Dziennik Ustaw

Dz.U.2018.2475

| Akt obowiązujący
Wersja od: 29 grudnia 2018 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 21 grudnia 2018 r.
w sprawie postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego

Na podstawie art. 49 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1878) zarządza się, co następuje:
§  1.  Rozporządzenie określa:
1) szczegółowy sposób postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego;
2) wzory:
a) skierowania do szpitala psychiatrycznego,
b) zawiadomień kierownika szpitala psychiatrycznego oraz sądu opiekuńczego o przyjęciu do szpitala osoby chorej psychicznie bez jej pisemnej zgody na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, zwanej dalej "ustawą", lub osoby z zaburzeniami psychicznymi na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy,
c) zawiadomień sądu opiekuńczego o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego oraz o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą osoby przyjętej do tego szpitala.
§  2. 
1.  Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego wymaga ustalenia albo potwierdzenia tożsamości, jeżeli jest to możliwe:
1) osoby przyjmowanej do szpitala psychiatrycznego;
2) przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub faktycznego osoby, o której mowa w pkt 1, jeżeli dotyczy.
2.  Wypisanie ze szpitala psychiatrycznego wymaga ustalenia albo potwierdzenia tożsamości:
1) osoby wypisywanej ze szpitala psychiatrycznego;
2) przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub faktycznego osoby, o której mowa w pkt 1, jeżeli dotyczy.
3.  Tożsamość osób, o których mowa w ust. 1 i 2, ustala się albo potwierdza na podstawie dokumentu stwierdzającego tożsamość danej osoby.
§  3. 
1.  Lekarz przyjmujący pacjenta do szpitala psychiatrycznego, w przypadku zasięgnięcia pisemnej opinii innego lekarza albo pisemnej opinii psychologa, o której mowa w art. 22 ust. 2a ustawy, dołącza ją do dokumentacji medycznej pacjenta, a w przypadku braku możliwości spełnienia tego obowiązku, zamieszcza w dokumentacji adnotację o braku możliwości zasięgnięcia takiej opinii wraz z uzasadnieniem.
2.  Lekarz przyjmujący pacjenta do szpitala psychiatrycznego, w przypadku zasięgnięcia opinii lekarza psychiatry albo psychologa, o której mowa w art. 23 ust. 2 ustawy, zamieszcza w dokumentacji medycznej pacjenta adnotację o jej zasięgnięciu oraz dokonanych ustaleniach albo adnotację o braku możliwości zasięgnięcia takiej opinii wraz z uzasadnieniem.
§  4.  W przypadku gdy przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, o którym mowa w art. 23 ust. 1 albo art. 24 ust. 1 ustawy, nie zostało zatwierdzone przez ordynatora (lekarza kierującego oddziałem), niezwłocznie informuje się o tym pacjenta.
§  5.  Pacjent przyjmowany do szpitala psychiatrycznego potwierdza fakt poinformowania go przez lekarza przyjmującego o zasadach przyjęcia do szpitala psychiatrycznego oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego, a także o prawie do pomocy w ochronie swoich praw przez złożenie podpisu w dokumentacji medycznej, w której odnotowano przekazanie takich informacji. Informację o niemożności albo odmowie złożenia przez pacjenta podpisu zamieszcza się w formie adnotacji w dokumentacji medycznej.
§  6.  Wzór skierowania do szpitala psychiatrycznego określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§  7. 
1.  Wzór zawiadomienia kierownika szpitala psychiatrycznego o przyjęciu do tego szpitala osoby chorej psychicznie bez jej pisemnej zgody na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy lub osoby z zaburzeniami psychicznymi na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
2.  Wzór zawiadomienia sądu opiekuńczego o przyjęciu do szpitala osoby chorej psychicznie bez jej pisemnej zgody na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy lub osoby z zaburzeniami psychicznymi na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§  8. 
1.  Wzór zawiadomienia sądu opiekuńczego o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywającej w szpitalu bez jej zgody na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.
2.  Wzór zawiadomienia sądu opiekuńczego o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą osoby przyjętej do tego szpitala na podstawie art. 35 ust. 2 ustawy określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§  9.  Kierownik szpitala psychiatrycznego niezwłocznie powiadamia sędziego wizytującego o wypisaniu osoby przebywającej w tym szpitalu w przypadku, o którym mowa w art. 45 ust. 2 ustawy.
§  10.  Skierowania do szpitala psychiatrycznego wydane przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zachowują ważność, jednak nie dłużej niż przez 14 dni od dnia ich wydania.
§  11.  Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 31 grudnia 2018 r. 2

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR
.............................................................................................................

(oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

.....................................................................................

(miejscowość, data)

SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO

.......................................................................

(nazwa i adres podmiotu leczniczego)

Po osobistym zbadaniu:

- za zgodą / bez zgody*,

- za zgodą / bez zgody* przedstawiciela ustawowego,

kieruję do szpitala psychiatrycznego Panią/Pana* ...............................................................,

(imię i nazwisko)

zamieszkałą(-ego) w: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

1. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia .............................................................................................................................................

