Wykaz niektórych chorób oraz wykaz leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2003.195.1908

Akt utracił moc

Wersja od: 1 marca 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 29 października 2003 r.

w sprawie wykazu niektórych chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością

Na podstawie art. 58 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm. ² ) zarządza się, co następuje:

§ 1. Leki i wyroby medyczne przepisuje się bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością osobom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na następujące choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte:

1) nowotwory złośliwe, w tym również:

a) raka piersi i raka trzonu macicy, raka piersi w II rzucie hormonoterapii,

b) raka prostaty,

c) neutropenię w chorobach nowotworowych,

d) przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych;

2) schizofrenię oporną na leczenie;

3) choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe;

4) chorobę Alzheimera;

5) padaczkę, w tym również padaczkę oporną na leczenie;

6) chorobę i zespół Parkinsona;

7) miastenię;

8) stwardnienie zanikowe boczne;

9) stwardnienie rozsiane;

10) astmę, przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne;

11) cukrzycę;

12) mukowiscydozę;

13) fenyloketonurię;

14) zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe;

15) akromegalię;

16) moczówkę prostą przysadkową;

17) gruźlicę, w tym również gruźlicę wielolekooporną i i inne mykobakteriozy;

18) osteoporozę;

19) niedoczynność tarczycy;

20) jaskrę;

21) przewlekłe owrzodzenia.

§ 2. Ustala się wykaz leków i wyrobów medycznych przepisywanych bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, ze względu na choroby wymienione w § 1:

1) wydawanych bezpłatnie, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wydawanych po wniesieniu opłaty ryczałtowej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 30 % ceny leku, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wydawanych po wniesieniu opłaty w wysokości 50 % ceny leku, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2002 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 28, poz. 273 i Nr 88, poz. 801).

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 grudnia 2003 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ³

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA, WYDAWANYCH BEZPŁATNIE* - CHORYM W LECZENIU:

Lp.

PSM

Nazwa, postać i dawka leku

Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz Rejestrem Wytwórców i Wyrobów Medycznych

Kategoria dostępności

Kod EAN13 opakowania

1) Nowotworów złośliwych

1. Aminoglutethimidum

1)

B Δ

Aminoglutetimid tabl. 250 mg

100 tabl.

Rp

5909990139118

2. Azathioprinum

1)	B	Azathioprine tabl. 50 mg	50 tabl.	Rp	5909990138517
2)	B	Azathioprine tabl. 50 mg	30 tabl.	Rp	5909990232826
			50 tabl.	Rp	5909990232819
3)	B	Imuran tabl. powl. 25 mg	100 tabl.	Rp	5909990144211
4)	B	Imuran tabl. powl. 50 mg	100 tabl.	Rp	5909990277810

3. Buprenorphinum

1)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,2 mg	60 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351725
			60 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351718
2)	B Θ	Bunondol tabl. podjęzykowe 0,4 mg	30 tabl. w blistrach	Rpw	5909990351824
			30 tabl. w fiolce	Rpw	5909990351817

4. Busulfanum

1)	B	Myleran tabl. powl. 2 mg	25 tabl.	Rp	5909990277919
			100 tabl.	Rp	5909990277926

5. Calcii folinas

1)	B	Antrex tabl. 15 mg	30 tabl.	Rp	5909990111510
2)	B	Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll roztwór do wstrzykiwań 3 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	LzRp	5909990356416
3)	B	Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml	5 amp. 3 ml	LzRp	5909990356515
			5 amp. 10 ml	LzRp	5909990356522
			1 fiol. 10 ml	LzRp	5909990356539
			1 fiol. 20 ml	LzRp	5909990356546
4)	B	Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll 100 kapsułki żelatynowe twarde 100 mg	20 kaps.	Rp	5909990356614
5)	B	Calciumfolinat-Ebewe, Calciumfolinat-Knoll 15 kapsułki żelatynowe twarde 15 mg	20 kaps.	Rp	5909990356713
6)	B	Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 10 mg	1 fiol. s.subst.	Rp	5909990123414
			10 fiol. s.subst.	Rp	5909990123421
7)	B	Leucovorin Ca proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 25 mg	1 fiol. s. subst.	Rp	5909990123513
			10 fiol. s.subst.	Rp	5909990123520

6. Chlorambucilum

1)	B	Leukeran tabl. powl. 2 mg	25 tabl.	Rp	5909990345618
2)	B	Leukeran tabl. powl. 5 mg	25 tabl.	Rp	5909990345717

7. Cyclophosphamidum

1)

B

Endoxan - Asta draż. 50 mg

50 draż.

Rp

5909990240814

8. Doxorubicinum

1)

B

Doxorubicin-Ebewe, Doxorubicin-Knoll roztwór do wlewów dożylnych, dotętniczych i dopęcherzowych 2 mg/ml

1 fiol. 5 ml

Rp

5909990429011

9. Etoposidum

1)	B	Lastet kapsułki 25 mg	40 kaps.	Rp	5909990289219
2)	B	Lastet kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990289318
3)	B	Lastet kapsułki 100 mg	10 kaps.	Rp	5909990289417
4)	B	Vepesid kapsułki 50 mg	20 kaps. w blistrze	Rp	5909990648634
			20 kaps. w butelce	Rp	5909990648627
5)	B	Vepesid kapsułki 100 mg	10 kaps. w blistrze	Rp	5909990165216
			10 kaps. w butelce	Rp	5909990165223

10. Fluorouracilum

1)	B	5-Fluorouracil-Ebewe, 5-Fluorouracyl-Knoll roztwór do iniekcji, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml	5 amp. 10 ml	Rp	5909990450640
			5 amp. 5 ml	Rp	5909990450657
			1 fiol. 10 ml	Rp	5909990450626
			1 fiol. 20 ml	Rp	5909990450633
			1 fiol. 5 ml	Rp	5909990450619
2)	B	Fluoro-uracil roztwór do wstrzykiwań i wlewu dożylnego 50 mg/ml	5 fiol. 5 ml	Rp	5909990335619
3)	B	Fluorouracil 1000 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml	1 fiol. 20 ml	Rp	5909990477913
4)	B	Fluorouracil 500 medac roztwór do wstrzykiwań dożylnych, wlewów dożylnych i dotętniczych 50 mg/ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990477814

11. Flutamidum

1)	B	Apo-Flutam tabl. powl. 250 mg	30 tabl.	Rp	5909990941612
			90 tabl.	Rp	5909990941629
2)	B	Flutamid tabl. 250 mg	100 tabl.	Rp	5909990139217
3)	B	Prostandril tabl. 250 mg	100 tabl.	Rp	5909990482115

12. Hydroxycarbamidum

1)

B

Hydroxycarbamid kapsułki 500 mg

100 kaps.

Rp

5909990231218

13. Melphalanum

1)	B	Alkeran tabl. powl. 2 mg	25 tabl.	Rp	5909990283514
2)	B	Alkeran tabl. powl. 5 mg	25 tabl.	Rp	5909990283613

14. Mercaptopurinum

1)

B

Mercaptopurinum tabl. 50 mg

30 tabl.

Rp

5909990186112

15. Methotrexatum

1)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll roztwór do wstrzykiwań 5 mg/ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990333318
2)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990333417
			5 amp. 5 ml	Rp	5909990333424
3)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 10 tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990453917
			50 tabl.	Rp	5909990453924
4)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 2,5 tabl. 2,5 mg	30 tabl.	Rp	5909990453719
			50 tabl.	Rp	5909990453726
5)	A	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 5 tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990453818
			50 tabl.	Rp	5909990453825
6)	A	Methotrexat liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 50 mg	1 fiol. s. subst.	Rp	5909990124411
			10 fiol. s.subst.	Rp	5909990124428
7)	A	Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 2,5 mg/ml	1 fiol. 2 ml	Rp	5909990124213
			10 fiol. 2 ml	Rp	5909990124220
8)	A	Methotrexat roztwór do wstrzykiwań 10 mg/ml	1 fiol. 2 ml	Rp	5909990124312
			10 fiol. 2 ml	Rp	5909990124329
			1 fiol. 5 ml	Rp	5909990124336
			10 fiol. 5 ml	Rp	5909990124343
9)	A	Methotrexat tabl. 10 mg	100 tabl.	Rp	5909990124114
10)	A	Methotrexat tabl. 2,5 mg	100 tabl.	Rp	5909990124015
11)	A	Trexan tabl. 2,5 mg	100 tabl.	Rp	5909990111619

16. Metoclopramidum

1)	B	Metoclopramidum tabl. 10 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990084722
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990084715

17. Mitoxantronum

1)

B

Mitoxantrone roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml

1 fiol. 10 ml

LzRp

5909990107117

18. Morphinum

1)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 10 mg	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990724819
			100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990724826
2)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 30 mg	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990724918
			100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990724925
3)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 60 mg	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990725014
			100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990725021
4)	N Θ	Doltard tabl. o przedłużonym działaniu 100 mg	20 tabl. w blistrach	Rpw	5909990725113
			100 tabl. w słoiku	Rpw	5909990725120
5)	N Θ	Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 20 mg	10 kaps.	Rpw	5909990810918
			20 kaps.	Rpw	5909990810925
			60 kaps.	Rpw	5909990810932
6)	N Θ	Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	10 kaps.	Rpw	5909990811113
			20 kaps.	Rpw	5909990811120
			60 kaps.	Rpw	5909990811137
7)	N Θ	Kapanol kaps. o przedłużonym uwalnianiu 50 mg	10 kaps.	Rpw	5909990811014
			20 kaps.	Rpw	5909990811021
			60 kaps.	Rpw	5909990811038
8)	N Θ	M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 10 mg	14 kaps.	Rpw	5909990699919
			60 kaps.	Rpw	5909990699926
9)	N Θ	M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 30 mg	14 kaps.	Rpw	5909990700011
			60 kaps.	Rpw	5909990700028
10)	N Θ	M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 60 mg	14 kaps.	Rpw	5909990700110
			60 kaps.	Rpw	5909990700127
11)	N Θ	M-Eslon kaps. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	14 kaps.	Rpw	5909990700219
			60 kaps.	Rpw	5909990700226
12)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 10 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	LzRpw	5909990404919
13)	N Θ	Morphini sulfas roztwór do iniekcji 20 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	LzRpw	5909990405015
14)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 10 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476237
15)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476336
16)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476435
17)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 100 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476534
18)	N Θ	MST Continus tabl. powl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	60 tabl.	Rpw	5909990476633
19)	N Θ	Sevredol tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 20 mg	56 tabl.	Rpw	5909990882724
20)	N Θ	Slovalgin 30 retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	Rpw	5909990491148
21)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 10 mg	10 tabl.	Rpw	5909990743810
			30 tabl.	Rpw	5909990743827
22)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 30 mg	10 tabl.	Rpw	5909990743919
			30 tabl.	Rpw	5909990743926
23)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 60 mg	10 tabl.	Rpw	5909990744015
			30 tabl.	Rpw	5909990744022
24)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 100 mg	10 tabl.	Rpw	5909990744114
			30 tabl.	Rpw	5909990744121
25)	N Θ	Vendal retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 200 mg	10 tabl.	Rpw	5909990744213
			30 tabl.	Rpw	5909990744220

19. Prednisonum

1)	B	Encorton tabl. 1 mg	20 tabl.	Rp	5909990170616
			100 tabl.	Rp	5909990170623
2)	B	Encorton tabl. 5 mg	20 tabl.	Rp	5909990297016
			100 tabl.	Rp	5909990297023
3)	B	Encorton tabl. 10 mg	20 tabl. w blistrach	Rp	5909990405312
			40 tabl. w blistrach	Rp	5909990405336
			20 tabl. w fiolce	Rp	5909990405329
			40 tabl. w fiolce	Rp	5909990405343
			100 tabl. w słoiku	Rp	5909990405350
4)	B	Encorton tabl. 20 mg	20 tabl. w blistrach	Rp	5909990405411
			20 tabl. w fiolce	Rp	5909990405428
			100 tabl. w słoiku	Rp	5909990405435

