Wzór świadectwa uzyskania pozwolenia na wykonywanie działalności przywozowej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2017.872

Akt obowiązujący

Wersja od: 28 kwietnia 2017 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 27 kwietnia 2017 r.

w sprawie wzoru świadectwa uzyskania pozwolenia na wykonywanie działalności przywozowej ²

Na podstawie art. 26 ust. 13 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 2015 r. poz. 793, 1893 i 1991 oraz z 2017 r. poz. 767 i 798) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór świadectwa uzyskania pozwolenia na wykonywanie działalności przywozowej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

ŚWIADECTWO UZYSKANIA POZWOLENIA NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI PRZYWOZOWEJ NR ...

ŚWIADECTWO UZYSKANIA POZWOLENIA NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI PRZYWOZOWEJ NR .....
1. Dane banku tkanek i komórek prowadzącego działalność przywozową
1.1	Nazwa (firma)
1.2	Europejski kod banku tkanek i komórek
1.3	Adres siedziby
1.4	Adres miejsca odbioru tkanek lub komórek*
1.5	Numer telefonu
1.6	Adres poczty elektronicznej
1.7	Adres strony internetowej
2. Zakres działalności przywozowej
2.1	Rodzaj przywożonych tkanek lub komórek	Czynności podejmowane przez dostawcę z państwa trzeciego lub podwykonawcę**					Status pozwolenia***
		Pobieranie	Testowanie	Przetwarzanie	Konserwowanie	Przechowywanie
2.2	Nazwa przywożonych tkanek lub komórek
2.3	Warunki, którym podlega przywóz****

2.4	Państwo trzecie, w którym dokonano pobrania
2.5	Państwo trzecie, w którym dokonano czynności innych niż pobranie
2.6	Nazwa dostawcy i państwo trzecie, z którego ma nastąpić przywóz
2.7	Państwo członkowskie Unii Europejskiej, w którym ma nastąpić dystrybucja****
3. Pozwolenie Ministra Zdrowia
3.1	Numer pozwolenia
3.2	Podstawa prawna wydania pozwolenia
3.3	Data wygaśnięcia pozwolenia
3.4	Liczba pozwoleń udzielonych dotychczas bankowi tkanek i komórek
3.5	Nazwa organu udzielającego pozwolenia
3.6	Imię i nazwisko urzędnika odpowiedzialnego za wydanie pozwolenia
3.7	Data wydania pozwolenia

3.8

Pieczęć organu wydającego pozwolenie i podpis urzędnika odpowiedzialnego za wydanie pozwolenia

* Jeżeli różni się od adresu siedziby banku tkanek i komórek.

** Stosuje się następujące oznaczenia: dla dostawcy z państwa trzeciego: DP3, dla

podwykonawcy dostawcy z państwa trzeciego: PW.

*** Stosuje się następujące oznaczenia: G - pozwolenie przyznane, S - pozwolenie

zawieszone, R - pozwolenie odwołane, C - zaprzestanie działalności przywozowej.

**** Jeżeli dotyczy.

¹ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1908).

² Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Komisji (UE) 2015/566 z dnia 8 kwietnia 2015 r. w sprawie wykonania dyrektywy 2004/23/WE w odniesieniu do procedur weryfikacji równorzędnych norm jakości i bezpieczeństwa przywożonych tkanek i komórek (Dz. Urz. UE L 93 z 09.04.2015, str. 56).