Rozdział 1 - Przepisy ogólne - Dokumentacja medyczna prowadzona w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2022.1659

Akt obowiązujący

Wersja od: 8 sierpnia 2022 r.

Rozdział  1

Przepisy ogólne

§ 1. Rozporządzenie określa rodzaje i zakres dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej.

§ 2. Użyte w rozporządzeniu wyrażenia oznaczają:

1) podmiot - podmiot leczniczy w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633, 655, 974 i 1079), utworzony przez Ministra Sprawiedliwości dla osób pozbawionych wolności;

2) szpital więzienny - szpital w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, pozostający w strukturze zakładu karnego lub aresztu śledczego;

3) osadzony - osobę tymczasowo aresztowaną, skazaną, ukaraną lub osobę wymienioną w art. 589a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 1375), która jest ujęta w ewidencji zakładu karnego;

4) zakład karny - zakład karny, areszt śledczy, wyodrębniony oddział aresztu śledczego w zakładzie karnym lub wyodrębniony oddział zakładu karnego w areszcie śledczym.

§ 3. Dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", dzieli się na:

1) dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu;

2) dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu osadzonych lub określonych grup osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu;

3) dokumentację indywidualną i zbiorczą noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.

§  4. 

1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotu, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, lub podmiotów i organów, o których mowa w art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej "ustawą".

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są książka zdrowia oraz historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są: karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, skierowanie do szpitala, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację specjalistyczną, zaświadczenie, orzeczenie lub opinia oraz dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

4. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotów i organów, o których mowa w art. 26 ustawy, jest opinia lekarska.

5. Dokumentacją indywidualną noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, są:

1) dokumentacja indywidualna wewnętrzna: karta noworodka, karta uodpornienia, karta rozwoju psychomotorycznego, historia choroby oraz ambulatoryjna historia zdrowia i choroby;

2) dokumentacja indywidualna zewnętrzna: książeczka zdrowia dziecka, książeczka szczepień, karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

6. Dokumentacją zbiorczą szpitala więziennego są: księgi i książka, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2, a dokumentacją zbiorczą podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych są księgi, o których mowa w § 36 pkt 3.

§  5. 

1. Dokumentacja jest prowadzona w postaci papierowej lub w postaci elektronicznej.

2. Poszczególne karty dokumentacji w postaci papierowej powinny być w trwały sposób ze sobą połączone i ponumerowane, przy czym do trwałego połączenia kart używa się środków, które nie degradują struktury fizycznej dokumentacji.

§ 6. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

1) dane identyfikujące podmiot:

a) nazwę zakładu karnego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis do dokumentacji,

b) adres zakładu karnego z numerem telefonu;

2) dane identyfikujące osadzonego:

a) nazwisko, imię (imiona) oraz imię ojca,

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu - wyłącznie w pierwszej wytworzonej dla osadzonego dokumentacji,

e) numer PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych i dokonującą wpisu:

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli ta osoba je posiada,

d) podpis osoby dokonującej wpisu do dokumentacji;

4) datę dokonania wpisu;

5) istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności:

a) opis czynności wykonanych przez osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub opis stanu funkcjonowania,

c) zlecenia,

d) informacje o wydanych świadectwach, opiniach lub zaświadczeniach;

6) informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych;

7) dane identyfikujące noworodka - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, płeć noworodka, imię i nazwisko, jeżeli noworodek je posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

8) dane identyfikujące dziecko - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca i dnia, imię i nazwisko, numer PESEL, jeżeli dziecko go posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

9) dane identyfikujące szpital więzienny:

a) nazwę szpitala więziennego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis do dokumentacji,

b) adres szpitala więziennego z numerem telefonu.

§  7. 

1. Każdy z dokumentów będący częścią dokumentacji musi umożliwiać ustalenie tożsamości osadzonego, noworodka lub dziecka, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą sporządzenia.

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osadzonego, w dokumentacji umieszcza się oznaczenie "NN", chyba że inne oznaczenie tożsamości znajduje się w dokumentach stanowiących podstawę wykonywania pozbawienia wolności.

3. Do prowadzonej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dołącza się kopie przedstawionych przez osadzonego dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.

4. Dokument dołączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej, z wyłączeniem kart książki zdrowia, oznacza się co najmniej numerem strony oraz imieniem, nazwiskiem i numerem PESEL osadzonego, a w przypadku jego braku - rodzajem, serią i numerem dokumentu potwierdzającego tożsamość osadzonego, natomiast w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - danymi identyfikującymi go, o których mowa w § 6 pkt 7 lub 8.

6. Osoba wykonująca zawód medyczny kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, wraz ze skierowaniem inne niezbędne do przeprowadzenia badania lub konsultacji informacje zawarte w szczególności w historii choroby, książce zdrowia lub ambulatoryjnej historii zdrowia i choroby.

7. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje osobie kierującej na badanie lub konsultację pełne dane o wynikach przeprowadzonych badań lub konsultacji, z podaniem ustalonego rozpoznania.

§  8. 

1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie, w języku polskim.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając początek każdego wpisu datą wpisu, a koniec każdego wpisu opatrując podpisem osoby, która go sporządza, z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 6 pkt 3.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli jest błędny, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia, krótkim omówieniem przyczyn skreślenia i podpisem osoby skreślającej, z podaniem danych ją identyfikujących, o których mowa w § 6 pkt 3.

4. Przez dokonywanie wpisów, o których mowa w ust. 2 i 3, rozumie się również trwałe umocowanie do kolejnych stron książki zdrowia albo ambulatoryjnej historii zdrowia i choroby oddzielnych kart z wydrukowanymi na nich, za pomocą urządzeń elektronicznych lub mechanicznych, informacjami medycznymi.

§ 9. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera kolejny numer wpisu, dane, o których mowa w § 6 pkt 1, pkt 2 lit. a i b, pkt 3 lit. a i b, pkt 4, oraz, jeżeli wynika to z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

§ 10. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i martwych stosuje się kryteria oceny określone w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.