Dziennik Ustaw

Dz.U.2019.2119

| Akt jednorazowy
Wersja od: 4 listopada 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 21 października 2019 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie izb wytrzeźwień i placówek wskazanych lub utworzonych przez jednostkę samorządu terytorialnego

Na podstawie art. 423 ust. 5 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2018 r. poz. 2137 i 2244 oraz z 2019 r. poz. 730 i 1818) zarządza się, co następuje:
§  1.  W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2014 r. w sprawie izb wytrzeźwień i placówek wskazanych lub utworzonych przez jednostkę samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 1850) wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 3 w ust. 3 w zdaniu drugim wyrazy "ostemplowanym pieczęcią" zastępuje się wyrazami "obejmującym oznaczenie";
2) załącznik nr 2 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.
§  2.  Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

KARTA EWIDENCYJNA NR ...

Nazwa oraz adres izby wytrzeźwień lub placówki .......................................................................

Numer łóżka/sali ...........................................................................................................................

Numer karty depozytowej ............................................................................................................

1. Imię i nazwisko osoby doprowadzonej lub przyjętej ............................................................

2. Imiona rodziców ....................................................................................................................

3. Nazwa i numer dokumentu tożsamości .................................................................................

4. Data i miejsce urodzenia lub wiek .........................................................................................

5. Numer PESEL, jeżeli posiada ...............................................................................................

6. Stan cywilny ..........................................................................................................................

7. Zamieszkały(-ła) ....................................................................................................................

(adres zamieszkania lub miejsce pobytu)

8. Imię i nazwisko, jednostka, numer służbowy i podpis doprowadzającego funkcjonariusza

Policji lub strażnika straży gminnej ..............................................................................................

.......................................................................................................................................................

9. Decyzja o zatrzymaniu osoby do dyspozycji Policji .............................................................

10. Zgoda na badanie na zawartość alkoholu w organizmie .......................................................

(podpis osoby doprowadzonej do izby wytrzeźwień lub placówki)

11. Wynik badania na zawartość alkoholu w organizmie ............................................................

.......................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i podpis osoby przeprowadzającej badanie)

I. Opinia lekarza/felczera1)

1. Brak zgody na badanie na zawartość alkoholu w organizmie. Stwierdzam występowanie/niewystępowanie u osoby doprowadzonej symptomów wskazujących na stan nietrzeźwości, o których mowa w art. 401 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2018 r. poz. 2137 i 2244 oraz z 2019 r. poz. 730 i 1818).

2. W wyniku badania stwierdzam, że doprowadzony(-na):

1) jest w stanie nietrzeźwości i uzasadniającym zatrzymania w izbie lub placówce;

2) wymaga skierowania do podmiotu leczniczego;

3) nie wymaga umieszczenia w izbie wytrzeźwień lub placówce.

..................................................................................................................................
(podpis oraz imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu lekarza/felczera2))

II. Decyzja w sprawie przyjęcia/odmowy przyjęcia1)

1. Odmawia się przyjęcia do ................................................................................................

(nazwa oraz adres izby wytrzeźwień lub placówki)

z uwagi na:

1) brak podstawy przyjęcia - wynik badania na zawartość alkoholu w organizmie nie wskazuje na stan nietrzeźwości osoby doprowadzonej;

2) brak u osoby doprowadzonej symptomów wskazujących na stan nietrzeźwości uzasadniających umieszczenie w izbie wytrzeźwień lub placówce;

3) skierowanie osoby doprowadzonej do podmiotu leczniczego;

4) brak wolnych miejsc w izbie wytrzeźwień lub placówce;

5) inny powód .......................................................................................................................

2. Przyjmuje się do: ..............................................................................................................

(nazwa oraz adres izby wytrzeźwień lub placówki)

3. Stwierdza się wypełnienie obowiązku zawiadomienia o przyjęciu do izby wytrzeźwień lub placówki, o których mowa w art. 40 ust. 11 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

4. Osoba doprowadzona otrzymała odzież zastępczą (wymienić jaką) ................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(data, godzina, podpis oraz imię, nazwisko oraz oznaczenie funkcji dyrektora izby wytrzeźwień lub kierownika placówki lub osoby upoważnionej2))

III. Zastosowane zabiegi i środki przymusu bezpośredniego1):

1) zabiegi higieniczno-sanitarne

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

2) środki przymusu bezpośredniego - określone formy (przytrzymanie, unieruchomienie, przymusowe podanie produktu leczniczego, izolacja, inne - zgodne z art. 42 ust. 7 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi), przyczyny zastosowania, opis reakcji podczas stosowania i po zaprzestaniu stosowania środka przymusu bezpośredniego, godzina zastosowania i godzina zakończenia ...................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................
(podpis oraz imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu lekarza/felczera, o których mowa w art. 42 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi2))

IV. Opinia lekarza/felczera w sprawie zwolnienia1)

W wyniku badania stwierdzam, że doprowadzony(-na):

1) może być zwolniony(-na) z izby wytrzeźwień lub placówki;

2) wymaga skierowania do podmiotu leczniczego.

....................................................................................................
(podpis oraz imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu lekarza/felczera2))

V. Rozmowa dotycząca szkodliwości spożywania alkoholu oraz motywująca do podjęcia leczenia odwykowego (jeżeli była przeprowadzona) ..................................................................

.......................................................................................................................................................

..............................................................................
(imię, nazwisko i podpis osoby przeprowadzającej rozmowę)

VI. Decyzja w sprawie zwolnienia1)

1. Osobę doprowadzoną zwalnia się z .................................................................................

(nazwa oraz adres izby wytrzeźwień lub placówki)

w dniu ........................................................... r. o godzinie ........................................................ .

2. Przekazuję się Policji; Policję powiadomiono o gotowości do zwolnienia

w dniu ........................................................... r. o godzinie ........................................................ .

3. Kieruje się do podmiotu leczniczego.

.......................................................................................
(podpis oraz imię, nazwisko oraz oznaczenie funkcji dyrektora izby wytrzeźwień lub kierownika placówki lub osoby upoważnionej2))

VII. Pouczenie

Osobę doprowadzoną pouczono o przysługującym jej zażaleniu do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce doprowadzenia, co do zasadności i legalności doprowadzenia, jak również o przyjęciu albo zatrzymaniu oraz prawidłowości ich wykonania, zgodnie z art. 40 ust. 6 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

......................................................................................................................
(podpis oraz imię, nazwisko oraz oznaczenie funkcji dyrektora izby wytrzeźwień, kierownika placówki lub osoby upoważnionej2))

VIII. Osobę zatrzymaną do dyspozycji Policji odebrał(a):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(imię, nazwisko, numer służbowy, jednostka i podpis funkcjonariusza Policji)

IX. Uwagi

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

1) Właściwe zakreślić lub wypełnić.

2) Dane te mogą być naniesione także w formie pieczątki, nadruku lub naklejki.

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 95).