20. Tamoxifenum

1)	A Δ	Nolvadex tabl. powl. 10 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990127313
2)	A Δ	Nolvadex D tabl. powl. 20 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990127412
3)	A Δ	Tamofen tabl. 10 mg	60 tabl.	Rp	5909990213726
4)	A Δ	Tamofen tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990213818
5)	A Δ	Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 10 tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990722518
6)	A Δ	Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 20 tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990722419
7)	A Δ	Tamoxifen-Ebewe, Tamoxifen-Knoll 30 tabl. 30 mg	30 tabl.	Rp	5909990722310
8)	A Δ	Tamoxifen tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990139712
9)	A Δ	Tamoxifen tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990138616
10)	A Δ	Tamoxifen tabl. 10 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990714711
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990714728
			30 tabl. w pojemniku	Rp	5909990714735
11)	A Δ	Tamoxifen tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990745319
12)	A Δ	Tamoxifen 10 Hexal tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990330911
			100 tabl.	Rp	5909990330928
13)	A Δ	Tamoxifen 20 Hexal tabl. powl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990331017
14)	A Δ	Tamoxifen 30 Hexal tabl. powl. 30 mg	30 tabl.	Rp	5909990331116
15)	A Δ	Tamoxifen, Zitazonium tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990157419
16)	A Δ	Tamoxifen, Zitazonium tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990775316
17)	A Δ	Tamoxifen, Zitazonium tabl. 30 mg	30 tabl.	Rp	5909990775415
18)	A Δ	Tamoxifen, Zitazonium tabl. 40 mg	30 tabl.	Rp	5909990775514

21. Tioguaninum

1)

B

Lanvis tabl. 40 mg

25 tabl.

Rp

5909990185214

22. Tramadolum

1)	B Δ	Adamon SR 100 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	10 kaps.	Rp	5909990936113
			50 kaps.	Rp	5909990936137
2)	B Δ	Adamon SR 150 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	10 kaps.	Rp	5909990936212
			50 kaps.	Rp	5909990936236
3)	B Δ	Adamon SR 200 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	10 kaps.	Rp	5909990936311
			50 kaps.	Rp	5909990936335
4)	B Δ	Adamon SR 50 kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 50 mg	10 kaps.	Rp	5909990936014
			50 kaps.	Rp	5909990936038
5)	B Δ	Poltram krople doustne, roztwór 100 mg/ml	1 butelka 10 ml	Rp	5909990969012
			1 butelka 96 ml	Rp	5909990969029
6)	B Δ	Poltram kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990968718
7)	B Δ	Poltram 100 roztworów do wstrzykiwań 100 mg/2 ml	5 amp. 2 ml	Rp	5909990968916
8)	B Δ	Poltram 50 roztworów do wstrzykiwań 50 mg/1 ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990968817
9)	B Δ	Poltram Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990967612
			30 tabl.	Rp	5909990967629
			50 tabl.	Rp	5909990967636
10)	B Δ	Poltram Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	10 tabl.	Rp	5909990967711
			30 tabl.	Rp	5909990967728
			50 tabl.	Rp	5909990967735
11)	B Δ	Poltram Retard 200 tabletki o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990967810
			30 tabl.	Rp	5909990967827
			50 tabl.	Rp	5909990967834
12)	B Δ	Slovadol, Tramadol-Slovakofarma krople doustne, roztwór 100 mg/1 ml	1 op. 10 ml	Rp	5909990839612
13)	B Δ	Slovadol, Tramadol 50-Slovakofarma kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990827527
14)	B Δ	Tramadol-Lannacher roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990827817
			5 amp. 2 ml	Rp	5909990827824
15)	B Δ	Tramadol-Lannacher czopki 100 mg	5 szt.	Rp	5909990827916
16)	B Δ	Tramadol-Lannacher tabl. powl. 50 mg	10 tabl.	Rp	5909990828012
			20 tabl.	Rp	5909990828029
			30 tabl.	Rp	5909990828036
17)	B Δ	Tramadol-Lannacher krople doustne 100 mg/ml	1 butelka 10 ml	Rp	5909990828111
18)	B Δ	Tramadol czopki doodbytnicze 100 mg	5 szt.	Rp	5909990150113
19)	B Δ	Tramadol roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych, dożylnych 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990337118
			5 amp. 2 ml	Rp	5909990337125
20)	B Δ	Tramadol kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990313716
21)	B Δ	Tramadol kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990294619
22)	B Δ	Tramadol krople doustne, roztwór 100 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990294718
23)	B Δ	Tramadol kapsułki 50 mg	20 kaps. w blistrach	Rp	5909990831210
			20 kaps. w słoiku	Rp	5909990831227
24)	B Δ	Tramal czopki doodbytnicze 100 mg	5 szt.	Rp	5909990253715
25)	B Δ	Tramal roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990253814
			5 amp. 2 ml	Rp	5909990253821
26)	B Δ	Tramal kapsułki 50 mg	20 kaps.	Rp	5909990253616
27)	B Δ	Tramal krople doustne, roztwór 100 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990253913
			1 fl. 96 ml z dozownikiem	Rp	5909990253920
28)	B Δ	Tramal Retard 100 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990786213
			30 tabl.	Rp	5909990786220
			50 tabl.	Rp	5909990786237
29)	B Δ	Tramal Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	10 tabl.	Rp	5909990786312
			30 tabl.	Rp	5909990786329
			50 tabl.	Rp	5909990786336
30)	B Δ	Tramal Retard 200 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990786411
			30 tabl.	Rp	5909990786428
			50 tabl.	Rp	5909990786435
31)	B Δ	Tramundin tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990947416

2) Raka piersi w II rzucie hormonoterapii

1. Anastrozolum

1)

B

Arimidex tabl. powl. 1 mg

28 tabl. w blistrach

Rp

5909990756711

3. Letrozolum

1)

B

Femara tabl. powl. 2,5 mg

30 tabl.

Rp

5909990768516

3) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Acidum valproicum

1)	B Δ	Depakine Chrono 300 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694327
			30 tabl. w butelce	Rp	5909990694310
2)	B Δ	Depakine Chrono 500 tabl. powl. o przedłużonym działaniu 500 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694426
			30 tabl. w butelce	Rp	5909990694419

2. Amitriptylinum

1)	B Δ	Amitriptylinum draż. 10 mg	60 draż.	Rp	5909990140817
2)	B Δ	Amitriptylinum draż. 25 mg	60 draż.	Rp	5909990140916
3)	B Δ	Amitriptylinum 2,5% roztwór do wstrzykiwań 25 mg/ml	5 amp. 2 ml	Rp	5909990113118

3. Carbamazepinum

1)	B Δ	Amizepin tabl. 200 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990043910
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990043927
2)	B Δ	Amizepin zawiesina doustna 100 mg/5ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990743018
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990743025
3)	B Δ	Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990831319
4)	B Δ	Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 400 mg	50 tabl.	Rp	5909990831418
5)	B Δ	Neurotop retard 300 tabl. 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990244515
6)	B Δ	Neurotop retard 600 tabl. 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990244614
7)	B Δ	Tegretol syrop 20 mg/ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990341917
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990341924
8)	B Δ	Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990120215
9)	B Δ	Tegretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 400 mg	30 tabl.	Rp	5909990120116
10)	B Δ	Timonil zawiesina doustna 100 mg/5 ml	1 fl. 250 ml	Rp	5909990764211
11)	B Δ	Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150 mg	50 tabl.	Rp	5909990751013
12)	B Δ	Timonil 200 tabl. 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990751112
13)	B Δ	Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990751211
14)	B Δ	Timonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990751310

4. Chlorpromazinum

1)	B Δ	Fenactil draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990106615
2)	B Δ	Fenactil draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990308415
3)	B Δ	Fenactil draż. 100 mg	30 draż.	Rp	5909990188918
			200 draż.	Rp	5909990188925
4)	B Δ	Fenactil roztwór do wstrzykiwań 5 mg/ml	5 amp. 5 ml	Rp	5909990243310
5)	B Δ	Fenactil krople doustne, roztwór 40 mg/g	1 fl. 10 g	Rp	5909990274314

5. Clomipraminum

1)	B Δ	Anafranil roztwór do wstrzykiwań domięśniowych i wlewów dożylnych 12,5 mg/ml	10 amp. 2 ml	Rp	5909990295210
2)	B Δ	Anafranil tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990294916
3)	B Δ	Anafranil tabl. powl. 25 mg	30 tabl.	Rp	5909990295012
4)	B Δ	Anafranil SR 75 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg	20 tabl.	Rp	5909990295111
5)	B Δ	Hydiphen draż. 25 mg	50 draż.	Rp	5909990240616

6. Clozapinum

1)	B Δ	Clozapine 25 tabl. 25 mg	30 tabl.	Rp	5909990475315
			60 tabl. w blistrach	Rp	5909990475322
			60 tabl. w pojemniku	Rp	5909990475339
2)	B Δ	Clozapine 50 tabl. 50 mg	60 tabl. w blistrach	Rp	5909990475414
			60 tabl. w pojemniku	Rp	5909990475421
3)	B Δ	Klozapol tabl. 25 mg	50 tabl.	Rp	5909990139415
4)	B Δ	Klozapol tabl. 100 mg	50 tabl.	Rp	5909990139514

7. Desipraminum

1)

B Δ

Petylyl draż. 25 mg

50 draż.

Rp

5909990240715

8. Fluphenazinum

1)

A Δ

Mirenil draż. 1 mg

60 draż.

Rp

5909990107018

9. Haloperidolum

1)	B Δ	Decaldol roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990077311
2)	B Δ	Haloperidol roztwór do wstrzykiwań 5 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990302918
3)	B Δ	Haloperidol krople doustne, roztwór 2 mg/ml	1 fl. 10 ml	Rp	5909990239412
4)	B Δ	Haloperidol tabl. 1 mg	40 tabl. w blistrach	Rp	5909990104017
			40 tabl. w fiolce	Rp	5909990104024
5)	B Δ	Haloperidol tabl. 5 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990722617
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990722624

10. Imipraminum

1)	B Δ	Imipramin draż. 10 mg	20 draż.	Rp	5909990044313
2)	B Δ	Imipramin draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990044412
3)	B Δ	Imipramin roztwór do wstrzykiwań 12,5 mg/ml	10 amp. 2 ml	Rp	5909990044214

11. Levomepromazinum

1)	B Δ	Tisercin tabl. powl. 25 mg	50 tabl.	Rp	5909990193912
2)	B Δ	Tisercin roztwór do wstrzykiwań 25 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990183418

12. Lithium

1)

B Δ

Lithium Carbonicum tabl. 250 mg

60 tabl.

