Spis wyborców dla obwodów głosowania utworzonych na polskich statkach morskich.
Dz.U.2017.829
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA GOSPODARKI MORSKIEJ I ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ 1
z dnia 31 marca 2017 r.
w sprawie spisu wyborców dla obwodów głosowania utworzonych na polskich statkach morskich
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
CZĘŚĆ A SPISU WYBORCÓW
CZĘŚĆ A SPISU WYBORCÓW
(pieczęć nagłówkowa
kapitana statku sporządzającego spis*)
Obwód głosowania nr ...... na statku ...............................
(nazwa statku)
Wybory ........................................................, zarządzone na dzień ........................
(nazwa wyborów) (data)
SPIS WYBORCÓW
Część A
Lp. | Nazwisko i imię (imiona) | Imię ojca | Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) nr PESEL | Adres zamieszkania | Potwierdzenie otrzymania kart(y). Głosowanie w dniu ............... | Uwagi | |
miejscowość ulica | nr domu nr mieszkania | ||||||
Część B spisu wyborców sporządzono./Części B spisu wyborców nie sporządzono, gdyż
w części B rejestru wyborców nie wpisano obywateli Unii Europejskiej.**
..........................................................................................................
(podpis kapitana statku, z podaniem imienia i nazwiska)*
________
* Umieszcza się na każdej karcie spisu.
** Jedno ze zdań umieszcza się na każdej stronie spisu (nie dotyczy wyborów, w których części B spisu
wyborców nie sporządza się).
ZAŁĄCZNIK Nr 2
CZĘŚĆ B SPISU WYBORCÓW
CZĘŚĆ B SPISU WYBORCÓW
(pieczęć nagłówkowa
kapitana statku sporządzającego spis*)
Obwód głosowania nr ...... na statku ...............................
(nazwa statku)
Wybory ........................................................., zarządzone na dzień ........................
(nazwa wyborów) (data)
SPIS WYBORCÓW
Część B
Lp. | Nazwisko i imię (imiona) | Imię ojca | Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) nr paszportu lub innego dokumentu stwierdzające- go tożsamość | Obywatelstwo | Adres zamieszkania | Potwierdzenie otrzymania kart(y). Głosowanie w dniu ........ | Uwagi | |
miejscowość ulica | nr domu nr mieszkania | |||||||
..........................................................................................................................
(podpis kapitana statku, z podaniem imienia i nazwiska)*
_________
* Umieszcza się na każdej karcie spisu.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
ZAWIADOMIENIE O WPISANIU WYBORCY DO SPISU WYBORCÓW W INNYM OBWODZIE GŁOSOWANIA
ZAWIADOMIENIE O WPISANIU WYBORCY DO SPISU WYBORCÓW W INNYM
OBWODZIE GŁOSOWANIA
(pieczęć nagłówkowa
kapitana statku sporządzającego spis)
dnia ...................................
(dd/mm/rrrr)
Do ............................................
w ..............................................
Zawiadamia się, że ........................................................................................................
(nazwisko i imię (imiona))
...................................................................................................................................
(imię ojca, data urodzenia, nr ewidencyjny PESEL*)
stale zamieszkały(-ła)/ostatnio zameldowany(-na) na pobyt stały/wpisany(-na) do
rejestru wyborców/wpisany(-na) do spisu wyborców** w gminie/mieście pod adresem:
a) gmina (miasto, dzielnica) ............................................................................
b) miejscowość ............................................................................
c) ulica ............................................................................
d) nr domu ............................................................................
e) nr mieszkania ............................................................................
został(-ła) wpisany(-na) do wpisu wyborców sporządzonego przez kapitana statku
morskiego ..........................................................................................................
(nazwa statku)
Powyższe przekazuję w celu skreślenia wyborcy ze spisu wyborców sporządzonego dla
wyborów ......................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................
(podpis kapitana statku,
z podaniem imienia i nazwiska)
________
* W przypadku obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi w wyborach
do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej podaje się obywatelstwo i numer paszportu
lub numer i nazwę innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
** Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 4
ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
(pieczęć nagłówkowa kapitana statku)
dnia ..............................
(dd/mm/rrrr)
ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA NR .........
Pan/Pani*
1) imię (imiona) ........................................................................
2) nazwisko ........................................................................
3) imię ojca ........................................................................
4) nr PESEL ........................................................................
5) nr paszportu lub innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość** ........................................................................
6) adres zamieszkania:
a) gmina (miasto, dzielnica) ........................................................................
b) miejscowość ........................................................................
c) ulica ........................................................................
d) nr domu ........................................................................
e) nr mieszkania ........................................................................
7) obywatelstwo** ........................................................................
jest uprawniony(-na) do głosowania w dniu ..............................................,
w obwodzie miejsca pobytu w wyborach: Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu
pierwszego głosowania/Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu ponownego
głosowania/do Sejmu i Senatu/do Parlamentu Europejskiego*.
..............................................
(podpis kapitana statku,
z podaniem imienia i nazwiska)
________
* Niepotrzebne skreślić.
** Wypełnia się w przypadku obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi w wyborach
do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »