Wykaz chorób oraz wykaz leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2004.275.2730

Akt utracił moc

Wersja od: 1 lipca 2006 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 17 grudnia 2004 r.

w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

Na podstawie art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) zarządza się, co następuje:

§ 1. Leki i wyroby medyczne przepisuje się bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością osobom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na następujące choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte:

1) nowotwory złośliwe, w tym również:

a) raka piersi i raka trzonu macicy, raka piersi w II rzucie hormonoterapii,

b) raka prostaty,

c) neutropenię w chorobach nowotworowych,

d) przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych;

2) schizofrenię oporną na leczenie;

3) choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe;

4) chorobę Alzheimera;

5) padaczkę, w tym również padaczkę oporną na leczenie;

6) chorobę i zespół Parkinsona;

7) miastenię;

8) stwardnienie zanikowe boczne;

9) stwardnienie rozsiane;

10) astmę, przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne;

11) cukrzycę;

12) mukowiscydozę;

13) fenyloketonurię;

14) zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe;

15) akromegalię;

16) moczówkę prostą przysadkową;

17) gruźlicę, w tym również gruźlicę wielolekooporną i inne mykobakteriozy;

18) osteoporozę;

19) niedoczynność tarczycy;

20) jaskrę;

21) przewlekłe owrzodzenia;

22) 1  neuralgia popółpaścowa przewlekła;

23) 2  wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I - odruchowa dystrofia współczulna oraz typu II - kauzalgia.

§ 2. Ustala się wykaz leków i wyrobów medycznych przepisywanych bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, ze względu na choroby wymienione w § 1:

1) wydawanych bezpłatnie, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wydawanych po wniesieniu opłaty ryczałtowej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 30 % ceny leku albo wyrobu medycznego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 50 % ceny leku albo wyrobu medycznego, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.²⁾

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 195, poz. 1908 oraz z 2004 r. Nr 23, poz. 208), które traci moc z dniem 31 grudnia 2004 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

  ³

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH BEZPŁATNIE, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA

Lp.

PSM

Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego

Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz Rejestrem Wytwórców i Wyrobów Medycznych

Kategoria dostępności

Kod EAN13 opakowania

1) Nowotwory złośliwe

1. (uchylona)

2. Azathioprinum

1)	B	Azathioprine tabl. 50 mg	30 tabl.	Rp	5909990232826
			50 tabl.	Rp	5909990232819
2)	B	Imuran tabl. powl. 25 mg	100 tabl.	Rp	5909990144211
3)	B	Imuran tabl. powl. 50 mg	100 tabl.	Rp	5909990277810

3. Buprenorphinum

1)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,2 mg	60 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351725
			60 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351718
2)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,4 mg	30 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351824
			30 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351817

4. Busulfanum

1)	B	Myleran tabl. powl.	25 tabl.	Rp	5909990277919
		2 mg	100 tabl.	Rp	5909990277926

5. Calcii folinas

1)	B	Calciumfolinat-Ebewe roztwór do wstrzykiwań 3 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	LzRp	5909990356416
2)	B	Calciumfolinat-Ebewe roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml	5 amp. 3 ml	LzRp	5909990356515
			5 amp. 10 ml	LzRp	5909990356522
			1 fiol. 10 ml	LzRp	5909990356539
			1 fiol. 20 ml	LzRp	5909990356546
3)	B	Calciumfolinat-Ebewe kapsułki twarde 15 mg	20 kaps.	Rp	5909990356713
4)	B	Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 10 mg	10 fiol. s. subst.	Rp	5909990123421
5)	B	Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 25 mg	10 fiol. s. subst.	Rp	5909990123520

6. Chlorambucilum

1)

B

Leukeran tabl. powl. 2 mg

25 tabl.

Rp

5909990345618

7. Cyclophosphamidum

1)

B

Endoxan - Asta draż. 50 mg

50 draż.

Rp

5909990240814

8. Doxorubicinum

1)

B

Doxorubicin-Ebewe roztwór do wlewów dożylnych, dotętniczych i dopęcherzowych 2 mg/ml

1 fiol. 5 ml

Rp

5909990429011

9. Etoposidum

1)	B	Lastet kapsułki 25 mg	40 kaps.	Rp	5909990289219
2)	B	Lastet kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990289318
3)	B	Lastet kapsułki 100 mg	10 kaps.	Rp	5909990289417
4)	B	Vepesid kapsułki 50 mg	20 kaps. w butelce	Rp	5909990648627
5)	B	Vepesid kapsułki 50 mg	20 kaps. w blistrach	Rp	5909990648634
6)	B	Vepesid kapsułki 100 mg	10 kaps. w blistrze	Rp	5909990165216
			10 kaps. w butelce	Rp	5909990165223

10. Fluorouracilum

1)	B	5-Fluorouracil-Ebewe roztwór do	5 amp. 10 ml	Rp	5909990450640
		iniekcji, wlewów dożylnych	5 amp. 5 ml	Rp	5909990450657
		i dotętniczych 50 mg/ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990450626
			1 fiol. 20 ml	Rp	5909990450633
			1 fiol. 5 ml	Rp	5909990450619
2)	B	Fluoro-uracil roztwór do wstrzykiwań i wlewu dożylnego 50 mg/ml	5 fiol. 5 ml	Rp	5909990335619
3)	B	Fluorouracil 1.000 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml	1 fiol. 20 ml	Rp	5909990477913
4)	B	Fluorouracil 500 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990477814

11. Flutamidum

1)	B	Apo-Flutam tabl. powl.	30 tabl.	Rp	5909990941612
		250 mg	90 tabl.	Rp	5909990941629
2)	B	Flutamid tabl. 250 mg	100 tabl.	Rp	5909990139217
3)	B	Prostandril tabl. 250 mg	100 tabl.	Rp	5909990482115

12. Hydroxycarbamidum

1)

B

Hydroxycarbamid kapsułki 500 mg

100 kaps.

Rp

5909990231218

13. Melphalanum

1)

B

Alkeran tabl. powl. 2 mg

25 tabl.

Rp

5909990283514

14. Mercaptopurinum

1)

B

Mercaptopurinum tabl. 50 mg

30 tabl.

Rp

5909990186112

15. Methotrexatum

1)	A	Methotrexat-Ebewe roztwór do wstrzykiwań 5 mg/ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990333318
2)	A	Methotrexat-Ebewe roztwór do	10 amp. 1 ml	Rp	5909990333417
		wstrzykiwań 10 mg/ml	5 amp. 5 ml	Rp	5909990333424
3)	A	Methotrexat-Ebewe tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990453917
			50 tabl.	Rp	5909990453924
4)	A	Methotrexat-Ebewe tabl. 2,5 mg	30 tabl.	Rp	5909990453719
			50 tabl.	Rp	5909990453726
5)	A	Methotrexat-Ebewe tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990453818
			50 tabl.	Rp	5909990453825
6)	A	Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 2,5 mg/ml	10 fiol. 2 ml	Rp	5909990124220
7)	A	Methotrexat roztwór do	10 fiol. 2 ml	Rp	5909990124329
		wstrzykiwań 10 mg/ml	10 fiol. 5 ml	Rp	5909990124343
8)	A	Methotrexat tabl. 10 mg	100 tabl.	Rp	5909990124114
9)	A	Methotrexat tabl. 2,5 mg	100 tabl.	Rp	5909990124015
10)	A	Trexan tabl. 2,5 mg	100 tabl.	Rp	5909990111619

16. Metoclopramidum

1)	B	Metoclopramidum tabl. 10 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990084722
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990084715

17. Mitoxantronum

1)

B

Mitoxantrone roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml

1 fiol. 10 ml

LzRp

5909990107117

18. Morphinum

1)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990724819
		10 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990724826
2)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990724918
		30 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990724925
3)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990725014
		60 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990725021
4)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990725113
		100 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990725120
5)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 10 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rpw	5909990404919
6)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 20 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rpw	5909990405015
7)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 10 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476237
8)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476336
9)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476435
10)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 100 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476534
11)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476633
12)	N Θ	Sevredol tabl. powl. 20 mg	60 tabl.	Rpw	5909990336425
13)	N Θ	Slovalgin 30 retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990491148
14)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990743810
		przedłużonym uwalnianiu 10 mg	30 tabl.	Rpw	5909990743827
15)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990743919
		przedłużonym uwalnianiu 30 mg	30 tabl.	Rpw	5909990743926
16)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990744015
		przedłużonym uwalnianiu 60 mg	30 tabl.	Rpw	5909990744022
17)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990744114
		przedłużonym uwalnianiu 100 mg	30 tabl.	Rpw	5909990744121
18)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990744213
		przedłużonym uwalnianiu 200 mg	30 tabl.	Rpw	5909990744220

19. Prednisonum

1)	B	Encorton tabl. 1 mg	20 tabl.	Rp	5909990170616
2)	B	Encorton tabl. 5 mg	20 tabl.	Rp	5909990297016
			100 tabl.	Rp	5909990297023
3)	B	Encorton tabl. 10 mg	20 tabl. w blistrach	Rp	5909990405312
			20 tabl. w fiolce	Rp	5909990405329
4)	B	Encorton tabl. 20 mg	20 tabl. w blistrach	Rp	5909990405411
			20 tabl. w fiolce	Rp	5909990405428

20. Tamoxifenum

1)	A Δ	Nolvadex tabl. powl. 10 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990127313
2)	A Δ	Nolvadex D tabl. powl. 20 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990127412
3)	A Δ	Tamofen tabl. 10 mg	60 tabl.	Rp	5909990213726
4)	A Δ	Tamofen tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990213818
5)	A Δ	Tamoxifen-Ebewe tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990722518
6)	A Δ	Tamoxifen-Ebewe tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990722419
7)	A Δ	Tamoxifen tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990139712
8)	A Δ	Tamoxifen tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990138616
9)	A Δ	Tamoxifen tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990745319
10)	A Δ	Tamoxifen 10 Hexal tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990330911
			100 tabl.	Rp	5909990330928
11)	A Δ	Tamoxifen 20 Hexal tabl. powl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990331017
12)	A Δ	Tamoxifen 30 Hexal tabl. powl. 30 mg	30 tabl.	Rp	5909990331116
13)	A Δ	Tamoxifen tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990157419
14)	A Δ	Tamoxifen tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990775316
15)	A Δ	Tamoxifen tabl. 30 mg	30 tabl.	Rp	5909990775415
16)	A Δ	Tamoxifen tabl. 40 mg	30 tabl.	Rp	5909990775514

21. Tioguaninum

1)

B

Lanvis tabl. 40 mg

25 tabl.

