Rozdział 1 - Przepisy ogólne - Powszechne ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2003.45.391

Akt utracił moc

Wersja od: 1 stycznia 2005 r.

Rozdział  1

Przepisy ogólne

Art.  1. 

Ustawa określa:

1) zasady powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zwanego dalej "ubezpieczeniem zdrowotnym";

2) prawa i obowiązki ubezpieczonego;

3) zasady, tryb i terminy:

a) zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego,

b) ustalania składek na ubezpieczenie zdrowotne,

c) opłacania i rozliczania składek na ubezpieczenie zdrowotne,

d) prowadzenia ewidencji ubezpieczonych i płatników składek;

4) organizację i zasady działania Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem";

5) zasady zabezpieczania potrzeb zdrowotnych i organizację udzielania świadczeń zdrowotnych;

5a) 1  podstawy instytucjonalno-proceduralne do stosowania rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 5.07.1971, str. 2 i n.) i rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z 27.03.1972, str. 1 i n.) oraz rozporządzenia Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającego przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo (Dz. Urz. WE L 124 z 20.05.2003, str. 1 i n.);

6) zasady nadzoru i kontroli wykonywania zadań z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Art.  2. 

Ubezpieczeni mają prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie.

Art.  3. 

1. Obowiązki w zakresie ochrony zdrowia ubezpieczonych wykonują w szczególności:

1) organy administracji rządowej;

2) jednostki samorządu terytorialnego;

3) Fundusz.

2. Wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia ubezpieczonych opiera się na zasadach rzetelności, celowości oraz gospodarności.

Art.  4. 

Ubezpieczenie zdrowotne jest oparte w szczególności na zasadach:

1) równego traktowania obywateli oraz solidarności społecznej;

2) zapewnienia ubezpieczonemu swobodnego dostępu do świadczeń zdrowotnych i wolnego wyboru świadczeniodawców, na warunkach określonych w ustawie.

Art.  5. 

Ilekroć w ustawie jest mowa o:

1) "ambulatoryjnej opiece zdrowotnej" - rozumie się przez to udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń zdrowotnych osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych;

2) "aptece" - rozumie się przez to aptekę ogólnodostępną, a także punkt apteczny w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. Nr 126, poz. 1381 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984, Nr 141, poz. 1181 i Nr 152, poz. 1265);

3) "członku rodziny" - rozumie się przez to następujące osoby:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,

b) małżonka,

c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym;

4) "felczerze ubezpieczenia zdrowotnego" - rozumie się przez to felczera lub starszego felczera udzielającego świadczeń zdrowotnych u świadczeniodawcy, z którym to świadczeniodawcą zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych;

5) "inwalidzie wojennym lub wojskowym" - rozumie się przez to osobę, o której mowa w art. 6-8 lub w art. 30 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 87 i Nr 181, poz. 1515);

6) "kombatancie" - rozumie się przez to osobę, o której mowa w art. 1-4 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (Dz. U. z 2002 r. Nr 42, poz. 371 i Nr 181, poz. 1515);

6a) 2  "korzystającym" - rozumie się przez to organizację, podmiot, organ administracji publicznej oraz jednostkę organizacyjną, o których mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873);

7) "lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej" - rozumie się przez to w szczególności lekarza medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii, udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej;

8) "lekarzu ubezpieczenia zdrowotnego" - rozumie się przez to lekarza, lekarza stomatologa będącego świadczeniodawcą lub lekarza, lekarza stomatologa wykonującego zawód u świadczeniodawcy, z którym to świadczeniodawcą zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych;

9) "leku podstawowym" - rozumie się przez to produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla podtrzymania zdrowia, najbardziej uzasadniony w danej grupie produktów leczniczych;

10) "leku recepturowym" - rozumie się przez to produkt leczniczy sporządzony w aptece na podstawie recepty lekarskiej;

11) "leku uzupełniającym" - rozumie się przez to produkt leczniczy wspomagający lub uzupełniający działanie leków podstawowych, a także produkt leczniczy najnowszej generacji o zbliżonych właściwościach terapeutycznych, a wysokiej cenie;

12) "najkorzystniejszej ofercie" - rozumie się przez to ofertę, która przedstawia najkorzystniejszy bilans ceny i innych kryteriów odnoszących się do przedmiotu zamówienia, w tym:

a) zakres merytoryczny oferowanych świadczeń oraz stopień zapewnienia ubezpieczonemu ciągłości dostępu do świadczeń zdrowotnych, w szczególności diagnostyki i terapii,

b) dostępności świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych,

c) kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne,

d) jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych ustalonej w oparciu o wewnętrzną oraz zewnętrzną ocenę potwierdzoną certyfikatem jakości lub akredytacją;

13) "minimalnym wynagrodzeniu" - rozumie się przez to minimalne wynagrodzenie, o którym mowa w art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz. 1679);

14) "nazwie handlowej leku" - rozumie się przez to nazwę leku zastrzeżoną przez wytwórcę;

15) "nazwie międzynarodowej leku" - rozumie się przez to nazwę leku zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia;

16) 3  "osobie bezdomnej wychodzącej z bezdomności" - rozumie się przez to osobę objętą indywidualnym programem wychodzenia z bezdomności zgodnie z przepisami o pomocy społecznej;

17) 4  "osobie pobierającej emeryturę lub rentę" - rozumie się przez to osobę objętą zaopatrzeniem emerytalnym lub rentowym, osobę pobierającą rentę socjalną albo osobę pobierającą rentę strukturalną na podstawie odrębnych przepisów;

18) "osobie prowadzącej działalność pozarolniczą" - rozumie się przez to osobę, o której mowa w art. 8 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późn. zm.²⁾);

18a) 5  "osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji" - rozumie się przez to osobę, która nie jest ubezpieczona w Funduszu i posiada prawo do świadczeń zdrowotnych na podstawie ustawodawstwa innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, a której przysługują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej świadczenia zdrowotne z ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji;

19) "osobie współpracującej" - rozumie się przez to osoby, o których mowa w art. 8 ust. 11 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych;

20) "pielęgniarce i położnej ubezpieczenia zdrowotnego" - rozumie się przez to pielęgniarkę i położną będącą świadczeniodawcą, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych;

21) "pielęgniarce i położnej podstawowej opieki zdrowotnej" - rozumie się przez to pielęgniarkę i położną środowiskową, rodzinną, pielęgniarkę w środowisku nauczania i wychowania oraz pielęgniarkę w opiece długoterminowej;

22) "potrzebach zdrowotnych" - rozumie się przez to liczbę świadczeń zdrowotnych, która powinna być zapewniona w celu zachowania, przywrócenia i poprawy zdrowia ubezpieczonym w danym miejscu i czasie;

23) "przeciętnym wynagrodzeniu" - rozumie się przez to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw z poprzedniego kwartału, włącznie z wypłatami z zysku, ogłaszane przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski";

23a) 6  "przepisach o koordynacji" - rozumie się przez to przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych, określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo;

24) "świadczeniach pielęgniarskich i położniczych" - rozumie się przez to świadczenia zdrowotne określone w art. 4 i 5 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 i Nr 89, poz. 969);

25) "świadczeniodawcy" - rozumie się przez to:

a) zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek lub położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki,

b) osobę fizyczną inną niż wymieniona w lit. a, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej,

c) jednostkę budżetową tworzoną i nadzorowaną przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub Ministra Sprawiedliwości, posiadającą w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w której gromadzony jest środek specjalny na finansowanie wydatków związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych;

25a) 7  "wolontariuszu" - rozumie się przez to osobę, o której mowa w art. 2 pkt 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie;

26) "świadczeniu zdrowotnym" - rozumie się przez to świadczenia określone w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.³⁾); świadczenie zdrowotne obejmuje również transport sanitarny inny niż określony w art. 4 pkt 4 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, poz. 1207 i Nr 154, poz. 1801 oraz z 2002 r. Nr 241, poz. 2073);

27) "ubezpieczeniu społecznym" - rozumie się przez to ubezpieczenia określone w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych;

28) "ubezpieczeniu społecznym rolników" - rozumie się przez to ubezpieczenie określone w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1998 r. Nr 7, poz. 25, z późn. zm.⁴⁾) oraz w ustawie z dnia 26 kwietnia 2001 r. o rentach strukturalnych w rolnictwie (Dz. U. Nr 52, poz. 539);

29) 8  wyrobach medycznych - rozumie się przez to wyroby, o których mowa w przepisach o wyrobach medycznych;

30) 9  "odbywającym staż adaptacyjny" - rozumie się przez to odbywającego staż adaptacyjny wnioskodawcę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 kwietnia 2001 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do wykonywania zawodów regulowanych (Dz. U. Nr 87, poz. 954, z 2002 r. Nr 71, poz. 655 oraz z 2003 r. Nr 190, poz. 1864) lub odbywającego staż adaptacyjny wnioskodawcę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności (Dz. U. Nr 71, poz. 655 oraz z 2003 r. Nr 190, poz. 1864).

¹ Art. 1 pkt 5a dodany przez art. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. (Dz.U.04.93.892) zmieniającej nin. ustawę z dniem 1 maja 2004 r.

² Art. 5 pkt 6a dodany przez art. 21 pkt 1 lit. a) ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U.03.96.874) z dniem 29 czerwca 2003 r.

³ Art. 5 pkt 16 zmieniony przez art. 141 pkt 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U.04.64.593) z dniem 1 maja 2004 r.

⁴ Art. 5 pkt 17 zmieniony przez art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz.U.03.135.1268) z dniem 1 października 2003 r.

⁵ Art. 1 pkt 18a dodany przez art. 1 pkt 2 lit. a) ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. (Dz.U.04.93.892) zmieniającej nin. ustawę z dniem 1 maja 2004 r.

⁶ Art. 1 pkt 23a dodany przez art. 1 pkt 2 lit. b) ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. (Dz.U.04.93.892) zmieniającej nin. ustawę z dniem 1 maja 2004 r.

⁷ Art. 5 pkt 25a dodany przez art. 21 pkt 1 lit. b) ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U.03.96.874) z dniem 29 czerwca 2003 r.

⁸ Art. 5 pkt 29 zmieniony przez art. 91 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.04.93.896) z dniem 1 maja 2004 r.

⁹ Art. 5 pkt 30 dodany przez art. 7 pkt 1 ustawy z dnia 12 września 2003 r. o zmianie ustawy o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do wykonywania zawodów regulowanych oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U.03.190.1864) z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej.