Wykazy zawierające informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2014.274

Akt utracił moc

Wersja od: 20 grudnia 2016 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ŚRODOWISKA ¹

z dnia 27 lutego 2014 r.

w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat

Na podstawie art. 286 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzory wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat, a także sposób przedstawiania tych informacji i danych.

§ 2. Wzór wykazu zawierającego zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i rodzajach gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza, dane, na podstawie których określono te ilości, oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 4. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i jakości pobranej wody podziemnej i powierzchniowej oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 5. Wzór wykazu zawierającego informacje o ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 6. Wzór wykazu zawierającego informacje o składowanych odpadach oraz informacje o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§  7. 

1. Wykazy prowadzi się w postaci papierowej lub elektronicznej, w układzie tabelarycznym.

2. Podmiot korzystający ze środowiska przedkłada wykazy w postaci papierowej albo elektronicznej.

3. Wykazy przedkładane w postaci elektronicznej są:

1) wnoszone na elektroniczną skrzynkę podawczą właściwych organów;

2) 2  opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.

§ 8. Traci moc rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 18 czerwca 2009 r. w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat i sposobu przedstawiania tych informacji i danych (Dz. U. Nr 97, poz. 816).

§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ³  

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
Zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat^1)			rok ^2):
Podmiot korzystający ze środowiska
Nazwa:		Adres:
REGON:		Telefon/faks:
		Adres e-mail:
Lp.	Rodzaj korzystania ze środowiska			Kod tabeli^3)	Wysokość opłaty [zł]
1	Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza
1.1	Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza			A
1.2	Przeładunek benzyn silnikowych			B
1.3	Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane			C
1.4	Silniki spalinowe			D
1.5	Chów lub hodowla drobiu			E
I	Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem^4)
2	Pobór wód
2.1	Woda podziemna			A
2.2	Woda powierzchniowa śródlądowa			B
2.3	Morskie wody wewnętrzne			C
II	Wysokość opłaty za pobór wód ogółem ^4)
3	Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi
3.1.1	Ścieki o kodzie a ^5)			A
3.1.2	Ścieki o kodzie b ^5)			A
3.1.3	Ścieki o kodzie c ^5)			A
3.1.4	Ścieki o kodzie d ^5)			A
3.1.5	Ścieki rolniczo wykorzystane			A
3.1.6	Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb łososiowatych			A
3.2	Wody chłodnicze			B

		zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej
3.4		Wody zasolone				D
3.5		Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych				E
III		Wysokość opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi ogółem^4)
4		Składowanie odpadów
4.1		Odpady składowane selektywnie				A
4.2		Odpady składowane nieselektywnie				A
IV		Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem^4)
Suma opłat ogółem^6) [zł]
Objaśnienia:
^1)	Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 2–5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274).
2)	Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
3)	Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2-5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. ^w ^sprawie ^wykazów ^zawierających ^informacje ^i ^dane ^o ^zakresie ^korzystania ^ze ^środowiska ^oraz ^o ^wysokości ^należnych ^opłat; ^należy ^podkreślić ^kod ^tej ^tabeli, ^którą ^dany ^podmiot ^korzystający ^ze środowiska wypełnił.
4)	Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.
5)	Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
	a		ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,
	b		ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
	c		ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w kodzie b,
	d		ścieki inne niż oznaczone kodami a–c.
^6)	Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których roczna wysokość nie przekracza 800 zł.
Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
..................................				................................................	................................................
(data)				(podpis osoby wypełniającej)	(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA, DANE, NA POD STAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI, ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza*

rok**:

Podmiot korzystający ze środowiska

Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska

Lp.

Adres

Gmina

Powiat

Nazwa:

Adres:

1

...

REGON:

Telefon/faks:

n

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W tabelach należy podać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.

Tabela A

Charakterystyka źródeł powstawania substancji wprowadzanych do powietrza

Lp.

Adres

Rodzaj instalacji/ działalności

Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW]

Rodzaj urządzenia ochronnego

Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane^1)

Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość^2)

numer i data wydania oraz organ, który wydał

termin obowiązywania

1

2

3

4

5

6

7

8

1

...

n

Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności ^3): ...
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancj ^4):...
Lp.	Nazwa i kod substancji ^5)	Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%]		Wskaźnik emisji/ wyniki pomiarów ^6), 7)		Wielkość emisji [kg]		Jednostkowa stawka opłaty ^8) [zł/kg]		Wysokość opłaty [zł]
1	2	3		4		5		6		7
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Charakterystyka paliw
Lp.	Rodzaj paliwa		Zużycie [Mg lub m^3]		Wartość opałowa [kJ/kg lub kJ/m^3]		Zawartość popiołu [%]		Zawartość siarki [% lub mg/m^3]
1	2		3		4		5		6
1
...
n

Lp.	Gmina		Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza w poszczególnych gminach [zł]
1
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela B
Przeładunek benzyn silnikowych*						Gmina:
Lp.		Rodzaj operacji technicznej		Ilość przeładowanej benzyny [Mg]	Skuteczność redukcji emisji [%]		Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]
1		2		3	4		5	6
1		Napełnianie zbiorników z dachem stałym
2		Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym
3		Napełnianie zbiorników podziemnych
4		Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw
5		Napełnianie cystern kolejowych
6		Napełnianie cystern samochodowych
7		Napełnianie zbiorników pojazdów
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza z przeładunku paliw ciekłych w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela C
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalanych węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane*					Gmina:
Lp.	Rodzaje kotłów		Liczba kotłów	Zużycie paliwa [Mg lub m^3]	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg lub zł/10^6 m^3]	Wysokość opłaty [zł]
I	Kotły opalane węglem kamiennym
1	Kocioł z rusztem mechanicznym, z urządzeniem odpylającym	nominalna moc cieplna 3 MW
		nominalna moc cieplna > 3 MW i 5 MW
2	Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW
4	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW
5	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej 5 MW
II	Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane koksem
1	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym
2	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego
III	Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane drewnem

IV		Kotły o nominalnej mocy cieplnej 5 MW opalane olejem
1	Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%)
2	Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%)
3	Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%)
4	Olej napędowy
V	Kotły opalane paliwem gazowym
1	Gaz ziemny wysokometanowy		nominalna moc cieplna 1,4 MW
			nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW
2	Gaz ziemny zaazotowany		nominalna moc cieplna 1,4 MW
			nominalna moc cieplna > 1,4 MW i 5 MW
3	Gaz płynny propan-butan		nominalna moc cieplna 5 MW
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
Lp.	Gmina			Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela D
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych *
Lp.	Rodzaj silnika spalinowego	Rodzaj paliwa	Zużycie paliwa^9) [Mg]	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]
1	2	3	4	5	6
1	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r.	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
2	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r.–31.12.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
3	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r.–31.12.2000 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
4	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r.–31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4	5	6
5	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
6	Silniki w samochodach osobowych z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
7	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4		5	6
8	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r.–30.06.1997 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
9	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.1997 r.–30.06.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
10	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 30.07.2001 r.–30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
11	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4	5	6
12	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
13	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	benzyna silnikowa^10)
		olej napędowy
		biodiesel
14	Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	olej napędowy
		biodiesel
15	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1993 r.–30.09.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
16	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.1996 r.–30.09.2001 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4	5	6
17	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2001 r.–30.09.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
18	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.10.2006 r.–30.09.2009 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel
19	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan
		olej napędowy
		biodiesel

1	2	3	4		5	6
20	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.06.2001 r.	olej napędowy
		biodiesel
21	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.07.2001 r.–31.12.2003 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I***	olej napędowy
		biodiesel
22	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2004 r.–31.12.2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II***	olej napędowy
		biodiesel
23	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 01.01.2008 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy
		biodiesel
24	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych do 1999 r.	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
25	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2000–2003 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I***	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
26	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w latach 2004–2008 lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II***	benzyna silnikowa^10)
		gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
		biodiesel
27	Silniki w pojazdach wolnobieżnych, maszynach i urządzeniach z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy
		biodiesel

1		2	3	4			5		6
28		Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do 2007 r.	olej napędowy
			biodiesel
29		Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy
			biodiesel
30		Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych do 2007 r.	olej napędowy
			biodiesel
31		Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych po 2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy
			biodiesel
32		Silniki w innych pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg i w motorowerach	benzyna silnikowa^10)
			gaz płynny propan-butan
			olej napędowy
			biodiesel
Wysokość opłaty ogółem [zł]
*	W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
**	EURO 1, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników pojazdów samochodowych (samochodów osobowych, samochodów ciężarowych i autobusów).
***	Etap I, etap II i etap IIIA – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników maszyn i urządzeń, pojazdów wolnobieżnych, ciągników rolniczych, pojazdów szynowych i jednostek pływających.

Tabela E
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu*
Lp -	Adres		Ferma chowu lub hodowli drobiu			Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane
						numer i data wydania oraz organ, który wydał		termin obowiązywania
1	2		3			4		5
1
...
n
Ferma chowu lub hodowli drobiu^11):...
Lp.	System chowu lub hodowli drobiu			Liczba stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie produkcyjnym	Faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku [%]		Jednostkowa stawka opłaty^8) [zł/100 stanowisk i rok]		Wysokość opłaty^12) [zł]
1	2			3	4		5		6
I	Stada reprodukcyjne
1	System bezklatkowy, ściółkowy	kury nieśne
		kury mięsne
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów	kury nieśne
		kury mięsne
II	Kury nieśne
1	System klatkowy, z otwartym zbiornikiem na odchody	zbiornik nienapowietrzany
		zbiornik napowietrzany

1	2	3	4	5	6
2	System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na odchody, z podsuszaniem odchodów
3	System klatkowy, z taśmowym usuwaniem odchodów
4	System bezklatkowy, ściółkowy
5	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
III	Brojlery kurze
1	System bezklatkowy, ściółkowy
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
IV	Kurczęta (odchowanie)
1	System bezklatkowy, ściółkowy
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
V	Indyki System bezklatkowy, ściółkowy
VI	Perlice System bezklatkowy, ściółkowy
VII	Gęsi, kaczki System bezklatkowy, ściółkowy
Wysokość opłaty ogółem [zł]
* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.		Gmina		Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Objaśnienia:
^1)	Dotyczy instalacji.
^2)	Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji.
^3)	Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność.
^4)	Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło.
^5)	Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.). W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z tej listy, należy podać dokładną nazwę substancji.
^6)	W opisie należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych – średnie emisje dobowe.
^7)	Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.
^8)	W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
^9)	Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy, uwzględniając, że gęstość:
	–		benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l,
	–		gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/l,
	–		sprężonego gazu ziemnego wynosi 0,74 kg/m^3,
	–		oleju napędowego wynosi 0,84 kg/l,
	–		biodiesla wynosi 0,84 kg/l.
^10)	Dotyczy także benzyny silnikowej z zawartością bioetanolu do 10% masy.
^11)	Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy wskazać fermę.
^12)	Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru: O = q x k x t x 10^-4 w którym:
	O – oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu,
	q – oznacza jednostkową stawkę opłaty,
	k – oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystaną w procesie produkcyjnym,
	t – oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku,
	10^-4 – oznacza mnożnik uwzględniający to, że jednostkowa stawka opłaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu wyrażony jest jako procentowa część roku.

Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
............................................................	................................................	........................................................................................
(data)	(podpis osoby wypełniającej)	(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ I POWIERZCHNIOWEJ ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
Pobór wód *							rok**:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/ miejsca korzystania ze środowiska		LP.	Adres	Gmina	Powiat		Rzgw
NAZWA:	ADRES:			1
				...
REGON:	TELEFON/FAX:
				N
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabele wypełnia się oddzielnie dla każdego ujęcia wody. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
TABELA A
Pobór wody podziemnej
Ujęcie wody			Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
adres	nazwa ujęcia		numer i data wydania oraz organ, który wydał					termin obowiązywania
1	2		3					4

Ilość pobranej wody podziemnej [m^3]
Pobór wody ogółem			Pobór wody inny^1)		Woda sprzedana z ogólnego poboru		Woda zakupiona		Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków^2)
1			2		3		4		5
Pobór wody na cele według kodów				Współczynnik różnicujący ^4)		Jednostkowa stawka opłaty [zł]		Stawka opłaty ^5), 6) [zł]		Wysokość opłaty [zł]
kod^3)	ilość
1	2			3		4		5		6
A
B
C
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Jakość pobranej wody podziemnej
Wskaźniki				Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm^3]				Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków^2) [kg]
1				2				3
BZT5
ChZTCR
Zawiesina ogólna
Suma jonów chlorków i siarczanów
Inne substancje:		fenole lotne
		metale ciężkie w tym:
		arsen
		chrom
		cynk
		kadm
		miedź