Rp

5909990185214

22. Tramadolum

1)	B Δ	Adamon SR 100 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu	10 kaps.	Rp	5909990936113
		100 mg	50 kaps.	Rp	5909990936137
2)	B Δ	Adamon SR 150 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu	10 kaps.	Rp	5909990936212
		150 mg	50 kaps.	Rp	5909990936236
3)	B Δ	Adamon SR 200 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu	10 kaps.	Rp	5909990936311
		200 mg	50 kaps.	Rp	5909990936335
4)	B Δ	Adamon SR 50 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 50 mg	10 kaps.	Rp	5909990936014
			50 kaps.	Rp	5909990936038
5)	B Δ	Poltram krople doustne, roztwór 100 mg/ml	1 butelka 10 ml	Rp	5909990969012
			1 butelka 96 ml	Rp	5909990969029
6)	B Δ	Poltram kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990968718
7)	B Δ	Poltram 100 roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2 ml	5 amp. 2 ml	Rp	5909990968916
8)	B Δ	Poltram 50 roztwór do wstrzykiwań 50 mg/1 ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990968817
9)	B Δ	Poltram Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990967612
			30 tabl.	Rp	5909990967629
			50 tabl.	Rp	5909990967636
10)	B Δ	Poltram Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	10 tabl.	Rp	5909990967711
			30 tabl.	Rp	5909990967728
			50 tabl.	Rp	5909990967735
11)	B Δ	Poltram Retard 200 tabletki o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990967810
			30 tabl.	Rp	5909990967827
			50 tabl.	Rp	5909990967834
12)	B Δ	Slovadol krople doustne, roztwór 100 mg/1 ml	1 op. 10 ml	Rp	5909990839612
13)	B Δ	Slovadol kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990827527
14)	B Δ	Tramcod, Tramadol-Lannacher roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990827817
			5 amp. 2 ml	Rp	5909990827824
15)	B Δ	Tramcod, Tramadol-Lannacher czopki 100 mg	5 szt.	Rp	5909990827916
16)	B Δ	Tramcod, Tramadol-Lannacher tabl. powl. 50 mg	10 tabl.	Rp	5909990828012
			20 tabl.	Rp	5909990828029
			30 tabl.	Rp	5909990828036
17)	B Δ	Tramcod, Tramadol-Lannacher krople doustne 100 mg/ml	1 butelka 10 ml	Rp	5909990828111
18)	B Δ	Tramadol czopki doodbytnicze 100 mg	5 szt.	Rp	5909990150113
19)	B Δ	Tramadol roztwór do wstrzykiwań podskórnych,	5 amp. 1 ml	Rp	5909990337118
		domięśniowych, dożylnych 50 mg/ml	5 amp. 2 ml	Rp	5909990337125
20)	B Δ	Tramadol kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990313716
21)	B Δ	Tramadol kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990294619
22)	B Δ	Tramadol krople doustne, roztwór 100 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990294718
23)	B Δ	Tramahexal roztwór doustny 100 mg/ml	1 butelka 10 ml	Rp	5909991069117
			1 butelka 20 ml	Rp	5909991069124
24)	B Δ	Tramahexal 100 roztwór do wstrzykiwań lub do infuzji 100 mg/2 ml	5 amp. po 100 mg	Rp	5909991080716
25)	B Δ	Tramal czopki doodbytnicze 100 mg	5 szt.	Rp	5909990253715
26)	B Δ	Tramal roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990253814
			5 amp. 2 ml	Rp	5909990253821
27)	B Δ	Tramal kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990253616
28)	B Δ	Tramal krople doustne, roztwór 100 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990253913
			1 fl. 96 ml z dozownikiem	Rp	5909990253920
29)	B Δ	Tramal Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990786213
			30 tabl.	Rp	5909990786220
			50 tabl.	Rp	5909990786237
30)	B Δ	Tramal Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	10 tabl.	Rp	5909990786312
			30 tabl.	Rp	5909990786329
			50 tabl.	Rp	5909990786336
31)	B Δ	Tramal Retard 200 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990786411
			30 tabl.	Rp	5909990786428
			50 tabl.	Rp	5909990786435
32)	B Δ	Tramundin tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990947416

2) Rak piersi w II rzucie hormonoterapii

1. Anastrozolum

1)

B

Arimidex tabl. powl. 1 mg

28 tabl. w blistrach

Rp

5909990756711

2. Letrozolum

1)	B	Aromek tabl. powl. 2,5 mg	30 tabl.	Rp	5909991060718
2)	B	Femara tabl. powl. 2,5 mg	30 tabl.	Rp	5909990768516
3)	B	Lametta tabl. powl. 2,5 mg	30 tabl.	Rp	5909991061111

3) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe

1. Acidum valproicum

1)	B Δ	Convulex kapsułki 500 mg	100 kaps.	Rp	5909990023813
2)	B Δ	Convulex 150 kapsułki 150 mg	100 kaps.	Rp	5909990244317
3)	B Δ	Convulex 300 kapsułki 300 mg	100 kaps.	Rp	5909990244416
4)	B Δ	Depakine Chrono 300 tabl. powl.	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694327
		o przedłużonym uwalnianiu 200 mg + 87 mg	30 tabl. w butelce	Rp	5909990694310
5)	B Δ	Depakine Chrono 500 tabl. powl. o	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694426
		przedłużonym uwalnianiu 333 mg + 145 mg	30 tabl. w butelce	Rp	5909990694419

2. Amitriptylinum

1)	B Δ	Amitriptylinum draż. 10 mg	60 draż.	Rp	5909990140817
2)	B Δ	Amitriptylinum draż. 25 mg	60 draż.	Rp	5909990140916
3)	B Δ	Amitriptylinum 2,5% roztwór do wstrzykiwań 25 mg/ml	5 amp. 2 ml	Rp	5909990113118

3. Carbamazepinum

1)	B Δ	Amizepin tabl. 200 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990043910
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990043927
2)	B Δ	Amizepin zawiesina doustna	1 fl. 100 ml	Rp	5909990743018
		100 mg/5 ml	1 fl. 250 ml	Rp	5909990743025
3)	B Δ	Finlepsin tabl. 200 mg	50 tabl.	Rp	5909991014117
4)	B Δ	Finlepsin 200 retard tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909991030315
5)	B Δ	Finlepsin 400 retard tabl. o	30 tabl.	Rp	5909991014216
		przedłużonym uwalnianiu 400 mg	50 tabl.	Rp	5909991014223
6)	B Δ	Neurotop retard 300 tabl. 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990244515
7)	B Δ	Neurotop retard 600 tabl. 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990244614
8)	B Δ	Tegretol syrop 20 mg/ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990341917
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990341924
9)	B Δ	Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990120215
10)	B Δ	Tegretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 400 mg	30 tabl.	Rp	5909990120116
11)	B Δ	Timonil zawiesina doustna 100 mg/5 ml	1 fl. 250 ml	Rp	5909990764211
12)	B Δ	Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150 mg	50 tabl.	Rp	5909990751013
13)	B Δ	Timonil 200 tabl. 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990751112
14)	B Δ	Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990751211
15)	B Δ	Timonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990751310

4. Chlorpromazinum

1)	B Δ	Fenactil draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990106615
2)	B Δ	Fenactil draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990308415
3)	B Δ	Fenactil draż. 100 mg	30 draż.	Rp	5909990188918
			200 draż.	Rp	5909990188925
4)	B Δ	Fenactil roztwór do wstrzykiwań 5 mg/ml	5 amp. 5 ml	Rp	5909990243310
5)	B Δ	Fenactil krople doustne, roztwór 40 mg/g	1 fl. 10 g	Rp	5909990274314

5. Clomipraminum

1)	B Δ	Anafranil roztwór do wstrzykiwań domięśniowych i wlewów dożylnych 12,5 mg/ml	10 amp. 2 ml	Rp	5909990295210
2)	B Δ	Anafranil tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990294916
3)	B Δ	Anafranil tabl. powl. 25 mg	30 tabl.	Rp	5909990295012
4)	B Δ	Anafranil SR 75 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg	20 tabl.	Rp	5909990295111
5)	B Δ	Hydiphen 25 tabletki drażowane 25 mg	50 tabletek drażowanych	Rp	5909990240616

6. Clozapinum

1)	B Δ	Clozapine 25 tabl. 25 mg	30 tabl.	Rp	5909990475315
			60 tabl. w blistrach	Rp	5909990475322
			60 tabl. w pojemniku	Rp	5909990475339
2)	B Δ	Clozapine 50 tabl. 50 mg	60 tabl. w blistrach	Rp	5909990475414
			60 tabl. w pojemniku	Rp	5909990475421
3)	B Δ	Klozapol tabl. 25 mg	50 tabl.	Rp	5909990139415
			50 tabl. (2x25 tabl.)	Rp	5909990139422
4)	B Δ	Klozapol tabl. 100 mg	50 tabl.	Rp	5909990139514
			50 tabl. (2x25 tabl.)	Rp	5909990139521

7. Desipraminum

1)

B Δ

Petylyl tabletki drażowane 25 mg

50 tabletek drażowanych

Rp

5909990240715

8. Fluphenazinumf

1)

A Δ

Mirenil draż. 1 mg

60 draż.

Rp

5909990107018

9. Haloperidolum

1)	B Δ	Decaldol roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990077311
2)	B Δ	Haloperidol roztwór do wstrzykiwań 5 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990302918
3)	B Δ	Haloperidol krople doustne, roztwór 2 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990239412
4)	B Δ	Haloperidol 0,2%	1 fl. 10 ml	Rp	5909990969319
		krople doustne, roztwór 2 mg/ml	1 fl. 30 ml	Rp	5909990969326
5)	B Δ	Haloperidol tabl. 1 mg	40 tabl. w blistrach	Rp	5909990104017
			40 tabl. w fiolce	Rp	5909990104024
6)	B Δ	Haloperidol tabl. 5 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990722617
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990722624

10. Imipraminum

1)	B Δ	Imipramin draż. 10 mg	20 draż.	Rp	5909990044313
2)	B Δ	Imipramin draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990044412

11. Levomepromazinum

1)	B Δ	Tisercin tabl. powl. 25 mg	50 tabl.	Rp	5909990193912
2)	B Δ	Tisercin roztwór do wstrzykiwań 25 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990183418

12. Lithium

1)

B Δ

Lithium Carbonicum tabl. 250 mg

60 tabl.