Rp

5909990148714

13. Perazinum

1)	B Δ	Perazin 0,025 tabl. 25 mg	20 tabl.	Rp	5909990858415
2)	B Δ	Perazin 0,1 tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990858514
3)	B Δ	Perazyna 100 tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990826117
4)	B Δ	Perazyna 25 tabl. 25 mg	20 tabl.	Rp	5909990826018
5)	B Δ	Pernazinum tabl. 25 mg	20 tabl.	Rp	5909990202614
6)	B Δ	Pernazinum tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990199518

14. Perphenazinum

1)	B Δ	Trilafon draż. 8 mg	100 draż.	Rp	5909990122318
2)	B Δ	Trilafon roztwór do wstrzykiwań 5 mg/1 ml	100 amp. 1 ml	Rp	5909990122424
3)	B Δ	Trilafon tabl. powl. 2 mg	100 tabl.	Rp	5909990427727
4)	B Δ	Trilafon tabl. powl. 4 mg	30 tabl.	Rp	5909990427819
			100 tabl.	Rp	5909990427826
5)	B Δ	Trilafon enanthate roztwór do wstrzykiwań 100 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990122516

15. Sulpiridum

1)	B Δ	Sulpiryd kapsułki 50 mg	24 kaps. w blistrach	Rp	5909990159512
2)	B Δ	Sulpiryd kapsułki 100 mg	24 kaps. w blistrach	Rp	5909990159314
3)	B Δ	Sulpiryd syrop 25 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990159611
4)	B Δ	Sulpiryd syrop 100 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990159710
5)	B Δ	Sulpiryd tabl. 200 mg	12 tabl. w blistrach	Rp	5909990159413
			30 tabl. w blistrach	Rp	5909990159437
6)	B Δ	Sulpiryd roztwór do iniekcji domięśniowych 100 mg/2 ml	5 amp. 2 ml	Rp	5909990404513

16. Thioridazinum

1)	B Δ	Thioridazin draż. 10 mg	30 draż.	Rp	5909990106219
2)	B Δ	Thioridazin draż. 25 mg	20 draż.	Rp	5909990113019
3)	B Δ	Thioridazin draż. 100 mg	20 draż.	Rp	5909990106318
4)	B Δ	Thioridazin prolongatum tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg	20 tabl.	Rp	5909990107339

17. Trifluoperazinum

1)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 1 tabl. powl. 1 mg	30 tabl.	Rp	5909990177110
2)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 10 tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990177417
3)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 2 tabl. powl. 2 mg	30 tabl.	Rp	5909990177219
4)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 20 tabl. powl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990177516
5)	B Δ	Apo-Trifluoperazine 5 tabl. powl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990177318
			100 tabl.	Rp	5909990177325

18. Zuclopenthixolum

1)	B Δ	Clopixol-Depot roztwór do wstrzykiwań 200 mg/ml	1 amp. 1 ml	Rp	5909990189212
			10 amp. 1 ml	Rp	5909990189229
2)	B Δ	Clopixol tabl. powl. 10 mg	50 tabl.	Rp	5909990126712
			100 tabl.	Rp	5909990126729
3)	B Δ	Clopixol tabl. powl. 25 mg	50 tabl.	Rp	5909990126811
			100 tabl.	Rp	5909990126828

4) Padaczki

1. Acidum valproicum

1)	B Δ	Convulex kapsułki 500 mg	100 kaps.	Rp	5909990023813
2)	B Δ	Convulex syrop 50 mg/ml	1 butelka 100 ml	Rp	5909990023912
3)	B Δ	Convulex 150 kapsułki 150 mg	100 kaps.	Rp	5909990244317
4)	B Δ	Convulex 300 kapsułki 300 mg	100 kaps.	Rp	5909990244416
5)	B Δ	Depakine syrop 288,2 mg/5 ml	1 fl. 150 ml	Rp	5909990307418
6)	B Δ	Depakine 200 tabl. powl. 200 mg	40 tabl.	Rp	5909990030811
7)	B Δ	Depakine Chrono 300 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694327
			30 tabl. w butelce	Rp	5909990694310
8)	B Δ	Depakine Chrono 500 tabl. powl. o przedłużonym działaniu 500 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990694426
			30 tabl. w butelce	Rp	5909990694419
9)	B Δ	Dipromal tabl. powl. 200 mg	40 tabl.	Rp	5909990167111
10)	B Δ	Orfiril roztwór doustny 300 mg/ 5 ml	1 butelka 250 ml	Rp	5909990414215
11)	B Δ	Orfiril 150 tabl. dojelitowe 150 mg	50 tabl.	Rp	5909990414116
12)	B Δ	Orfiril 300 tabl. dojelitowe 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990414314
13)	B Δ	Orfiril 300 retard tabl. dojelitowe o przedłużonym działaniu 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990414413
14)	B Δ	Orfiril 600 tabl. dojelitowe 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990414512
15)	B Δ	Vupral krople doustne 200 mg/ml	1 fl. 30 ml	Rp	5909990168415

2. Carbamazepinum

1)	B Δ	Amizepin tabl. 200 mg	50 tabl. w blistrach	Rp	5909990043910
			50 tabl. w fiolce	Rp	5909990043927
2)	B Δ	Amizepin zawiesina doustna 100 mg/5ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990743018
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990743025
3)	B Δ	Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990831319
4)	B Δ	Amizepin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu 400 mg	50 tabl.	Rp	5909990831418
5)	B Δ	Neurotop retard 300 tabl. 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990244515
6)	B Δ	Neurotop retard 600 tabl. 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990244614
7)	B Δ	Tegretol syrop 20 mg/ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990341917
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990341924
8)	B Δ	Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990120215
9)	B Δ	Tegretol CR 400 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 400 mg	30 tabl.	Rp	5909990120116
10)	B Δ	Timonil zawiesina doustna 100 mg/5 ml	1 fl. 250 ml	Rp	5909990764211
11)	B Δ	Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu 150 mg	50 tabl.	Rp	5909990751013
12)	B Δ	Timonil 200 tabl. 200 mg	50 tabl.	Rp	5909990751112
13)	B Δ	Timonil 300 retard tabl. o przedłużonym działaniu 300 mg	50 tabl.	Rp	5909990751211
14)	B Δ	Timonil 600 retard tabl. o przedłużonym działaniu 600 mg	50 tabl.	Rp	5909990751310

3. Clonazepamum

1)	B Δ	Clonazepamum roztwór do wstrzykiwań 1 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990166411
2)	B Δ	Clonazepamum tabl. 2 mg	30 tabl.	Rp	5909990135516
3)	B Δ	Clonazepamum tabl. 0,5 mg	30 tabl.	Rp	5909990135615
4)	B Δ	Rivotril roztwór do wstrzykiwań 1 mg/1 ml	5 amp. +rozp.	Rp	5909990095513
5)	B Δ	Rivotril tabl. 2 mg	30 tabl.	Rp	5909990095414
			100 tabl.	Rp	5909990095421
6)	B Δ	Rivotril tabl. 0,5 mg	50 tabl.	Rp	5909990095315

4. Ethosuximidum

1)

B Δ

Petinimid kapsułki 250 mg

100 kaps.

Rp

5909990244911

5. Phenobarbitalum

1)	B Θ	Luminalum czopki doodbytnicze 15 mg	10 szt.	Rp	5909990148813
2)	B Θ	Luminalum tabl. 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990260614
3)	B Θ	Luminalum tabl. 100 mg	10 tabl.	Rp	5909990812615

6. Phenytoinum

1)

B Δ

Phenytoinum tabl. 100 mg

60 tabl.

Rp

5909990093519

7. Primidonum

1)

B Δ

Mizodin tabl. 250 mg

60 tabl.

Rp

5909990274413

5) Miastenii

1. Ambenonii chloridum

1)

B Δ

Mytelase tabl. 10 mg

50 tabl.

Rp

5909990030927

2. Neostigminum

1)	A Δ	Polstigminum roztwór do wstrzykiwań 0,5 mg/1 ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990115211
2)	A Δ	Polstigminum tabl. 15 mg	20 tabl.	Rp	5909990115112

3. Pyridostigminum

1)	B Δ	Brostagin syrop 60 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	Rp	5909990799510
			1 fl. 250 ml	Rp	5909990799527
2)	B Δ	Mestinon tabl. powl. 60 mg	150 tabl.	Rp	5909990335527
3)	B Δ	Mestinon tabl. powl. 60 mg	150 tabl.	Rp	5909991014421

6) Mukowiscydozy

1. Acetylcysteinum

1)	B	ACC granulat do sporządzenia roztworu doustnego 20 mg/ml	1 fl. 75 ml (30 g granulatu)	Rp	5909990824618
			1 fl. 150 ml (60 g granulatu)	Rp	5909990824625
2)	B	ACC 100 granulat do sporządzenia roztworu doustnego 100 mg	20 torebek 3 g	Rp	5909990331512
3)	B	ACC 100 tabl. musujące 100 mg	20 tabl.	Rp	5909990331215
4)	B	ACC 200 granulat do sporządzenia roztworu doustnego 200 mg	20 torebek 3 g	Rp	5909990331611
5)	B	ACC 200 kapsułki 200 mg	20 kaps.	Rp	5909990331413
6)	B	ACC 200 tabl. musujące 200 mg	20 tabl.	Rp	5909990990610
7)	B	ACC 600 tabl. musujące 600 mg	10 tabl.	Rp	5909990691012
			20 tabl.	Rp	5909990691029
8)	B	Fluimucil granulat 100 mg	20 torebek 1 g	Rp	5909990724314
9)	B	Fluimucil granulat 200 mg	20 torebek 1 g	Rp	5909990724215
10)	B	Fluimucil tabl. musujące 600 mg	10 tabl.	Rp	5909990724116
			30 tabl.	Rp	5909990724123
11)	B	Syntemucol, Acetylocysteina kapsułki 100 mg	20 kaps.	Rp	5909990361410
12)	B	Syntemucol, Acetylocysteina 0,2 kapsułki twarde 200 mg	20 kaps.	Rp	5909990827114
13)	B	Tussicom 100 granulat 100 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990030019
14)	B	Tussicom 200 granulat 200 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990030118
15)	B	Tussicom 400 granulat 400 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990409310
16)	B	Tussicom 600 granulat 600 mg/5 g	20 sasz. 5 g	Rp	5909990814411

2. Amylasum + Lipasum + Proteasum

1)		Kreon 25000 kapsułki z mikrosferami 300 mg	50 kaps.	Rp	5909990355525
2)		Lipancrea 16000 kapsułki 16000 j.Ph.Eur.	60 kaps. w blistrach	Rp	5909990723126
			60 kaps. w pojemniku i pudełku	Rp	5909990723164

3. Bromhexinum

1)

B

Flegamina roztwór do wstrzykiwań 2 mg/ml

5 amp. 2 ml

Rp

5909990114115

4. Carbocisteinum

1)		Mucopront syrop 250 mg/5 g	1 butelka 200 ml (242 g syropu)	Rp	5909990452910
2)		Mukolina syrop 100 mg/5 ml	1 op. 120 ml	Rp	5909990032112
3)		Mukolina syrop 250 mg/5 ml	1 op. 120 ml	Rp	5909990032211
4)		PectoDrill tabl. do ssania 750 mg	20 tabl.	Rp	5909990497911
5)		PectoDrill syrop 250 mg/5 ml	1 butelka 200 ml	Rp	5909990498017

7) Cukrzycy

1. Insulini cum zinco suspensio

1)	B	Humulin L zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990245116
2)	B	Humulin L zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990245017
3)	B	Humulin U zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990247318
4)	B	Humulin U zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990247219
5)	B	Insulinum Lente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188314
6)	B	Insulinum Lente WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990339815
7)	B	Insulinum Semilente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188512
8)	B	Insulinum Semilente WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990339914
9)	B	Insulinum Ultralente ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188611
10)	B	Insulinum Ultralente WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990346912
11)	B	Monotard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990238514
12)	B	Monotard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990238415
13)	B	Ultratard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990877119
14)	B	Ultratard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990877218

2. Insulini injectio neutralis

1)	B	Actrapid HM roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990237814
2)	B	Actrapid HM roztwór do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990237715
3)	B	Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990851911
4)	B	Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852017
5)	B	Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990247110
6)	B	Insulinum Maxirapid ChO-S roztwór do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990188413
7)	B	Insulinum Maxirapid WO-S alto depuratum roztwór do wstrzykiwań podskórnych 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292219
8)	B	Insulinum Solutio Neutralis ChO-S roztwór do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292417
9)	B	Insulinum Solutio Neutralis WO-S alto depuratum roztwór do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292318
10)	B	Insuman Rapid roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990914616
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990914623
11)	B	Insuman Rapid roztwór do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990914814

3. Insulini injectio neutralis + Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin M10 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852512
2)	B	Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852710
3)	B	Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852918
4)	B	Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990853014
5)	B	Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990853212
6)	B	Gensulin M50 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990853410
7)	B	Insuman Comb 15 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990915217
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990915224
8)	B	Insuman Comb 15/85 zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych 100 j.m.	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990415014
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990415021
9)	B	Insuman Comb 25 zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990915415
10)	B	Insuman Comb 25 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990915514
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990915521
11)	B	Insuman Comb 50 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990915712
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990915729
12)	B	Insuman Comb 50/50 zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych 100 j.m.	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990415212
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990415229
13)	B	Mixtard 30 HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990238217
14)	B	Mixtard 30 HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990238118

4. Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852215
2)	B	Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990852314
3)	B	Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990246519
4)	B	Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990246410
5)	B	Insulatard HM zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990348619
6)	B	Insulatard HM zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990348510
7)	B	Insulinum Isophanicum ChO-S zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990232413
8)	B	Insulinum Isophanicum WO-S alto depuratum zawiesina do wstrzykiwań 80 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990292110
9)	B	Insuman Basal zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990914913
			5 fiol. 5 ml	Rp	5909990914920
10)	B	Insuman Basal zawiesina do wstrzykiwań 40 j.m./ml	1 fiol. 10 ml	Rp	5909990915118

5. Strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 0,4 mm

1)		Strzykawka insulinowa	1 szt.	Rp
2)		Strzykawka insulinowa BD Micro-Fine Plus strzykawki z wyeliminowaną przestrzenią martwą z igłą o grubości do 0,4 mm	1 szt.	Rp
3)		Strzykawka insulinowa jednorazowego użytku MYJECTOR	1 szt.	Rp
4)		Strzykawka insulinowa trzyczęściowa	1 szt.	Rp
5)		Strzykawka jednorazowego użytku do insuliny	1 szt.	Rp
6)		Strzykawka trzyczęściowa do podawania insuliny	1 szt.	Rp

8) Jaskry

1. Betaxololum

1)	B	Betabion krople do oczu, roztwór 5 mg/ml	1 poj. 5 ml	Rp	5909990936816
			2 poj. 5 ml	Rp	5909990936823
2)	B	Betoptic 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990186617
3)	B	Betoptic S krople do oczu, zawiesina, 2,5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990186518
			1 fl. 10 ml	Rp	5909990186525
4)	B	Optibetol 0,5% krople do oczu, roztwór 5 mg/ml	1 butelka 5 ml	Rp	5909990925513
			2 butelki 5 ml	Rp	5909990925520

2. Carbacholum

1)

B Δ

Carbachol 3 % krople do oczu, roztwór 30 mg/ml

1 zestaw: 2 butelki 5 ml

Rp

5909990091614

3. Carteololum

1)	B	Arteoptic krople do oczu 1 %	1 op. 5 ml	Rp	5909990756414
2)	B	Arteoptic krople do oczu 2 %	1 op. 5 ml	Rp	5909990756513

4. Metipranololum

1)	B	Betamann krople do oczu, roztwór 3 mg/ml	1 op. 5 ml	Rp	5909990323715
2)	B	Betamann krople do oczu, roztwór 1 mg/ml	1 op. 5 ml	Rp	5909990323616

5. Pilocarpinum

1)	A Δ	Isopto-Carpine 1 % krople do oczu 10 mg/ml	1 fl. 15 ml	Rp	5909990186815
2)	A Δ	Isopto-Carpine 2 % krople do oczu 20 mg/ml	1 fl. 15 ml	Rp	5909990186914
3)	A Δ	Pilocarpinum 2 % krople do oczu, roztwór 20 mg/ml	1 zestaw: 2 butelki 5 ml	Rp	5909990237524
4)	A Δ	Pilocarpinum 3 % HEC krople do oczu, roztwór 30 mg/ml	1 zestaw: 3 butelki po 5 ml	Rp	5909990694211
5)	A Δ	Pilocarpinum 4 % HEC krople do oczu 40 mg/ml	1 zestaw: 3 butelki po 5 ml	Rp	5909990694617

6. Timololum

1)	B	Cusimolol 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990187713
2)	B	Oftan-Timolol krople do oczu 2,5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990185054
3)	B	Oftan-Timolol krople do oczu 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990185153
4)	B	Oftensin krople do oczu, roztwór 2,5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990073610
5)	B	Oftensin krople do oczu, roztwór 5 mg/ml	1 fl. 5 ml	Rp	5909990073719
6)	B	Timohexal 0,1% krople do oczu 1 mg/ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990296613
7)	B	Timohexal 0,25% krople do oczu 2,5 mg/ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990295814
8)	B	Timohexal 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 fiol. 5 ml	Rp	5909990295913
9)	B	Timolol-POS 0,25% krople do oczu 2,5 mg/ml	1 butelka 5 ml	Rp	5909990931514
			3 butelki 5 ml	Rp	5909990931521
10)	B	Timolol-POS 0,5% krople do oczu 5 mg/ml	1 butelka 5 ml	Rp	5909990931613
			3 butelki 5 ml	Rp	5909990931620

9) Gruźlicy i innych mykobakterioz

1. Capreomycinum

1)

B

Capastat proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych 1 g

1 fiol. s.subst.

Rp

5909990088911

2. Ethambutolum

1)

B

Ethambutol kapsułki 250 mg

250 kaps.

Rp

5909990227310

3. Isoniazidum

1)	B Δ	Isoniazidum tabl. 50 mg	100 tabl.	Rp	5909990071517
2)	B Δ	Isoniazidum tabl. 300 mg	20 tabl.	Rp	5909990921812

4. Isoniazidum + Rifampicinum

1)	B Δ	Rifamazid kapsułki 100 +150 mg	100 kaps.	Rp	5909990086115
2)	B Δ	Rifamazid kapsułki 150 +300 mg	100 kaps.	Rp	5909990086214

5. Pyrazinamidum

1)

B

Pyrazinamid tabl. 500 mg

250 tabl.

Rp

5909990263516

6. Rifampicinum

1)	B	Rifampicyna kapsułki 150 mg	100 kaps.	Rp	5909990085019
2)	B	Rifampicyna kapsułki 300 mg	100 kaps.	Rp	5909990084913

7. Streptomycinum

1)	B	Streptomycinum proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych 1 g	20 fiol. s. subst.	Rp	5909990311422
			1 fiol. s.subst.	Rp	5909990311415

10) Gruźlicy wielolekoopornej i innych mykobakterioz

1. Ofloxacinum

1)	B	Oflodinex tabl. powl. 100 mg	10 tabl. w blistrach	Rp	5909990749720
			10 tabl. w fiolce	Rp	5909990749713
2)	B	Oflodinex tabl. powl. 200 mg	10 tabl. w blistrach	Rp	5909990749621
			10 tabl. w fiolce	Rp	5909990749614
3)	B	Tarivid 200 tabl. powl. 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990111213
4)	B	Zanocin tabl. powl. 100 mg	20 tabl.	Rp	5909990055913
5)	B	Zanocin tabl. powl. 200 mg	10 tabl.	Rp	5909990056019

11) (uchylona)

* do wysokości ustalonego limitu

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ⁴

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY RYCZAŁTOWEJ* - CHORYM W LECZENIU:

Lp.

PSM

Nazwa, postać i dawka leku

Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz Rejestrem Wytwórców i Wyrobów Medycznych

Jednostkowe opakowanie ryczałtowe^1

Kategoria dostępności

Kod EAN13 opakowania

1) Nowotworów złośliwych

1. Fentanylum

1)	N Δ	Durogesic plaster TTS 25 mcg/h	5 plastrów po 10 cm^2	5 szt.	Rpw	5909990765416
2)	N Δ	Durogesic plaster TTS 50 mcg/h	5 plastrów po 20 cm^2	5 szt.	Rpw	5909990765515
3)	N Δ	Durogesic plaster TTS 75 mcg/h	5 plastrów po 30 cm^2	5 szt.	Rpw	5909990765614
4)	N Δ	Durogesic plaster TTS 100 mcg/h	5 plastrów po 40 cm^2	5 szt.	Rpw	5909990765713

2. Megestrolum

1)

B

Megace zawiesina doustna 40 mg/ml

1 butelka 240 ml

120 ml

Rp

5909990437627

3. Ondansetronum

1)	B	Atossa tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990744411
2)	B	Atossa tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990744510
3)	B	Emetron tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990902712
4)	B	Emetron tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990902811
5)	B	Zofran tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990001811
6)	B	Zofran tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990001910
7)	B	Zofran tabl. powl. 4 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990731015
8)	B	Zofran tabl. powl. 8 mg	10 tabl.	10 tabl.	Rp	5909990731114
9)	B	Zofran czopki 16 mg	1 szt.	1 szt.	Rp	5909990810512
			2 szt.	1 szt.	Rp	5909990810529
10)	B	Zofran syrop 4 mg/5 ml	1 fl. 50 ml	50 ml	Rp	5909990810611
11)	B	Zofran Zydis liofilizat doustny 4 mg	10 szt.liofilizatu	10 szt.	Rp	5909990887910
12)	B	Zofran Zydis liofilizat doustny 8 mg	10 szt.liofilizatu	10 szt.	Rp	5909990888016

4. Thiethylperazinum

1)	B Δ	Torecan czopki 6,5 mg	6 szt.	6 szt.	Rp	5909990242610
2)	B Δ	Torecan tabl. powl. 6,5 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990242511

5. Tropisetronum

1)

B

Navoban kapsułki 5 mg

5 kaps.

5 kaps.

Rp

5909990283019

2) Raka piersi i raka trzonu macicy

1. Medroxyprogesteronum

1)	B	Depo-Provera zawiesina do wstrzykiwań 150 mg/ml	1 fiol. 3,3 ml	5 fiol.	Rp	5909990236510
			1 fiol. 6,7 ml	5 fiol.	Rp	5909990236527
2)	B	Provera tabl. 100 mg	100 tabl.	20 tabl.	Rp	5909990155415
3)	B	Provera tabl. 500 mg	20 tabl.	20 tabl.	Rp	5909990155613
4)	B	Provera granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej 500 mg	10 torebek po 10 g	20 szt.	Rp	5909990337217
5)	B	Provera granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej 1.000 mg	10 torebek po 10 g	20 szt.	Rp	5909990337316

2. Megestrolum

1)	B	Megace tabl. 40 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990232116
2)	B	Megace 160 tabl. 160 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990674718
3)	B	Megesin tabl. 40 mg	30 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990951413
			100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990951420
4)	B	Megesin tabl. 160 mg	30 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990951512
			100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990951529

3) Raka prostaty

1. Goserelinum

1)	B	Zoladex implant podskórny 3,6 mg	1 s-amp.	1 szt.	LzRp	5909990082315
2)	B	Zoladex LA implant podskórny 10,8 mg	1 s-amp.	1 szt.	Rp	5909990783212

2. Leuprorelinum

1)	B Δ	Lucrin Depot mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych lub podskórnych 3,75 mg	1 fiol. s.subst. + rozp. + zestaw do iniekcji	1 fiol.	Rp	5909990686117
2)	B Δ	Lucrin Depot mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych lub podskórnych 11,25 mg	1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 fiol.	Rp	5909990418015

3. Triptorelinum

1)	B	Decapeptyl Depot mikrokapsułki i rozp. do sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 3,75 mg	1 zestaw: 1 s-amp. z mikrokapsułkami +1 s-amp. 1 ml rozp. +akcesoria	1 zestaw	Rp	5909990366118
2)	B	Diphereline S.R. 3,75 liof. i rozp. do sporządzenia zawiesiny o przedł. uwalnianiu do wstrzyknięć domięśniowych 3,75 mg	1 fiol. z liof. + amp. z rozp. 2 ml + strzyk.+igły	1 fiol.	Rp	5909990486915
3)	B	Diphereline SR 11.25 mg proszek i rozp. do sporządzenia zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzyknięć domięśniowych 11,25 mg	1 fiol. z liof. + amp. z rozp. 2 ml + strzyk.+igły	1 fiol.	Rp	5909990894413

4) Neutropenii w chorobach nowotworowych

1. Filgrastimum

1)	B	Neupogen roztwór do wstrzykiwań 30 mln j.m./ml	5 fiol. 1,0 ml	1 fiol.	LzRp	5909990312214
			5 fiol. 1,6 ml	1 fiol.	LzRp	5909990312221
			1 s-amp. 1,0 ml	1 szt.	LzRp	5909990312238
			1 s-amp. 1,6 ml	1 szt.	LzRp	5909990312245
2)	B	Neupogen roztwór do wstrzykiwań 60 mln j.m./ml	1 amp.-strzyk. 0,5 ml	1 szt.	LzRp	5909990830510
3)	B	Neupogen roztwór do wstrzykiwań 96 mln j.m./ml	1 amp.-strzyk. 0,5 ml	1 szt.	LzRp	5909990830619

2. Lenograstimum

1)	B	Granocyte 34 liofilizat do sporządzania roztworu do iniekcji podskórnych i wlewów dożylnych 33,6 mlU	1 fiol. s. subst. + 1 s-amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742059
			5 fiol. s. subst. +5 s-amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742066
			1 fiol. s.subst. +rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742011
			5 fiol. s.subst. +rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990742028

3. Molgramostimum

1)	B	Leucomax proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań podskórnych 150 mcg	1 fiol. s.subst. + amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990037117
2)	B	Leucomax proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań podskórnych 300 mcg	1 fiol. s.subst. + amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990037216
3)	B	Leucomax proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewów dożylnych lub wstrzykiwań podskórnych 400 mcg	1 fiol. s.subst. + amp. z rozp.	1 fiol.	LzRp	5909990037315

5) Przerzutów osteolitycznych w chorobach nowotworowych

1. Acidum clodronicum

1)	B	Bonefos kapsułki 400 mg	100 kaps. w blistrach	100 kaps.	Rp	5909990029822
			100 kaps. w butelce	100 kaps.	Rp	5909990029815
2)	B	Bonefos tabl. powl. 800 mg	30 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990857715
			60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990857722
3)	B	Sindronat kapsułki twarde 400 mg	30 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990953516
			100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990953523
			120 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990953530

2. Acidum pamidronicum

1)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do wlewu dożylnego 60 mg	1 fiol. s.subst. +rozp. 10 ml	1 fiol.	Rp	5909990796113
2)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do wlewu dożylnego 15 mg	4 fiol. s.subst. +rozp.	1 fiol.	Rp	5909990315512
3)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do wlewu dożylnego 30 mg	2 fiol. s.subst. +rozp. 10 ml	1 fiol.	Rp	5909990655816
4)	B Δ	Aredia proszek i rozp. do sporządzania roztworu do wlewu dożylnego 90 mg	1 fiol. s.subst. +rozp. 10 ml	1 fiol.	Rp	5909990796212
5)	B Δ	Pamifos-15 proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do infuzji 15 mg	4 fiol. + 4 amp. z rozp.	1 fiol.	Rp	5909990937714
6)	B Δ	Pamifos-30 proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do infuzji 30 mg	2 fiol. + 2 amp. z rozp.	1 fiol.	Rp	5909990937813
7)	B Δ	Pamifos-60 proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do infuzji 60 mg	1 fiol. + 1 amp. z rozp.	1 fiol.	Rp	5909990937912
8)	B Δ	Pamifos-90 proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do infuzji 90 mg	1 fiol. + 1 amp. z rozp.	1 fiol.	Rp	5909990938018

6) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Chlorprothixenum

1)	B Δ	Chlorprothixen tabl. powl. 15 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990203017
2)	B Δ	Chlorprothixen tabl. powl. 50 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990203116

2. Flupentixolum

1)	B Δ	Fluanxol draż. 3 mg	50 draż.	50 draż.	Rp	5909990127115
2)	B Δ	Fluanxol draż. 0,5 mg	50 draż. w blistrach	50 draż.	Rp	5909990127023
			50 draż. w pojemniku	50 draż.	Rp	5909990127016
3)	B Δ	Fluanxol Depot roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml	1 amp. 1 ml	10 amp.	Rp	5909990127214
			10 amp. 1 ml	10 amp.	Rp	5909990127221
			1 amp. 2 ml	10 amp.	Rp	5909990127238
			10 amp. 2 ml	10 amp.	Rp	5909990127245

3. Prochlorperazinum

1)	B Δ	Chloropernazinum tabl. 10 mg	20 tabl. w blistrach	20 tabl.	Rp	5909990202713
			20 tabl. w fiolce	20 tabl.	Rp	5909990202720

4. Valpromidum

1)

B Δ

Depamide tabl. powl. 300 mg

30 tabl.

30 tabl.

Rp

5909990286911

7) Padaczki

1. Diazepamum

1)	B Δ	Diazepam RecTubes roztwór doodbytniczy 2 mg/ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990709311
2)	B Δ	Diazepam RecTubes roztwór doodbytniczy 4 mg/ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990709212
3)	B Δ	Relanium tabl. 2 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990149513
4)	B Δ	Relanium tabl. 5 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990149612
5)	B Δ	Relanium zawiesina doustna 2 mg/5 ml	1 fl. 100 g	100 g	Rp	5909990264018
6)	B Δ	Relanium tabl. powl. 5 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990726714
7)	B Δ	Relsed mikrowlewy doodbytnicze 5 mg/2,5 ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990751518
8)	B Δ	Relsed mikrowlewy doodbytnicze 10 mg/2,5 ml	5 wlewek 2,5 ml	5 szt.	Rp	5909990751617

8) Padaczki opornej na leczenie

1. Gabapentinum

1)	B Δ	Gabax kapsułki 100 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990951628
2)	B Δ	Gabax kapsułki 300 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990951727
3)	B Δ	Gabax kapsułki 400 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990951826
4)	B Δ	Neurontin 100 kapsułki 100 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990769216
5)	B Δ	Neurontin 300 kapsułki 300 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990769315
6)	B Δ	Neurontin 400 kapsułki 400 mg	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990769414

2. Lamotriginum

1)	B Δ	Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787210
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787227
2)	B Δ	Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787319
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787326
3)	B Δ	Lamitrin S, Lamictal S tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990787111
4)	B Δ	Lamitrin, Lamictal tabl. 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990354818
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990354825
5)	B Δ	Lamitrin, Lamictal tabl. 50 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346219
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346226
6)	B Δ	Lamitrin, Lamictal tabl. 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346318
			60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346325
7)	B Δ	Lamitrin, Lamictal tabl. 25 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990354719
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990354726
8)	B Δ	Lamitrin, Lamictal tabl. 50 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346011
			56 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346028
9)	B Δ	Lamitrin, Lamictal tabl. 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346110
			60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990346127

3. Oxcarbazepinum

1)	B Δ	Trileptal zawiesina doustna 60 mg/ml	1 op. 250 ml	250 ml	Rp	5909990747115
2)	B Δ	Trileptal tabl. powl. 150 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990825516
3)	B Δ	Trileptal tabl. powl. 300 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990825615
4)	B Δ	Trileptal tabl. powl. 600 mg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990825714

4. Tiagabinum

1)	B Δ	Gabitril tabl. powl. 10 mg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990764327
2)	B Δ	Gabitril tabl. powl. 5 mg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990764426
3)	B Δ	Gabitril tabl. powl. 15 mg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990764525

5. Topiramatum

1)	B Δ	Topamax tabl. powl. 25 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990758814
2)	B Δ	Topamax tabl. powl. 50 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990758913
3)	B Δ	Topamax tabl. powl. 100 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990759019
4)	B Δ	Topamax tabl. powl. 200 mg	28 tabl. w butelce	60 tabl.	Rp	5909990759118
5)	B Δ	Topamax kapsułki 15 mg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990861514
6)	B Δ	Topamax kapsułki 25 mg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990861613

6. Vigabatrinum

1)	B Δ	Sabril tabl. powl. 500 mg	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990312818
2)	B Δ	Sabril proszek do sporządzania roztworu doustnego 500 mg	50 sasz.	100 sasz.	Rp	5909990832712

9) Schizofrenii opornej na leczenie

1. Olanzapinum

1)	B Δ	Zolafren tabl. powl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990916917
2)	B Δ	Zolafren tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990917013
3)	B Δ	Zyprexa tabl. powl. 5 mg	28 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990743117
4)	B Δ	Zyprexa tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990743315

2. Risperidonum

1)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 1 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670413
2)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 2 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670512
3)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 3 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670611
4)	B Δ	Rispolept tabl. powl. 4 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990670710
5)	B Δ	Rispolept roztwór doustny 1 mg/ml	1 butelka 30 ml	30 ml	Rp	5909990423811
			1 butelka 100 ml	100 ml	Rp	5909990423828
6)	B Δ	Risset 1 mg tabl. powl. 1 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990996414
			60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990996421
7)	B Δ	Risset 2 mg tabletki powlekane	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990996513
		2 mg	60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990996520
8)	B Δ	Risset 3 mg tabletki powlekane	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990996612
		3 mg	60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990996629
9)	B Δ	Risset 4 mg tabletki powlekane	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990996711
		4 mg	60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990996728

10) Choroby i zespołu Parkinsona

1. Benserazidum + Levodopum

1)	B Δ	Madopar 62,5 kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990094912
2)	B Δ	Madopar 62,5 tabl. rozp.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990748624
3)	B Δ	Madopar 125 kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990095018
4)	B Δ	Madopar 125 tabl. rozp.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990748723
5)	B Δ	Madopar 250 kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990095216
6)	B Δ	Madopar 250 tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990095117
7)	B Δ	Madopar HBS kapsułki	100 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990377510

2. Carbidopum + Levodopum

1)	B	Nakom tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990175215
2)	B	Nakom Mite tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990175314
3)	B	Poldomet 100 tabl.	100 tabl. w blistrach	100 tabl.	Rp	5909990686421
			100 tabl. w fiolce	100 tabl.	Rp	5909990686414
4)	B	Poldomet 250 tabl.	100 tabl. w blistrach	100 tabl.	Rp	5909990686520
			100 tabl. w fiolce	100 tabl.	Rp	5909990686513
5)	B	Sinemet tabl.	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990193516
6)	B	Sinemet CR 100/25 tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990775217
7)	B	Sinemet CR 200/ 50 tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu	100 tabl.	100 tabl.	Rp	5909990020416

3. Selegilinum

1)	B Δ	Apo-Selin tabl. 5 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990918515
2)	B Δ	Jumex tabl. 5 mg	50 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990160716
3)	B Δ	Niar tabl. 5 mg	30 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990410019
4)	B Δ	Segan tabl. 5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990746026
			60 tabl. w fiolce	60 tabl.	Rp	5909990746019
5)	B Δ	Selenor tabl. 5 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990795215
6)	B Δ	Selenor tabl. 10 mg	30 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990795116
7)	B Δ	Selerin tabl. 5 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990753710
8)	B Δ	Selgin tabl. 5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990811724
			60 tabl. w fiolce	60 tabl.	Rp	5909990811717
9)	B Δ	Selgres tabl. powl. 5 mg	50 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990404315

11) Mukowiscydozy

1. Dornasum alfa

1)

Pulmozyme roztwór do inhalacji z nebulizatora 1 mg/ml

30 amp. 2,5 ml

30 amp.

Rp

5909990375813

12) Cukrzycy

1. Glibenclamidum

1)	B	Euclamin tabl. 5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990205516
			60 tabl. w fiolce	60 tabl.	Rp	5909990205523
2)	B	Maninil 1,75 tabl. 1,75 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990453023
			120 tabl. w słoiku	60 tabl.	Rp	5909990453030
3)	B	Maninil 3,5 tabl. 3,5 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990453122
			120 tabl. w słoiku	60 tabl.	Rp	5909990453139

2. Gliclazidum

1)	B	Diabezidum tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990690916
2)	B	Diabrezide tabl. 80 mg	40 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990359912
3)	B	Diaprel tabl. o przedłużonym uwalnianiu 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990318612
4)	B	Diaprel MR tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990443017
5)	B	Diazidan tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990911127
6)	B	Gliclazide tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990846719
7)	B	Gliklazyd tabl. 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990823611
8)	B	Glinormax tabl. o przedłużonym uwalnianiu 80 mg	60 tabl.	60 tabl.	Rp	5909990690312
9)	B	Norsulin tabl. 80 mg	60 tabl. w blistrach	60 tabl.	Rp	5909990855018
			60 tabl. w pojemniku	60 tabl.	Rp	5909990855025

3. Glimepiridum

1)	B	Amaryl 1 tabl. 1 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990744817
2)	B	Amaryl 2 tabl. 2 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990744916
3)	B	Amaryl 3 tabl. 3 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990745012
4)	B	Amaryl 4 tabl. 4 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990745111
5)	B	Amaryl 6 tabl. 6 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990745210

4. Glipizidum

1)	B	Antidiab tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990427611
2)	B	Glibenese tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990161515
3)	B	Glibenese GITS tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 10 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990792818
4)	B	Glipizide tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990831517
5)	B	Glipizide BP tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990791712
6)	B	Minidiab tabl. 5 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990146017

5. Gliquidonum

1)

B

Glurenorm tabl. 30 mg

50 tabl.

50 tabl.

Rp

5909990165919

6. Glucagonum

1)

B

GlucaGen 1 mg HypoKit proszek i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1 mg

1 fiol. 1 mg s.subst. +rozp. 1 ml

1 fiol.

Rp

5909990693313

7. Insulini injectio neutralis

1)	B	Actrapid HM Penfill roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 1,5 ml	10 szt.	Rp	5909990237913
			5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990237920
2)	B	Actrapid NovoLet roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990378029
3)	B	Gensulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990852116
4)	B	HumaJect R roztwór do iniekcji podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml	5 s-amp. 3 ml	5 szt.	Rp	5909990805310
5)	B	Humulin R roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990247011
6)	B	Humulin R Pen roztwór do wstrzykiwań 100 j.m.	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455317
7)	B	Insuman Rapid roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990914715
8)	B	Insuman Rapid OptiSet roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990932214

8. Insulini injectio neutralis + Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin M10 (10/90) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990852611
2)	B	Gensulin M20 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990852819
3)	B	Gensulin M30 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990853113
4)	B	Gensulin M40 (40/60) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990853311
5)	B	Gensulin M50 (50/50) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990853519
6)	B	HumaJect M3 (30:70) zawiesina do iniekcji podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml	5 s-amp. 3 ml	5 szt.	Rp	5909990804917
7)	B	Humulin M2 (20/80) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m/ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990245710
8)	B	Humulin M3 (30/70) zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990246014
9)	B	Humulin M3 Pen zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990454815
10)	B	Insuman Comb 15 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990915316
11)	B	Insuman Comb 15 OptiSet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990932412
12)	B	Insuman Comb 15/85 zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990415113
13)	B	Insuman Comb 25 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990915613
14)	B	Insuman Comb 25 OptiSet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990932511
15)	B	Insuman Comb 50 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990915811
16)	B	Insuman Comb 50 OptiSet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990932610
17)	B	Insuman Comb 50/50 zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990415311
18)	B	Mixtard 10 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m/ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990347926
19)	B	Mixtard 10 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651016
20)	B	Mixtard 20 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990348022
21)	B	Mixtard 20 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651115
22)	B	Mixtard 30 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651214
23)	B	Mixtard 30 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 1,5 ml	10 szt.	Rp	5909990238316
			5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990238323
24)	B	Mixtard 30 Innolet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 dozowników 3 ml	5 szt.	Rp	5909990888313
25)	B	Mixtard 40 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990347124
26)	B	Mixtard 40 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651313
27)	B	Mixtard 50 HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990348121
28)	B	Mixtard 50 NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990651412

9. Insulini injectio neutralis lisprum

1)	B	Humalog roztwór do wstrzykiwań podskórnych 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 1,5 ml	10 szt.	Rp	5909990692415
			5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990692422

10. Insulini injectio neutralis lisprum + Insulinum lisprum zinci protaminati injectio

1)	B	Humalog Mix 25 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455010
2)	B	Humalog Mix 50 zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455614

11. Insulinum isophanum

1)	B	Gensulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990852413
2)	B	HumaJect N zawiesina do iniekcji podskórnych lub domięśniowych 100 j.m./ml	5 s-amp. 3 ml	5 szt.	Rp	5909990805211
3)	B	Humulin N zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990246717
4)	B	Humulin N Pen zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990455218
5)	B	Insulatard HM Penfill zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów do wstrzykiwacza po 1,5 ml	10 szt.	Rp	5909990348916
			5 wkładów do wstrzykiwacza po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990348923
6)	B	Insulatard Innolet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 dozowników 3 ml	5 szt.	Rp	5909990888412
7)	B	Insulatard NovoLet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990650910
8)	B	Insuman Basal zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wkładów po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990915019
9)	B	Insuman Basal OptiSet zawiesina do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 wstrzykiwaczy po 3 ml	5 szt.	Rp	5909990932313

12. Metformini hydrochloridum

1)	B	Glucophage 850 tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990824519
2)	B	Gluformin tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990850112
			60 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990850129
3)	B	Metforatio 500 tabl. powl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990818518
4)	B	Metforatio 850 tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990818617
5)	B	Metformax 500 tabl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990126316
			90 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990126323
6)	B	Metformax 850 tabl. 850 mg	30 tabl. w blistrach	30 tabl.	Rp	5909990450718
			30 tabl. w pojemniku	30 tabl.	Rp	5909990450725
7)	B	Metformin tabl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990462018
8)	B	Metformin 850 tabl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990928026
			30 tabl. (2x15)	30 tabl.	Rp	5909990928019
9)	B	Metifor, Metformin tabl. 500 mg	30 tabl. w blistrach	30 tabl.	Rp	5909990495115
			30 tabl. w fiolce	30 tabl.	Rp	5909990495122
10)	B	Siofor 500 tabl. powl. 500 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990457212
11)	B	Siofor 850 tabl. powl. 850 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990457311

13. Test paskowy do oznaczania glukozy i związków ketonowych w moczu

1)		Keto-Diabur Test 5000 test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
2)		Keto-Diastix test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp

14. Test paskowy do oznaczania glukozy w moczu

1)

S-Glukotest test paskowy

50 pasków

50 testów

Rp

15. Test paskowy do oznaczania glukozy we krwi

1)		Accu-Check Active, Accu-Chek Active Glucose test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
2)		Accutrend Glucose test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
3)		Ascensia Elite Sensors, Elite Sensors test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
4)		Ascensia Glucodisc, Glucodisc Esprit na dysku test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
5)		BM Test 1-44 RF test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
6)		Glucocard I test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
7)		Glucocard II test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
8)		Glucostix test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
9)		Medisense Blood Glucose Sensor Electrode test paskowy - elektroda enzymatyczna	50 pasków	50 testów	Rp
10)		One Touch test paskowy	50 pasków	50 testów	Rp
11)		Optium test paskowy - elektroda enzymatyczna	50 pasków	50 testów	Rp
12)		SmartScan test diagnostyczny do szybkich oznaczeń	50 testów paskowych	50 testów	Rp

16. Tolbutamidum

1)

B

Diabetol tabl. 500 mg

40 tabl.

40 tabl.

Rp

5909990205417

13) Fenyloketonurii

1. Dieta w fenyloketonurii

1)		Milupa PKU 1-mix granulat	1 puszka 1.000 g	1 op.	Rp	5909990966011
2)		Milupa PKU 1 granulat	1 puszka 500 g	500 g	Rp	5909990904112
3)		Milupa PKU 2 granulat	1 puszka 500 g	500 g	Rp	5909990871414
4)		Milupa PKU 3 granulat	1 puszka 500 g	500 g	Rp	5909990871513
5)		P-AM Maternal proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 500 g	500 g	Rp	5909990798919
6)		P-AM Universal proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 500 g	500 g	Rp	5909990798810
7)		Phenyl-Free 2 proszek	1 puszka 454 g	454 g	Rp	5909990886715
8)		Phenyl-Free 2 HP proszek	1 puszka 454 g	454 g	Rp	5909990886616
9)		XP Analog proszek do sporządzania roztworu doustnego	1 op. 400 g	400 g	Rp	5909990799015

14) Moczówki prostej przysadkowej

1. Desmopressinum

1)	B	Minirin aerozol do nosa 10 mcg/dawkę donosową	1 butelka 5 ml	5 ml	Rp	5909990828326
2)	B	Minirin 0,1 tabl. 0,1 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990767014
3)	B	Minirin 0,2 tabl. 0,2 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990767113

15) Akromegalii

1. Octreotidum

1)	B	Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,05 mg/1 ml	5 amp. 1 ml	5 amp.	Rp	5909990042715
2)	B	Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,1 mg/1 ml	5 amp. 1 ml	5 amp.	Rp	5909990042913
3)	B	Sandostatin roztwór do wstrzykiwań 0,2 mg/ml	1 fiol. 5 ml	1 fiol.	Rp	5909990042814
4)	B	Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 30 mg	1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 zestaw	Rp	5909990459513
5)	B	Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 20 mg	1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 zestaw	Rp	5909990459612
6)	B	Sandostatin LAR mikrogranulki i rozp. do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych 10 mg	1 zestaw: 1fiol. + rozp. 2 ml + strzykawka + igły + waciki	1 zestaw	Rp	5909990459711

16) Niedoczynności tarczycy

1. Levothyroxinum natricum

1)	B	Eferox 25 tabl. powl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098712
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098729
2)	B	Eferox 50 tabl. powl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990131211
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990131228
3)	B	Eferox 75 tabl. powl. 75 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098811
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990098828
4)	B	Eferox 100 tabl. powl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990108916
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990108923
5)	B	Eferox 125 tabl. powl. 125 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990109012
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990109029
6)	B	Eferox 150 tabl. powl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990125210
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990125227
7)	B	Eltroxin tabl. 100 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990001712
8)	B	Eltroxin tabl. 50 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990001613
9)	B	Eltroxin tabl. 100 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990730711
10)	B	Eltroxin tabl. 50 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990730612
11)	B	Euthyrox 25 tabl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990675913
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990675920
12)	B	Euthyrox 50 tabl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177813
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177820
13)	B	Euthyrox 100 tabl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177912
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990177929
14)	B	Euthyrox 125 tabl. 125 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676118
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676125
15)	B	Euthyrox 150 tabl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990178018
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990178025
16)	B	Euthyrox 175 tabl. 175 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676217
17)	B	Euthyrox 200 tabl. 200 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676316
18)	B	Euthyrox 75 tabl. 75 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676019
			100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990676026
19)	B	Letrox 25 tabl. 25 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990168811
20)	B	Letrox 50 tabl. 50 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990374014
21)	B	Letrox 100 tabl. 100 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990168910
22)	B	Letrox 150 tabl. 150 mcg	50 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990820610
23)	B	Levoroxin tabl. 100 mcg	30 tabl. w blistrach	50 tabl.	Rp	5909990367122
			30 tabl. w fiolce	50 tabl.	Rp	5909990367115
24)	B	Thyrax Duotab tabl. 25 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990712410
25)	B	Thyrax Duotab tabl. 100 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990712519
26)	B	Thyrax Duotab tabl. 150 mcg	100 tabl.	50 tabl.	Rp	5909990712618

17) Astmy i przewlekłych zespołów oskrzelowo-płucnych

1. Acidum cromoglicicum

1)	B	Cromogen EB aerozol wziewny, zawiesina 5 mg/dawkę	1 zestaw: 2 poj. po 112 dawek +inhalator i przedłużacz do inhalacji	224 dawki	Rp	5909990137916
2)	B	Cromogen Inhaler aerozol wziewny, zawiesina 5 mg/dawkę	1 poj. (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990138012
3)	B	Cromohexal roztwór do inhalacji 10 mg/ml	50 amp. 2 ml	50 amp.	Rp	5909990375318
4)	B	Cropoz Plus aerozol do inhalacji, zawiesina 5 mg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 15 ml (150 dawek) + przedłużacz do inhalacji	150 dawek	Rp	5909990344413
5)	B	Intal aerozol wziewny, zawiesina 5 mg/dawkę	1 poj. 112 dawek	112 dawki	Rp	5909990315819
6)	B	Intal proszek do inhalacji w kapsułkach twardych 20 mg	30 kaps.	100 kaps.	Rp	5909990171514
7)	B	Intal płyn do inhalacji z nebulizatora 10 mg/ml	48 amp. 2 ml	50 amp.	Rp	5909990315918

2. Aminophyllinum

1)	B	Aminophyllinum krople doustne, roztwór 240 mg/ml	1 op. 20 ml	20 ml	Rp	5909990113217
2)	B	Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań dożylnych 25 mg/ml	10 amp. 10 ml	10 amp.	Rp	5909990113415
			50 amp. 10 ml	10 amp.	Rp	5909990113422
3)	B	Aminophyllinum roztwór do wstrzykiwań domięśniowych 250 mg/ml	10 amp. 2 ml	10 amp.	Rp	5909990113316

3. Beclometasonum

1)	B	Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę	1 zestaw: 2 poj. po 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990431922
2)	B	Beclazone EB aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę	1 zestaw: 2 poj. po 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990432028
3)	B	Beclocort mite aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147519
4)	B	Beclocort forte aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147410
5)	B	Becodisk proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	200 dawek	Rp	5909990143917
6)	B	Becodisk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	200 dawek	Rp	5909990144013
7)	B	Becotide aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 20 g (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990144112

4. Budesonidum

1)	B	Budesonid forte aerozol wziewny, zawiesina 200 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147618
2)	B	Budesonid mite aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990147717
3)	B	Horacort forte aerozol wziewny, zawiesina 160 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990112814
4)	B	Horacort mite aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę	1 poj. 10 ml (200 dawek)	200 dawek	Rp	5909990495511
5)	B	Miflonide proszek do inhalacji w kapsułkach 200 mcg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990926213
6)	B	Miflonide proszek do inhalacji w kapsułkach 400 mcg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990926312
7)	B	Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,125 mg/ml	20 poj. po 2 ml	20 poj.	Rp	5909990445615
8)	B	Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg/ml	20 poj. po 2 ml	20 poj.	Rp	5909990445714
9)	B	Pulmicort zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg/ml	20 poj. po 2 ml	20 poj.	Rp	5909990445813
10)	B	Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 200 dawek	200 dawek	Rp	5909990677313
11)	B	Pulmicort Turbuhaler proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 100 dawek	200 dawek	Rp	5909990677412

5. Fluticasonum

1)	B	Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	120 dawek	Rp	5909990851317
2)	B	Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 125 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990851423
			1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990851416
3)	B	Flixotide aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990851515
			1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990851522
4)	B	Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg/2 ml	10 poj. (5 blistrów po 2 poj.)	10 poj.	Rp	5909990956517
5)	B	Flixotide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 2 mg/2 ml	10 poj. (5 blistrów po 2 poj.)	10 poj.	Rp	5909990956616
6)	B	Flixotide 25 aerozol wziewny, zawiesina 25 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990665617
			1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990665624
7)	B	Flixotide 50 aerozol wziewny, zawiesina 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990665716
			1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990665723
8)	B	Flixotide 125 aerozol wziewny, zawiesina 125 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990665815
			1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990665822
9)	B	Flixotide 250 aerozol wziewny, zawiesina 250 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990665914
			1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990665921
10)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484522
11)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484621
12)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 250 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484720
13)	B	Flixotide Dysk proszek do inhalacji 500 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990484829

6. Formoterolum

1)	B	Foradil proszek do inhalacji w kapsułkach 12 mcg	30 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990792917
			60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990792924
2)	B	Oxis Turbuhaler proszek do inhalacji 4,5 mcg/dawkę	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990445219
3)	B	Oxis Turbuhaler proszek do inhalacji 9 mcg/dawkę	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990445318
4)	B	Zafiron proszek do inhalacji w kapsułkach twardych 12 mcg	60 kaps.	60 kaps.	Rp	5909990975914

7. Nedocromilum

1)	B	Tilade aerozol do inhalacji 2 mg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 112 dawek	224 dawek	Rp	5909990030224
2)	B	Tilade Mint aerozol wziewny, zawiesina 2 mg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 112 dawek	224 dawek	Rp	5909990673421
			1 zestaw: 2 poj. 56 dawek	224 dawek	Rp	5909990673438

8. Salbutamolum

1)	B	Salamol EB aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 zestaw: 2 poj. po 200 dawek	400 dawek	Rp	5909990338924
2)	B	Salbutamol aerozol wziewny, zawiesina 100 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 20 ml (400 dawek)	400 dawek	Rp	5909990149810
3)	B	Salbutamol syrop 2 mg/5 ml	1 op. 100 ml	100 ml	Rp	5909990317516
4)	B	Salbutamol syrop 2 mg/5 ml	1 fl. 100 ml	100 ml	Rp	5909990104512
5)	B	Salbutamol tabl. 2 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990130320
6)	B	Salbutamol tabl. 4 mg	25 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990277117
7)	B	Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji 2,5 mg/2,5 ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	LzRp	5909990727414
8)	B	Steri-Neb Salamol roztwór do nebulizacji 5 mg/2,5 ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	LzRp	5909990727513
9)	B	Ventodisk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	120 dawek	Rp	5909990143719
10)	B	Ventodisk proszek do inhalacji 400 mcg/dawkę	1 op. 15 krążków po 8 dawek (120 dawek)	120 dawek	Rp	5909990143818
11)	B	Ventolin aerozol bezfreonowy, zawiesina 100 mcg/dawkę	1 poj. (200 dawek)	400 dawek	Rp	5909990442010
12)	B	Ventolin płyn do inhalacji z nebulizatora 1 mg/ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	Rp	5909990454013
13)	B	Ventolin płyn do inhalacji z nebulizatora 2 mg/ml	20 amp. 2,5 ml	20 amp.	Rp	5909990454112
14)	B	Ventolin płyn do inhalacji z respiratora lub nebulizatora 5 mg/ml	1 butelka 20 ml	20 ml	Rp	5909990454211
15)	B	Ventolin Dysk proszek do inhalacji 200 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	120 dawek	Rp	5909990911912

9. Salmeterolum

1)	B	Serevent aerozol wziewny, zawiesina 25 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990312115
			1 poj. 120 dawek	60 dawek	Rp	5909990312122
2)	B	Serevent Dysk proszek do inhalacji 50 mcg/dawkę inhalacyjną	1 poj. 60 dawek	60 dawek	Rp	5909990437825

10. Theophyllinum

1)	B	Afonilum SR 125 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 125 mg	20 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990441716
2)	B	Afonilum SR 250 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 250 mg	20 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990441815
3)	B	Afonilum SR 375 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 375 mg	20 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990441914
4)	B	Afonilum SR 500 kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde 500 mg	20 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990850419
5)	B	Euphyllin CR Retard tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 250 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990665419
6)	B	Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 200 mg	30 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990450114
7)	B	Euphyllin long kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu 300 mg	30 kaps.	30 kaps.	Rp	5909990450213
8)	B	Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym działaniu 300 mg	20 kaps. w blistrach	30 kaps.	Rp	5909990785414
			20 kaps. w pojemniku	30 kaps.	Rp	5909990785421
9)	B	Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym działaniu 200 mg	20 kaps. w blistrach	30 kaps.	Rp	5909990785322
			20 kaps. w pojemniku	30 kaps.	Rp	5909990785315
10)	B	Theo-Caps, Theophyllinum kaps. o przedłużonym działaniu 100 mg	20 kaps. w blistrach	30 kaps.	Rp	5909990785223
			20 kaps. w pojemniku	30 kaps.	Rp	5909990785216
11)	B	Theophyllinum prolongatum tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 250 mg	20 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990054619
12)	B	Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990173716
13)	B	Theoplus tabl. o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	30 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990173815
14)	B	Theospirex retard tabl. powl. o przedłużonym działaniu 150 mg	50 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990803910
15)	B	Theospirex retard 300 mg tabletki o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	50 tabl.	30 tabl.	Rp	5909990261215
16)	B	Theovent 300, Theophyllinum 300 tabletki o przedłużonym uwalnianiu 300 mg	50 tabl. w blistrach	30 tabl.	Rp	5909990149926
			50 tabl. w pojemniku	30 tabl.	Rp	5909990149919

18) Raka piersi

1. Goserelinum

1)

B

Zoladex implant podskórny 3,6 mg

1 s-amp.

1 szt.

LzRp

5909990082315

* do ustalonego limitu

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ⁵

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 30 % CENY LEKU* - CHORYM W LECZENIU:

Lp.

PSM

Nazwa, postać i dawka leku

Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz Rejestrem Wytwórców i Wyrobów Medycznych

Kategoria dostępności

Kod EAN13 opakowania

1) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Fluoxetinum

1)	B Δ	Andepin kapsułki 20 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990446810
			30 tabl. w słoiku	Rp	5909990446827
2)	B Δ	Bioxetin tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990372317
3)	B Δ	Deprexetin kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909990747610
4)	B Δ	Fluoksetyna tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990770120
5)	B Δ	Fluoksetyna tabl. 20 mg	30 tabl.	Rp	5909990770229
6)	B Δ	Fluoxetin kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909990770311
7)	B Δ	Seronil kapsułki 20 mg	30 kaps.	Rp	5909990374410
			100 kaps.	Rp	5909990374427
8)	B Δ	Seronil tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990374311
			100 tabl.	Rp	5909990374328

2. Fluvoxaminum

1)	B Δ	Fevarin tabl. powl. 50 mg	60 tabl.	Rp	5909990347728
2)	B Δ	Fevarin tabl. powl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990347827

3. Mianserinum

1)	B Δ	Lerivon tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990157716
2)	B Δ	Lerivon tabl. powl. 30 mg	20 tabl.	Rp	5909990157815
			30 tabl.	Rp	5909990157822
3)	B Δ	Lerivon tabl. powl. 60 mg	30 tabl.	Rp	5909990157914
4)	B Δ	Miansemerck 10 tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990883813
			90 tabl.	Rp	5909990883820
5)	B Δ	Mianserin tabl. powl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990796618
			90 tabl.	Rp	5909990796625
6)	B Δ	Norserin tabl. powl. 10 mg	100 tabl.	Rp	5909990138210
7)	B Δ	Norserin tabl. powl. 30 mg	20 tabl.	Rp	5909990772018
8)	B Δ	Norserin tabl. powl. 20 mg	60 tabl.	Rp	5909990772131

4. Paroxetinum

1)

B Δ

Seroxat tabl. powl. 20 mg

30 tabl.

Rp

5909990640515

5. Sertralinum

1)	B Δ	Asentra tabletki powlekane 50 mg	28 tabl.	Rp	5909990963218
2)	B Δ	Asentra tabletki powlekane 100 mg	28 tabl.	Rp	5909990963317
3)	B Δ	Zoloft tabl. powl. 50 mg	28 tabl.	Rp	5909990753116
4)	B Δ	Zoloft tabl. powl. 100 mg	28 tabl.	Rp	5909990753215

2) Choroby i zespołu Parkinsona

1. Amantadinum

1)	B Δ	Amantix tabl. powl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990728411
			100 tabl.	Rp	5909990728428
2)	B Δ	Viregyt K kapsułki 100 mg	50 kaps.	Rp	5909990320912

2. Biperidenum

1)

B Δ

Akineton tabl. 2 mg

50 tabl.