1		2	3			4
		nikiel
		ołów
		rtęć
		srebro
		wanad
		pozostałe^7)
Lp.	Gmina				Suma opłat za pobór wody podziemnej w poszczególnych gminach [zł]
1
...
N
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela B

Pobór wody powierzchniowej śródlądowej

Ujęcie wody

Pobór wody (płynąca, stojąca)

Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane

adres

nazwa ujęcia

numer i data wydania oraz organ, który wydał

termin obowiązywania

1

2

3

4

5

Ilość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej [m^3]

Pobór wody ogółem

Pobór wody inny^1)

Woda sprzedana z ogólnego poboru

Woda zakupiona

Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków^2)

1

2

3

4

5

Pobór wody na cele według kodów

Współczynnik różnicujący^9)

Współczynnik różnicujący (rzgw)^10)

Jednostkowa stawka opłaty [zł]

Stawka opłaty^6), 11) [zł]

Wysokość opłaty [zł]

kod^8)

ilość

1

2

3

4

5

6

7

a

b

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Jakość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej

Wskaźniki

Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm^3]

Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków^2) [kg]

1

2

3

BZT5

ChZTcr

Zawiesina ogólna

Suma jonów chlorków i siarczanów

1				2		3
Inne substancje:		fenole lotne
		metale ciężkie w tym:
		arsen
		chrom
		cynk
		kadm
		miedź
		nikiel
		ołów
		rtęć
		srebro
		wanad
		pozostałe^7)
Lp.	Gmina				Suma opłat za pobór wody powierzchniowej śródlądowej w poszczególnych gminach [zł]
1
...
N
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela C
Pobór morskich wód wewnętrznych
Ujęcie wody			Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane			Pobór wody [m^3]	Woda sprzedana z ogólnego poboru [m^3]		Woda zakupiona [m^3]	Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków^2) [m^3]
adres	nazwa ujęcia		numer i data wydania oraz organ, który wydał		termin obowiązywania
1	2		3		4	5	6		7	8
Jakość pobranych morskich wód wewnętrznych
Wskaźniki				Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm^3]				Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków^2) [kg]
1				2				3
BZT5
ChZTCR
zawiesina ogólna
suma jonów chlorków i siarczanów
inne substancje:		fenole lotne
		metale ciężkie w tym:
		arsen
		chrom
		cynk
		kadm
		miedź
		nikiel
		ołów

1

2

3

rtęć

srebro

wanad

pozostałe^7)

Objaśnienia:

1)

Pobór wody inny oznacza ilość wody pobranej na potrzeby własne zakładu (np. płukanie sieci wodociągowej, potrzeby technologiczne stacji uzdatniania) oraz straty wody w sieci.

2)

Wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.).

3)

Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej na:

a

zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

b

potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi lub farmaceutycznymi lub na cele konfekcjonowania,

c

inne cele.

podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.

4)

Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód podziemnych, w zależności od jej jakości:

a

woda nie podlega żadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wyłącznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym poniżej,

b

woda podlega procesom odżelaziania lub utleniania,

c

woda podlega procesom odmanganiania,

d

woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji lub adsorpcji,

e

woda podlega procesom usuwania azotanów lub metali ciężkich.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.

5)

Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody podziemnej na poszczególne cele i współczynnika różnicującego odpowiadającego sposobom uzdatniania wody.

6)

W przypadku braku wymaganego pozwolenia stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.

7)

Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (pcp), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform - CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen - PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.

8)

Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej śródlądowej na:

a

zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

b

inne cele.

Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.

9)

Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód powierzchniowych śródlądowych,w zależności od jej jakości:

a

woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomocą cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicznych środków wspomagających, bądź woda jest uzdatniana za pomocą innych procesów niewymienionych poniżej,

b

woda podlega filtracji pośpiesznej lub jest ujmowana za pomocą urządzeń infiltracyjnych,

c

woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolnej albo procesom odżelaziania lub odmanganiania w przypadku wody z ujęć infiltracyjnych,

d

woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, sorpcji na węglu aktywnym, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.

10)

Współczynniki różnicujące dla wód powierzchniowych śródlądowych dla części obszarów kraju, określonych jako obszary działania regionalnych zarządów gospodarki wodnej (RZGW). wysokość tych współczynników jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.

