Postępowanie w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego.
Dz.U.2018.2475
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 21 grudnia 2018 r.
w sprawie postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
............................................................................................................. (oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą) | ..................................................................................... (miejscowość, data) |
SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO
.......................................................................
(nazwa i adres podmiotu leczniczego)
Po osobistym zbadaniu:
- za zgodą / bez zgody*,
- za zgodą / bez zgody* przedstawiciela ustawowego,
kieruję do szpitala psychiatrycznego Panią/Pana* ...............................................................,
(imię i nazwisko)
zamieszkałą(-ego) w: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
1. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia .............................................................................................................................................
2. Osoba badana jest/nie jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.
3. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: ............................................................
(imię i nazwisko, adres)
4. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: .............................................................................
(imię i nazwisko, adres)
5. Rozpoznanie: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Inne informacje uzasadniające potrzebę przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, w tym dotyczące dotychczas stosowanego leczenia, jeżeli dotyczy: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................
(imię i nazwisko, specjalizacja, nr prawa wykonywania zawodu oraz podpis lekarza)
*) Odpowiednie zakreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
........................................................................................... (oznaczenie szpitala psychiatrycznego) | ................................................................................... (miejscowość, data) |
Do kierownika podmiotu leczniczego
ZAWIADOMIENIE o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego na podstawie art. 23 ust. 1 / 24 ust. 1* ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
1. W dniu .................................... o godz. ......................... został(a) przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego:
Pani/Pan*: ...................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
2. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia ..............................................................................................................................................
zamieszkała(-y) w: ...............................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
3. Osoba przyjęta jest/nie* jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.
4. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres)
5. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres)
6. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego:
.....................................................................................................................................................
7. Imię i nazwisko innego lekarza albo psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, jeżeli dotyczy: ...............................................................................................................................................
8. Stwierdzam, że Pani/Pan* przyjęta(-y) zagraża bezpośrednio*:
1) swojemu życiu;
2) życiu lub zdrowiu innych osób*.
Uzasadnienie:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem*, zatwierdzającego przyjęcie:
.......................................................................................................................................................
.................................................................................
(miejsce i godzina sporządzenia zawiadomienia)
.................................................................................
(imię i nazwisko, nr prawa wykonywania zawodu oraz podpis ordynatora/lekarza kierującego oddziałem)
*) Odpowiednie zakreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
........................................................................................... (oznaczenie podmiotu leczniczego) | .................................................................................... (miejscowość, data) |
Sąd Rejonowy w .............................................
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ZAWIADOMIENIE o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego na podstawie art. 23 ust. 1 / 24 ust. 1* ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
1. ...................................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu leczniczego)
zawiadamia, że w dniu ........................ o godz. ................................. został(a):
1) przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego*,
2) wycofał(a) zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego*
Pani/Pan*: .............................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia: ......................................................................................................................................................
zamieszkała(-y) w: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Osoba przyjęta jest/nie jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*.
3. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres)
4. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres)
5. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu bez zgody: ................................................................................
6. Imię i nazwisko innego lekarza albo psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, jeżeli dotyczy: ...............................................................................................................................................
7. Pacjent zagraża bezpośrednio:
1) swojemu życiu;
2) życiu lub zdrowiu innych osób*.
Uzasadnienie: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem*, zatwierdzającego przyjęcie:
.......................................................................................................................................................
.................................................................................
*) Odpowiednie zakreślić. | (imię, nazwisko i podpis kierownika podmiotu leczniczego) |
ZAŁĄCZNIK Nr 4
..................................................................................... (oznaczenie podmiotu leczniczego) | ............................................................................................... (miejscowość, data) |
Sąd Rejonowy w .............................................
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ZAWIADOMIENIE o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywającej w szpitalu bez jej zgody na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
1. ...................................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu leczniczego)
zawiadamia, że w dniu ................................................................................................................
Pani/Pan*: ....................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia ......................................................
zamieszkała(-y) w: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................,
(adres zamieszkania)
został(a) wypisana(-y) ze szpitala.
2. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem wypisującego pacjenta*:
......................................................................................................................................................
Uzasadnienie**): ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................
(imię, nazwisko i podpis kierownika podmiotu leczniczego)
*) Odpowiednie zakreślić.
**) Ze wskazaniem przesłanek, o których mowa w art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1878).
ZAŁĄCZNIK Nr 5
............................................................................... (oznaczenie podmiotu leczniczego) | ..................................................................... (miejscowość, data) |
Sąd Rejonowy w ............................................
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ZAWIADOMIENIE o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą osoby przyjętej do tego szpitala zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
1. ...................................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu leczniczego)
zawiadamia, że w dniu .................................................................................................................
ustały przewidziane w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1878) przyczyny przyjęcia i pobytu bez zgody w szpitalu psychiatrycznym
Pani/Pana*: ...................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
2. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia ...............................................
zamieszkałej(-go) w: ....................................................................................................................
(adres)
3. Pani/Pan* .................................... wyraził(a) zgodę na pozostanie w szpitalu psychiatrycznym.
4. Pobyt Pani/Pana* .................................................................... w szpitalu psychiatrycznym,
w ocenie lekarza ..........................................................., jest celowy.
..............................................................................................
(imię, nazwisko i podpis kierownika podmiotu leczniczego)
*) Odpowiednie zakreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (1)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (1)
Akty prawne liczba obiektów na liście: (2)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (1)
Akty zastępowane liczba obiektów na liście: (1)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (5)
Wzory liczba obiektów na liście: (5)
- Zawiadomienie o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą osoby przyjętej do tego szpitala zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
- Zawiadomienie o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywającej w szpitalu bez jej zgody na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
- Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego na podstawie art. 23 ust. 1 / 24 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego