem odchodów

3System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem

odchodów

VIndyki

System bezklatkowy, ściółkowy

VIPerlice

System bezklatkowy, ściółkowy

VIIGęsi, kaczki

System bezklatkowy, ściółkowy

Wysokość opłaty ogółem [zł]
* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

** Niepotrzebne skreślić.

Lp.GminaSuma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu

w poszczególnych gminach [zł]

1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Objaśnienia:
1)Dotyczy instalacji.
2)Jeżeli podmiot nie posiada wymaganego pozwolenia, należy wpisać "brak pozwolenia". Jeżeli dla prowadzonej działalności nie jest wymagane pozwolenie, należy wpisać "pozwolenie nie jest wymagane".
3)Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji, z opisem, czego dotyczy, przykładowo wielkość produkcji lub czas pracy.
4)Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność.
5)Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło.
6)Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799, z późn. zm.). W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z tej listy, należy podać dokładną nazwę substancji.
7)W opisie dotyczącym wskaźnika emisji należy podać sposób wyznaczenia wskaźnika, ewentualnie jego źródło. W opisie dotyczącym wyników pomiarów należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych - emisje średnie dobowe.
8)Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.
9)W przypadku wyznaczenia wielkości emisji z zastosowaniem wskaźnika emisji, wielkość emisji oblicza się przez pomnożenie wartości wskaźnika emisji i wartości z kolumny "Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość".
10)W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% - za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
11)Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy, uwzględniając, że gęstość:
benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l,
gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/l,
sprężonego gazu ziemnego wynosi 0,74 kg/m3,
oleju napędowego wynosi 0,84 kg/l,
biodiesla wynosi 0,84 kg/l.
12)Dotyczy także benzyny silnikowej z zawartością bioetanolu do 10% masy.
13)Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy wskazać fermy.
14)Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru:

O = q x k x t x 10-4

w którym:

O – oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu,
q – oznacza jednostkową stawkę opłaty,
k – oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystaną w procesie produkcyjnym,
t – oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku,
10-4 – oznacza mnożnik uwzględniający to, że jednostkowa stawka opłaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu jest wyrażony jako

procentowa część roku.

Pouczenie:

Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1314, 1356, 1499, 1629, 2192, 2193 i 2432).

........................................................................................................................................
(data)(podpis osoby wypełniającej)(podpis osoby upoważnionej

do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
Składowanie odpadówrok *:
Podmiot korzystający ze środowiskaMiejsce lub miejsca korzystania ze

środowiska

Lp.AdresGminaPowiat
Nazwa:Adres:1
...
REGON:

NIP:

Telefon lub fax:
n
* Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
Tabela A
Składowanie odpadów1)Miejsce korzystania ze środowiska:
Decyzja zatwierdzająca instrukcję prowadzenia składowiskaZezwolenie na przetwarzanie odpadów/

pozwolenie zintegrowane/inna decyzja w zakresie gospodarki odpadami *

numer i data wydania oraz organ, który wydałtermin obowiązywanianumer i data wydania oraz organ, który wydałtermin obowiązywania
1234
Odpady składowane selektywnie
Lp.Kod

odpadów

Rodzaj odpadówMasa

[Mg]

Stan

uwodnienia

[%]

Współczynnik

2), 3), 5)

Liczba

dób 3)

Jednostkowa

stawka opłaty

[zł/Mg]

Wysokość opłaty

[zł]

123456789
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Odpady składowane nieselektywnie 4)
Lp.Kod odpadówRodzaj odpadówMasa

[Mg]

Stan

uwodnienia

[%]

Współczynnik

2), 3)

Liczba

dób3)

Jednostkowa

stawka opłaty

[zł/Mg]

Wysokość

opłaty

[zł]

123456789
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Odpady wydobyte
Lp.Kod

odpadów

Rodzaj odpadówMasa

zeskładowanych

odpadów

w danym roku

[Mg]

Masa

wydobytych

odpadów

w danym roku

[Mg]

12345
1
...
n
Lp.GminaSuma opłat za składowanie odpadów w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* Niepotrzebne skreślić.
Tabela B 1)
Dla rodzajów odpadów o kodach 19 05 99 i 19 06 04 wytwarzanych w procesach mechaniczno-biologicznego przetwarzania zmieszanych odpadów komunalnych będących stabilizatem
Okres

[miesiąc/kwartał] *

Instalacja, z której pochodzą odpady

kierowane do składowania i badana

partia (dostawa) odpadów

Osiągnięte wartości parametrów, o których mowa w § 3 ust. 2

rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2017 r.

w sprawie jednostkowych stawek opłat za korzystanie

ze środowiska (Dz. U. poz. 2490)

Masa odpadów

spełniających

kryteria **

[Mg]

Masa odpadów

niespełniających

kryteriów **

[Mg]

AT4

[mg O2 /g suchej masy]

straty prażenia

[% suchej

masy]

zawartość węgla

organicznego

[% suchej masy]

1234567
Styczeń/

kwartał I

Instalacja A Partia odpadów nr 1
Partia odpadów nr 2
Partia odpadów nr ...
Instalacja B Partia odpadów nr 1
Partia odpadów nr 2
Partia odpadów nr ...
Instalacja ...Partia odpadów nr 1
Partia odpadów nr 2
Partia odpadów nr ...
...
Grudzień/

kwartał IV

Instalacja A Partia odpadów nr 1
Partia odpadów nr 2
Partia odpadów nr ...
Instalacja B Partia odpadów nr 1
Partia odpadów nr 2
Partia odpadów nr ...
Instalacja ...Partia odpadów nr 1
Partia odpadów nr 2
Partia odpadów nr ...
Razem
* Niepotrzebne skreślić.

** Dotyczy spełnienia przez stabilizat parametrów, o których mowa w § 3 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2017 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat za korzystanie ze środowiska.

Objaśnienia:
1)Tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdego składowiska.

W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz. 799, z późn. zm.).

Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów wydobywczych, składujący odpady wydobywcze.

2)Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
3)Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej.
4)W przypadku nieselektywnego składowania odpadów zgodnego z instrukcją prowadzenia składowiska odpadów, o której mowa w art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, 1000, 1479, 1544, 1564 i 1592), należy podać rodzaje odpadów, które zostały zmieszane (np. 10 01 02/10 01 03).
5)Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku, zgodnie z § 3 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2017 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat za korzystanie ze środowiska, na podstawie parametrów wykazanych w tabeli B.
Pouczenie:

Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1314, 1356, 1499, 1629, 2192, 2193 i 2432).

................................................................................................................................
(data)(podpis osoby wypełniającej)(podpis osoby upoważnionej

do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

1 Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej - środowisko, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. poz. 96).
2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274 i 419 oraz z 2016 r. poz. 2059), które w związku z art. 566 ust. 5 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. - Prawo wodne (Dz. U. z 2018 r. poz. 2268) oraz art. 56 pkt 7a ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o systemie zarządzania emisjami gazów cieplarnianych i innych substancji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1271 i 1669) traci moc z upływem dnia 31 grudnia 2018 r.