Rp

5909990148714

13. Perazinum

1)	B Δ	Perazin 0,025 tabl. 25 mg	20 tabl.	Rp	5909990858415
2)	B Δ	Perazin 0,1 tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990858514
3)	B Δ	Perazyna 100 tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990826117
4)	B Δ	Perazyna 25 tabl. 25 mg	20 tabl.	Rp	5909990826018
5)	B Δ	Pernazinum tabl. 25 mg	20 tabl.	Rp	5909990202614
6)	B Δ	Pernazinum tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990199518

14. Perphenazinum

1)	B Δ	Trilafon draż. 8 mg	100 draż.	Rp	5909990122318
2)	B Δ	Trilafon roztwór do wstrzykiwań 5 mg/1 ml	100 amp. 1 ml	Rp	5909990122424
3)	B Δ	Trilafon tabl. powl. 2 mg	100 tabl.	Rp	5909990427727
4)	B Δ	Trilafon tabl. powl.	30 tabl.	Rp	5909990427819
		4 mg	100 tabl.	Rp	5909990427826
5)	B Δ	Trilafon enanthate roztwór do wstrzykiwań 100 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990122516

15. Sulpiridum

1)	B Δ	Sulpiryd kapsułki 50 mg	24 kaps. w blistrach	Rp	5909990159512
2)	B Δ	Sulpiryd kapsułki 100 mg	24 kaps. w blistrach	Rp	5909990159314
3)	B Δ	Sulpiryd syrop 25 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990159611
4)	B Δ	Sulpiryd syrop 100 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990159710
5)	B Δ	Sulpiryd tabl. 200 mg	12 tabl. w blistrach	Rp	5909990159413
			30 tabl. w blistrach	Rp	5909990159437

16. Thioridazinum

1)	B Δ	Thioridazin draż. 10 mg	30 draż.	Rp	5909990106219
2)	B Δ	Thioridazin draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990113019
3)	B Δ	Thioridazin draż. 100 mg	20 draż.	Rp	5909990106318
4)	B Δ	Thioridazin prolongatum tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	20 tabl.	Rp	5909990107339

17. Trifluoperazinum

1)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 10 tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990177417
2)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 5 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990177318
		powl. 5 mg	100 tabl.	Rp	5909990177325

18. Zuclopenthixolum

1)	B Δ	Clopixol-Depot roztwór	1 amp. 1 ml	Rp	5909990189212
		do wstrzykiwań 200 mg/ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990189229
2)	B Δ	Clopixol tabl. powl.	50 tabl.	Rp	5909990126712
		10 mg	100 tabl.	Rp	5909990126729
3)	B Δ	Clopixol tabl. powl.	50 tabl.	Rp	5909990126811
		25 mg	100 tabl.	Rp	5909990126828

4) Padaczka

1. Acidum valproicum

1)	B Δ	Convulex kapsułki 500 mg	100 kaps.	Rp	5909990023813
2)	B Δ	Convulex syrop 50 mg/ml	1 butelka 100 ml	Rp	5909990023912
3)	B Δ	Convulex 150 kapsułki 150 mg	100 kaps.	Rp	5909990244317
4)	B Δ	Convulex 300 kapsułki 300 mg	100 kaps.	Rp	5909990244416
5)	B Δ	Depakine syrop 288,2 mg/5 ml	1 fl. 150 ml	Rp	5909990307418
6)	B Δ	Depakine 200 tabl. powl. 200 mg	40 tabl.	Rp	5909990030811
7)	B Δ	Depakine Chrono 300 tabl. powl. o	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694327
		przedłużonym uwalnianiu 200 mg + 87 mg	30 tabl. w butelce	Rp	5909990694310
8)	B Δ	Depakine Chrono 500 tabl. powl. o	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694426
		przedłużonym uwalnianiu 333 mg + 145 mg	30 tabl. w butelce	Rp	5909990694419
9)	B Δ	Dipromal tabl. powl. 200 mg	40 tabl.	Rp	5909990167111
10)	B Δ	Orfiril roztwór doustny 300 mg/ 5 ml	1 butelka 250 ml	Rp	5909990414215
11)	B Δ	Orfiril 150 tabl. dojelitowe 150 mg	50 tabl.	Rp	5909990414116
12)	B Δ	Orfiril 300 tabl. dojelitowe 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990414314
13)	B Δ	Orfiril 300 retard tabl. dojelitowe o przedłużonym działaniu 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990414413
14)	B Δ	Orfiril 600 tabl. dojelitowe 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990414512

2. Carbamazepinum

1)	B Δ	Amizepin tabl. 200 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990043910
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990043927
2)	B Δ	Amizepin zawiesina doustna 100 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990743018
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990743025
3)	B Δ	Finlepsin tabl. 200 mg	50 tabl.	Rp	5909991014117
4)	B Δ	Finlepsin 200 retard tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909991030315
5)	B Δ	Finlepsin 400 retard tabl. o przedłużonym uwalnianiu 400 mg	30 tabl.	Rp	5909991014216
			50 tabl.	Rp	5909991014223
6)	B Δ	Neurotop retard 300 tabl. 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990244515
7)	B Δ	Neurotop retard 600 tabl. 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990244614
8)	B Δ	Tegretol syrop 20 mg/ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990341917
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990341924
9)	B Δ	Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990120215
10)	B Δ	Tegretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 400 mg	30 tabl.	Rp	5909990120116
11)	B Δ	Timonil zawiesina doustna 100 mg/5 ml	1 fl. 250 ml	Rp	5909990764211
12)	B Δ	Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150 mg	50 tabl.	Rp	5909990751013
13)	B Δ	Timonil 200 tabl. 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990751112
14)	B Δ	Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990751211
15)	B Δ	Timonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990751310

3. Clonazepamum

1)	B Δ	Clonazepamum roztwór do wstrzykiwań 1 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990166411
2)	B Δ	Clonazepamum tabl. 2 mg	30 tabl.	Rp	5909990135516
3)	B Δ	Clonazepamum tabl. 0,5 mg	30 tabl.	Rp	5909990135615
4)	B Δ	Rivotril roztwór do wstrzykiwań 1 mg/1 ml	5 amp. +rozp.	Rp	5909990095513
5)	B Δ	Rivotril tabl. 2 mg	30 tabl.	Rp	5909990095414
			100 tabl.	Rp	5909990095421
6)	B Δ	Rivotril tabl. 0,5 mg	50 tabl.	Rp	5909990095315

4. Ethosuximidum

1)

B Δ

Petinimid kapsułki 250 mg

100 kaps.

Rp

5909990244911

5. Phenobarbitalum

1)	B Θ	Luminalum czopki doodbytnicze 15 mg	10 szt.	Rp	5909990148813
2)	B Θ	Luminalum tabl. 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990260614
3)	B Θ	Luminalum tabl. 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990812615

6. Phenytoinum

1)

B Δ

Phenytoinum tabl. 100 mg

60 tabl.

Rp

5909990093519

7. Primidonum

1)

B Δ

Mizodin tabl. 250 mg

60 tabl.

Rp

5909990274413

5) Miastenia

1. Ambenonii chloridum

1)

B Δ

Mytelase tabl. 10 mg

50 tabl.

Rp

5909990030927

2. Neostigminum

1)	A Δ	Polstigminum roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990115211
2)	A Δ	Polstigminum tabl. 15 mg	20 tabl.	Rp	5909990115112

3. Pyridostigminum

1)

B Δ

Mestinon tabl. powl. 60 mg

150 tabl.

Rp

5909991014421

6) Mukowiscydoza

1. Acetylcysteinum

1)	B	Fluimucil granulat 100 mg	20 torebek 1 g	Rp	5909990724314
2)	B	Fluimucil granulat 200 mg	20 torebek 1 g	Rp	5909990724215
3)	B	Fluimucil tabl. musujące 600 mg	10 tabl.	Rp	5909990724116
4)	B	Syntemucol kapsułki 100 mg	20 kaps.	Rp	5909990361410
5)	B	Syntemucol 0,2 kapsułki twarde 200 mg	20 kaps.	Rp	5909990827114
6)	B	Tussicom 100 granulat 100 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990030019
7)	B	Tussicom 200 granulat 200 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990030118
8)	B	Tussicom 400 granulat 400 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990409310
9)	B	Tussicom 600 granulat 600 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990814411

2. Amylasum + Lipasum + Proteasum

1)		Kreon 25.000 kapsułki z mikrosferami 300 mg	50 kaps.	Rp	5909990355525
2)		Lipancrea 16.000 kapsułki	60 kaps. w blistrach	Rp	5909990723126
		16.000 j.Ph.Eur.	60 kaps. w pojemniku i pudełku	Rp	5909990723164
3)		Panzytrat 25.000 kapsułki 25.000 j.Ph.Eur.	50 kaps.	Rp	5909990417223

3. Bromhexinum

1)

B

Flegamina roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml

5 amp. 2 ml

Rp

5909990114115

4. Carbocisteinum

1)		Mucopront syrop 250 mg/5 g	1 butelka 200 ml (242 g syropu)	Rp	5909990452910
2)		Mukolina syrop 20 mg/ml	1 op. 120 ml	Rp	5909990032112
3)		Mukolina syrop 50 mg/ml	1 op. 120 ml	Rp	5909990032211
4)		PectoDrill tabl. do ssania 750 mg	20 tabl.	Rp	5909990497911

7) Cukrzyca

1. Insulini cum zinco suspensio

1)	B	Humulin U zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990247318
2)	B	Humulin U zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990247219
3)	B	Insulinum Lente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188314
4)	B	Insulinum Lente WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990339815
5)	B	Insulinum Semilente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188512
6)	B	Insulinum Semilente WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990339914
7)	B	Insulinum Ultralente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188611
8)	B	Insulinum Ultralente WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990346912

2. Insulini injectio neutralis

1)	B	Actrapid roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990237814
2)	B	Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990851911
3)	B	Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852017
4)	B	Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990247110
5)	B	Insulinum Maxirapid ChO-S roztwór do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188413
6)	B	Insulinum Maxirapid WO-S alto depuratum roztwór do wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292219
7)	B	Insulinum Solutio Neutralis ChO-S roztwór do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292417
8)	B	Insulinum Solutio Neutralis WO-S alto depuratum roztwór do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292318

3. Insulini injectio neutralis + Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin M10 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852512
2)	B	Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852710
3)	B	Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852918
4)	B	Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990853014
5)	B	Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990853212
6)	B	Gensulin M50 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990853410

4. Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852215
2)	B	Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852314
3)	B	Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990246519
4)	B	Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990246410
5)	B	Insulinum Isophanicum WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292110

5. Strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 0,4 mm

1)		Strzykawka insulinowa	1 szt.	Rp
2)		Strzykawka insulinowa BD Micro-Fine Plus strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 0,4 mm	1 szt.	Rp
3)		Strzykawka insulinowa jednorazowego użytku MYJECTOR	1 szt.	Rp
4)		Strzykawka insulinowa trzyczęściowa	1 szt.	Rp
5)		Strzykawka jednorazowego użytku do insuliny	1 szt.	Rp
6)		Strzykawka trzyczęściowa do podawania insuliny	1 szt.	Rp

8) Jaskra

1. Betaxololum

1)	B	Betabion krople do	1 poj. 5 ml	Rp	5909990936816
		oczu, roztwór 5 mg/ml	2 poj. 5 ml	Rp	5909990936823
2)	B	Betoptic S krople do	1 fl. 5 ml	Rp	5909990186518
		oczu, zawiesina 2,5 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990186525
3)	B	Optibetol 0,5% krople	1 butelka 5 ml	Rp	5909990925513
		do oczu, roztwór 5 mg/ml	2 butelki 5 ml	Rp	5909990925520

2. Carteololum

1)	B	Arteoptic krople do oczu 1 %	1 op. 5 ml	Rp	5909990756414
2)	B	Arteoptic krople do oczu 2 %	1 op. 5 ml	Rp	5909990756513

3. Metipranololum

1)	B	Betamann krople do oczu, roztwór 3 mg/ml	1 op. 5 ml	Rp	5909990323715
2)	B	Betamann krople do oczu, roztwór 1 mg/ml	1 op. 5 ml	Rp	5909990323616

4. Pilocarpinum

1)	A Δ	Isopto-Carpine 1% krople do oczu 10 mg/ml	1 fl. 15 ml	Rp	5909990186815
2)	A Δ	Isopto-Carpine 2% krople do oczu 20 mg/ml	1 fl. 15 ml	Rp	5909990186914
3)	A Δ	Pilocarpinum 2% krople do oczu, roztwór 20 mg/ml	1 zestaw: 2 butelki 5 ml	Rp	5909990237524
4)	A Δ	Pilocarpinum 3% HEC krople do oczu, roztwór 30 mg/ml	1 zestaw:3 butelki po 5 ml	Rp	5909990694211

5. Timololum

1)	B	Cusimolol 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990187713
2)	B	Oftensin krople do oczu, roztwór 2,5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990073610
3)	B	Oftensin krople do oczu, roztwór 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990073719
4)	B	Timohexal 0,1% krople do oczu 1 mg/ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990296613
5)	B	Timohexal 0,25% krople do oczu 2,5 mg/ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990295814
6)	B	Timohexal 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990295913
7)	B	Timolol-POS 0,25% krople do oczu 2,5 mg/ml	1 butelka 5 ml	Rp	5909990931514
			3 butelki 5 ml	Rp	5909990931521
8)	B	Timolol-POS 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 butelka 5 ml	Rp	5909990931613
			3 butelki 5 ml	Rp	5909990931620

9) Gruźlica i inne mykobakteriozy

1. (uchylona)

2. Ethambutolum

1)

B

Ethambutol kapsułki 250 mg

250 kaps.

