Monitor Polski

M.P.2014.837

| Akt utracił moc
Wersja od: 29 września 2014 r.

KOMUNIKAT
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 14 lipca 2014 r.
w sprawie ogłoszenia sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 r.

Na podstawie art. 104 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) ogłasza się sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 r., stanowiące załącznik do komunikatu.

ZAŁĄCZNIK

wzór

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA ZA 2012 R.

___________________________________________________________________________

Warszawa, czerwiec 2013

Spis treści

I. Podstawy prawne działalności Funduszu

II. Ogólne informacje o Funduszu

II.1. Struktura organizacyjna

II.2. Zasoby kadrowe i szkolenia pracowników Funduszu

II.3. Informatyzacja

II.3.1. Infrastruktura

II.3.2. Systemy informatyczne

II.4. Kontrole wewnętrzne

II.5. Kontrole zewnętrzne

II.6. Audyt wewnętrzny

II.7. Sprawy sądowe

II.7.1. Postępowania prowadzone przez Centralę Funduszu

II.7.2. Postępowania prowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu

II.8. Zarządzenia Prezesa Funduszu

II.9. Działania edukacyjne i informacyjne

III. Świadczenia opieki zdrowotnej

III.1. Ogólna charakterystyka zmian wprowadzonych w 2012 roku

III. 1.1. Informacje o ogólnych warunkach umów

III. 1.2. Zasady kontraktowania na 2012 rok

III.1.3. Walidacja i weryfikacja danych przekazanych przez świadczeniodawców

III. 1.4. Projekty unijne realizowane przez Fundusz

III.2. Realizacja świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku

III.2.1. Umowy zawarte na 2012 rok

III.2.2. Monitorowanie realizacji świadczeń opieki zdrowotnej

III.2.2.1. Podstawowa opieka zdrowotna

III.2.2.2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

III.2.2.3. Lecznictwo szpitalne III.2.2.3.1. Chemioterapia

III.2.2.3.1.1. Zgody indywidualne na chemioterapię niestandardową

III.2.2.3.1.2. Terapeutyczne programy zdrowotne/programy zdrowotne (lekowe)

III.2.2.4. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

III.2.2.5. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej

III.2.2.6. Opieka paliatywna i hospicyjna

III.2.2.7. Rehabilitacja lecznicza

III.2.2.8. Świadczenia odrębnie kontraktowane

III.2.2.9. Pomoc doraźna i transport sanitarny

III.2.2.10. Ratownictwo medyczne

III.2.2.11. Leczenie stomatologiczne

III.2.2.12. Programy profilaktyczne

III.2.2.13. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

III.2.2.14. Lecznictwo uzdrowiskowe

III.3. Kontrola realizacji umów

III.3.1. Nieprawidłowości w realizacji umów

III.3.2. Kontrole koordynowane przeprowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu

III.4. Zażalenia na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu i wnioski o ponowne ich rozpatrzenie złożone przez świadczeniodawców w trybie art. 160 i 161 ustawy o świadczeniach

III.4.1. Odwołania od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących rozstrzygnięć postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wniesionych do Prezesa Funduszu w trybie art. 154 ust. 4 ustawy o świadczeniach

III.5. Refundacja leków

III.6. Kontrole w zakresie refundacji leków

III.6.1. Kontrola aptek

III.6.2. Kontrola ordynacji lekarskiej

III.7. Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na 2013 rok

IV. Sprawy świadczeniobiorców

IV.1. Centralny Wykaz Ubezpieczonych

IV.2. Decyzje indywidualne

IV.3. Kolejki oczekujących

IV.4. Skargi i wnioski składane przez świadczeniobiorców

V. Realizacja zadań wynikających z przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

V.1. Charakterystyka ogólna

V.2. Uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji

V.2.1. Zaświadczenia wydane przez Fundusz osobom ubezpieczonym

V.2.2. Poświadczenia wydane na podstawie zarejestrowanych formularzy przedstawionych przez osoby uprawnione

V.3. Świadczenia zrealizowane na podstawie przepisów o koordynacji

V.3.1. Struktura roszczeń zgłoszonych przez państwa członkowskie UE i EFTA w związku z leczeniem osób ubezpieczonych w Funduszu oraz stan zobowiązań RP na dzień 31.12.2012 r.

V.3.2. Struktura roszczeń przekazanych przez Fundusz państwom członkowskim UE i EFTA w związku z leczeniem osób uprawnionych na terenie Polski oraz stan wierzytelności RP na dzień 31.12.2012 r.

V.4. Refundacja kosztów świadczeń osobom ubezpieczonym w Funduszu na podstawie art. rozporządzenia Rady (EWG) 987/2009

V.5. Decyzje Prezesa Funduszu dotyczące zgód na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych oraz pokrycie kosztów transportu na podstawie art. 25, 26 i 26a ustawy o świadczeniach

VI. Gospodarka finansowa

VI.1. Plan finansowy Funduszu na 2012 r. i jego zmiany

VI.2. Przychody

VI.3. Koszty

VI.4. Wynik finansowy Funduszu za 2012 rok

VI.5. Sprawozdanie finansowe Funduszu za 2012 r. na podstawie ustawy o rachunkowości

V1.5.1. Aktywa i ich struktura

VI.5.2. Pasywa i ich struktura

Zasady funkcjonowania, organizacja oraz zadania Narodowego Funduszu Zdrowia, określone zostały w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach, oraz wydanym na podstawie art. 96 ust. 8 tej ustawy, rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 września 2004 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia (Dz. U. Nr 213, poz. 2161, z późn. zm.).

Wewnętrzna organizacja Funduszu została szczegółowo określona w regulaminach organizacyjnych Centrali i oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Niniejsze sprawozdanie zostało przygotowane na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 11 oraz art. 187 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Prezes Funduszu sporządza roczne sprawozdanie z działalności Funduszu, zawierające w szczególności informację o dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Po uprzednim przyjęciu przez Radę Funduszu, przedstawia sprawozdanie ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych do dnia 30 czerwca roku następnego. Zgodnie z art. 104 ust. 1 sprawozdanie roczne z działalności Funduszu jest publikowane, w formie komunikatu, w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" oraz na stronie internetowej Funduszu.

I. Podstawy prawne działalności Funduszu

Podstawowym aktem prawnym określającym działanie Funduszu jest ustawa o świadczeniach, która statuuje Fundusz jako państwową jednostkę organizacyjną posiadającą osobowość prawną oraz określa organizację, zadania i zasady sprawowania nadzoru nad Funduszem. Ponadto, ustawa o świadczeniach określa warunki udzielania, zakres, zasady i tryb finansowania ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także reguluje zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu.

W 2012 roku ustawa o świadczeniach była nowelizowana następującymi aktami prawnymi:

- ustawą z dnia 13 stycznia 2012 r. o składkach na ubezpieczenie zdrowotne rolników za lata 2012 i 2013 (Dz. U. poz. 123) dokonana została zmiana art. 86 w związku z określeniem szczególnych zasad ubezpieczenia zdrowotnego rolników i ich domowników prowadzących działalność rolniczą.

Ustawa weszła w życie w dniu 1 lutego 2012 roku.

- ustawą z dnia 17 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. poz. 1 016) wprowadzono zmianę dotyczącą: uproszczenia sposobu potwierdzania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniobiorcę, zdjęcia ze świadczeniodawców odpowiedzialności za potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz poprawy jakości i wiarygodności danych gromadzonych i przetwarzanych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, zwanych dalej CWU, prowadzonym przez Fundusz, m.in. poprzez poprawę w zakresie dokonywania zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego oraz wyrejestrowywania z tego ubezpieczenia.

Ustawa weszła w życie w dniu 1 stycznia 2013 roku.

- ustawą z dnia 16 listopada 2012 r. o redukcji niektórych obciążeń administracyjnych w gospodarce (Dz. U. poz. 1 342), dodany został przepis art. 109a, w myśl którego Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu wydaje interpretacje indywidualne, o których mowa w art. 10 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1 447, z późn. zm.13), w zakresie spraw dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

Ustawa weszła w życie w dniu 1 stycznia 2013 roku.

- ustawą z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548) mającą na celu dostosowanie przepisów do zmian dokonanych w ustawie o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.).

Ustawa weszła w życie w dniu 1 stycznia 2013 roku.

Ponadto, kwestie związane z organizacją Funduszu zostały szczegółowo określone w regulaminach organizacyjnych Centrali i oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Zmiana regulaminu organizacyjnego Centrali nastąpiła w 2011 roku. Został on przyjęty zarządzeniem Prezesa NFZ nr 49/2011/GPF z dnia 21 września 2011 roku.

II. Ogólne informacje o Funduszu

II.1. Struktura organizacyjna

Fundusz jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną, którego organami są:

- Rada Funduszu,

- Prezes Funduszu,

- rady oddziałów wojewódzkich Funduszu,

- dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu.

