Rejestr zakładów opieki zdrowotnej.
Dz.U.2004.169.1781
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 16 lipca 2004 r.
w sprawie rejestru zakładów opieki zdrowotnej
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 12
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU
Rodzaj wniosku1): | Nr księgi2)...... | ||||||
1. Wpis zakładu do rejestru 2. Wpis zmian w rejestrze5) 3. Wykreślenie zakładu z rejestru | Data złożenia2)...... Liczba załączników2)....... | ||||||
Oznaczenie podmiotu tworzącego zakład opieki zdrowotnej | |||||||
Nazwa podmiotu tworzącego zakład4) | |||||||
Numer we właściwym rejestrze lub w ewidencji działalności gospodarczej | Kod podmiotu tworzącego zakład3) | ||||||
Numer REGON | Numer NIP | ||||||
Informacja o zakładzie opieki zdrowotnej | |||||||
Pełna nazwa zakładu | Skrótowa nazwa zakładu | Imię i nazwisko kierownika zakładu | |||||
Forma gospodarki finansowej3) | Data rozpoczęcia działalności | Adres siedziby zakładu | 7-znakowy identyfikator terytorialny | ||||
Telefon | Faks | WWW | |||||
Typ certyfikatu | Data przyznania certyfikatu | Data ważności certyfikatu | Nazwa instytucji certyfikującej | ||||
Informacja o likwidacji i zaprzestaniu działalności przez zakład opieki zdrowotnej | |||||||
Termin czasowego zaprzestania działalności przez zakład (szpital) od dnia ... do dnia ... | |||||||
Przyczyna wykreślenia zakładu z rejestru | Nazwa i adres podmiotu przechowującego archiwalną dokumentację medyczną | ||||||
Data zaprzestania działalności | Likwidator zakładu | ||||||
Uwagi | |||||||
Imię i nazwisko osoby uprawnionej do złożenia wniosku oraz jej podpis |
1) Niewłaściwe skreślić.
2) Wypełnia organ rejestrowy.
3) Wpisać zgodnie z systemem kodów resortowych.
4) W przypadku spółki cywilnej obok nazwy należy wskazać wspólników z imienia i nazwiska.
5) W przypadku wniosku o dokonanie zmian w rejestrze poszczególne pola należy wypełnić, jeżeli nastąpiła zmiana.
ZAŁĄCZNIK Nr 2 13
Pieczęć zakładu
WYKAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU
Lp. | Nazwa jednostki organizacyjnej | Pełny adres1) | Data rozpoczęcia działalności | Termin czasowego zaprzestania działalności od dnia ... do dnia ...2) | Data zakończenia działalności | Cześć V kodu resortowego3) | Część VI kodu resortowego3) | 7-znakowy identyfikator terytorialny | Dane kontaktowe | Uwagi | ||
telefon | faks | adres e-mail | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 3a | 4 | 5 | e | 7 | 8 | 9 | |||
1) Wypełnić, jeżeli jednostka organizacyjna mieści się pod adresem innym niż adres siedziby zakładu.
2) Dotyczy tylko szpitala.
3) W polach zacieniowanych wpisać kody proponowane przez wnioskodawcę.
ZAŁĄCZNIK Nr 3 14
Pieczęć zakładu
WYKAZ KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU
Lp. | Nazwa komórki organizacyjnej | Adres1) | 7-znakowy identyfikator terytorialny1a) | Data rozpoczęcia działalności | Termin czasowego zaprzestania działalności od dnia ... do dnia ...2) | Data zakończenia działalności3) | Część VII4) | Część VIII4) | Profile medyczne komórki organizacyjnej | Wchodzi w skład jedn. org.5) | Liczba łóżek6) | Liczba miejsc dla noworodków8) | Stanowiska do dializ | Liczba miejsc dziennych | Ostateczna data dostosowania pomieszczeń i urządzeń komórki | Uwagi | |||||
numer profilu | część IX4) | część X5) | ogółem | w tym7) | 1 | 2 | |||||||||||||||
1 | 2 | ||||||||||||||||||||
1 | 2 | 2a | 3 | 3a | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ||||||
1) Wypełniać, jeżeli komórka organizacyjna mieści się pod adresem różnym od adresu jednostki organizacyjnej.
1a) Wypełnić, jeżeli komórka organizacyjna posiada inny identyfikator terytorialny niż jednostka organizacyjna.
2) Dotyczy tylko szpitala.
3) Wypełniać w przypadku zgłoszenia zakończenia działalności (likwidacji lub przekształcenia) komórki organizacyjnej.
4) W polach zacieniowanych wpisać kody proponowane przez wnioskodawcę.
5) Podać liczbę porządkową jednostki organizacyjnej (część V kodu resortowego) z "Wykazu jednostek organizacyjnych zakładu", w ramach której funkcjonuje komórka.
6) Dotyczy tylko komórek organizacyjnych, w których znajdują się łóżka szpitalne.
7) 1 - intensywnej opieki medycznej, 2 - intensywnego nadzoru kardiologicznego.
8) 1 - łóżka dla noworodków, 2 - inkubatory.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (24)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (24)
- Jakie dane i informacje powinny ulec zmianie w rejestrze podmiotów leczniczych (SP ZOZ) w celu dostosowania do ustawy o działalności leczniczej do końca czerwca 2012 r.?
- Czy w ramach poradni rehabilitacyjnej można otworzyć poradnię rehabilitacji kardiologicznej, czy też należy ją zarejestrować jako odrębną komórkę organizacyjną (poradnię kardiologiczną)?
- Jaka jest różnica formalnoprawna pomiędzy jednostkami organizacyjnymi a filiami zakładu opieki zdrowotnej?