11)

Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty za pobór wody powierzchniowej śródlądowej na poszczególne cele, współczynników różnicujących w zależności od sposobu uzdatniania wody i obszaru działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej.

Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (dz. u. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).

..................................

................................................

.........................................................................................

(data)

(podpis osoby wypełniającej)

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ŚCIEKACH WPROWADZANYCH DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT
Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi*									rok**:
Podmiot korzystający ze środowiska				Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres		Gmina	Powiat		RZGW
Nazwa:		Adres:
REGON:		Telefon/fax:
* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. ** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
Tabela A
Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi
Lp.	Odbiornik ścieków			Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, wewnętrzne wody morskie, wody morza terytorialnego)			Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	adres		nazwa odbiornika				numer i data wydania oraz organ, który wydał			termin obowiązywania
1	2		3	4			5			6
1
...
n

Ilość i jakość wprowadzanych ścieków^1)
Wprowadzane ścieki		Wskaźniki		Zawartość [mg/dm^3]	Ilość substancji brutto^3) [kg]	Ilość substancji w pobranej wodzie^4) [kg]	Ilość substancji netto^5) [kg]	Jednostkowa stawka opłaty [zł]	Współczynnik różnicujący^6)	Stawka opłaty^7), 8), 9) [zł]	Wysokość opłaty za poszczególne substancje [zł]
kod^2)	ilość [m^3]
1	2	3		4	5	6	7	8	9	10	11
		BZT5
		ChZTCr
		Zawiesina ogólna
		Suma jonów chlorków i siarczanów
		Inne substancje:	fenole lotne
			metale ciężkie, w tym:
			arsen
			chrom
			cynk
			kadm
			miedź
			nikiel
			ołów
			rtęć
			srebro
			wanad
			pozostałe^10)
Wysokość opłaty ogółem^11) [zł]

Lp.		Gmina				Suma opłat za wprowadzanie ścieków w poszczególnych gminach [zł]
1
...
N
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela B
Wprowadzanie wód chłodniczych
Lp.	Odbiornik ścieków					Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)		Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	adres			nazwa odbiornika				numer i data wydania oraz organ, który wydał			termin obowiązywania
1	2			3		4		5			6
1
...
n
Lp.	Wody chłodnicze				Temperatura odbiornika [°C]		Jednostkowa stawka opłaty^8), 9) [zł]				Wysokość opłaty [zł]
							zakres temperatury wód chłodniczych
	ilość [1000 m^3]		temperatura [°C]				t > 26°C i 32°C		t > 32°C i 35°C	t > 35°C
1	2		3		4		5		6	7	8
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Lp.	Gmina		Suma opłat za wprowadzanie wód chłodniczych w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela C
Wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych pochodzących z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni ujętych w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej
Lp.	Odbiornik ścieków			Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)		Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	adres	nazwa odbiornika				numer i data wydania oraz organ, który wydał		termin obowiązywania
1	2	3		4		5		6
1
...
n
Charakterystyka terenu
Lp.	Rodzaj terenu				Powierzchnia [m^2]		Roczna jednostkowa stawka opłaty^8), 9) [zł]			Wysokość opłaty rocznej [zł]
1	2				3		4			5
1	Powierzchnia terenów przemysłowych, składowych lub baz transportowych
2	Powierzchnia portów, o których mowa w ustawie z dnia 21 grudnia 2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1458), portów morskich i lotnisk

1	2			3	4			5
3		Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, w tym także na terenach, o których mowa w lp. 1
4		Powierzchnia parkingów o nawierzchni nieszczelnej, o liczbie miejsc parkingowych powyżej 500 samochodów, w tym także na terenach, o których mowa w lp. 1
5		Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, położonych w miastach o gęstości zaludnienia przekraczającej 1300 osób/km^2 12)
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Lp.		Gmina	Suma opłat za wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Tabela D
Wprowadzanie wód zasolonych
Lp.	Odbiornik ścieków			Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)		Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane				Ilość wód o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów 500 mg/dm^3 [m^3]
	adres	nazwa odbiornika				numer i data wydania oraz organ, który wydał		termin obowiązywania
1	2	3		4		5		6		7
1
...
n
Lp.	Wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów > 500 mg/dm^3				Jednostkowa stawka opłaty^8), 9) [zł]				Wysokość opłaty [zł]
	ilość [m^3]		suma jonów chlorków i siarczanów [mg/dm^3]		obszar RZGW w Gdańsku		pozostały obszar RZGW
1	2		3		4		5		6
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