W strukturze Funduszu, wyodrębnia się Centralę oraz 16 oddziałów wojewódzkich (obejmujących swoim zasięgiem każde z 16 województw).

Szczegółowe dane dotyczące struktury organizacyjnej Funduszu zawarte są w sprawozdaniach okresowych, sporządzanych zgodnie z zakresem danych określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 lipca 2005 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw (Dz. U. Nr 152, poz. 1271, z późn. zm.). Sprawozdania są dostępne na stronie www.nfz.gov.pl w Biuletynie Informacji Publicznej NFZ.

Ustawa o świadczeniach określa zadania i kompetencje poszczególnych organów Funduszu:

Rada Narodowego Funduszu Zdrowia, zwana dalej Radą Funduszu, działa na podstawie ustawy, jak również na podstawie uchwalonego przez siebie Regulaminu działania Rady Narodowego Funduszu Zdrowia (tekst jednolity regulaminu stanowi załącznik do uchwały Nr 30/2007/I Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2007 r.).

W świetle obecnego brzmienia art. 100 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do zadań Rady Funduszu należy:

- kontrolowanie bieżącej działalności Funduszu we wszystkich dziedzinach jego działalności,

- uchwalanie:

* planu pracy Funduszu na dany rok,

* rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych,

- opiniowanie:

* projektu planu finansowego na dany rok,

* systemu wynagradzania pracowników Funduszu,

- przyjmowanie:

* sprawozdania z wykonania planu finansowego Funduszu,

* okresowych i rocznych sprawozdań z działalności Funduszu,

- podejmowanie uchwał w sprawach dotyczących majątku Funduszu i inwestycji przekraczających zakres upoważnienia statutowego dla Prezesa Funduszu oraz nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości stanowiących własność Funduszu, a także podejmowanie uchwał w sprawach, przeznaczenia zysku netto lub pokrycia straty netto za dany rok obrotowy,

- kontrola prawidłowej realizacji planu finansowego Funduszu,

- dokonywanie wyboru biegłego rewidenta do badania sprawozdania finansowego Funduszu,

- wnioskowanie do Prezesa Funduszu o przeprowadzenie kontroli prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub ich realizacji,

- wyrażanie opinii w sprawie kandydata na Prezesa Funduszu lub kandydatów na jego zastępców,

- wyrażanie opinii w sprawie odwołania Prezesa Funduszu lub jego zastępców.

Rada Funduszu obecnej, II kadencji została powołana przez Prezesa Rady Ministrów RP w dniu 22 marca 2010 roku na podstawie art. 99 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Rada Funduszu w 2012 roku obradowała na 12 posiedzeniach, podjęła łącznie 39 uchwał, w tym 1 uchwałę w trybie korespondencyjnego uzgodnienia stanowisk przez członków Rady Funduszu (tryb obiegowy).

Ponadto w 2012 roku odbyły się trzy spotkania Zespołu Problemowego Rady Funduszu do spraw świadczeń zdrowotnych z zakresu medycyny wieku rozwojowego, powołanego uchwałą Nr 8/2010/II Rady NFZ z dnia 27 maja 2010 r. Zespół Rady Funduszu w trakcie swoich prac przeprowadził analizę kosztów, jakości i dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne z zakresu medycyny wieku rozwojowego.

W trakcie posiedzeń Rada Funduszu między innymi:

- przyjęła:

* plan pracy Funduszu na 2012 r.,

* sprawozdanie z wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.,

* okresowe sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za IV kwartał 2011 r. oraz I, II i III kwartał 2012 r.,

* roczne sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.,

- uchwaliła:

* rzeczowy plan wydatków inwestycyjnych NFZ na 2012 r. oraz dokonała kilku jego zmian w związku z wnioskami Prezesa Funduszu,

* rzeczowy plan wydatków inwestycyjnych NFZ na 2013 r. oraz dokonała jego zmiany zgodnie z wnioskiem Prezesa NFZ,

- wyraziła pozytywną opinie w sprawach:

* odwołania Prezesa NFZ, a następnie w sprawie kandydata na stanowisko Prezesa NFZ,

* odwołania Zastępcy Prezesa NFZ do spraw medycznych, a następnie w sprawie kandydata na to stanowisko,

* kandydata na stanowisko Zastępcy Prezesa NFZ do spraw finansowych,

* projektu planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r. oraz projektu zmiany tego planu,

* projektu zmiany planu finansowego NFZ na 2012 r.,

- wyraziła zgodę na:

* zawarcie przez NFZ umowy najmu nieruchomości na potrzeby Mazowieckiego OW NFZ,

* zawarcie przez NFZ aneksu do umowy najmu powierzchni biurowej w nieruchomości położonej Warszawie na potrzeby Mazowieckiego OW NFZ,

* zawarcie przez NFZ umowy o wykonanie robót budowlanych w siedzibie Śląskiego OW NFZ,

* nabycie udziału w nieruchomości na potrzeby Mazowieckiego OW NFZ - Delegatury w Płocku,

* odpłatne obciążenie nieruchomości NFZ zlokalizowanej w Katowicach służebnością przesyłu,

* zawarcie przez Prezesa NFZ umów o świadczenie usług konserwacji systemu informatycznego wspomagania działalności NFZ oraz umów subskrypcji,

- wystąpiła z wnioskiem do:

* Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia o zaopiniowanie przeznaczenia części zysku netto NFZ za 2006 r.,

* Prezesa NFZ o przeprowadzenie koordynowanej kontroli realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za 2011 r. w zakresie świadczeń opieki psychiatrycznej stacjonarnej dla dzieci i młodzieży,

* Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia o zaopiniowanie sposobu pokrycia straty netto NFZ za 2011 r.,

- kontrolowała realizację rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych na 2012 r.,

- udzieliła Zastępcy Prezesa NFZ ds. służb mundurowych upoważnienia do zastępowania Prezesa Funduszu, w pełnym zakresie kompetencji wynikających z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (na podstawie art. 100 ust. 6 ustawy),

- powierzyła Zastępcy Prezesa NFZ ds. służb mundurowych oznaczone czynności związane z udzieleniem zamówienia publicznego na badanie sprawozdania finansowego NFZ za 2012 r.,

- zatwierdziła specyfikację istotnych warunków zamówienia publicznego na badanie sprawozdania finansowego NFZ za 2012 r.,

- dokonała wyboru biegłego rewidenta do badania sprawozdania finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 rok,

- zapoznała się z informacją Przewodniczących na temat prac zespołów problemowych Rady NFZ do spraw:

* świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, udzielanych w 2009 r. na podstawie umów zawartych z NFZ

* świadczeń zdrowotnych z zakresu medycyny wieku rozwojowego,

- zapoznała się z informacją Prezesa NFZ i dyskutowała na temat:

* oceny skutków zmian w systemie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej,

* wykonania rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych NFZ za 2011 r.,

* kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej na 2012 r., w tym na temat zawartych umów w lecznictwie szpitalnym z zakresu okulistyki,

* realizacji zadań NFZ związanych z wejściem w życie ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą refundacyjną,

* realizacji zadań ujętych w Planie pracy Centrali NFZ na 2012 r. w I i II kwartale 2012 r. oraz ostatecznego kształtu planu pracy NFZ na 2013 r.,

* nabycia na potrzeby Wielkopolskiego OW NFZ udziału w nieruchomości przy ul. Piekary 14/15 w Poznaniu,

* projektów realizowanych przez Centrum Systemów Informatycznych Ochrony Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia i wzajemnych relacji pomiędzy tymi projektami,

* prognozy przychodów i kosztów NFZ na lata 2013-2015,

* o centralizacji zakupu urządzeń biurowych w NFZ,

* kierunkowej polityki Funduszu co do archiwizowania dokumentacji (w formie elektronicznej lub papierowej),

* realizacji inwestycji związanej z budową siedziby Świętokrzyskiego OW NFZ,

* zakupu nieruchomości na potrzeby siedziby Małopolskiego OW NFZ,

* warunków lokalowych siedziby Podkarpackiego OW NFZ,

* funkcjonowania obecnego algorytmu,

* kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych pomiędzy oddziałami wojewódzkimi NFZ w latach 2009-2011.

Rada Funduszu w 2012 roku podjęła następujące uchwały:

- Uchwała Nr 1/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 lutego 2012 r. w sprawie przyjęcia planu pracy Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 2/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 lutego 2012 r. w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 3/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 lutego 2012 r. w sprawie wystąpienia do Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia z wnioskiem o zaopiniowanie przeznaczenia części zysku netto Narodowego Funduszu Zdrowia za 2006 r.

- Uchwała Nr 4/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 lutego 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie umowy najmu nieruchomości na potrzeby Mazowieckiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia

- Uchwała Nr 5/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 marca 2012 r. w sprawie przyjęcia okresowego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za IV kwartał 2011 r.

