Określenie wzoru formularza zgłoszenia rozbiórki.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2021.314

Akt obowiązujący

Wersja od: 18 lutego 2021 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ROZWOJU, PRACY I TECHNOLOGII ¹

z dnia 16 lutego 2021 r.

w sprawie określenia wzoru formularza zgłoszenia rozbiórki

Na podstawie art. 31 ust. 1e ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, 2127 i 2320 oraz z 2021 r. poz. 11, 234 i 282) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór formularza zgłoszenia rozbiórki, w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 346, 568, 695, 1517 i 2320), stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

ZGŁOSZENIE rozbiórki (PB-4)

ZGŁOSZENIE rozbiórki (PB-4)
Podstawa prawna: Art. 31 ust. 1 i 2 w zw. z ust. 1d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: ..........................................................................................................................................................................
2.1. DANE INWESTORA^1
Imię i nazwisko lub nazwa: ..........................................................................................................................................
Kraj: ..........................................................	Województwo: .........................................................................................
Powiat: ........................................................................				Gmina: ..................................................................................
Ulica: ...............................................................................................						Nr domu: ................... Nr lokalu: .....................
Miejscowość: ................................................			Kod pocztowy: ........................ Poczta: ..............................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)^1
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................				Gmina: .................................................................................
Ulica: ............................................................................................					Nr domu: .................. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: .................................................			Kod pocztowy: ........................... Poczta: ..........................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .............................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA^1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik	pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................				Gmina: ..................................................................................
Ulica: ............................................................................................					Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................
Miejscowość: ..............................................		Kod pocztowy: ............................ Poczta: ............................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .............................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................

4.1. INFORMACJE O ROZBIÓRCE
Zakres i sposób wykonywania: ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
4.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI)^1
Województwo: .............................................................................................................................................................
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................
Ulica: .....................................................................................................			Nr domu: ....................................................
Miejscowość: ................................................................................		Kod pocztowy: ....................................................
Identyfikator działki ewidencyjnej^3): .............................................................................................................................

5. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę	Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
6. ZAŁĄCZNIKI
Zgoda właściciela obiektu^4). Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Inne (wymagane przepisami prawa): .................................................................................................................................................................................
7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.
......................................................................................................................................................................................
^____________________________________________________ 1 W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. ^2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. ^3 W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. ^4) Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.

)

¹ Minister Rozwoju, Pracy i Technologii kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii (Dz. U. poz. 1718).