Rp

5909990193219

3. Pergolidum

1)	B Δ	Permax tabl. 0,05 mg	100 tabl.	Rp	5909990738915
2)	B Δ	Permax tabl. 0,25 mg	30 tabl.	Rp	5909990739011
			100 tabl.	Rp	5909990739028
3)	B Δ	Permax tabl. 1 mg	30 tabl.	Rp	5909990739110

4. Trihexyphenidylum

1)	B Δ	Parkopan 2 tabl. 2 mg	100 tabl.	Rpw	5909990352012
2)	B Δ	Parkopan 5 tabl. 5 mg	100 tabl.	Rpw	5909990352111

3) Choroby Alzheimera

1. Donepezilum

1)	B Δ	Aricept tabl. powl. 5 mg	28 tabl.	Rp	5909990752812
2)	B Δ	Aricept tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990752911

2. Rivastigminum

1)	B Δ	Exelon kapsułki 6 mg	28 kaps.	Rp	5909990781416
			56 kaps.	Rp	5909990781423
2)	B Δ	Exelon kapsułki 3 mg	28 kaps.	Rp	5909990781218
			56 kaps.	Rp	5909990781225
3)	B Δ	Exelon kapsułki 1,5 mg	28 kaps.	Rp	5909990781119
4)	B Δ	Exelon kapsułki 4,5 mg	28 kaps.	Rp	5909990781317
			56 kaps.	Rp	5909990781324
5)	B Δ	Exelon roztwór do picia 2 mg/ml	1 butelka 120 ml	Rp	5909990454310

4) Stwardnienia zanikowego bocznego

1. Riluzolum

1)

B Δ

Rilutek tabl. powl. 50 mg

56 tabl.

Rp

5909990760619

5) Stwardnienia rozsianego

1. Methylprednisolonum

1)	B	Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 500 mg	1 fiol. s.subst. +rozp.	Rp	5909990236718
2)	B	Solu Medrol liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań 1.000 mg	1 fiol. s.subst. +rozp.	Rp	5909990236817

2. Oxybutyninum

1)	B Δ	Ditropan tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990163519
2)	B Δ	Driptane tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990783823
			60 tabl.	Rp	5909990783816

6) Jaskry

1. Dorzolamidum

1)

B Δ

Trusopt krople do oczu, roztwór 20 mg/ml

1 butelka 5 ml

Rp

5909990661329

7) Osteoporozy

1. Acidum alendronicum

1)	B	Alenato tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990919017
2)	B	Fosamax 10 tabl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990675425
3)	B	Lindron tabl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990920129
4)	B	Osalen tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990818419
5)	B	Ostenil tabl. 10 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990496419
			30 tabl. w pojemniku	Rp	5909990496426
6)	B	Ostolek tabl. powl. 10 mg	28 tabl. w blistrach	Rp	5909990950911
			28 tabl. w butelce	Rp	5909990950928
			28 tabl. w fiolce	Rp	5909990950935
7)	B	Rekostin tabl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990933419
			56 tabl.	Rp	5909990933426

2. Calcitoninum salmonis

1)	B	Calcihexal 50 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych i dożylnych	5 amp. 1 ml	Rp	5909990332816
		50 j.m./ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990332823
2)	B	Calcihexal 100 roztwór do wstrzykiwań podskórnych, domięśniowych i dożylnych	5 amp. 1 ml	Rp	5909990332915
		100 j.m./ml	10 amp. 1 ml	Rp	5909990332922
3)	B	Calcitonin 50 płyn do wstrzykiwań 50 j.m./1 ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990810215
4)	B	Calcitonin 100 płyn do wstrzykiwań 100 j.m./1 ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990808410
5)	B	Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 50 j.m./ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990880515
6)	B	Tonocalcin roztwór do wstrzykiwań 100 j.m./ml	5 amp. 1 ml	Rp	5909990880614

8) Astmy i przewlekłych zespołów oskrzelowo-płucnych

1. Ipratropii bromidum

1)	B	Atrovent aerozol wziewny, zawiesina 20 mcg/dawkę	1 poj. 15 ml (300 dawek)	Rp	5909990102617
2)	B	Atrovent płyn do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg/ml	1 fl. 20 ml	Rp	5909990322114
3)	B	Steri-Neb Ipratropium roztwór do nebulizacji 0,25 mg/ml	20 amp. 1 ml	Rp	5909990977710
			20 amp. 2 ml	Rp	5909990977727

2. Montelukastum

1)	B	Singulair 10 tabl. powl. 10 mg	28 tabl.	Rp	5909990795727
2)	B	Singulair 4 tabletki do żucia 4 mg	28 tabl.	Rp	5909990878024
3)	B	Singulair 5 tabl. do żucia 5 mg	28 tabl.	Rp	5909990795628

3. Zafirlukastum

1)	B	Accolate tabl. powl. 20 mg	28 tabl. w blistrach	Rp	5909990771912
			56 tabl. w blistrach	Rp	5909990771929

* do wysokości ustalonego limitu

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ⁶

WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, O KTÓRYCH MOWA W § 1 ROZPORZĄDZENIA, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50 % CENY LEKU* - CHORYM W LECZENIU:

Lp.

PSM

Nazwa, postać i dawka leku

Opakowanie zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Kategoria dostępności

Kod EAN13 opakowania

1) Chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych

1. Buspironum

1)	B Δ	Buxal tabl. 10 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990811410
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990811427
2)	B Δ	Buxal tabl. 5 mg	30 tabl. w blistrach	Rp	5909990811311
			30 tabl. w fiolce	Rp	5909990811328
3)	B Δ	Mabuson tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990700516
4)	B Δ	Mabuson tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990700417
5)	B Δ	Spamilan tabl. 5 mg	30 tabl.	Rp	5909990028719
6)	B Δ	Spamilan tabl. 10 mg	30 tabl.	Rp	5909990028818

2. Moclobemidum

1)	B Δ	Aurorix tabl. powl. 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990094813
2)	B Δ	Aurorix tabl. powl. 300 mg	30 tabl.	Rp	5909990419814
3)	B Δ	Mobemid tabletki powlekane 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990966813
4)	B Δ	Mocloxil tabl. 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990458912
5)	B Δ	Moklar tabl. powl. 150 mg	30 tabl.	Rp	5909990953714

3. Tianeptinum

1)

B Δ

Coaxil tabl. powl. 12,5 mg

30 tabl. w blistrze

Rp

5909990370214

4. Venlafaxinum

1)	B Δ	Efectin tabl. 37,5 mg	28 tabl.	Rp	5909990737611
			56 tabl.	Rp	5909990737628
2)	B Δ	Efectin tabl. 75 mg	28 tabl.	Rp	5909990737819
			56 tabl.	Rp	5909990737826
3)	B Δ	Efectin ER 150 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg	28 kaps. w blistrach	Rp	5909990494019
4)	B Δ	Efectin ER 75 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 75 mg	28 kaps. w blistrach	Rp	5909990493913

2) Stwardnienia rozsianego

1. Tizanidinum

1)	B	Sirdalud tabl. 4 mg	30 tabl.	Rp	5909990671311
2)	B	Sirdalud MR kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 6 mg	30 kaps.	Rp	5909990671410

3) Cukrzycy

1. Acarbosum

1)	B	Glucobay 50 tabl. 50 mg	30 tabl.	Rp	5909990285419
2)	B	Glucobay 100 tabl. 100 mg	30 tabl.	Rp	5909990285518

2. Chlorpropamidum

1)	B Δ	Chlorpropamid tabl. 250 mg	60 tabl. (2x30)	Rp	5909990205318
			60 tabl. (6x10)	Rp	5909990205325

4) Wrodzonych defektów metabolicznych, alergii pokarmowych i biegunek przewlekłych

1. Dieta eliminacyjna w nietolerancji pokarmowej

1)		Bebilon Amino proszek 2.165 kJ/100 g	1 op. 400 g	Rp	5909990740420
2)		Bebilon Pepti 1, Bebilon Pepti proszek 2.165 kJ/100 g	1 op. 450 g	Rp	5909990734511
3)		Bebilon Pepti 2 proszek	1 op. 450 g	Rp	5909990823710
4)		Bebilon sojowy 1 proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990709410
5)		Bebilon sojowy 2 proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990400713
6)		Humana SL proszek	1 op. 650 g	Rp	5909990319718
7)		Isomil proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990660414
			1 op. 900 g	Rp	5909990660445
8)		Isomil 2 proszek	1 op. 400 g	Rp	5909990836413
9)		Nutramigen proszek do sporządzenia roztworu	1 op. 425 g	Rp	5909990233410
10)		ProSobee 1 proszek do sporządzenia roztworu 524 kcal/100 g	1 op. 400 g	Rp	5909990142514
11)		ProSobee 2 proszek do sporządzenia roztworu	1 op. 400 g	Rp	5909990821211

2. Dieta eliminacyjna z MCT

1)		Bebilon Pepti MCT proszek	1 op. 450 g	Rp	5909990713912
2)		Humana z MCT proszek	1 op. 350 g	Rp	5909990306718
3)		Pregestimil proszek do sporządzenia roztworu	1 op. 450 g	Rp	5909990142613

5) Przewlekłego owrzodzenia

1. Opatrunki alginianowe

1)		Aquacel Hydrofibre opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 5x5 cm	Rp
2)		Kaltostat opatrunek leczniczy	1 szt. 10x20 cm	Rp
			1 szt. 5x5 cm	Rp
			1 szt. 7,5x12 cm	Rp
3)		Sorbalgon opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 10x20 cm	Rp
			1 szt. 5x5 cm	Rp

2. Opatrunki hydrokoloidowe

1)		Comfeel Podstawowy opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
2)		Granuflex opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 15x20 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
3)		Granuflex Bordered opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 10x13 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 6x6 cm	Rp
4)		Granuflex Extra Thin opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 7,5x7,5 cm	Rp
5)		Hydrocoll opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
			1 szt. typu Sacrall 15x18 cm	Rp
6)		Hydrocoll Concave opatrunek leczniczy	1 szt. 6x14 cm	Rp
7)		Hydrocoll Thin opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp

3. Opatrunki hydropolimerowe

1)		Allevyn opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 10x20 cm	Rp
			1 szt. 20x20 cm	Rp
			1 szt. 5x5 cm	Rp
2)		Aqua-Gel opatrunek leczniczy	1 szt. 10x12 cm	Rp
			1 szt. 12x12 cm	Rp
			1 szt. 24x12 cm	Rp
			1 szt. 6x12 cm	Rp
3)		CombiDerm opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 14x14 cm	Rp
4)		Tender Wet opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 7,5x7,5 cm	Rp
5)		Tender Wet 24 opatrunek leczniczy	1 szt. 10x10 cm	Rp
			1 szt. 7,5x7,5 cm	Rp
6)		Tielle opatrunek leczniczy	1 szt. 11x11 cm	Rp
			1 szt. 15x15 cm	Rp
			1 szt. 15x20 cm	Rp
			1 szt. 18x18 cm	Rp
			1 szt. 7x9 cm	Rp
			1 szt. typu Sacrum	Rp

* do wysokości ustalonego limitu

¹ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833).

² Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 73, poz. 660, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143, Nr 128, poz. 1176, Nr 135, poz. 1268, Nr 166, poz. 1609 i Nr 190, poz. 1864.

³ Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 lit. A rozporządzenia z dnia 4 lutego 2004 r. (Dz.U.04.23.208) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 marca 2004 r.

⁴ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 lit. B rozporządzenia z dnia 4 lutego 2004 r. (Dz.U.04.23.208) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 marca 2004 r.

⁵ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 lit. C rozporządzenia z dnia 4 lutego 2004 r. (Dz.U.04.23.208) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 marca 2004 r.

⁶ Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 lit. D rozporządzenia z dnia 4 lutego 2004 r. (Dz.U.04.23.208) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 marca 2004 r.