- Uchwała Nr 6/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 marca 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 7/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 marca 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie przez Narodowy Fundusz Zdrowia umowy o wykonanie robót budowlanych w siedzibie Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ

- Uchwała Nr 8/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 kwietnia 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie odwołania Zastępcy Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do spraw medycznych

- Uchwała Nr 9/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 10/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na nabycie udziału w nieruchomości na potrzeby Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia - Delegatury w Płocku

- Uchwała Nr 11/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 maja 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie odwołania Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

- Uchwała Nr 12/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 czerwca 2012 r. w sprawie udzielenia upoważnienia Zastępcy Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (tryb obiegowy)

- Uchwała Nr 13/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie kandydata na stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

- Uchwała Nr 14/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie przyjęcia rocznego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.

- Uchwała Nr 15/2012/11 Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie przyjęcia okresowego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za I kwartał 2012 r.

- Uchwała Nr 16/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie przyjęcia sprawozdania z wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.

- Uchwała Nr 17/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 18/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na odpłatne obciążenie nieruchomości Narodowego Funduszu Zdrowia zlokalizowanej przy ul. Kossutha 13 w Katowicach służebnością przesyłu

- Uchwała Nr 19/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie wystąpienia do Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia z wnioskiem o zaopiniowanie przeznaczenia części zysku netto Narodowego Funduszu Zdrowia za 2006 r.

- Uchwała Nr 20/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie wystąpienia do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie kontroli prawidłowości realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

- Uchwała Nr 21/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lipca 2012 r. w sprawie wystąpienia do Ministra Finansów oraz Ministra Zdrowia z wnioskiem o zaopiniowanie sposobu pokrycia straty netto Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.

- Uchwała Nr 22/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lipca 2012 r. w sprawie powierzenia czynności związanych z udzieleniem zamówienia publicznego na badanie sprawozdania finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 r.

- Uchwała Nr 23/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lipca 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 24/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 lipca 2012 r. w sprawie wyrażenia opinii do projektu planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r.

- Uchwała Nr 25/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2012 r. w sprawie zatwierdzenia specyfikacji istotnych warunków zamówienia publicznego na badanie sprawozdania finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 r.

- Uchwała Nr 26/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie kandydata na Zastępcę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do spraw medycznych

- Uchwała Nr 27/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie przez Prezesa NFZ umów o świadczenie usług konserwacji systemu informatycznego wspomagania działalności NFZ oraz umów subskrypcji

- Uchwała Nr 28/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2012 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie aneksu do umowy najmu

- Uchwała Nr 29/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. w przedmiocie wyrażenia opinii w sprawie kandydata na Zastępcę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do spraw finansowych

- Uchwała Nr 30/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. w sprawie przyjęcia okresowego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za II kwartał 2012 r.

- Uchwała Nr 31/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. w sprawie pokrycia straty netto Narodowego Funduszu Zdrowia za 2011 r.

- Uchwała Nr 32/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. w sprawie wyboru biegłego rewidenta do badania sprawozdania finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia za 2012 r.

- Uchwała Nr 33/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 października 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 34/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 listopada 2012 r. w sprawie wyrażenia opinii do projektu zmiany planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 35/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 listopada 2012r. w sprawie wyrażenia opinii do projektu zmiany planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r.

- Uchwała Nr 36/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 listopada 2012 r. w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r.

- Uchwała Nr 37/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2012 r. w sprawie przyjęcia okresowego sprawozdania z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za III kwartał 2012 r.

- Uchwała Nr 38/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2012 r.

- Uchwała Nr 39/2012/II Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia na 2013 r.

Prezes Funduszu kieruje działalnością Funduszu i reprezentuje go na zewnątrz. Prezesa Funduszu powołuje Prezes Rady Ministrów, spośród osób wyłonionych w drodze otwartego i konkurencyjnego naboru, na wniosek ministra właściwego do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. Prezes Rady Ministrów odwołuje Prezesa Funduszu na wniosek ministra właściwego do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. W przypadku rażącego naruszenia obowiązków ustawowych Prezes Rady Ministrów, na wniosek ministra właściwego do spraw zdrowia, może odwołać Prezesa Funduszu bez zasięgania opinii Rady. W takim przypadku Prezes Rady Ministrów powierza kierowanie Funduszem jednemu z zastępców Prezesa Funduszu i niezwłocznie informuje o odwołaniu Radę Funduszu, przedstawiając jej uzasadnienie.

Zadania Prezesa Funduszu zostały określone w art. 102 ustawy o świadczeniach i w większości wiążą się z prowadzeniem publicznej gospodarki finansowej Funduszu, na które składają się:

- dochody i wydatki Funduszu w sensie ścisłym,

- wyznaczenie (w formie wzorców, norm lub planów) gospodarki finansowej, obejmujące w szczególności ustalenie polityki finansowej, rozumianej jako zespół celów i środków właściwych do ich osiągnięcia, tworzenie prawa regulującego działalność finansową, planowanie finansowe,

- realizacja działalności finansowej, w szczególności podejmowanie decyzji na podstawie przepisów prawa i planów finansowych oraz wykonywanie tych decyzji w formie obsługi kasowej i rozliczeniowej,

- ewidencja działalności finansowej - prowadzenie rachunkowości i sprawozdawczości finansowej, statystyka finansowa,

- nadzorowanie rozliczeń dokonywanych w ramach wykonywania przepisów o koordynacji.

Kolejna kategoria zadań wykonywanych przez Prezesa Funduszu wiąże się z uprawnieniami kontrolnymi względem świadczeniodawców i aptek oraz kierowniczymi względem oddziałów wojewódzkich Funduszu. Prezes Funduszu może więc prowadzić kontrolę świadczeniodawców i aptek, jeżeli z uzyskanych informacji wynika konieczność przeprowadzenia takiej kontroli. Kontrola ta ma charakter wyjątkowy i co do zasady ma weryfikować ustalenia kontroli prowadzonej przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich. W ramach uprawnień kierowniczych Prezes Funduszu sprawuje nadzór nad realizacją zadań oddziałów wojewódzkich oraz, co szczególnie ważne, ustala jednolite sposoby realizacji ustawowych zadań przez oddziały wojewódzkie Funduszu. Ustalanie jednolitych sposobów realizacji ustawowych zadań przez oddziały wojewódzkie Funduszu ma szczególne znaczenie przy określaniu przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunków wymaganych od świadczeniodawców.

Obsada Kierownictwa NFZ w 2012 roku

Do czasu odwołania, czyli do 4 czerwca 2012 roku, Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia był Pan Jacek Paszkiewicz. Rada Narodowego Funduszu Zdrowia z dniem 5 czerwca 2012 roku, uchwałą Nr 12/2012/II udzieliła upoważnienia Panu Zbigniewowi Teterowi, Zastępcy Prezesa ds. służb Mundurowych do zastępowania Prezesa Funduszu w pełnym zakresie kompetencji - do czasu powołania nowego Prezesa. Z dniem 28 czerwca 2012 roku Prezes Rady Ministrów powołał na stanowisko Prezesa Funduszu Panią Agnieszkę Pachciarz.

Prezes Funduszu wykonuje swoje zadania przy pomocy trzech zastępców Prezesa.

Funkcję Zastępcy Prezesa ds. Służb Mundurowych pełni Pan Zbigniew Teter (powołany przez Ministra Zdrowia z dniem 23 kwietnia 2008 roku).

Funkcję Zastępcy Prezesa ds. Finansowych pełni Pani Wiesława Kłos, powołana przez Ministra Zdrowia z dniem 8 października 2012 r. (stanowisko pozostawało nieobsadzone od dnia 10 stycznia 2008 roku).

Funkcję Zastępcy Prezesa ds. Medycznych pełnił do 30 kwietnia 2012 roku Pan Maciej Dworski, a od 17 września 2012 roku został powołany na to stanowisko przez Ministra Zdrowia Pan Marcin Pakulski.

Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu kieruje oddziałem wojewódzkim i powoływany oraz odwoływany jest przez Prezesa Funduszu, po zasięgnięciu opinii rady oddziału wojewódzkiego. Dyrektorem oddziału może zostać osoba, która: posiada wykształcenie wyższe, wiedzę i doświadczenie dające rękojmię prawidłowego wykonywania obowiązków dyrektora oraz nie była prawomocnie skazana za przestępstwo popełnione umyślnie.

Zadania dyrektora oddziału wojewódzkiego, poza zadaniami dotyczącymi przeprowadzania postępowań o zawarcie umów ze świadczeniodawcami, rozliczania tych umów i monitorowania ordynacji lekarskiej oraz wydawania decyzji indywidualnych w sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, są de facto odzwierciedleniem kompetencji Prezesa, tyle że na szczeblu wojewódzkim. Zadania dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu zostały określone w art. 107 ustawy o świadczeniach. Należą do nich m.in:

- realizacja planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu i planu pracy oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- sporządzanie sprawozdania z wykonania planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu za dany rok,

- sporządzanie okresowych i rocznych sprawozdań z działalności oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- przeprowadzanie postępowań o zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym świadczeń wysokospecjalistycznych,

- przeprowadzanie kontroli świadczeniodawców i aptek,

- monitorowanie celowości, udzielanych w ramach umów, świadczeń opieki zdrowotnej,

- przeprowadzanie postępowań o zawarcie umów z dysponentami zespołów ratownictwa medycznego na wykonywanie medycznych czynności ratunkowych, zawieranie, rozliczanie i kontrola realizacji tych umów, na podstawie ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym,

- pełnienie funkcji pracodawcy w rozumieniu przepisów Kodeks pracy w stosunku do osób zatrudnionych w oddziale wojewódzkim Funduszu.

Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu współpracuje z organami jednostek samorządu terytorialnego, organizacjami świadczeniodawców i ubezpieczonych działającymi w danym województwie, w celu stałego monitorowania i zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców na terenie danego województwa oraz prawidłowej realizacji zadań Funduszu.

W oddziałach wojewódzkich Funduszu działają rady oddziałów wojewódzkich Funduszu o charakterze opiniodawczo-nadzorczym. W skład rady oddziału wojewódzkiego Funduszu, zwanej dalej Radą oddziału, wchodzi dziewięciu członków będących ubezpieczonymi zamieszkujących na obszarze działania danego oddziału wojewódzkiego Funduszu, powoływanych przez sejmik województwa, w tym:

- dwóch członków powoływanych z własnej inicjatywy sejmiku,

- dwóch członków spośród kandydatów wskazanych przez właściwego wojewodę,

- jeden członek spośród kandydatów wskazanych przez konwent powiatów z danego województwa,

- dwóch członków spośród kandydatów wskazanych przez właściwą miejscowo wojewódzką komisję dialogu społecznego,

- jeden członek spośród kandydatów wskazanych przez Radę Działalności Pożytku Publicznego,

- jeden członek spośród kandydatów wskazanych wspólnie przez właściwego szefa wojewódzkiego sztabu wojskowego, właściwego komendanta wojewódzkiego Policji i właściwego komendanta wojewódzkiego Państwowej Straży Pożarnej.

Kadencja rady oddziału trwa cztery lata, licząc od dnia jej pierwszego posiedzenia, które zwołuje marszałek województwa. Rada oddziału działa na podstawie uchwalonego przez siebie regulaminu.

Zadania rady oddziału zostały określone w art. 106 ustawy o świadczeniach. Do zadań rady oddziału należy między innymi:

- opiniowanie projektu planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- opiniowanie sprawozdania z wykonania planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu za dany rok,

- monitorowanie prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz realizacji tych umów,

- kontrolowanie bieżącej działalności oddziału wojewódzkiego Funduszu we wszystkich dziedzinach jego działalności,

- dokonywanie okresowych analiz skarg i wniosków wnoszonych przez ubezpieczonych, z wyłączeniem spraw podlegających nadzorowi medycznemu,

- wydawanie opinii o kandydacie na stanowisko dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- występowanie z wnioskiem do Prezesa Funduszu o odwołanie dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w przypadkach, o których mowa w art. 107 ust. 4 ustawy o świadczeniach.

II.2. Zasoby kadrowe i szkolenia pracowników Funduszu

Stan zatrudnienia i jego zmiany

Tabela nr II.1. Stan zatrudnienia w Funduszu w podziale na osoby i etaty w poszczególnych okresach.

LpStan zatrudnienia na dzieńOsobyEtaty
ogółemcentralaoddziałyogółemcentralaoddziały
12345678
531 grudnia 20115 0613614 7004 991,31355,744 635,57
231 marca 20125 1233614 7625 049,89356,364 693,53
330 czerwca 20125 1253694 7565 053,59364,244 689,35
430 września 20125 1513784 7735 082,49372,744 709,75
631 grudnia 20125 1413724 7695 071,29367,364 703,93

W trakcie 2012 roku stan osobowy pracowników Funduszu zwiększył się o 80 osób i był spowodowany potrzebą zapewnienia prawidłowego procesu pracy w związku z przyjęciem do realizacji zadań nałożonych na Fundusz wynikających z ustawy refundacyjnej. Na zmiany w zatrudnieniu miało wpływ zawieranie większej liczby umów o pracę na zastępstwa za osoby przebywające na długotrwałych zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich oraz uzupełnienie niedoborów kadrowych.

Przeciętne zatrudnienie za 2012 rok wyniosło 5 056,27 etatu.

Wykształcenie pracowników NFZ

W Funduszu według stanu na 31.12.2012 roku zatrudnionych było 5 141 pracowników. Wykształceniem wyższym legitymowało się 4 256 osób tj. 82,79% ogółem zatrudnionych.

Tabela nr II.2. Wykształcenie pracowników Funduszu według stanu na dzień 31.12.2012 roku.

liczba pracownikówwykształcenie
wyżsześredniepozostałe
12345
Centrala Funduszu372326433
Oddziały Wojewódzkie Funduszu łącznie4 7693 93079247
Ogółem Fundusz5 1414 25683550

Fluktuacja zatrudnienia

W 2012 roku rozwiązanych zostało łącznie na 267,88 etatu umów o pracę z Funduszem, natomiast nawiązano umowy o pracę na 373,89 etatu.

Roczny wskaźnik fluktuacji zatrudnienia ukształtował się na poziomie 7,39%.

Podnoszenie kwalifikacji zawodowych pracowników Funduszu w 2012 roku

Działalność związana z podnoszeniem kwalifikacji zawodowych pracowników Funduszu w 2012 roku obejmowała:

- bieżącą organizację, realizację, dokumentację oraz rozliczanie szkoleń i warsztatów,

- analizę i rozpatrywanie wniosków pracowników ubiegających się o dofinansowanie indywidualnego podnoszenia kwalifikacji zawodowych w ramach studiów wyższych, studiów podyplomowych i kursów,

- monitorowanie realizacji i opracowywanie sprawozdań z realizacji Planu szkoleń na 2012 rok,

- prace związane z przekazaniem testowej wersji aplikacji szkoleniowej do oddziału mazowieckiego.

Podnoszenie kwalifikacji zawodowych pracowników Funduszu odbywało się w oparciu o:

- plan szkoleń Centrali Funduszu zatwierdzony przez Prezesa Funduszu,

- plany szkoleń oddziałów wojewódzkich zatwierdzone przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich.

Realizowane były także szkolenia i kursy doraźne, nieuwzględnione w planie szkoleń, a wynikające z bieżących potrzeb.

Zatwierdzony przez Prezesa Funduszu podział środków przeznaczonych na podnoszenie kwalifikacji zawodowych pracowników Funduszu obejmował:

- kwotę przeznaczoną na szkolenia, kursy i kształcenie indywidualne pracowników oddziałów wojewódzkich pozostającą w dyspozycji dyrektorów oddziałów wojewódzkich,

- kwotę przeznaczoną na tzw. szkolenia centralne czyli szkolenia w których uczestnikami byli pracownicy Centrali i oddziałów wojewódzkich,

- kwotę przeznaczoną na szkolenia, kursy i kształcenie indywidualne pracowników pionów Centrali NFZ: Prezesa Funduszu, Zastępcy Prezesa ds. Medycznych, Zastępcy Prezesa ds. Finansowych oraz Zastępcy Prezesa ds. Służb Mundurowych.

Zorganizowane w 2012 roku szkolenia, kursy, seminaria, warsztaty obejmowały szeroki zakres zagadnień związanych z zadaniami realizowanymi przez biura i departamenty.

Zrealizowane zostały szkolenia dotyczące: bezpieczeństwa informacji i danych, zarządzania ryzykiem, kontroli zarządczej, kontynuacja warsztatowego cyklu poświęconego doskonaleniu umiejętności poprawnego pisania pism o charakterze urzędowym i oficjalnym, szkolenia z zakresu aplikacji komputerowych MS Excel, MS Power Point, szkolenia IT, w tym szkolenia w ramach umów serwisowych oraz kontynuacja cyklu szkoleń ITiL, szkolenia z rachunkowości, finansów i księgowości, szkolenia kadrowe i z zakresu prawa pracy, szkolenia poświęcone ustawie refundacyjnej oraz zmianom w prawie medycznym, warsztatowe szkolenie rzeczników prasowych NFZ, szkolenia z zakresu etykiety w administracji publicznej, kursy języka migowego, szkolenia z zakresu nowelizacji prawa zamówień publicznych, kursy językowe.

Szkolenia zrealizowane w 2012 roku

Tabela nr II.3. Wykaz liczby szkoleń i przeszkolonych pracowników Centrali Funduszu w 2012 roku z podziałem na piony.

Centrala Funduszuliczba szkoleńliczba przeszkolonych pracowników Centrali
Pion Prezesa Funduszu66137
Pion Zastępcy Prezesa ds. Medycznych3887
Pion Zastępcy Prezesa ds. Finansowych55176
Pion ds. Służb Mundurowych310
Razem162410

Tabela nr II.4. Wykaz liczby szkoleń centralnych i przeszkolonych pracowników Funduszu w 2012 roku.

Szkolenia centralneliczba szkoleńliczba przeszkolonych pracowników Centrali
26243
liczba przeszkolonych pracowników OW
438

II.3. Informatyzacja

II.3.1. Infrastruktura

Za przedstawione poniżej działania odpowiedzialny jest Departament Informatyki (DI) w Centrali Funduszu.

Uczestnictwo w projekcie hurtowni danych

W 2012 roku po zakończonym postępowaniu zakupowym oraz wygranym postępowaniu odwoławczym w Krajowej Izbie Odwoławczej została podpisana umowa z wybranym wykonawcą na dostawę i wdrożeniu rozwiązania analityczno - raportowego typu hurtownia danych służącego wykrywaniu nadużyć w obszarze refundacji leków - skr. AFD-L.

Realizacja umowy (8/2012) w zakresie dostawy i wdrożenia miała miejsce 1 marca-30 lipca 2012 roku. Po tym okresie obowiązuje 2-letni okres usług wsparcia i serwisu ze strony wykonawcy umowy. Fundusz realizuje bieżące wsparcie dla prac realizowanych w ramach umowy 8/2012, a także w ramach koniecznych do zrealizowania prac dotyczących pełnego dostępu do hurtowni danych z funkcjami fraud detection w obszarze leków zarówno w Centrali jak i niektórych oddziałach wojewódzkich Funduszu.

Projekt jest wieloletni, w związku z tym w kolejnych fazach planowana jest rozbudowa systemu o szerszy zakres danych w obszarze leków oraz rozpoczęcie przygotowania wdrożenia dla obszaru świadczeń.

Projekt "Disaster Recovery"

Ze względu na złożoność projektu, w 2012 roku, rozpoczęto rozmowy z firmami zewnętrznymi, które zajmują się tego typu problematyką. Ustalono kierunki działań w celu przygotowania technicznej koncepcji całości rozwiązania i przyjęto wstępne założenia. W ramach realizowanych postępowań inwestycyjnych w zakresie: rozbudowy centralnego środowiska przetwarzania danych Centrali Funduszu, modernizacji i rozbudowy infrastruktury sieciowej w obszarze Data Center oraz rozbudowy sieci SAN, uwzględniono

niezbędne minimum zasobów infrastruktury technicznej pod projekt Disaster Recovery. Ze względu na projekty o wysokim priorytecie m.in. eWUŚ, ZIP w budowę infrastruktury pod te kluczowe projekty dalsze prace wstrzymano do końca 2012 roku.

Projekt DLP - Data Leakage Protection

W 2012 roku w ramach wdrożenia systemu DLP wykonano następujące etapy:

- dostarczono sprzęt: dwie sondy sieciowe Fidelis XPS i jeden serwer zarządzający SafeEnd,

- wykonano wdrożenie polegające na uruchomieniu i konfiguracji sond sieciowych Fidelis XPS, który aktualnie jest uruchomiony w trybie monitorowania,

- uruchomiono i dokonano konfiguracji serwera zarządzającego agentami na stacjach roboczych SafeEnd,

- przygotowano polityki bezpieczeństwa. Do wykonania pozostały procedury i instrukcje obsługi zintegrowanego systemu składającego się z części sieciowej i części na stacjach roboczych, a także procedura postępowania w sytuacji naruszenia bezpieczeństwa, która zostanie opracowana w ścisłej współpracy z ABI,

- administratorzy Fidelisa oraz Safend zostali przeszkoleni, oraz otrzymali stosowne certyfikaty. Po instalacji agenta Safend na wszystkich stacjach, planowane jest w 2013 roku przeprowadzenie szkolenia dla pracowników Centrali Funduszu, którego celem jest podniesienie świadomości na temat przetwarzanych danych w Funduszu.

Przebudowa struktury domenowej oraz Active Directory

Zakończono wszystkie etapy projektu ADEXM, wdrożenia usługi katalogowej Active Directory, poczty elektronicznej i monitorowania w Centrali i wszystkich oddziałach wojewódzkich Funduszu. Do końca 2012 roku większość oddziałów wojewódzkich Funduszu przemigrowała zasoby do nowej domeny poza:

- kujawsko-pomorskim - zmiany kadrowe (odejście koordynatora projektu) i rozbudowana struktura spowodowały konieczność wykonania innych czynności aby uruchomić możliwość migracji środowiska do nowej domeny,

- łódzkim - po odpowiedzi na formalne wątpliwości dotyczące projektu, stan migracji zasobów do nowej domeny nie zmienił się, utworzono wszystkie konta pracowników, przemigrowano testowo kilka stacji roboczych oraz jeden serwer pełniący rolę serwera plików z aplikacjami. Migracja poczty Exchange nie została rozpoczęta,

- mazowieckim - do końca 2012 roku przeprowadzono migrację ok. 200 z 600 stacji roboczych. Proces migracji wydłużyło postępowanie związane z zakupem nowych komputerów jak również rozbudowanej infrastruktury.

W niektórych jednostkach pracują jeszcze urządzenia ze starej domeny w celu wykluczenia mogących pojawić się problemów w chwili wyłączenia kontrolerów starej domeny.

Migracja usług w oddziałach wojewódzkich Funduszu do nowego środowiska redundantnej sieci rozległej WAN

Ze względu na znaczące zaangażowanie pracowników Działu Sieci Teleinformatycznych w liczne projekty i postępowania (serwis Cisco, Arcsight, DLP, eWUŚ) oraz braki kadrowe, realizacja tego zadania napotkała trudności i udało się je zrealizować tylko w niewielkim stopniu. W dziewięciu oddziałach wojewódzkich Funduszu dokonano migracji usług pocztowych, dzięki której uzyskano optymalną trasę przesyłania poczty elektronicznej oraz znacznie ułatwiono rozwiązywanie problemów. Dokonano też migracji serwera w jednym oddziale do strefy DMZ, w nowym bloku WAN.

Projekt KUZ i PL.ID (transformacja projektu RUM II)

Uchwałą Komitetu Rady Ministrów do spraw cyfryzacji na posiedzeniu w dniu 21 marca 2012 r. projekt pl. ID został zatrzymany do momentu wykonania prac wskazanych w uchwale. W tym samym dniu KRM ds. Cyfryzacji wydał zalecenie: "ze względu na wymagany krótki czas wdrożenia (3 lata) i niższy koszt rozwiązania realizacja funkcjonalności Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna nastąpić w formie osobnej, dodatkowej karty wydawanej przez NFZ".

Minister Zdrowia, dnia 2 października 2012 roku, wyraził zgodę na uruchomienie projektu wydania KUZ będącego najistotniejszym fragmentem projektu RUM II. Zarządzeniem z dn. 21 listopada 2012 roku powołał też Zespół do spraw wdrożenia karty ubezpieczenia zdrowotnego powierzając funkcję Przewodniczącego Zespołu Z-cy Dyrektora Departamentu Informatyki w Centrali Funduszu.

W związku z tym podjęto prace niezbędne do ponownego uruchomienia realizacji projektu:

- przeprowadzono szereg seminaria roboczych z firmami oferującymi w skali światowej rozwiązania z zakresu technologii kart krypto-procesorowych, specjalizowanych terminali do ich obsługi oraz systemów informatycznych wspierających proces personalizacji i cyklu życia karty. Prowadzą one do sformułowania końcowych koncepcji dla poszczególnych elementów systemu, bardziej precyzyjnego określenia wymagań stawianych poszczególnym elementom, jak również do uściślenia zakresu planowanych w ramach projektu zadań,

- rozstrzygnięto postępowanie o wybór firmy doradczej, której zadaniem będzie aktualizacja wymagań technicznych i funkcjonalnych oraz precyzyjne oszacowanie kosztów i niezbędnych zasobów do uruchomienia systemu PKI oraz CMS (Card Management System - oprogramowanie zarządzające cyklem życia karty). Praca doradcza została rozpoczęta w grudniu 2012 roku.

Projekt EPSOS

Podjęto trójstronne rozmowy pomiędzy MZ, CSIOZ i Funduszem mające na celu włączenie CSIOZ do konsorcjum projektu jako polskiego partnera odpowiedzialnego za wdrożenie pilotażowe systemu na terenie Polski. Rozważano przekazanie przez Fundusz do CSIOZ niewykorzystanych zasobów przeznaczonych na uruchomienie pilotażu.

W pierwszym kwartale 2012 roku, przy zaangażowaniu Ministerstwa Zdrowia, Fundusz zainicjował formalne rozmowy z przedstawicielami CSIOZ na temat włączenia tej instytucji do projektu. Krok ten był o tyle zasadny, że planowanym efektem projektu epSOS ma być uruchomienie w większości krajów uczestniczących przynajmniej jednego wdrożenia pilotażowego. Jako że CSIOZ prowadzi w Polsce projekty P1 i P2, których istotą jest budowa systemu pozwalającego na wymianę danych medycznych oraz recept elektronicznych. Jego udział pozwoliłby na:

- udostępnienie danych dotyczących polskich pacjentów lekarzom zagranicznym (w ramach pilotażu),

- uwzględnienie rozwiązań i standardów epSOS'a w krajowych rozwiązaniach, co pozwoli zapewnić w przyszłości ich interoperacyjność.

W toku rozmów CSIOZ został poinformowany o celach projektu, zaawansowaniu prac w poszczególnych zadaniach, udziale polskich przedstawicieli (NFZ oraz ILIM) w różnych zespołach projektowych oraz liczbie osobomiesięcy i budżecie projektu, który pozostaje do dyspozycji. Ustalono, że Fundusz przekaże do CSIOZ wszystkie niezakończone zadania, ze szczególnym uwzględnieniem pilotażowego wdrożenia w kraju. Budżet projektu zarezerwowany dla Funduszu zostanie również przypisany do CSIOZ w tej części, która przypada na przekazane zadania. Następnie w ścisłej współpracy NFZ i CSIOZ przygotowane zostały wymagane procedurą materiały przeznaczone dla koordynatora projektu, PSB (komitetu sterującego) oraz EGA (walne zgromadzenie uczestników projektu). Na forum EGA 27 czerwca br. podjęto ostateczną decyzję o akceptacji polskiego wniosku.

W trzecim i w czwartym kwartale 2012 roku przedstawiciele Funduszu nie brali aktywnego udziału w pracach projektu epSOS, jak również nie uczestniczyli w spotkaniach projektowych organizowanych w tym czasie przez poszczególne zespoły zadaniowe oraz zarząd konsorcjum. Powodem była popierana przez Fundusz decyzja, podjęta przez walne zgromadzenie uczestników projektu (EGA), dotycząca włączenia CSIOZ w struktury projektu. Na jej podstawie Fundusz przekazał do CSIOZ zadania związane z uruchomieniem pilotażu systemu na terenie Polski.

Kontynuacja projektu EESSI

- w zakresie systemu EESSI PL:

* zakończono postępowanie o zamówienie publiczne na usługę doradztwa eksperckiego w zakresie przygotowania wymagań dla systemu wspierającego realizację zadań na podstawie przepisów o koordynacji w ramach projektu EESSI-PL oraz wsparcie Zamawiającego w procesie obsługi postępowania przetargowego,

* zakończono postępowanie o zamówienie publiczne (przetarg nieograniczony), którego przedmiotem jest "Budowa, wdrożenie i konserwacja systemu wspierającego procesy elektronicznej wymiany informacji dotyczących zabezpieczenia społecznego dla sektora ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce (EESSI-PL)". W dniu 11 października 2012 roku Prezes Funduszu podpisała umowę o numerze 86/2012 na budowę, wdrożenie i konserwację systemu wspierającego procesy elektronicznej wymiany informacji dotyczących zabezpieczenia społecznego dla sektora ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce (EESSI-PL). Z dniem podpisania umowy rozpoczęto realizację jej pierwszego etapu, w ramach którego wykonany zostanie projekt funkcjonalny oraz projekt techniczny systemu. Wykonawcą systemu jest Państwowa Wytwórnia Papierów Wartościowych (PWPW),

* zgodnie z zapisami umowy powołano Kierownika Projektu, Koordynatora Projektu oraz członków Komitetu Sterującego; ponadto departamenty zaangażowane w realizacje umowy tzn. (DWM, DSOZ oraz DI) wyznaczyły osoby do realizacji projektu, biorące obecnie czynny udział w pracach analitycznych,

- w zakresie Punktu dostępu (ACCESS POINT):

* w maju 2012 r. dokonano aktualizacji serwera NDS do wersji 7.0,

* dokonywano analiz dokumentacji technicznej przygotowywanej przez wykonawcę unijnej części systemu oraz służby DG Zatrudnienie,

* w maju 2012 r. rozpoczęły się prace nad wdrożeniem systemu EESSI 2.1 na docelowe serwery HP Blade, oraz nad przeniesieniem serwera NDS na docelowe serwery HP Blade,

* utrzymywana była replika Master Directory/Słownika Instytucji,

- w zakresie spraw organizacyjnych:

* brano udział w pracach Komisji Technicznej ds. przetwarzania danych, w tym w spotkaniach Komisji Technicznej ds. przetwarzania danych,

* Inspektor Zabezpieczenia Systemów Punktów Dostępu (AP Security Officer) (APSO) uczestniczył w pracach Forum Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Systemów IT (Security Expert Forum - SEF) w trakcie spotkania, w dniu 8 maja 2012 roku, wniósł uwagi do konstrukcji Polityki Bezpieczeństwa dla Systemu EESSI,

* dokonywano analiz dokumentów przygotowywanych przez DG ds. Zatrudnienia oraz odpowiadano na zapytania strony unijnej,

* prowadzono ścisłą współpracę ze służbami technicznymi Komisji Technicznej, EESSI SPOC (Single Point of Contact) - przedstawicielem Polski w MPiPS, partnerami z ZUS i MZ.

Na bieżąco aktualizowany był zbiór dokumentów Komisji Technicznej dostępny na wspólnym zasobie dla wszystkich osób zgłoszonych do współpracy przy projekcie.

Zintegrowany Informator Pacjenta (ZIP)

W pierwszym i drugim kwartale 2012 roku trwały prace nad wdrożeniem w oddziałach wojewódzkich Funduszu wersji testowej portalu ZIP. Przeprowadzono pilotaż wdrożenia w oddziale świętokrzyskim. Po jego pomyślnym zakończeniu, wersje testową portalu mającą na celu opracowanie mechanizmów automatycznej wymiany danych pomiędzy centralnym ZIP, a systemami w oddziałach oraz wdrożenie mechanizmu obsługi wniosków o konta dostępowe (składanie wniosków i zakładanie kont) wdrożono we wszystkich oddziałach.

W 2012 roku wypracowano docelową wersję portalu ZIP, ustalono zakres danych prezentowanych w portalu oraz szatę graficzną, przeprowadzono testy oprogramowania w oddziałach wojewódzkich Funduszu.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ)

W 2012 roku zaplanowano i przeprowadzono postępowanie przetargowe oraz wdrożono rozbudowę istniejącego środowiska serwerów bazodanowych i aplikacyjnych. Przeprowadzono postępowanie przetargowe oraz podpisano umowę na dostawę zespołu urządzeń do równoważenia obciążenia serwerów. Dokonano rekonfiguracji całej infrastruktury informatycznej Centrali Funduszu tak, aby ruch generowany przez zapytania o status uprawnień w szczycie aktywności świadczeniodawców (7:30 - 8:30) nie powodował

zakłóceń w funkcjonowaniu innych ważnych systemów NFZ. Dodatkowo eWUŚ stał się integralną częścią innych planów oraz działań dotyczących infrastruktury, gdyż nie jest możliwe odseparowanie działań dotyczących jednego z systemów w oderwaniu od pozostałych procesów informatycznych zachodzących w Funduszu.

Zbudowano moduł obsługujący proces udostępniania danych z CWU na potrzeby udzielania informacji o statusie uprawnień pacjentów. Równolegle z procesem przygotowania właściwego rozporządzenia MZ regulującego warunki, jakie muszą spełniać podmioty aby korzystać z usługi eWUŚ, zbudowano odpowiedni moduł zarządzający upoważnieniami na dostęp do systemu.

II.3.2. Systemy informatyczne

Za prawidłowe funkcjonowanie systemów informatycznych w Funduszu, wskazanych w tekście poniżej, odpowiedzialny jest Wydział Aplikacji Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali Funduszu.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ)

W 2012 roku Fundusz rozpoczął pracę nad projektem eWUŚ. W ramach prac przygotowawczych opracowana została struktura repliki Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, zwanego dalej CWU, wykorzystywana w projekcie, na podstawie której dokonywana jest weryfikacja uprawnienia, oraz niezbędne zmiany legislacyjne pozwalające na udostępnianie informacji o uprawnieniu odpowiednim podmiotom. Dodatkowo opracowano koncepcję zmian w rozliczeniach świadczeń w związku z przekazywaniem od 1 stycznia 2013 roku informacji o uprawnieniu pacjenta, uzyskanej z systemu eWUŚ oraz prowadzono prace implementacyjne związane z dostosowaniem systemów do nowych rozliczeń obowiązujących od 1 stycznia 2013 roku.

W sierpniu 2012 roku Fundusz udostępnił wersję testową systemu eWUŚ, który wykorzystywany jest do udostępniania informacji o uprawnieniu osób do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wersja testowa systemu została opracowana w celu umożliwienia twórcom oprogramowania dla świadczeniodawców należyte przygotowanie aplikacji do weryfikacji uprawnień osób po 1 stycznia 2013 roku.

W ramach projektu przeprowadzono również kampanię informacyjną.