Rp

5909990227310

3. Isoniazidum

1)	B Δ	Isoniazidum tabl.	100 tabl.	Rp	5909990071517
		50 mg	500 tabl.	Rp	5909990071524
2)	B Δ	Isoniazidum tabl. 300 mg	20 tabl.	Rp	5909990921812

4. Isoniazidum + Rifampicinum

1)	B Δ	Rifamazid kapsułki 100 +150 mg	100 kaps.	Rp	5909990086115
2)	B Δ	Rifamazid kapsułki 150 +300 mg	100 kaps.	Rp	5909990086214

5. Pyrazinamidum

1)

B

Pyrazinamid tabl. 500 mg

250 tabl.

Rp

5909990263516

6. Rifampicinum

1)	B	Rifampicyna kapsułki 150 mg	100 kaps.	Rp	5909990085019
2)	B	Rifampicyna kapsułki 300 mg	100 kaps.	Rp	5909990084913

7. Streptomycinum

1)	B	Streptomycinum proszek do sporządzania	20 fiol. s. subst.	Rp	5909990311422
		roztworu do wstrzykiwań domięśniowych 1 g	1 fiol. s.subst.	Rp	5909990311415

10) Gruźlica wielolekooporna i inne mykobakteriozy

1. Ofloxacinum

1)	B	Oflodinex tabl. powl. 100 mg	10 tabl. w blistrach	Rp	5909990749720
			10 tabl. w fiolce	Rp	5909990749713
2)	B	Oflodinex tabl. powl. 200 mg	10 tabl. w blistrach	Rp	5909990749621
			10 tabl. w fiolce	Rp	5909990749614
3)	B	Tarivid 200 tabl. powl. 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990111213
4)	B	Zanocin tabl. powl. 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990056019

11) Neuralgia popółpaścowa przewlekła

1. Buprenorphinum

1)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,2 mg	60 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351725
			60 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351718
2)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,4 mg	30 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351824
			30 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351817

2. Morphinum

1)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990724819
		10 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990724826
2)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990724918
		30 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990724925
3)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990725014
		60 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990725021
4)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990725113
		100 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990725120
5)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 10 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rpw	5909990404919
6)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 20 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rpw	5909990405015
7)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 10 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476237
8)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476336
9)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476435
10)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 100 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476534
11)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476633
12)	N Θ	Sevredol tabl. powl. 20 mg	60 tabl.	Rpw	5909990336425
13)	N Θ	Slovalgin 30 retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990491148
14)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990743810
		przedłużonym uwalnianiu 10 mg	30 tabl.	Rpw	5909990743827
15)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990743919
		przedłużonym uwalnianiu 30 mg	30 tabl.	Rpw	5909990743926
16)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990744015
		przedłużonym uwalnianiu 60 mg	30 tabl.	Rpw	5909990744022
17)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990744114
		przedłużonym uwalnianiu 100 mg	30 tabl.	Rpw	5909990744121
18)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990744213
		przedłużonym uwalnianiu 200 mg	30 tabl.	Rpw	5909990744220

12) Wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I - odruchowa dystrofia współczulna oraz typu II - kauzalgia

1. Buprenorphinum

1)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,2 mg	60 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351725
			60 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351718
2)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,4 mg	30 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351824
			30 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351817

2. Morphinum

1)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990724819
		10 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990724826
2)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990724918
		30 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990724925
3)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990725014
		60 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990725021
4)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym uwalnianiu	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990725113
		100 mg	100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990725120
5)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 10 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rpw	5909990404919
6)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 20 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rpw	5909990405015
7)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 10 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476237
8)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476336
9)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476435
10)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 100 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476534
11)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476633
12)	N Θ	Sevredol tabl. powl. 20 mg	60 tabl.	Rpw	5909990336425
13)	N Θ	Slovalgin 30 retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990491148
14)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990743810
		przedłużonym uwalnianiu 10 mg	30 tabl.	Rpw	5909990743827
15)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990743919
		przedłużonym uwalnianiu 30 mg	30 tabl.	Rpw	5909990743926
16)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990744015
		przedłużonym uwalnianiu 60 mg	30 tabl.	Rpw	5909990744022
17)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990744114
		przedłużonym uwalnianiu 100 mg	30 tabl.	Rpw	5909990744121
18)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o	10 tabl.	Rpw	5909990744213
		przedłużonym uwalnianiu 200 mg	30 tabl.	Rpw	5909990744220

ZAŁĄCZNIK Nr  2

  ⁴

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY RYCZAŁTOWEJ, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA

Lp.

PSM

Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego

Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz Rejestrem Wytwórców i Wyrobów Medycznych

Jednostkowe opakowanie ryczałtowe

Kategoria dostępności

Kod EAN13 opakowania

1) Nowotwory złośliwe

1. Fentanylum

1)	N Δ	Durogesic plaster TTS 25 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765416
2)	N Δ	Durogesic plaster TTS 50 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765515
3)	N Δ	Durogesic plaster TTS 75 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765614
4)	N Δ	Durogesic plaster TTS 100 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765713

2. Megestrolum

1)

B

Megace zawiesina doustna 40 mg/ml

1 butelka 240 ml

120 ml

Rp

5909990437627

3. Ondansetronum

1)	B	Atossa tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990744411
2)	B	Atossa tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990744510
3)	B	Emetron tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990902712
4)	B	Emetron tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990902811
5)	B	Setronon tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990994618
6)	B	Setronon tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990994717
7)	B	Zofran tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990001811
8)	B	Zofran tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990001910
9)	B	Zofran czopki 16 mg	1 szt.	1 szt.	Rp	5909990810512
			2 szt.	1 szt.	Rp	5909990810529
10)	B	Zofran syrop 4 mg/5 ml	1 fl. 50 ml	50 ml	Rp	5909990810611
11)	B	Zofran Zydis liofilizat doustny 4 mg	10 szt. liofilizatu	10 szt.	Rp	5909990887910
12)	B	Zofran Zydis liofilizat doustny 8 mg	10 szt. liofilizatu	10 szt.	Rp	5909990888016

4. Thiethylperazinum

1)	B Δ	Torecan czopki 6,5 mg	6 szt.	6 szt.	Rp	5909990242610
2)	B Δ	Torecan tabl. powl. 6,5 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990242511

5. Tropisetronum

1)

B

Navoban kapsułki 5 mg

5 kaps.

5 kaps.

Rp

5909990283019

2) Rak piersi i rak trzonu macicy

1. Medroxyprogesteronum

1)	B	Depo-Provera zawiesina do wstrzykiwań 150 mg/ml	1 fiol. 3,3 ml	5 fiol.	Rp	5909990236510
			1 fiol. 6,7 ml	5 fiol.	Rp	5909990236527

2. Megestrolum

1)	B	Gestar tabl. 40 mg	100 tabl. w fiolce	100 tabl.	Rp	5909991027018
			100 tabl. w pojemniku	100 tabl.	Rp	5909991027025
2)	B	Gestar tabl. 160 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909991026912
3)	B	Megace tabl. 40 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990232116
4)	B	Megace 160 tabl. 160 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990674718
5)	B	Megesin tabl.	30 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990951413
		40 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990951420
6)	B	Megesin tabl.	30 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990951512
		160 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990951529

3) Rak prostaty

1. Goserelinum

1)	B	Zoladex implant podskórny 3,6 mg	1 s-amp.	1 szt.	LzRp	5909990082315
2)	B	Zoladex LA implant podskórny 10,8 mg	1 s-amp.	1 szt.	Rp	5909990783212

2. Leuprorelinum

1)	B Δ	Lucrin Depot mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych lub podskórnych 3,75 mg	1 fiol. s.subst. + rozp. + zestaw do injekcji	1 fiol.	Rp	5909990686117
2)	B Δ	Lucrin Depot mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych lub podskórnych 11,25 mg	1 zestaw: 1 fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 fiol.	Rp	5909990418015

3. Triptorelinum

1)	B	Decapeptyl Depot mikrokapsułki i rozp. do sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 3,75 mg	1 zestaw: 1 s-amp. z mikrokapsułkami +1 s-amp. 1 ml rozp. +akcesoria	1 zestaw	Rp	5909990366118
2)	B	Diphereline S.R. 3,75 liof. i rozp. do sporządzenia zawiesiny o przedł. uwalnianiu do wstrzyknięć domięśniowych 3,75 mg	1 fiol. z liof. + amp. z rozp. 2 ml + strzyk.+igły	1 fiol.	Rp	5909990486915
3)	B	Diphereline SR 11,25 mg proszek i rozp. do sporządzenia zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzyknięć domięśniowych 11,25 mg	1 fiol. z liof. + amp. z rozp. 2 ml + strzyk.+igły	1 fiol.	Rp	5909990894413

4) Neutropenia w chorobach nowotworowych

1. Filgrastimum

1)	B	Neupogen roztwór	5 fiol. 1,0 ml	1 fiol.	LzRp	5909990312214
		do wstrzykiwań 30	5 fiol. 1,6 ml	1 fiol.	LzRp	5909990312221
		mln j.m./ml	1 s-amp. 1,0 ml	1 szt.	LzRp	5909990312238
			1 s-amp. 1,6 ml	1 szt.	LzRp	5909990312245
2)	B	Neupogen roztwór do wstrzykiwań 60 mln j.m./ml	1 amp.-strzyk. 0,5 ml	1 szt.	LzRp	5909990830510
3)	B	Neupogen roztwór do wstrzykiwań 96 mln j.m./ml	1 amp.-strzyk. 0,5 ml	1 szt.	LzRp	5909990830619

2. Lenograstimum

1)	B	Granocyte 34 liofilizat do sporządzania roztworu do iniekcji podskórnych i wlewów dożylnych 33,6 mlU	1 fiol. s. subst. +1 s-amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742059
			5 fiol. s. subst. +5 s-amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742066
			1 fiol. s. subst. + rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742011
			5 fiol. s. subst. + rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742028

3. Molgramostimum

1)	B	Leucomax proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań podskórnych 150 mcg	1 fiol. s.subst. + amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990037117
2)	B	Leucomax proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań podskórnych 300 mcg	1 fiol. s.subst. + amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990037216
3)	B	Leucomax proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań podskórnych 400 mcg	1 fiol. s.subst. + amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990037315

5) Przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych

1. Acidum clodronicum

1)	B	Bonefos kapsułki 400 mg	100 kaps. w blistrach	100 kaps.	Rp	5909990029822
			100 kaps. w butelce	100 kaps.	Rp	5909990029815
2)	B	Bonefos tabl.	30 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990857715
		powl. 800 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990857722
3)	B	Sindronat	30 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990953516
		kapsułki twarde	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990953523
		400 mg	120 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990953530

2. Acidum pamidronicum

1)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporzadzenia roztworu do wlewu dożylnego 60 mg	1 fiol. s. subst. + rozp. 10 ml	1 fiol.	Rp	5909990796113
2)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporzadzenia roztworu do wlewu dożylnego 15 mg	4 fiol. s. subst. + rozp.	1 fiol.	Rp	5909990315512
3)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporzadzenia roztworu do wlewu dożylnego 30 mg	2 fiol. s. subst. + rozp. 10 ml	1 fiol.	Rp	5909990655816
4)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewu dożylnego 90 mg	1 fiol. s. subst. + rozp. 10 ml	1 fiol.	Rp	5909990796212
5)	B Δ	Pamifos-15 proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do infuzji 15 mg	4 fiol. + 4 amp. z rozp.	1 fiol.	Rp	5909990937714
6)	B Δ	Pamifos-30 proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do infuzji 30 mg	2 fiol. + 2 amp. z rozp.	1 fiol.	Rp	5909990937813
7)	B Δ	Pamifos-60 proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do infuzji 60 mg	1 fiol. + 1 amp. z rozp.	1 fiol.	Rp	5909990937912
8)	B Δ	Pamifos-90 proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do infuzji 90 mg	1 fiol. + 1 amp. z rozp.	1 fiol.	Rp	5909990938018
9)	B Δ	Pamitor koncentrat do sporządzenia roztworu do	1 amp. PE po 2 ml	1 fiol.	Rp	5909991012649
		infuzji 15 mg/ml	1 amp. szklana 2 ml	1 fiol.	Rp	5909991012632
			1 amp. PE po 4 ml	1 fiol.	Rp	5909991012663
			1 amp. szklana 4 ml	1 fiol.	Rp	5909991012656
			1 amp. PE po 6 ml	1 fiol.	Rp	5909991012687
			1 amp. szklana 6 ml	1 fiol.	Rp	5909991012670

6) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe

1. Chlorprothixenum

1)	B Δ	Chlorprothixen tabl. powl. 15 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990203017
2)	B Δ	Chlorprothixen tabl. powl. 50 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990203116

2. Flupentixolum

1)	B Δ	Fluanxol draż. 3 mg	50 draż.	50 draż.	Rp	5909990127115
2)	B Δ	Fluanxol draż. 0,5 mg	50 draż. w pojemniku	50 draż.	Rp	5909990127016
3)	B Δ	Fluanxol Depot roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml	1 amp. 1 ml	10 amp.	Rp	5909990127214
			10 amp. 1 ml	10 amp.	Rp	5909990127221
			1 amp. 2 ml	10 amp.	Rp	5909990127238

3. Prochlorperazinum

1)	B Δ	Chloropernazinum tabl. 10 mg	20 tabl. w blistrach	20 tabl.	Rp	5909990202713
			20 tabl. w fiolce	20 tabl.	Rp	5909990202720

4. Valpromidum

1)

B Δ

Depamide tabl. powl. 300 mg

30 tabl.

30 tabl.

Rp

5909990286911

7) Padaczka

1. Diazepamum

1)	B Δ	Diazepam RecTubes roztwór doodbytniczy 2 mg/ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990709311
2)	B Δ	Diazepam RecTubes roztwór doodbytniczy 4 mg/ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990709212
3)	B Δ	Relanium zawiesina doustna 2 mg/5 ml	1 fl. 100 g	100 g	Rp	5909990264018
4)	B Δ	Relsed mikrowlewy doodbytnicze 5 mg/2,5 ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990751518
5)	B Δ	Relsed mikrowlewy doodbytnicze 10 mg/2,5 ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990751617

8) Padaczka oporna na leczenie

1. Gabapentinum

1)	B Δ	Gabax kapsułki 100 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990951628
2)	B Δ	Gabax kapsułki 300 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990951727
3)	B Δ	Gabax kapsułki 400 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990951826
4)	B Δ	Neurontin 100 kapsułki 100 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990769216
5)	B Δ	Neurontin 300 kapsułki 300 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990769315
6)	B Δ	Neurontin 400 kapsułki 400 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990769414

2. Lamotriginum

1)	B Δ	Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787210
2)	B Δ	Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787319
3)	B Δ	Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787111
4)	B Δ	Lamitrin, Lamictal tabl. 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990354818
5)	B Δ	Lamitrin, Lamictal tabl. 50 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346219
6)	B Δ	Lamitrin, Lamictal tabl. 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346318
			60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346325
7)	B Δ	Lamotrix tabl. 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909991006419
8)	B Δ	Lamotrix tabl. 50 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909991006518
9)	B Δ	Lamotrix tabl. 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909991006617
10)	B Δ	Plexxo 25 tabl. 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990972418
11)	B Δ	Plexxo 50 tabl. 50 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990972517
12)	B Δ	Plexxo 100 tabl. 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990972616

3. Oxcarbazepinum

1)	B Δ	Apydan 300 tabl. powl. 300 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990981519
2)	B Δ	Apydan 600 tabl. powl. 600 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990981618
3)	B Δ	Trileptal zawiesina doustna 60 mg/ml	1 op. 250 ml	250 ml	Rp	5909990747115
4)	B Δ	Trileptal tabl. powl. 150 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990825516
5)	B Δ	Trileptal tabl. powl. 300 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990825615
6)	B Δ	Trileptal tabl. powl. 600 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990825714

4. Tiagabinum

1)	B Δ	Gabitril tabl. powl. 10 mg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990764327
2)	B Δ	Gabitril tabl. powl. 5 mg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990764426
3)	B Δ	Gabitril tabl. powl. 15 mg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990764525

5. Topiramatum

1)	B Δ	Topamax tabl. powl. 25 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990758814
2)	B Δ	Topamax tabl. powl. 50 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990758913
3)	B Δ	Topamax tabl. powl. 100 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990759019
4)	B Δ	Topamax tabl. powl. 200 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990759118
5)	B Δ	Topamax kapsułki 15 mg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990861514
6)	B Δ	Topamax kapsułki 25 mg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990861613

6. Vigabatrinum

1)	B Δ	Sabril tabl. powl. 500 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990312818
2)	B Δ	Sabril proszek do sporządzania roztworu doustnego 500 mg	50 sasz.	100 sasz.	Rp	5909990832712

9) Schizofrenia oporna na leczenie

1. Olanzapinum

1)	B Δ	Zalasta tabl. powl. 5 mg	28 tabl.	30 tabl.	Rp	5909991081812
2)	B Δ	Zalasta tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	30 tabl.	Rp	5909991081911
3)	B Δ	Zolafren tabl. powl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990916917
4)	B Δ	Zolafren tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990917013
5)	B Δ	Zyprexa tabl. powl. 5 mg	28 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990743117
6)	B Δ	Zyprexa tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990743315

2. Risperidonum

1)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 1 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670413
2)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 2 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670512
3)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 3 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670611
4)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 4 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670710
5)	B Δ	Rispolept roztwór doustny 1 mg/ml	1 butelka 30 ml	30 ml	Rp	5909990423811
			1 butelka 100 ml	100 ml	Rp	5909990423828

10) Choroba i zespół Parkinsona

1. Benserazidum + Levodopum

1)	B Δ	Madopar 62,5 kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990094912
2)	B Δ	Madopar 62,5 tabl. rozp.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990748624
3)	B Δ	Madopar 125 kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990095018
4)	B Δ	Madopar 125 tabl. rozp.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990748723
5)	B Δ	Madopar 250 kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990095216
6)	B Δ	Madopar 250 tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990095117
7)	B Δ	Madopar HBS kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990377510

2. Carbidopum + Levodopum

1)	B	Nakom tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990175215
2)	B	Nakom Mite tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990175314
3)	B	Poldomet 100 tabl.	100 tabl. w blistrach	100 tabl.	Rp	5909990686421
			100 tabl. w fiolce	100 tabl.	Rp	5909990686414
4)	B	Poldomet 250 tabl.	100 tabl. w blistrach	100 tabl.	Rp	5909990686520
			100 tabl. w fiolce	100 tabl.	Rp	5909990686513
5)	B	Sinemet CR 200/ 50 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990020416

3. Selegilinum

1)	B Δ	Apo-Selin tabl. 5 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990918515
2)	B Δ	Segan tabl. 5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990746026
			60 tabl. w fiolce	60 tabl.	Rp	5909990746019
3)	B Δ	Selerin tabl. 5 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990753710
4)	B Δ	Selgin tabl. 5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990811724
			60 tabl. w fiolce	60 tabl.	Rp	5909990811717
5)	B Δ	Selgres tabl. powl. 5 mg	50 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990404315

11) Mukowiscydoza

1. Dornasum alfa

1)

Pulmozyme roztwór do inhalacji z nebulizatora 1 mg/ml

30 amp. 2,5 ml

30 amp.

Rp

5909990375813

12) Cukrzyca

1. Glibenclamidum

1)	B	Euclamin tabl. 5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990205516
			60 tabl. w fiolce	60 tabl.	Rp	5909990205523

2. Gliclazidum

1)	B	Diabezidum tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990690916
2)	B	Diabrezide tabl. 80 mg	40 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990359912
3)	B	Diaklat tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990899814
4)	B	Diaprel tabl. o przedłużonym uwalnianiu 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990318612
5)	B	Diaprel MR tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990443017
6)	B	Diazidan tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990911127
7)	B	Glazide tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909991036218
8)	B	Gliclazide tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990846719
9)	B	Glinormax tabl. o przedłużonym uwalnianiu 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990690312
10)	B	Norsulin tabl. 80 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990855018
			60 tabl. w pojemniku	60 tabl.	Rp	5909990855025

3. Glimepiridum

1)	B	Amaryl 1 tabl. 1 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990744817
2)	B	Amaryl 2 tabl. 2 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990744916
3)	B	Amaryl 3 tabl. 3 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990745012
4)	B	Amaryl 4 tabl. 4 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990745111

4. Glipizidum

1)	B	Antidiab tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990427611
2)	B	Glibenese tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990161515
3)	B	Glibenese GITS tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 10 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990792818
4)	B	Glipizide BP tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990791712

5. Gliquidonum

1)

B

Glurenorm tabl. 30 mg

50 tabl.

50 tabl.

Rp

5909990165919

6. Glucagonum

1)

B

GlucaGen 1 mg HypoKit proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1 mg

1 fiol. 1 mg s.subst. +rozp. 1 ml

1 fiol.

Rp

5909990693313

7. Insulini injectio neutralis

1)	B	Actrapid Penfill roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990237920
2)	B	Actrapid NovoLet roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990378029
3)	B	Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990852116
4)	B	HumaJect R roztwór do iniekcji podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml	5 s-amp. 3 ml	5 szt.	Rp	5909990805310
5)	B	Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990247011
6)	B	Humulin R Pen roztwór do wstrzykiwań 100 j.m.	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455317
7)	B	Insuman Rapid roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990914715

8. Insulini injectio neutralis + Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin M10 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990852611
2)	B	Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990852819
3)	B	Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990853113
4)	B	Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990853311
5)	B	Gensulin M50 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990853519
6)	B	HumaJect M3 (30:70) zawiesina do iniekcji podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml	5 s-amp. 3 ml	5 szt.	Rp	5909990804917
7)	B	Humulin M2 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990245710
8)	B	Humulin M3 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990246014
9)	B	Humulin M3 Pen zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990454815
10)	B	Insuman Comb 25 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990915613
11)	B	Mixtard 10 Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990347926
12)	B	Mixtard 10 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651016
13)	B	Mixtard 20 Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990348022
14)	B	Mixtard 20 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651115
15)	B	Mixtard 30 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651214
16)	B	Mixtard 30 Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990238323
17)	B	Mixtard 30 Innolet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 dozowników 3 ml	5 szt.	Rp	5909990888313
18)	B	Mixtard 40 Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990347124
19)	B	Mixtard 40 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651313
20)	B	Mixtard 50 Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990348121
21)	B	Mixtard 50 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651412

9. Insulini injectio neutralis lisprum

1)

B

Humalog roztwór do wstrzykiwań podskórnych 100 j.m./ml

5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml

5 szt.

Rp

5909990692422

10. Insulini injectio neutralis lisprum + Insulinum lisprum zinci protaminati injectio

1)	B	Humalog Mix 25 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455010
2)	B	Humalog Mix 50 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455614

10A. Insulinum aspartum

1)	B	NovoMix30 PenFill roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990879915
2)	B	NovoRapid PenFill roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990451814

11. Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990852413
2)	B	HumaJect N zawiesina do iniekcji podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml	5 s-amp. 3 ml	5 szt.	Rp	5909990805211
3)	B	Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990246717
4)	B	Humulin N Pen zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455218
5)	B	Insulatard Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990348923
6)	B	Insulatard Innolet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 dozowników 3 ml	5 szt.	Rp	5909990888412
7)	B	Insulatard NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990650910
8)	B	Insuman Basal zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990915019

12. Metformini hydrochloridum

1)	B	Glucophage 500 tabl. powl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990962136
2)	B	Glucophage 850 tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990824519
3)	B	Gluformin tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990850112
			60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990850129
4)	B	Metforatio 500 tabl. powl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990818518
5)	B	Metforatio 850 tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990818617
6)	B	Metformax 500	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990126316
		tabl. 500 mg	90 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990126323
7)	B	Metformax 850 tabl. 850 mg	30 tabl. w blistrach	30 tabl.	Rp	5909990450718
			30 tabl. w pojemniku	30 tabl.	Rp	5909990450725
8)	B	Metformin tabl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990462018
9)	B	Metformin 850	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990928026
		tabl. 850 mg	30 tabl. (2x15)	30 tabl.	Rp	5909990928019
10)	B	Metifor, Metformin	30 tabl. w blistrach	30 tabl.	Rp	5909990495115
		tabl. 500 mg	30 tabl. w fiolce	30 tabl.	Rp	5909990495122
11)	B	Siofor 500 tabl. powl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990457212
12)	B	Siofor 850 tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990457311

13. Test paskowy do oznaczania glukozy i związków ketonowych w moczu

1)		Keto-Diabur Test 5.000 test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
2)		Keto-Diastix test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp

14. Test paskowy do oznaczania glukozy w moczu

1)

S-Glukotest test paskowy

50 pasków

50 testów

Rp

15. Test paskowy do oznaczania glukozy we krwi

1)		Accu-Chek Active, Accu-Chek Active Glucose test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
2)		Accutrend Glucose test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
3)		Ascensia Elite Sensors, Elite Sensors test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
4)		Ascensia Entrust test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
5)		Ascensia Glucodisc, Glucodisc Esprit na dysku test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
6)		Betachek Visual test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
7)		Eusure test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
8)		Glucocard I test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
9)		Glucocard II test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
10)		Glucocare test paskowy	25 pasków	50 testów	Rp
11)		Glucoflex-R test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
12)		GlucoSense test paskowy - elektroda enzymatyczna	50 pasków	50 testów	Rp
13)		Glucostix test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
14)		Medisense Blood Glucose Sensor Electrode test paskowy - elektroda enzymatyczna	50 pasków	50 testów	Rp
15)		One Touch test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
16)		Optilite test paskowy	25 pasków	50 testów	Rp
17)		Optium test paskowy - elektroda enzymatyczna	50 pasków	50 testów	Rp
18)		SmartScan test diagnostyczny do szybkich oznaczeń	50 testów paskowych	50 testów	Rp

16. Tolbutamidum

1)

B

Diabetol tabl. 500 mg

40 tabl.

40 tabl.

Rp

5909990205417

13) Fenyloketonuria

1. Dieta w fenyloketonurii

1)		Milupa PKU 1-mix granulat	1 puszka 1.000 g	1 op.	Rp	5909990966011
2)		Milupa PKU 1 granulat	1 puszka 500 g	500 g	Rp	5909990904112
3)		Milupa PKU 2 granulat	1 puszka 500 g	500 g	Rp	5909990871414
4)		Milupa PKU 2-mix granulat	1 puszka 400 g	400 g	Rp	5909991059019
5)		Milupa PKU 3 granulat	1 puszka 500 g	500 g	Rp	5909990871513
6)		P-AM Maternal proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 500 g	500 g	Rp	5909990798919
7)		P-AM Universal proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 500 g	500 g	Rp	5909990798810
8)		Phenyl Free 1 proszek	1 puszka 454 g	454 g	Rp	5909990992317
9)		Phenyl Free 2 proszek	1 puszka 454 g	454 g	Rp	5909990886715
10)		Phenyl Free 2 HP proszek	1 puszka 454 g	454 g	Rp	5909990886616
11)		XP Analog proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 400 g	400 g	Rp	5909990799015
12)		XP Analog LCP proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 400 g	400 g	Rp	5909991022112

14) Moczówka prosta przysadkowa

1. Desmopressinum

1)	B	Minirin aerozol do nosa 10 mcg/dawkę donosową	1 butelka 5 ml	5 ml	Rp	5909990828326
2)	B	Minirin 0,1 tabl. 0,1 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990767014
3)	B	Minirin 0,2 tabl. 0,2 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990767113

15) Akromegalia

1. Octreotidum

1)	B	Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,05 mg/1 ml	5 amp. 1 ml	5 amp.	Rp	5909990042715
2)	B	Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/1 ml	5 amp. 1 ml	5 amp.	Rp	5909990042913
3)	B	Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,2 mg/ml	1 fiol. 5 ml	1 fiol.	Rp	5909990042814
4)	B	Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 30 mg	1 zestaw: 1 fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 zestaw	Rp	5909990459513
5)	B	Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 20 mg	1 zestaw: 1 fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 zestaw	Rp	5909990459612
6)	B	Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 10 mg	1 zestaw: 1 fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 zestaw	Rp	5909990459711

16) Niedoczynność tarczycy

1. Levothyroxinum natricum

1)	B	Eferox 25 tabl. powl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098712
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098729
2)	B	Eferox 50 tabl. powl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990131211
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990131228
3)	B	Eferox 75 tabl. powl. 75 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098811
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098828
4)	B	Eferox 100 tabl. powl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990108916
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990108923
5)	B	Eferox 125 tabl. powl. 125 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990109012
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990109029
6)	B	Eferox 150 tabl. powl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990125210
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990125227
7)	B	Eltroxin tabl. 100 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990001712
8)	B	Eltroxin tabl. 50 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990001613
9)	B	Euthyrox 25 tabl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990675913
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990675920
10)	B	Euthyrox N 25 tabl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051112
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051129
11)	B	Euthyrox 50 tabl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177813
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177820
12)	B	Euthyrox N 50 tabl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051211
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051228
13)	B	Euthyrox 100 tabl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177912
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177929
14)	B	Euthyrox N 100 tabl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051419
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051426
15)	B	Euthyrox 125 tabl. 125 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676118
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676125
16)	B	Euthyrox N 125 tabl. 125 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051518
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051525
17)	B	Euthyrox 150 tabl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990178018
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990178025
18)	B	Euthyrox N 150 tabl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051617
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051624
19)	B	Euthyrox 175 tabl. 175 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676217
20)	B	Euthyrox N 175 tabl. 175 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051716
21)	B	Euthyrox 200 tabl. 200 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676316
22)	B	Euthyrox N 200 tabl. 200 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051815
23)	B	Euthyrox 75 tabl. 75 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676019
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676026
24)	B	Euthyrox N 75 tabl. 75 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051310
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909991051327
25)	B	Letrox 25 tabl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990168811
26)	B	Letrox 50 tabl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990374014
27)	B	Letrox 100 tabl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990168910
28)	B	Letrox 150 tabl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990820610
29)	B	Levoroxin tabl. 100 mcg	30 tabl. w blistrach	50 tabl.	Rp	5909990367122
			30 tabl. w fiolce	50 tabl.	Rp	5909990367115

17) Astma i przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne

1. Acidum cromoglicicum

1)	B	Cromogen EB aerozol wziewny, zawiesina 5 mg/dawkę	1 zestaw: 2 poj. po 112 dawek +inhalator i przedłużacz do inhalacji	224 dawki	Rp	5909990137916
2)	B	Cromogen Inhaler aerozol wziewny, zawiesina 5 mg/dawkę	1 poj. (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990138012
3)	B	Cromoxal, Cromohexal roztwór do inhalacji 10 mg/ml	50 amp. 2 ml	50 amp.	Rp	5909990375318
4)	B	Cropoz Plus aerozol do inhalacji, zawiesina 5 mg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 15 ml (150 dawek) +przedłużacz do inhalacji	150 dawek	Rp	5909990344413
5)	B	Intal proszek do inhalacji w kapsułkach twardych 20 mg	30 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990171514

2. Aminophyllinum

1)	B	Aminophyllinum krople doustne, roztwór 240 mg/ml	1 op. 20 ml	20 ml	Rp	5909990113217
2)	B	Aminophyllinum	10 amp. 10 ml	10 amp.	Rp	5909990113415
		roztwór do wstrzykiwań dożylnych 25 mg/ml	50 amp. 10 ml	10 amp.	Rp	5909990113422
3)	B	Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań domięśniowych 250 mg/ml	10 amp. 2 ml	10 amp.	Rp	5909990113316

3. Beclometasonum

1)	B	Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę	1 zestaw: 2 poj. po 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990431922
2)	B	Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę	1 zestaw: 2 poj. po 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990432028
3)	B	Cortare aerozol wziewny, roztwór 100 mcg/dawkę	400 dawek - 2 poj. po 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990908615
4)	B	Cortare aerozol wziewny, roztwór 250 mcg/dawkę	400 dawek - 2 poj. po 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990908714
5)	B	Becodisk proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	200 dawek	Rp	5909990143917
6)	B	Becodisk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	200 dawek	Rp	5909990144013
7)	B	Becotide aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 20 g (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990144112

