Rozdział 1 - Przepisy ogólne - Rodzaj i zakres oraz sposób przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2011.125.712

Akt utracił moc

Wersja od: 16 czerwca 2011 r.

Rozdział  1

Przepisy ogólne

§ 1. Rozporządzenie określa rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, zwanej dalej "dokumentacją", oraz sposób jej przetwarzania w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, zwanych dalej "zakładami".

§  2. 

1. Dokumentacja dzieli się na:

1) dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest prowadzona w postaci papierowej lub w postaci elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm. ³ ).

§ 3. Do prowadzonej dokumentacji można włączać inne dokumenty związane z realizacją świadczeń zdrowotnych albo ich kopie lub wyciągi, uzyskane od pacjentów lub z innych źródeł, a także dokonywać wpisów informacji o stanie zdrowia zawartych w tych dokumentach.

§ 4. Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej strony wydruku są numerowane i oznaczone co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

§ 5. W dokumentacji dotyczącej czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i urodzeń martwych dokonuje się wpisów zgodnie z kryteriami oceny określonymi w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§  6. 

1. Wpisów w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego i czytelnie, w porządku chronologicznym, i oznacza się danymi identyfikującymi osobę dokonującą wpisu, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

2. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie powinien być skreślony, opatrzony datą skreślenia, krótkim opisem przyczyn skreślenia i oznaczony danymi identyfikującymi osobę dokonującą skreślenia, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

§  7. 

1. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki.

§  8. 

1. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby zakładu;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez zakład.

2. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna obejmuje:

1) historię zdrowia i choroby;

2) historię choroby;

3) kartę noworodka;

4) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) kartę wizyty patronażowej;

7) kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

8) kartę zleceń lekarskich lub pielęgniarskich.

3. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:

1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz adresu i numeru telefonu umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej "ustawą".

4. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna obejmuje:

1) skierowania do szpitala lub innego podmiotu;

2) skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje;

3) zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie;

4) kartę przebiegu ciąży.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

§  9. 

1. Dokumentacja indywidualna zawiera:

1) dane identyfikujące zakład, obejmujące:

a) nazwę zakładu i jego siedzibę,

b) adres i numer telefonu,

c) kod identyfikacyjny zakładu, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm. ⁴ ), zwany dalej "kodem resortowym", stanowiący I część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

2) dane identyfikujące jednostkę lub komórkę organizacyjną zakładu, obejmujące:

a) nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej,

b) adres i numer telefonu,

c) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej stanowiący odpowiednio V lub VII część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

3) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;

4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych oraz osobę kierującą na badanie, leczenie lub konsultacje:

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,

e) podpis;

5) datę dokonania wpisu i datę udzielenia świadczenia zdrowotnego;

6) informacje o stanie zdrowia i choroby oraz procesie diagnostyczno-leczniczym albo pielęgnacyjnym, z uwzględnieniem w szczególności:

a) opisu czynności wykonywanych przez lekarza i pielęgniarkę,

b) rozpoznania problemu zdrowotnego, choroby, urazu lub rozpoznanie ciąży,

c) zaleceń,

d) wydanych orzeczeń, opinii lub zaświadczeń lekarskich;

7) informacje o zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach.

2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa w ust. 1 pkt 4 lit. a-d, oraz może zawierać podpis elektroniczny.

3. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, jest opatrzony datą jego sporządzenia, umożliwia ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokumentację.

4. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

§  10. 

1. Dokumentację indywidualną, z wyjątkiem dokumentacji indywidualnej przeznaczonej dla innych zakładów lub zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty oraz dla uprawnionych organów i podmiotów, sporządza się niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia uzasadniającego jej sporządzenie, w tym zwłaszcza po udzieleniu świadczenia zdrowotnego i ustaleniu tożsamości pacjenta.

2. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej pacjenta oznacza się co najmniej datą jej sporządzenia oraz imieniem i nazwiskiem pacjenta.

§  11. 

1. Dokumentację indywidualną sporządza osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego.

2. Dokumentację zbiorczą oraz dokumentację przeznaczoną dla innych zakładów lub zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty lub dla uprawnionych organów i podmiotów sporządza kierownik zakładu albo osoba imiennie przez niego upoważniona.

§ 12. Dokumenty włączone do indywidualnej dokumentacji wewnętrznej nie mogą być z niej usunięte.

§  13. 

1. Osoba kierująca na konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.

2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) oznaczenie zakładu lub innego podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1;

2) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;

3) oznaczenie rodzaju zakładu lub innego podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację;

4) inne informacje, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji;

5) datę wystawienia skierowania;

6) oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 4.

3. Zakład lub inny podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje zakładowi lub innemu podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji.

³ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501, z 2008 r. Nr 127, poz. 817, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 167, poz. 1131 i Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654.

⁴ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166, poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r. Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19, poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1707, z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 107, poz. 679 i Nr 230, poz. 1507 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235.