Szczegółowy sposób postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego.
Dz.U.2012.854
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 13 lipca 2012 r.
w sprawie szczegółowego sposobu postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 listopada 1995 r. regulującym szczegółowy sposób działania szpitala psychiatrycznego w sprawach przyjmowania oraz wypisywania ze szpitala psychiatrycznego (Dz. U. Nr 150, poz. 736), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 6, poz. 19).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
..........................................................................................................................
(pieczęć podmiotu leczniczego lub praktyki lekarskiej) (miejscowość, data, godzina)
SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO
.......................................................................................................................................
(nazwa i adres)
Po osobistym zbadaniu w dniu dzisiejszym kieruję do szpitala psychiatrycznego
Panią/Pana: .......................................................................................................................................................................................,
córkę/syna: .......................................................................................................................................................................................,
ur. ............................................................... w .................................................................................................................................,
zamieszkałą(-łego) samotnie / wspólnie z innymi osobami*) w: ......................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................... .
1. Stan cywilny:
1) panna/kawaler, 2) zamężna/żonaty, 3) wdowa/wdowiec, 4) rozwiedziona(-ny), 5) brak danych*).
2. Zatrudnienie:
1) czynna(-ny) zawodowo, 2) emeryt(ka)/rencista(-tka), 3) na utrzymaniu innych osób, 4) bezrobotna(-ny), 5) utrzymuje
się z innych źródeł, 6) brak danych*).
3. Wykształcenie:
1) podstawowe, 2) zawodowe, 3) średnie, 4) wyższe, 5) inne/niepełne, 6) brak danych*).
4. Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby badanej:
......................................................................................................................................................................................................
5. PESEL (jeżeli posiada) ................................................................................................................................................................
6. Osoba badana jest / nie jest ubezwłasnowolniona częściowo / całkowicie / brak danych*).
7. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia
1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)):
1) małżonek:
................................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)
2) osoba sprawująca opiekę faktyczną:
................................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)
3) przedstawiciel ustawowy:
................................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)
8. Wywiad od osoby badanej: .........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
9. Wywiad od rodziny i innych osób: .............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
10. Ocena stanu fizycznego: ..............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
11. Ocena stanu psychicznego: .........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
12. Rozpoznanie wstępne: .................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
13. Stwierdzam, że*):
1) osoba badana zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób
Uzasadnienie: ..............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................,
2) nieprzyjęcie osoby badanej do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego,
3) osoba badana jest niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych z powodu choroby psychicznej,
a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia.
14. Skierowanie jest ważne 14 (czternaście) dni od daty wystawienia.
Wskazany okres ważności skierowania ulega przedłużeniu o czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala psychiatryczne-
go, pod warunkiem wpisania na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, o której mowa w art. 20 ust. 1 ustawy
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r.
Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w terminie 14 dni od dnia wystawienia skierowania.
.......................................
(podpis i pieczątka lekarza)
______________________________
*) Odpowiednie zakreślić.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
.............................................................................................
(pieczęć podmiotu leczniczego) (miejscowość, data)
.........................................
(numer z rejestru osób
przyjmowanych bez zgody)
Do kierownika podmiotu leczniczego
ZAWIADOMIENIE
o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu osoby chorej psychicznie
lub z zaburzeniami psychicznymi bez jej zgody
1. W dniu ................................................. o godz. .................. został(a) przyjęta(-ty) /zatrzymana(-ny) w szpitalu psychiatrycz-
nym bez zgody:
Pani/Pan: .....................................................................................................................................................................................,
córka/syn: ...................................................................................................................................................................................,
ur. .............................................. w .............................................................................................................................................,
rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ............................................................................................................,
PESEL (jeżeli posiada) ...............................................................................................................................................................,
zamieszkała(-ły) samotnie / wspólnie z innymi osobami*) w: ....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................,
i został(a) zapisana(-ny) w księdze głównej pod numerem: ..................................................................................................... .
2. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu bez zgody:
.....................................................................................................................................................................................................,
ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala
psychiatrycznego: ...................................................................................................................................................................... .
3. Stwierdzam, że Pani/Pan przyjęta(-ty) – zatrzymana(-ny) zagraża bezpośrednio:
1) swojemu życiu,
2) życiu lub zdrowiu innych osób.*)
Uzasadnienie: ..............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................... .
4. Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem), zatwierdzającego przyjęcie:
.................................................................................................................................................................................................... .
5. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia
1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)):
1) małżonek: ..............................................................................................................................................................................,
(imię, nazwisko, adres)
2) osoba sprawująca opiekę faktyczną: .....................................................................................................................................,
(imię, nazwisko, adres)
3) przedstawiciel ustawowy: .................................................................................................................................................... .
(imię, nazwisko, adres)
..................................................................
(miejsce i godzina sporządzenia zawiadomienia)
..................................................................
(podpis i pieczątka ordynatora/
lekarza kierującego oddziałem)
_________________________________
*) Odpowiednie zakreślić.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
........................................................................................
(pieczęć podmiotu leczniczego) (miejscowość, data)
...............................
(numer pisma)
Sąd Rejonowy w .........................
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ZAWIADOMIENIE
o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego
na podstawie art. ........................ ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231,
poz. 1375)
1. ......................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu leczniczego)
zawiadamia, że w dniu ........................ o godz. .............. został(a):
– przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego*),
– zatrzymana(-ny) w szpitalu, wycofał(a) zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego*)
Pani/Pan: .....................................................................................................................................................................................,
córka/syn: ...................................................................................................................................................................................,
ur. ............................................................ w ...............................................................................................................................,
rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ............................................................................................................,
PESEL (jeżeli posiada) ...............................................................................................................................................................,
zamieszkała(-ły) w: .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................,
i został(a) zapisana(-ny) w księdze głównej pod numerem: ..................................................................................................... .
2. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu bez zgody:
....................................................................................................................................................................................................,
ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala
psychiatrycznego: .....................................................................
3. Pani/Pan przyjęta(-ty) – zatrzymana(-ny) zagraża bezpośrednio:
1) swojemu życiu,
2) życiu lub zdrowiu innych osób*).
Uzasadnienie: ..............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................... .
4. Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem), zatwierdzającego przyjęcie:
.................................................................................................................................................................................................... .
5. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia
1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego):
1) małżonek: ..............................................................................................................................................................................,
(imię, nazwisko, adres)
2) osoba sprawująca opiekę faktyczną: .....................................................................................................................................,
(imię, nazwisko, adres)
3) przedstawiciel ustawowy: .................................................................................................................................................... .
(imię, nazwisko, adres)
.........................................................................
(podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego)
______________________________
*) Odpowiednie zakreślić.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
.........................................................
(nazwa podmiotu leczniczego)
.........................................................
(nazwa oddziału)
REJESTR
osób przyjętych do szpitala psychiatrycznego
1) bez zgody – na podstawie art. 23, art. 24, art. 28 oraz art. 29 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia
psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375),
2) bez zgody, jeżeli zgoda na pobyt została potem wyrażona na oddziale – na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierp-
nia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego,
3) niezdolnych, do wyrażenia zgody lub stosunku do przyjęcia do szpitala psychiatrycznego – na podstawie art. 22 ust. 2
ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
Lp. | Imię i nazwisko PESEL (jeżeli posiada) | Data urodzenia | Data przyjęcia | Podstawa prawna przyjęcia (wpisać odpowiedni artykuł ustawy) | Numer księgi głównej | Podpis osoby upoważnionej przez kierownika podmiotu leczniczego do prowadzenia rejestru i data |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 5
........................................................................................
(pieczęć podmiotu leczniczego) (miejscowość, data)
...................................
(numer pisma)
Sąd Rejonowy w .........................
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ZAWIADOMIENIE
o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywającej w szpitalu
bez jej zgody – na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
(Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)
1. ......................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu leczniczego)
zawiadamia, że w dniu ................................................................................................................................................................
Pani/Pan: ....................................................................................................................................................................................,
córka/syn: ...................................................................................................................................................................................,
ur. ............................................................................ w ...............................................................................................................,
rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość; ............................................................................................................,
PESEL (jeżeli posiada) ..............................................................................................................................................................,
zamieszkała(-ły) w: .....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................,
zapisana(-ny) w księdze głównej po numerem: .........................................................................................................................,
został(a) wypisana(-ny) z tutejszego szpitala.
2. Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) wypisującego:
.................................................................................................................................................................................................... .
Uzasadnienie*): ............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................
(podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego)
_____________________________
*) W świetle okoliczności, o których mowa w art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 6
........................................................................................
(pieczęć podmiotu leczniczego) (miejscowość, data)
...................................
(numer pisma)
Sąd Rejonowy w .........................
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ZAWIADOMIENIE
o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym osoby przebywającej za swoją później wyrażoną zgodą
– zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
(Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)
1. .............................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu leczniczego)
zawiadamia, że w dniu .......................................................................................................................................................................
ustały przewidziane w ustawie przyczyny przyjęcia i pobytu bez zgody w szpitalu psychiatrycznym
Pani/Pan: ...........................................................................................................................................................................................,
Córki/syna: ........................................................................................................................................................................................,
ur. ....................................................................... w ..........................................................................................................................,
rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: ...................................................................................................................,
PESEL (jeżeli posiada) .....................................................................................................................................................................,
zamieszkałej(-ego) w: .......................................................................................................................................................................,
zapisanej(-ego) w księdze głównej pod numerem: .......................................................................................................................... .
2. Pani/Pan ......................................................................................................................... wyraził(a) zgodę na pozostanie w szpitalu
psychiatrycznym.
3. Pobyt Pani/Pana ................................................................................................................... w szpitalu psychiatrycznym, w ocenie
lekarza .............................................................................................................................., jest celowy.
.......................................................................
(podpis i pieczątka kierownika podmiotu leczniczego)
)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
- Czy na druku „Skierowanie do szpitala psychiatrycznego” gdzie nie ma kategorii pilny/stabilny lekarz dopisujący tego typu adnotację w dowolnym miejscu (tj. poza rubrykami formularza jako tzw.dopisek) nie ma obowiązku oznaczenia tegoż dowolnego dopisku swoją pieczątką?
- Ile czasu ważne jest skierowanie do dziennego ambulatoryjnego oddziału psychiatrycznego?
Akty prawne liczba obiektów na liście: (5)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (2)
Akty uchylające liczba obiektów na liście: (1)
Akty zastępujące liczba obiektów na liście: (1)
Akty zastępowane liczba obiektów na liście: (1)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (6)
Wzory liczba obiektów na liście: (6)
- Zawiadomienie o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym osoby przebywającej za swoją później wyrażoną zgodą - zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)
- Zawiadomienie o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywającej w szpitalu bez jej zgody - na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)
- Zawiadomienie o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego