Wzór wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2020.134

Akt obowiązujący

Wersja od: 28 stycznia 2020 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ROZWOJU ¹

z dnia 14 stycznia 2020 r.

w sprawie wzoru wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

Na podstawie art. 27 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. z 2019 r. poz. 45, 55, 60 i 1214) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. ²

ZAŁĄCZNIK

WNIOSEK

o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

I. Oznaczenie odbiorcy materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

1. Nazwa odbiorcy: .......................................................................................................

2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) albo numer identyfikacyjny używany w państwie siedziby albo zamieszkania (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego): .................................................................................

3. Adres siedziby albo miejsca zamieszkania (w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną):

1) miejscowość i kod pocztowy: .............................................................................

2) ulica, numer domu lub numer lokalu: .................................................................

3) państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego):

.............................................................................................................................

4) numer telefonu, numer faksu, e-mail odbiorcy: .................................................

5) imię i nazwisko osoby do kontaktu: ...................................................................

II. Oznaczenie dostawcy materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

1. Nazwa dostawcy: .......................................................................................................

2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) albo numer identyfikacyjny używany w państwie siedziby albo zamieszkania (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego): .................................................................................

3. Adres siedziby albo miejsca zamieszkania (w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną):

1) miejscowość i kod pocztowy: .............................................................................

2) ulica, numer domu lub numer lokalu: .................................................................

3) państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego):

..............................................................................................................................

4) numer telefonu, numer faksu, e-mail dostawcy: .................................................

III. Dokument uprawniający do nabycia materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

Rodzaj dokumentu¹⁾:

 koncesja na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania lub obrotu materiałami wybuchowymi;

 dokument wewnątrzwspólnotowego przemieszczania, o którym mowa w decyzji Komisji z dnia 15 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentu wewnątrzwspólnotowego przemieszczania materiałów wybuchowych (Dz. Urz. UE L 120 z 24.04.2004, str. 43, z późn. zm.).

IV. Określenie rodzaju i ilości przemieszczanych materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego oraz sposób ich zabezpieczenia

	Lp.	Numer UN	Kod klasyfikacyjny	Nazwa handlowa	Nazwa producenta	Ilość
	1
	2
	3
	(...)^2)

Wskazanie sposobu zabezpieczenia przemieszczanych materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego: ..............................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

V. Informacje o zgodności materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego z wymaganiami bezpieczeństwa stosowanymi przy wprowadzaniu ich do obrotu³⁾

Miejsce wprowadzenia materiału wybuchowego do obrotu: .............................................

Nazwa i numer notyfikowanej jednostki uczestniczącej w procedurze oceny zgodności:

.............................................................................................................................................

VI. Określenie środka transportu i trasy przemieszczania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

	Miejsce wyjazdu:	Data wyjazdu^4):
	Miejsce wjazdu:	Data wjazdu^4):

	Państwo członkowskie^5)	Punkt wjazdu	Punkt wyjazdu	Rodzaj środka transportu

VII. Oznaczenie podmiotów dokonujących transportu materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego⁴⁾

		Podmiot 1 dokonujący transportu	Podmiot 2 dokonujący transportu	Podmiot 3 dokonujący transportu
	Nazwa
	Adres (główna siedziba)
	Numer telefonu
	Numer faksu
	E-mail

_________________________ __________________________________________

data podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej

(imię i nazwisko)⁶⁾

Objaśnienia:

¹⁾ Zaznaczyć rodzaj dokumentu, który posiada wnioskodawca.

²⁾ W przypadku większej liczby materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego należy dodać kolejne wiersze.

³⁾ Wypełnić w przypadku udostępnienia materiału wybuchowego przeznaczonego do użytku cywilnego po raz pierwszy na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

⁴⁾ Wypełnić, jeżeli dotyczy.

⁵⁾ "Państwo członkowskie" to państwo członkowskie Unii Europejskiej, państwo członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i Konfederację Szwajcarską.

⁶⁾ Wymóg podpisu wnioskodawcy lub osoby upoważnionej, z podaniem imienia i nazwiska, dotyczy wniosku składanego w postaci papierowej – wniosek wraz z załącznikami może być złożony za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, po opatrzeniu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym, zgodnie z art. 25a ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. z 2019 r. poz. 45, z późn. zm.).

¹ Minister Rozwoju kieruje działem administracji rządowej - gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju (Dz. U. poz. 2261).

² Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Rozwoju z dnia 16 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów wniosków o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego albo amunicji (Dz. U. poz. 897), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 170 pkt 10 ustawy z dnia 13 czerwca 2019 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. poz. 1214 i 1495).