	Lp.	Gmina				Suma opłat za wprowadzanie wód zasolonych w poszczególnych gminach [zł]
	1
	...
	n
	Wysokość opłaty ogółem [zł]
Tabela E
Wprowadzanie wykorzystanych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych
Lp.	Odbiornik ścieków				Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia, morskie wody wewnętrzne, wody morza terytorialnego)			Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane
	gmina		nazwa odbiornika					numer i data wydania oraz organ, który wydał			termin obowiązywania
1	2		3		4			5			6
1
...
n
Lp.	Masa początkowa^13) [kg]		Wielkość produkcji w cyklu^13) [kg]	Długość trwania cyklu^13) [lata]			Średnioroczny przyrost masy w cyklu^13) [kg]		Powierzchnia użytkowa stawu(-wów^13) [ha]	Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha^13) [kg/ha]	Jednostkowa stawka opłaty^8), 9) [zł]		Wysokość opłaty^14) [zł]
1	2		3	4			5		6	7	8		9
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]

Lp.		Gmina			Suma opłat za wprowadzanie wykorzystanych wód z obiektów chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
	Objaśnienia:
	^1)		Tabelę A, w przypadku oddzielnego wprowadzania ścieków o różnych kodach, należy wypełnić dla każdego kodu odrębnie. Tabelę A należy wypełnić także w przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych; należy podać dane dotyczące jakości tych wód w zakresie wskaźników BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej. Tabelę A należy wypełnić także w przypadku rolniczego wykorzystania ścieków.
	^2)		Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:
			a	ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,
			b	ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,
			c	ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,
			d	ścieki inne niż wymienione w lit. a–c.
			W przypadku rolniczego wykorzystania ścieków zamiast kodu wpisać "rwś". W przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych zamiast kodu wpisać "rł".
	^3)		Ilość substancji brutto jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi w kolumnie 3, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków.
	^4)		Ilość substancji w pobranej wodzie jest to ilość substancji zawartych w wodzie pobranej przez użytkownika urządzenia wodnego, której zużycie spowodowało powstanie ścieków, obliczona w tabeli A, B lub C załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 274); wypełnia się przy ustalaniu opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi w przypadku pomniejszania ilości substancji zawartych w ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, jeżeli podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 295 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.).
	^5)		Ilość substancji netto jest to ilość substancji brutto pomniejszona o ilość substancji w pobranej wodzie.
	^6)		Wysokość współczynników różnicujących dla wskaźników BZT5 i ChZT, odpowiadających wyżej wymienionym kodom rodzajów ścieków, jest określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.
	^7)		Stawka opłaty jest iloczynem jednostkowej stawki opłaty i współczynnika różnicującego.
	^8)		W przypadku wprowadzania ścieków do jezior wysokość jednostkowej stawki opłaty jest podwajana.
	^9)		W przypadku braku wymaganego pozwolenia od dnia 1 stycznia 2009 r. stawkę opłaty za korzystanie ze środowiska należy zwiększyć o 500%.

^10)	Heksachlorocykloheksan (HCH), tetrachlorometan (czterochlorek węgla – CCl4), pentachlorofenol (PCP), aldryna, dieldryna, endryna, izodryna, heksachlorobenzen (HCB), heksachlorobutadien (HCBD), trichlorometan (chloroform – CHCl3), 1,2-dichloroetan (EDC), trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (nadchloroetylen – PER), trichlorobenzen (TCB); należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.
^11)	Opłatę za wprowadzane ścieki ponosi się za substancje wyrażone jako wskaźniki BZT5, ChZT, zawiesiny ogólnej, sumy jonów chlorków i siarczanów, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą. Do tak ustalonej opłaty, w przypadku wprowadzania do wód lub do ziemi ścieków przemysłowych lub komunalnych innych niż bytowe, dolicza się opłatę za metale ciężkie i substancje wymienione w objaśnieniu 10. Opłatę za wprowadzanie wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych ustala się za substancje wyrażone wskaźnikami BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej, biorąc pod uwagę wskaźnik, który powoduje opłatę najwyższą.
^12)	Podana gęstość zaludnienia odnosi się do granicy miasta.
^13)	Masa początkowa jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych na początku cyklu produkcyjnego. Wielkość produkcji w cyklu jest to masa ryb albo innych organizmów wodnych wyprodukowanych w cyklu produkcyjnym. Długość trwania cyklu odnosi się do okresu od dnia 1 maja roku rozpoczynającego cykl do dnia 30 kwietnia roku następującego po zakończeniu cyklu produkcyjnego. Średnioroczny przyrost masy w cyklu jest to wielkość produkcji ryb lub innych organizmów wodnych w cyklu pomniejszona o masę początkową i podzielona przez długość trwania cyklu. Powierzchnia użytkowa stawu(-wów) jest to powierzchnia wykorzystana w cyklu produkcyjnym. Średnioroczny przyrost masy w cyklu na 1 ha jest to średnioroczny przyrost masy w cyklu podzielony przez powierzchnię użytkową stawu/ów, zaokrąglony w górę do pełnych 100 kg.
^14)	Wysokość opłaty należy obliczyć w następujący sposób: wartość z kolumny 7 tabeli E pomnożyć przez jednostkową stawkę opłaty i podzielić przez 100.
Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
..................................		................................................	................................................
(data)		(podpis osoby wypełniającej)	(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR WYKAZU ZAWIERAJĄCEGO INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O SKŁADOWANYCH ODPADACH ORAZ INFORMACJE O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Składowanie odpadów

rok *:

Podmiot korzystający ze środowiska

Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska

Lp.

Adres

Gmina

Powiat

Nazwa:

Adres:

1

...

REGON:

Telefon/fax:

n

* Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.

TABELA A

Składowanie odpadów^1)

Miejsce korzystania ze środowiska:

Decyzja zatwierdzająca instrukcję prowadzenia składowiska

Zezwolenie na przetwarzanie odpadów / pozwolenie zintegrowane / inna decyzja w zakresie gospodarki odpadami

numer i data wydania oraz organ, który wydał

termin obowiązywania

numer i data wydania oraz organ, który wydał

termin obowiązywania

1

2

3

4

Odpady składowane selektywnie

Lp.

Kod odpadów

Rodzaj odpadów

Masa [Mg]

Stan uwodnienia [%]

Współczynnik ^2), ^3)

Liczba dób^3)

Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]

Wysokość opłaty [zł]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

...

n

Wysokość opłaty ogółem [zł]

Odpady składowane nieselektywnie ^4)
Lp.		Kod odpadów		Rodzaj odpadów		Masa [Mg]	Stan uwodnienia [%]		Współczynnik ^2),3)		Liczba dób^3)	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]
1		2		3		4	5		6		7	8	9
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Odpady wydobyte
Lp.	Kod odpadów		Rodzaj odpadów		Masa zeskładowanych odpadów w danym roku [Mg]			Masa wydobytych odpadów w danym roku [Mg]
1	2		3		4			5
1
...
n

Lp.		Gmina		Suma opłat za składowanie odpadów w poszczególnych gminach [zł]
1
...
n
Wysokość opłaty ogółem [zł]
Objaśnienia:
^1)	Tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdego składowiska. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.). Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów wydobywczych, składujący odpady wydobywcze.
^2)	Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
^3)	Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej.
^4)	W przypadku nieselektywnego składowania odpadów zgodnego z instrukcją prowadzenia składowiska albo z decyzją zatwierdzającą instrukcję eksploatacji składowiska, o której mowa w art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), należy podać rodzaje odpadów, które zostały zmieszane (np. 10 01 02/10 01 03).
Pouczenie: Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.).
......................................................			................................................		........................................................................................
(data)			(podpis osoby wypełniającej)		(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

¹ Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej - środowisko, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. Nr 248, poz. 1493 i Nr 284, poz. 1671).

² § 7 ust. 3 pkt 2 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 12 grudnia 2016 r. (Dz.U.2016.2059) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 20 grudnia 2016 r.

³ Załącznik nr 1 zmieniony przez obwieszczenie z dnia 28 marca 2014 r. o sprostowaniu błędu (Dz.U.2014.419) z dniem 31 marca 2014 r.