4. Budesonidum

1)	B	Budesonid forte aerozol wziewny, zawiesina 200 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147618
2)	B	Budesonid mite aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147717
3)	B	Horacort forte aerozol wziewny, zawiesina 160 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990112814
4)	B	Horacort mite aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990495511
5)	B	Miflonide proszek do inhalacji w kapsułkach 200 mcg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990926213
6)	B	Miflonide proszek do inhalacji w kapsułkach 400 mcg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990926312
7)	B	Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,125 mg/ml	20 poj. po 2 ml	20 poj.	Rp	5909990445615
8)	B	Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg/ml	20 poj. po 2 ml	20 poj.	Rp	5909990445714
9)	B	Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg/ml	20 poj. po 2 ml	20 poj.	Rp	5909990445813
10)	B	Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990677313
11)	B	Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 100 dawek	200 dawek	Rp	5909990677412
12)	B	Tafem Novolizer 200 mcg proszek do inhalacji	1 poj. po 2,18 g proszku (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909991033248
		200 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. po 2,18 g proszku (200 dawek) + 1 inhalator	200 dawek	Rp	5909991033224

5. Fluticasonum

1)	B	Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	120 dawek	Rp	5909990851317
2)	B	Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 125 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990851423
			1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990851416
3)	B	Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990851515
			1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990851522
4)	B	Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg/2 ml	10 poj. (5 blistrów po 2 poj.)	10 poj.	Rp	5909990956517
5)	B	Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 2 mg/2 ml	10 poj. (5 blistrów po 2 poj.)	10 poj.	Rp	5909990956616
6)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484522
7)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484621
8)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 250 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484720
9)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 500 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484829

6. Formoterolum

1)	B	Foradil proszek	30 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990792917
		do inhalacji w kapsułkach 12 mcg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990792924
2)	B	Oxis Turbuhaler proszek do inhalacji 4,5 mcg/dawkę	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990445219
3)	B	Oxis Turbuhaler proszek do inhalacji 9 mcg/dawkę	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990445318
4)	B	Oxodil proszek do	30 dawek	60 dawek	Rp	5909991083618
		inhalacji w kapsułce 12 mcg	60 dawek	60 dawek	Rp	5909991083625
5)	B	Zafiron proszek do inhalacji w kapsułkach twardych 12 mcg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990975914

7. Nedocromilum

1)

B

Tilade Mint aerozol wziewny, zawiesina 2 mg/dawkę inhalacyjną

1 poj. 112 dawek

224 dawek

Rp

5909990673421

8. Salbutamolum

1)	B	Salamol EB aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 zestaw: 2 poj. po 200 dawek	400 dawek	Rp	5909990338924
2)	B	Salbutamol aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 20 ml (400 dawek)	400 dawek	Rp	5909990149810
3)	B	Salbutamol syrop 2 mg/5 ml	1 op. 100 ml	100 ml	Rp	5909990317516
4)	B	Salbutamol WZF syrop 2 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	100 ml	Rp	5909990104512
5)	B	Salbutamol WZF tabl. 2 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990130320
6)	B	Salbutamol WZF tabl. 4 mg	25 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990277117
7)	B	Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji 2,5 mg/2,5 ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	LzRp	5909990727414
8)	B	Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji 5 mg/2,5 ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	LzRp	5909990727513
9)	B	Velaspir aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 op. (2 poj. po 200 dawek)	400 dawek	Rp	5909990917211
10)	B	Ventodisk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	120 dawek	Rp	5909990143719
11)	B	Ventodisk proszek do inhalacji 400 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	120 dawek	Rp	5909990143818
12)	B	Ventolin aerozol bezfreonowy, zawiesina 100 mcg/dawkę	1 poj. (200 dawek)	400 dawek	Rp	5909990442010
13)	B	Ventolin płyn do inhalacji z nebulizatora 1 mg/ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	Rp	5909990454013
14)	B	Ventolin płyn do inhalacji z nebulizatora 2 mg/ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	Rp	5909990454112
15)	B	Ventolin płyn do inhalacji z respiratora lub nebulizatora 5 mg/ml	1 butelka 20 ml	20 ml	Rp	5909990454211
16)	B	Ventolin Dysk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	120 dawek	Rp	5909990911912

9. Salmeterolum

1)	B	Serevent aerozol	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990312115
		wziewny, zawiesina 25 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990312122
2)	B	Serevent Dysk proszek do inhalacji 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990437825

10. Theophyllinum

1)	B	Afonilum SR 125 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 125 mg	20 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990441716
2)	B	Afonilum SR 250 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 250 mg	20 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990441815
3)	B	Afonilum SR 375 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 375 mg	20 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990441914
4)	B	Afonilum SR 500 kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde 500 mg	20 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990850419
5)	B	Euphyllin CR Retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 250 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990665419
6)	B	Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 200 mg	30 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990450114
7)	B	Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu 300 mg	30 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990450213
8)	B	Theo-Caps kaps. o przedłużonym działaniu 300 mg	20 kaps. w blistrach	30 kaps.	Rp	5909990785414
			20 kaps. w pojemniku	30 kaps.	Rp	5909990785421
9)	B	Theo-Caps kaps. o przedłużonym działaniu 200 mg	20 kaps. w blistrach	30 kaps.	Rp	5909990785322
			20 kaps. w pojemniku	30 kaps.	Rp	5909990785315
10)	B	Theophyllinum prolongatum tabletki o przedłużonym uwalnianiu 250 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990054619
11)	B	Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990173716
12)	B	Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990173815
13)	B	Theospirex retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 150 mg	50 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990803910
14)	B	Theospirex retard 300mg tabletki o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	50 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990261215
15)	B	Theovent 300 tabletki o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	50 tabl. w blistrach	30 tabl.	Rp	5909990149926

18) Rak piersi

1. Goserelinum

1)

B

Zoladex implant podskórny 3,6 mg

1 s-amp.

1 szt.

LzRp

5909990082315

19) Neuralgia popółpaścowa przewlekła

1. Fentanylum

1)	N Δ	Durogesic plaster TTS 25 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765416
2)	N Δ	Durogesic plaster TTS 50 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765515
3)	N Δ	Durogesic plaster TTS 75 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765614
4)	N Δ	Durogesic plaster TTS 100 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765713

20) Wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I - odruchowa dystrofia współczulna oraz typu II - kauzalgia

1. Fentanylum

1)	N Δ	Durogesic plaster TTS 25 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765416
2)	N Δ	Durogesic plaster TTS 50 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765515
3)	N Δ	Durogesic plaster TTS 75 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765614
4)	N Δ	Durogesic plaster TTS 100 mcg/h	5 plastrów	5 szt.	Rpw	5909990765713

ZAŁĄCZNIK Nr  3

  ⁵

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 30 % CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA

Lp.

PSM

Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego

Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Kategoria dostępności

Kod EAN13 opakowania

1) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe

1. Fluoxetinum

1)	B Δ	Andepin kapsułki	30 tabl. w blistrach	Rp	5909991065515
		20 mg	30 tabl. w słoiku	Rp	5909991065522
2)	B Δ	Apo-Flox kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909990993819
3)	B Δ	Bioxetin tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990372317
4)	B Δ	Deprexetin kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909990747610
5)	B Δ	Fluoksetyna tabl.	30 tabl.	Rp	5909990770137
		10 mg	90 tabl.	Rp	5909990770144
6)	B Δ	Fluoksetyna tabl.	30 tabl.	Rp	5909990770236
		20 mg	90 tabl.	Rp	5909990770243
7)	B Δ	Fluoxetin kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909990770311
8)	B Δ	Salipax kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909991060329
9)	B Δ	Seronil kapsułki	30 kaps.	Rp	5909990374410
		20 mg	100 kaps.	Rp	5909990374427
10)	B Δ	Seronil tabl.	30 tabl.	Rp	5909990374311
		powl. 10 mg	100 tabl.	Rp	5909990374328

2. Fluvoxaminum

1)	B Δ	Fevarin tabl. powl. 50 mg	60 tabl.	Rp	5909990347728
2)	B Δ	Fevarin tabl. powl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990347827

3. Mianserinum

1)	B Δ	Lerivon tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990157716
2)	B Δ	Lerivon tabl. powl. 30 mg	30 tabl.	Rp	5909990157822
3)	B Δ	Lerivon tabl. powl. 60 mg	30 tabl.	Rp	5909990157914
4)	B Δ	Miansemerck 10 tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990883813
			90 tabl.	Rp	5909990883820
5)	B Δ	Miansemerck 30 tabl. powl. 30 mg	20 tabl.	Rp	5909990883929
6)	B Δ	Mianserin tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990796618
			90 tabl.	Rp	5909990796625
7)	B Δ	Norserin tabl. powl. 10 mg	100 tabl.	Rp	5909990138210
8)	B Δ	Norserin tabl. powl. 30 mg	20 tabl.	Rp	5909990772018
9)	B Δ	Norserin tabl. powl. 20 mg	60 tabl.	Rp	5909990772131

4. Paroxetinum

1)	B Δ	Rexetin tabl. powl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909991006310
2)	B Δ	Seroxat tabl. powl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990640515

5. Sertralinum

1)	B Δ	Asentra tabletki powlekane 50 mg	28 tabl.	Rp	5909990963218
2)	B Δ	Asentra tabletki powlekane 100 mg	28 tabl.	RP	5909990963317
3)	B Δ	Stimuloton tabletki powlekane 50 mg	30 tabl.	Rp	5909990994816
4)	B Δ	Zoloft tabl. powl. 50 mg	28 tabl.	Rp	5909990753116
5)	B Δ	Zoloft tabl. powl. 100 mg	28 tabl.	Rp	5909990753215

2) Choroba i zespół Parkinsona

1. Amantadinum

1)	B Δ	Amantix tabl.	30 tabl.	Rp	5909990728411
		powl. 100 mg	100 tabl.	Rp	5909990728428
2)	B Δ	Viregyt K kapsułki 100 mg	50 kaps.	Rp	5909990320912

2. Biperidenum

1)

B Δ

Akineton tabl. 2 mg

50 tabl.

Rp

5909990193219

3. Pergolidum

1)	B Δ	Permax tabl. 0,05 mg	100 tabl.	Rp	5909990738915
2)	B Δ	Permax tabl.	30 tabl.	Rp	5909990739011
		0,25 mg	100 tabl.	Rp	5909990739028
3)	B Δ	Permax tabl. 1 mg	30 tabl.	Rp	5909990739110

4. Trihexyphenidylum

1)	B Δ	Parkopan 2 tabl. 2 mg	100 tabl.	Rpw	5909990352012
2)	B Δ	Parkopan 5 tabl. 5 mg	100 tabl.	Rpw	5909990352111

3) Choroba Alzheimera

1. Donepezilum

1)	B Δ	Aricept tabl. powl. 5 mg	28 tabl.	Rp	5909990752812
2)	B Δ	Aricept tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990752911
3)	B Δ	Cogiton 5 tabl. 5 mg	28 tabl.	Rp	5909991024314
4)	B Δ	Cogiton 10 tabl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909991024413
5)	B Δ	Donepex tabl. powl. 5 mg	28 tabl.	Rp	5909991055912
6)	B Δ	Donepex tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909991056018
7)	B Δ	Yasnal tabl. 5 mg	28 tabl.	Rp	5909990993215
8)	B Δ	Yasnal tabl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990993314

2. Rivastigminum

1)	B Δ	Exelon kapsułki	28 kaps.	Rp	5909990781416
		6 mg	56 kaps.	Rp	5909990781423
2)	B Δ	Exelon kapsułki	28 kaps.	Rp	5909990781218
		3 mg	56 kaps.	Rp	5909990781225
3)	B Δ	Exelon kapsułki 1,5 mg	28 kaps.	Rp	5909990781119
4)	B Δ	Exelon kapsułki	28 kaps.	Rp	5909990781317
		4,5 mg	56 kaps.	Rp	5909990781324
5)	B Δ	Exelon roztwór do picia 2 mg/ml	1 butelka 120 ml	Rp	5909990454310

4) Stwardnienie zanikowe boczne

1. Riluzolum

1)

B Δ

Rilutek tabl. powl. 50 mg

56 tabl.

