Wzór wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2005.129.1081

Akt utracił moc

Wersja od: 14 lipca 2005 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA GOSPODARKI I PRACY¹⁾

z dnia 27 czerwca 2005 r.

w sprawie wzoru wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

Na podstawie art. 27 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. Nr 117, poz. 1007 i Nr 238, poz. 2019 oraz z 2004 r. Nr 222, poz. 2249) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego po terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 marca 2003 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. Nr 61, poz. 540).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Gospodarki i Pracy kieruje działem administracji rządowej - gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428).

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

WNIOSEK

Data wpływu wniosku
Nr akt sprawy

o wydanie zgody na przemieszczanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

I. OZNACZENIE ODBIORCY MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

Nazwa odbiorcy lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej)

II. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA (w przypadku osoby fizycznej) ORAZ ADRES ODBIORCY

1. Województwo lub państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego)

2. Miejscowość

3. Kod pocztowy

-

4. Ulica

5. Numer domu

6. Numer lokalu

7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu

8. Numer telefonu, numer faksu, e-mail odbiorcy

III. DOKUMENT UPRAWNIAJĄCY DO NABYCIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

(załącznik nr 1 do wniosku)

1. Rodzaj dokumentu¹⁾

1) pozwolenie na nabywanie i przechowywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

2) koncesja na prowadzenie działalności gospodarczej, o której mowa w art. 6 ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 67, poz. 679, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 117, poz. 1007, z 2003 r. Nr 210, poz. 2036, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 116, poz. 1203, Nr 173, poz. 1808 i Nr 222, poz. 2249 oraz z 2005 r. Nr 94, poz. 788), jeżeli konieczność zakupu wynika z zakresu prowadzonej działalności gospodarczej określonej w koncesji

3) inny dokument, podać jaki:

2. Numer dokumentu

3. Data wydania dokumentu

4. Organ wydający

IV. OKREŚLENIE RODZAJU I ILOŚCI PRZEMIESZCZANYCH MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO, SPOSOBU ICH ZABEZPIECZENIA ORAZ PODANIE INNYCH ISTOTNYCH INFORMACJI JE OPISUJĄCYCH

Numer UN	Kod klasyfikacyjny	Nazwa handlowa	CE (tak/nie)	Adres producenta	Ilość^2)	Inne istotne informacje, w tym sposób zabezpieczenia

V. MIEJSCE WPROWADZENIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO DO OBROTU ORAZ POTWIERDZENIE ICH ZGODNOŚCI Z ZASADNICZYMI WYMAGANIAMI BEZPIECZEŃSTWA STOSOWANYMI PRZY WPROWADZANIU ICH DO OBROTU³⁾

1. Miejsce wprowadzenia materiału wybuchowego do obrotu

2. Kopia deklaracji zgodności z zasadniczymi wymaganiami bezpieczeństwa (załącznik nr 2 do wniosku)

3. Nazwa i numer notyfikowanej jednostki uczestniczącej w procedurze oceny zgodności

Nazwa notyfikowanej jednostki
Numer notyfikowanej jednostki

VI. OKREŚLENIE ŚRODKA TRANSPORTU I TRASY PRZEMIESZCZANIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

Rodzaj środka transportu	Trasa przemieszczania materiału wybuchowego

VII. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE PRZEMIESZCZANIA

Miejsca i daty^4)
Miejsce wyjazdu		Data wyjazdu
Miejsce dostawy		Przewidywana data dostawy
Dodatkowe informacje dotyczące trasy przemieszczania^5)
Państwo członkowskie	Miejsce wjazdu	Miejsce wyjazdu	Rodzaj środka transportu

..............................................

(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

miejsce na znaki opłaty skarbowej

Pouczenie:

Do wniosku należy dołączyć dokumenty, o których mowa w pkt III i V niniejszego wniosku.

Załączniki zgodne z pouczeniem:

Załącznik nr 1	Załącznik nr 2

______

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Podać ilość materiałów wybuchowych przewidzianą do przemieszczania w skali roku.

³⁾ Wypełnić tylko w przypadku wprowadzania materiału wybuchowego do obrotu po raz pierwszy.

⁴⁾ Wypełniać tylko w przypadku ubiegania się o zgodę na jednorazowe przemieszczanie.

⁵⁾ Wypełniać w przypadku, gdy przemieszczanie będzie następować tranzytem przez państwa członkowskie Unii Europejskiej.