2. Osoba badana jest/nie jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.

3. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: ............................................................

(imię i nazwisko, adres)

4. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: .............................................................................

(imię i nazwisko, adres)

5. Rozpoznanie: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Inne informacje uzasadniające potrzebę przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, w tym dotyczące dotychczas stosowanego leczenia, jeżeli dotyczy: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................

(imię i nazwisko, specjalizacja, nr prawa wykonywania zawodu oraz podpis lekarza)

*) Odpowiednie zakreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR
...........................................................................................

(oznaczenie szpitala psychiatrycznego)

...................................................................................

(miejscowość, data)

Do kierownika podmiotu leczniczego

ZAWIADOMIENIE o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego na podstawie art. 23 ust. 1 / 24 ust. 1* ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. W dniu .................................... o godz. ......................... został(a) przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego:

Pani/Pan*: ...................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

2. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia ..............................................................................................................................................

zamieszkała(-y) w: ...............................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

3. Osoba przyjęta jest/nie* jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.

4. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, adres)

5. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, adres)

6. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego:

.....................................................................................................................................................

7. Imię i nazwisko innego lekarza albo psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, jeżeli dotyczy: ...............................................................................................................................................

8. Stwierdzam, że Pani/Pan* przyjęta(-y) zagraża bezpośrednio*:

1) swojemu życiu;

2) życiu lub zdrowiu innych osób*.

Uzasadnienie:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem*, zatwierdzającego przyjęcie:

.......................................................................................................................................................

.................................................................................

(miejsce i godzina sporządzenia zawiadomienia)

.................................................................................

(imię i nazwisko, nr prawa wykonywania zawodu oraz podpis ordynatora/lekarza kierującego oddziałem)

*) Odpowiednie zakreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR
...........................................................................................

(oznaczenie podmiotu leczniczego)

....................................................................................

(miejscowość, data)

Sąd Rejonowy w .............................................

Wydział Rodzinny i Nieletnich

ZAWIADOMIENIE o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego na podstawie art. 23 ust. 1 / 24 ust. 1* ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. ...................................................................................................................................................

(nazwa i adres podmiotu leczniczego)

zawiadamia, że w dniu ........................ o godz. ................................. został(a):

1) przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego*,

2) wycofał(a) zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego*

Pani/Pan*: .............................................................................................................................

(imię i nazwisko)

Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia: ......................................................................................................................................................

zamieszkała(-y) w: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Osoba przyjęta jest/nie jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.

3. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, adres)

4. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, adres)

5. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu bez zgody: ................................................................................

6. Imię i nazwisko innego lekarza albo psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, jeżeli dotyczy: ...............................................................................................................................................

7. Pacjent zagraża bezpośrednio:

1) swojemu życiu;

2) życiu lub zdrowiu innych osób*.

Uzasadnienie: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem*, zatwierdzającego przyjęcie:

.......................................................................................................................................................

.................................................................................

*) Odpowiednie zakreślić.(imię, nazwisko i podpis kierownika podmiotu leczniczego)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR
.....................................................................................

(oznaczenie podmiotu leczniczego)

...............................................................................................

(miejscowość, data)

Sąd Rejonowy w .............................................

Wydział Rodzinny i Nieletnich

ZAWIADOMIENIE o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywającej w szpitalu bez jej zgody na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. ...................................................................................................................................................

(nazwa i adres podmiotu leczniczego)

zawiadamia, że w dniu ................................................................................................................

Pani/Pan*: ....................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia ......................................................

zamieszkała(-y) w: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................,

(adres zamieszkania)

został(a) wypisana(-y) ze szpitala.

2. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem wypisującego pacjenta*:

......................................................................................................................................................

Uzasadnienie**): ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................

(imię, nazwisko i podpis kierownika podmiotu leczniczego)

*) Odpowiednie zakreślić.

**) Ze wskazaniem przesłanek, o których mowa w art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1878).

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR
...............................................................................

(oznaczenie podmiotu leczniczego)

.....................................................................

(miejscowość, data)

Sąd Rejonowy w ............................................

Wydział Rodzinny i Nieletnich

ZAWIADOMIENIE o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą osoby przyjętej do tego szpitala zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. ...................................................................................................................................................

(nazwa i adres podmiotu leczniczego)

zawiadamia, że w dniu .................................................................................................................

ustały przewidziane w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1878) przyczyny przyjęcia i pobytu bez zgody w szpitalu psychiatrycznym

Pani/Pana*: ...................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

2. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia ...............................................

zamieszkałej(-go) w: ....................................................................................................................

(adres)

3. Pani/Pan* .................................... wyraził(a) zgodę na pozostanie w szpitalu psychiatrycznym.

4. Pobyt Pani/Pana* .................................................................... w szpitalu psychiatrycznym,

w ocenie lekarza ..........................................................., jest celowy.

..............................................................................................

(imię, nazwisko i podpis kierownika podmiotu leczniczego)

*) Odpowiednie zakreślić.

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 95).
2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 lipca 2012 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego (Dz. U. poz. 854), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 10 pkt 1 ustawy z dnia 24 listopada 2017 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2439).