Rp

5909990760619

5) Stwardnienie rozsiane

1. Methylprednisolonum

1)	B	Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 500 mg	1 fiol. s.subst. + rozp.	Rp	5909990236718
2)	B	Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1.000 mg	1 fiol. s.subst. + rozp.	Rp	5909990236817

2. Oxybutyninum

1)	B Δ	Ditropan tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990163519
2)	B Δ	Driptane tabl.	30 tabl.	Rp	5909990783823
		5 mg	60 tabl.	Rp	5909990783816

6) Jaskra

1. Dorzolamidum

1)

B Δ

Trusopt krople do oczu, roztwór 20 mg/ml

1 butelka 5 ml

Rp

5909990661329

7) Osteoporoza

1. Acidum alendronicum

1)	B	Alenato tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990919017
2)	B	Lindron tabl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990920129
3)	B	Osalen tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990818419
4)	B	Ostemax 70 comfort tabl. 70 mg	4 tabl.	Rp	5909991081713
5)	B	Ostenil tabl.	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990496419
		10 mg	30 tabl. w pojemniku	Rp	5909990496426
6)	B	Ostolek tabl.	28 tabl. w blistrach	Rp	5909990950911
		powl. 10 mg	28 tabl. w butelce	Rp	5909990950928
			28 tabl. w fiolce	Rp	5909990950935
7)	B	Rekostin tabl.	28 tabl.	Rp	5909990933419
		10 mg	56 tabl.	Rp	5909990933426

2. Calcitoninum salmonis

1)	B	Calcihexal 50	5 amp. 1 ml	Rp	5909990332816
		roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych i dożylnych 50 j.m./ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990332823
2)	B	Calcihexal 100	5 amp. 1 ml	Rp	5909990332915
		roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych i dożylnych 100 j.m./ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990332922
3)	B	Calcitonin 50 płyn do wstrzykiwań 50 j.m./1 ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990810215
4)	B	Calcitonin 100 płyn do wstrzykiwań 100 j.m./1 ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990808410
5)	B	Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 50 j.m/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990880515
6)	B	Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 100 j.m/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990880614

8) Astma i przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne

1. Ipratropii bromidum

1)	B	Atrovent płyn do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg/ml	1 fl. 20 ml	Rp	5909990322114
2)	B	Atrovent N aerozol wziewny, roztwór 20 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	Rp	5909990999019
3)	B	Steri-Neb	20 amp. 1 ml	Rp	5909990977710
		Ipratropinum roztwór do nebulizacji 0,25 mg/ml	20 amp. 2 ml	Rp	5909990977727

2. Montelukastum

1)	B	Singulair 10 tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990795727
2)	B	Singulair 4 tabletki do żucia 4 mg	28 tabl.	Rp	5909990878024
3)	B	Singulair 5 tabl. do żucia 5 mg	28 tabl.	Rp	5909990795628

3. Zafirlukastum

1)	B	Accolate tabl.	28 tabl. w blistrach	Rp	5909990771912
		powl. 20 mg	56 tabl. w blistrach	Rp	5909990771929

ZAŁĄCZNIK Nr  4

  ⁶

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50 % CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA

Lp.

PSM

Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego

Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Kategoria dostępności

Kod EAN13 opakowania

1) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe

1. Buspironum

1)	B Δ	Mabuson tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990700516
2)	B Δ	Mabuson tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990700417
3)	B Δ	Spamilan tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990028719
4)	B Δ	Spamilan tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990028818

2. Moclobemidum

1)	B Δ	Aurorix tabl. powl. 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990094813
2)	B Δ	Aurorix tabl. powl. 300 mg	30 tabl.	Rp	5909990419814
3)	B Δ	Mobemid tabletki powlekane 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990966813
4)	B Δ	Mocloxil tabl. 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990458912
			30 tabl. (2x15 tabl.)	Rp	5909990458929
5)	B Δ	Moklar tabl. powl. 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990953714

3. Tianeptinum

1)

B Δ

Coaxil tabl. powl. 12,5 mg

30 tabl. w blistrze

Rp

5909990370214

4. Venlafaxinum

1)	B Δ	Efectin ER 150 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	28 kaps. w blistrach	Rp	5909990494019
2)	B Δ	Efectin ER 75 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg	28 kaps. w blistrach	Rp	5909990493913

2) Stwardnienie rozsiane

1. Tizanidinum

1)	B	Sirdalud tabl. 4 mg	30 tabl.	Rp	5909990671311
2)	B	Sirdalud MR kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 6 mg	30 kaps.	Rp	5909990671410

3) Cukrzyca

1. Acarbosum

1)	B	Glucobay 50 tabl. 50 mg	30 tabl.	Rp	5909990285419
2)	B	Glucobay 100 tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990285518

2. (uchylona)

4) Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe

1. Dieta eliminacyjna w nietolerancji pokarmowej

1)		Bebilon Amino proszek 2.165 kJ/100 g	1 op. 400 g	Rp	5909990740420
2)		Bebilon Pepti 1, Bebilon Pepti proszek 2.165 kJ/100 g	1 op. 450 g	Rp	5909990734511
3)		Bebilon Pepti 2 proszek	1 op. 450 g	Rp	5909990823710
4)		Bebilon sojowy 1 proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990709410
5)		Bebilon sojowy 2 proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990400713
6)		Humana SL proszek	1 op. 650 g	Rp	5909990319718
7)		Isomil proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990660414
			1 op. 900 g	Rp	5909990660445
8)		Isomil 2 proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990836413
9)		Nutramigen proszek do sporządzenia roztworu	1 op. 425 g	Rp	5909990233410
10)		Peptisorb proszek	4 sasz. 125 g	Rp	5909990661510
11)		Peptisorb płyn	1 fl. 500 ml	Rp	5909990656417
			1 worek 1.000 ml	Rp	5909990656431
12)		ProSobee 1 proszek do sporządzenia roztworu 524 kcal/100g	1 op. 400 g	RP	5909990142514
13)		ProSobee 2 proszek do sporządzenia roztworu	1 op. 400 g	Rp	5909990821211

2. Dieta eliminacyjna z MCT

1)		Bebilon Pepti MCT proszek	1 op. 450 g	Rp	5909990713912
2)		Humana z MCT proszek	1 op. 350 g	Rp	5909990306718
3)		Pregestimil proszek do sporządzenia roztworu	1 op. 450 g	Rp	5909990142613

5) Przewlekłe owrzodzenia

1. Opatrunki alginianowe

1)		Aquacel	1 szt. 10x10 cm	Rp
		Hydrofibre	1 szt. 15x15 cm	Rp
		opatrunek leczniczy	1 szt. 5x5 cm	Rp
2)		Kaltostat	1 szt. 10x20 cm	Rp
		opatrunek	1 szt. 5x5 cm	Rp
		leczniczy	1 szt. 7,5x12 cm	Rp
3)		Sorbalgon	1 szt. 10x10 cm	Rp
		opatrunek	1 szt. 10x20 cm	Rp
		leczniczy	1 szt. 5x5 cm	Rp

2. Opatrunki hydrokoloidowe

1)		Comfeel Podstawowy opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
2)		Granuflex opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 15x20 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
3)		Granuflex Bordered opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 10x13 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 6x6 cm	Rp
4)		Granuflex Extra Thin opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 7,5x7,5 cm	Rp
5)		Hydrocoll opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
			1 szt. typu Sacrall 12x18 cm	Rp
6)		Hydrocoll Concave opatrunek leczniczy	1 szt. 8x12 cm	Rp
7)		Hydrocoll Thin opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp

3. Opatrunki hydropolimerowe

1)		Allevyn opatrunek	1 szt. 10x10 cm	Rp
		leczniczy	1 szt. 10x20 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
			1 szt. 5x5 cm	Rp
2)		Aqua-Gel	1 szt. 10x12 cm	Rp
		opatrunek	1 szt. 12x12 cm	Rp
		leczniczy	1 szt. 24x12 cm	Rp
			1 szt. 6x12 cm	Rp
3)		CombiDerm	1 szt. 10x10 cm	Rp
		opatrunek leczniczy	1 szt. 14x14 cm	Rp
4)		Tender Wet	1 szt. 10x10 cm	Rp
		opatrunek leczniczy	1 szt. 7,5x7,5 cm	Rp
5)		Tender Wet 24	1 szt. 10x10 cm	Rp
		opatrunek leczniczy	1 szt. 7,5x7,5 cm	Rp
6)		Tielle opatrunek	1 szt. 11x11 cm	Rp
		leczniczy	1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 15x20 cm	Rp
			1 szt. 18x18 cm	Rp
			1 szt. 7x9 cm	Rp
			1 szt. typu Sacrum	Rp

¹ § 1 pkt 22 dodany przez § 1 część A rozporządzenia z dnia 22 września 2005 r. (Dz.U.05.192.1609) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 października 2005 r.

² § 1 pkt 23 dodany przez § 1 część A rozporządzenia z dnia 22 września 2005 r. (Dz.U.05.192.1609) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 października 2005 r.

³ Załącznik nr 1:

- zmieniony przez § 1 część A rozporządzenia z dnia 8 marca 2005 r. (Dz.U.05.46.442) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 kwietnia 2005 r.

- zmieniony przez § 1 część B rozporządzenia z dnia 22 września 2005 r. (Dz.U.05.192.1609) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 października 2005 r.

- zmieniony przez § 1 część A rozporządzenia z dnia 18 listopada 2005 r. (Dz.U.05.232.1975) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 grudnia 2005 r.

- zmieniony przez § 1 część A rozporządzenia z dnia 13 czerwca 2006 r. (Dz.U.06.101.698) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2006 r.

⁴ Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 1 część B rozporządzenia z dnia 8 marca 2005 r. (Dz.U.05.46.442) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 kwietnia 2005 r.

- zmieniony przez § 1 część C rozporządzenia z dnia 22 września 2005 r. (Dz.U.05.192.1609) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 października 2005 r.

- zmieniony przez § 1 część B rozporządzenia z dnia 18 listopada 2005 r. (Dz.U.05.232.1975) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 grudnia 2005 r.

- zmieniony przez § 1 część B rozporządzenia z dnia 13 czerwca 2006 r. (Dz.U.06.101.698) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2006 r.

⁵ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 część D rozporządzenia z dnia 22 września 2005 r. (Dz.U.05.192.1609) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 października 2005 r.

⁶ Załącznik nr 4:

- zmieniony przez § 1 część C rozporządzenia z dnia 8 marca 2005 r. (Dz.U.05.46.442) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 kwietnia 2005 r.

- zmieniony przez § 1 część E rozporządzenia z dnia 22 września 2005 r. (Dz.U.05.192.1609) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 października 2005 r.