System wspierający procesy elektronicznej wymiany informacji dotyczących zabezpieczenia społecznego dla sektora ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce (EESSI-PL)

W lipcu 2012 roku rozstrzygnięto przetarg na budowę, wdrożenie i konserwację systemu wspierającego procesy elektronicznej wymiany informacji dotyczących zabezpieczenia społecznego dla sektora ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce (EESSI-PL). System ten jest częścią unijnego systemu EESSI w zakresie rzeczowych świadczeń zdrowotnych. Zadaniem systemu EESSI-PL jest efektywna wymiana danych dotyczących zabezpieczenia społecznego w zakresie rzeczowych świadczeń zdrowotnych z innymi państwami członkowskimi oraz prowadzenie rozliczeń kosztów świadczeń udzielonych na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, obowiązujących w państwach członkowskich Unii Europejskiej oraz państwach Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu. EESSI-PL będzie również wspierał przebieg wewnętrznych procesów biznesowych NFZ związanych z wymianą danych i rozliczeniami, umożliwiając tym samym realizację wymagań określonych przepisami prawa krajowego oraz regulacjami wewnętrznymi. W ramach realizacji budowy systemu przeprowadzano szereg prac analitycznych związanych z przygotowaniem projektu technicznego i funkcjonalnego nowo powstającego rozwiązania.

System Monitorowania Programów Lekowych (SMPT)

System Monitorowania Programów Lekowych służy do kwalifikacji i rejestracji oraz monitorowania leczenia pacjentów leczonych w ramach programów lekowych finansowanych w ramach zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczeń leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe). W związku z wprowadzeniem w 2012 roku do koszyka świadczeń gwarantowanych nowych programów lekowych zostało zlecone dla dostawcy oprogramowania wykonanie kolejnych rejestrów w Systemie Monitorowania Programów Lekowych (SMPT) dla nowych programów lekowych tj.: Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego (lipiec 2012 roku), Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (lipiec 2012 roku), Leczenie Ciężkich Wrodzonych Hiperhomocysteinemii (listopad 2012 roku) oraz Leczenie ciężkiej astmy IgE zależnej omalizumabem (listopad 2012 roku).

Rejestry do monitorowania leczenia dla programów lekowych Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego i Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca zostały oddane do użytku w październiku 2012 roku. Natomiast rejestry dla programów lekowych: Leczenie Ciężkich Wrodzonych Hiperhomocysteinemii i Leczenie ciężkiej astmy IgE zależnej omalizumabem są w trakcie realizacji.

Portal świadczeniodawcy

W 2012 roku Fundusz zrealizował kolejne etapy wprowadzania nowych funkcjonalności do Portalu NFZ dla świadczeniodawców oraz oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Portal NFZ jako narzędzie komunikacji pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami, umożliwia świadczeniodawcom wprowadzanie, uzupełnianie i aktualizację danych o potencjale wykonawczym niezbędnym do zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wspomaga także sprawozdawczość i rozliczenia. Środowisko techniczne Portalu NFZ jest stale rozwijane o nowe funkcje usprawniające dotychczasową wymianę informacji, co ułatwia komunikację i wpływa na systematyczną aktualizację wprowadzanych danych.

W związku z wejściem w życie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o działalności leczniczej, rozbudowano strukturę świadczeniodawcy w Portalu NFZ umożliwiającą uzupełnienie informacji o przedsiębiorstwach podmiotu leczniczego. Umożliwiono świadczeniodawcy zarejestrowanie w Portalu NFZ komórki organizacyjnej, dla której nie została określona jednostka organizacyjna. Podczas rejestracji przez świadczeniodawcę jednostki organizacyjnej w Portalu NFZ została zdjęta wymagalność uzupełniania przez świadczeniodawcę VI części kodu resortowego.

Wdrożone w 2012 roku zmiany miały na celu optymalizację pracy oraz maksymalne wykorzystanie możliwości informacyjnych wynikających z zakresu danych o potencjale świadczeniodawców.

Wdrożenie rozwiązania analityczno - raportowego typu hurtowania danych służącego wykrywaniu nadużyć

Po rozstrzygnięciu postępowania na zakup rozwiązania analityczno - raportowego typu hurtowania danych służącego wykrywaniu nadużyć, od marca 2012 roku, rozpoczęto jego wdrożenie. Obszarem wdrożenia rozwiązania objęty został obszar refundacji leków. W ramach wdrożenia Fundusz przy współpracy z dostawcą rozwiązania określił zasady dostępu do danych szczegółowo omówiono dostępne źródła danych wraz z zasadami ich przetwarzania. Na podstawie w/w źródeł, szczegółów przetwarzania i zasad dostępu do danych, dostawca rozwiązania dokonał opracowania procesów zasilenia hurtowni danych i agregowania danych. Zaimplementowane procesy posłużyły do zasilenia systemu danymi z refundacji leków za lata 2008-2012. Następnie udostępniono rozwiązanie do eksploatacji przez komórki odpowiedzialne za obszar leków w Centrali i oddziałach wojewódzkich Funduszu.

W chwili obecnej rozwiązanie analityczno - raportowe typu hurtownia danych służące wykrywaniu nadużyć jest już w pełni wdrożone, podlega bieżącemu zasilaniu danymi aktualnymi i jest w trybie ciągłym eksploatowane przez komórki odpowiedzialne za kontrole obszaru leków.

Wprowadzenie rozwiązania pozwala w sposób efektywny i skuteczny wykonywać analizy i wykrywać potencjalne nadużycia na obszernych zbiorach danych w obszarze refundacji leków.

Zintegrowany Informator Pacjenta (ZIP)

Wydział Aplikacji współpracując z Departamentem Informatyki poza realizacją tego zadania opisaną w punkcie II.3.1, dodał szereg funkcjonalności w portalu, takich jak: "Twój Portal" - portal informacyjny dla świadczeniobiorców, "Gdzie się Leczyć?" - wyszukiwarka oraz informator o świadczeniodawcach posiadających umowę z Funduszem, "Informacja o uprawnieniach" - aplikacja prezentująca informacje o ubezpieczeniu pacjenta (dane z systemu eWUŚ).

II.4. Kontrole wewnętrzne

Celem kontroli wewnętrznej w Funduszu jest ustalanie stanu faktycznego w badanym zakresie, a następnie jego porównanie ze stanem wymaganym w oparciu o kryteria: legalności, celowości, rzetelności oraz gospodarności. W przypadku stwierdzenia niezgodności między stanem faktycznym a wymaganym, zadaniem kontroli wewnętrznej jest ponadto ustalenie przyczyn i skutków tych rozbieżności, a także wskazywanie sposobów i środków zmierzających do ich usunięcia oraz zapobiegania powstawania ich w przyszłości.

Kontrole zrealizowane przez uprawnione komórki Centrali Funduszu

W 2012 roku zrealizowano ogółem 69 kontroli, w tym 54 planowe oraz 15 doraźnych. Kontrole te przeprowadzono w ramach:

- kontroli instytucjonalnej - przez Zespół Kontroli Wewnętrznej (ZKW) - 28 kontroli (40,6%);

- kontroli funkcjonalnej - przez uprawnione komórki organizacyjne - 41 kontroli (59,4%)

W wyniku przeprowadzonych kontroli sformułowano następujące oceny:

- pozytywną - w 38 postępowaniach;

- pozytywną z uchybieniami/nieprawidłowościami - w 20 postępowaniach;

- negatywną - w 6 postępowaniach.

Kontrole planowe w Funduszu realizowane były na podstawie Planu kontroli wewnętrznej zatwierdzonego przez Prezesa Funduszu, kontrole przeprowadzane były przez następujące komórki organizacyjne:

Zespół Kontroli Wewnętrznej, w wyniku przeprowadzonych kontroli:

- w 15 przypadkach wydano ocenę pozytywną;

- w 1 przypadku wydano ocenę pozytywną z uchybieniami;

- w 1 przypadku wydano ocenę pozytywną z nieprawidłowościami.

Przeprowadzone przez ZKW kontrole dotyczyły następujących obszarów:

- przestrzegania przepisów art. 132 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych przez oddziały wojewódzkie ze świadczeniodawcami na 2012 rok;

- prawidłowego i terminowego rozpatrywania skarg i wniosków w latach 2010-2011;

- realizacji przez oddziały wojewódzkie zaleceń pokontrolnych wydanych przez instytucje kontroli zewnętrznej w 2011 r.;

- stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych;

- najmu powierzchni biurowych przez oddziały wojewódzkie w latach 2009-2011.

Biuro Kadr i Szkoleń przeprowadziło 1 kontrolę, która dotyczyła prawidłowości prowadzenia dokumentów kadrowych przez komórkę organizacyjną właściwą ds. kadr.

Departament Informatyki przeprowadził 2 kontrole dotyczące przestrzegania standardów technicznych i bezpieczeństwa określonych w projektach centralnych i realizacji rzeczowego planu inwestycyjnego na lata 2011-2012.

Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej, przeprowadził 5 kontroli, które obejmowały prawidłowość stosowania obowiązującej w NFZ procedury konkursu ofert lub rokowań prowadzonych na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Departament Gospodarki Lekami przeprowadził 3 kontrole, które dotyczyły efektywności ekonomicznej i prawidłowości postępowań kontrolnych prowadzonych u świadczeniodawców w 2011 r.

Departament Spraw Świadczeniobiorców przeprowadził 2 kontrole, które dotyczyły oceny prawidłowości wykonywania ustawowych zadań oddziału wojewódzkiego zgodnie z zakresem kontroli w oparciu o kryteria: legalności, celowości i rzetelności, a także 2 kontrole obejmujące prawidłowość realizacji zadań w zakresie rozpatrywania skargi wniosków wynikających z regulaminów organizacyjnych oddziałów wojewódzkich.

Departament ds. Służb Mundurowych przeprowadził łącznie 8 kontroli, które dotyczyły następujących obszarów:

- zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny oraz ratownictwo medyczne;

- realizacji zadań przez Wydziały ds. Służb Mundurowych;

- realizacji zadań przez komórki organizacyjne ds. lecznictwa uzdrowiskowego;

- opracowania Kart Realizacji Zadań Operacyjnych wynikających z planowania operacyjnego działu administracji rządowej ZDROWIE. Kontrola obejmowała realizację zadań z zakresu spraw obronnych, obrony cywilnej i zarządzania kryzysowego.

Departament Ekonomiczno-Finansowy przeprowadził 6 kontroli, które dotyczyły oceny wykonania planu finansowego przez oddziały wojewódzkie za 2011 r.

Biuro Księgowości przeprowadziło 4 kontrole dotyczące oceny gospodarki finansowej, prowadzenia ksiąg rachunkowych, sporządzania sprawozdań finansowych oraz obiegu dowodów księgowych.

Departament Współpracy Międzynarodowej przeprowadził 2 kontrole, które obejmowały realizację zadań na podstawie przepisów o koordynacji przez oddziały wojewódzkie w latach 2010-2011.

Pełnomocnik ds. Ochrony Informacji Niejawnych przeprowadził 2 kontrole, które swoim zakresem obejmowały realizację postanowień ustawy o ochronie danych osobowych.

W wyniku części przeprowadzonych kontroli stwierdzono nieprawidłowości lub uchybienia, dotyczyły one m.in.:

- przypadków niewłaściwego stosowania obowiązujących procedur w procesie kontraktowania świadczeń;

- nierzetelnego prowadzenia dokumentacji z postępowań konkursowych;

- nieprzestrzegania wytycznych dotyczących zawierania umów ze świadczeniodawcami;

- niedopełnienia formalności przy przeprowadzaniu niektórych czynności;

- niewystarczającego informowania skarżących o przyczynach wyznaczenia nowego terminu załatwienia skargi;

- nieprzestrzegania obowiązujących terminów.

Kontrole zrealizowane przez Zespoły Kontroli Wewnętrznej oddziałów wojewódzkich NFZ

Zespoły Kontroli Wewnętrznej w oddziałach wojewódzkich przeprowadziły łącznie 118 kontroli planowych. Poza planem zrealizowano 26 kontroli doraźnych, które zostały zlecone przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich. W wyniku przeprowadzonych kontroli:

- w 66 przypadkach wydano ocenę pozytywną;

- w 52 przypadkach wydano ocenę pozytywną z uchybieniami;

- w 6 przypadkach wydano ocenę pozytywną z nieprawidłowościami;

- w 7 przypadkach wydano ocenę negatywną;

- w 13 przypadkach nie wydano oceny.

Komórkami organizacyjnymi, w których stwierdzono najwięcej nieprawidłowości oraz uchybień były:

- Wydziały Świadczeń Opieki Zdrowotnej;

- Wydziały Administracyjno-Gospodarcze;

- Wydziały Organizacyjne;

- Wydziały Informatyki.

Stwierdzone w trakcie kontroli uchybienia i nieprawidłowości dotyczyły w szczególności:

- nieprawidłowej organizacji przeprowadzenia postępowań konkursu ofert w sprawie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dokumentowania;

- nieprzestrzegania obowiązujących procedur w zakresie zawierania umów ze świadczeniodawcami;

- niestarannego prowadzenia dokumentacji postępowań o udzielenie zamówień publicznych oraz innej dokumentacji;

- nieterminowego wykonywania czynności oraz sporządzania dokumentów;

- uchybień formalnych w wytworzonych dokumentach.

II.5. Kontrole zewnętrzne

Instytucje zewnętrzne przeprowadziły w jednostkach organizacyjnych Funduszu w 2012 roku łącznie 63 kontrole, co oznacza wzrost o 29% w stosunku do 2011 roku. Kontrole były przeprowadzone lub zlecone przez 13 różnych instytucji. Podmiotem, który przeprowadził najwięcej kontroli była NIK, która przeprowadziła ich 30.

W wyniku przeprowadzonych kontroli:

- w 63% przypadków wydano ocenę pozytywną lub pozytywną pomimo stwierdzonych uchybień czy nieprawidłowości;

- w 2% przypadków wydano ocenę negatywną;

- w 35% przypadków nie wydano oceny.

Kontrole zewnętrzne przeprowadzone w Centrali Funduszu

Instytucje zewnętrzne przeprowadziły w Centrali 6 kontroli, zakończono także jedną kontrolę rozpoczętą w 2011 roku. Większość kontroli dotyczyła realizacji projektów systemowych finansowanych z Funduszy Europejskich, kontrole te wykazały prawidłową realizację projektów.

Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła dwie kontrole, które dotyczyły:

- realizacji planu finansowego NFZ, w wyniku której wydano ocenę częściowo negatywną. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły różnic w dostępie ubezpieczonych do świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych regionach. Zalecono podjęcie działań w celu wyrównania dostępności do świadczeń. Poinformowano instytucję kontrolującą o działaniach podjętych w powyższym zakresie tj. o planowaniu i kontraktowaniu świadczeń w oparciu o analiz i prognozy, a także o nawiązaniu w tym zakresie współpracy z Biurem WHO w Polsce;

- finansowania i dostępności świadczeń stomatologicznych dla ubezpieczonych i uprawnionych, w wyniku której wydano ocenę pozytywną, pomimo stwierdzonych nieprawidłowości. Kontrolujący zwrócili uwagę na: niewykorzystanie informacji od wybranych świadczeniodawców o rzeczywistych kosztach świadczeń przy wycenie świadczeń stomatologicznych; niedysponowanie przez Fundusz danymi o rzeczywistych kosztach świadczeń stomatologicznych; nieterminowe przekazanie dyrektorom oddziałów wojewódzkich kopii trzech zarządzeń Prezesa NFZ; opóźnienie w dostosowaniu jednego z zarządzeń Prezesa NFZ do rozporządzenia Ministra Zdrowia. Zalecono: podjęcie działań na rzecz opracowania procedury ustalania cen jednostek rozliczeniowych; usprawnienie prac związanych z przygotowaniem zarządzeń Prezesa NFZ, przekazaniem ich dyrektorom oddziałów oraz uaktualnieniem narzędzi informatycznych niezbędnych do obsługi procesu zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; zidentyfikowanie w oddziałach wojewódzkich metod określania zapotrzebowań na świadczenia medyczne, nadających się do upowszechnienia jako dobre praktyki.

Poinformowano kontrolujących o realizacji zaleceń poprzez: podjęcie prac nad opracowaniem metodologii szacowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej; prace nad modernizacją systemów informatycznych służących jako narzędzia do wspomagania procesów zawierania umów, ich weryfikacji, realizacji i rozliczania; określenie terminów instruktażowych określających harmonogramy przygotowywania oraz

przekazywania zarządzeń do realizacji dyrektorom oddziałów wojewódzkich oraz obligatoryjne stosowanie przez oddziały wojewódzkie Procedury definiowania priorytetów i planowania zakupu świadczeń.

Ponadto w 2012 roku zrealizowano zalecenie NIK wydane w wyniku kontroli przeprowadzonej w 2011 roku dotyczące zamieszczania informacji o kontrolach na stronie Biuletynu Informacji Publicznej. Obecnie trwają prace nad realizację drugiego zalecenia z ww. kontroli dotyczącego wdrożenia w Funduszu elektronicznego obiegu dokumentów.

Kontrole zewnętrzne przeprowadzone w oddziałach wojewódzkich Funduszu

Na podstawie analizy dokumentów przekazanych przez oddziały wojewódzkie do Zespołu Kontroli Wewnętrznej Centrali Funduszu ustalono, że w oddziałach w 2012 roku instytucje zewnętrzne przeprowadziły 57 kontroli. Najwięcej kontroli przeprowadziła Najwyższa Izba Kontroli, Ministerstwo Zdrowia oraz Archiwum Państwowe.

Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła następujące kontrole:

- w 9 oddziałach wojewódzkich kontrolę dotyczącą finansowania i dostępności świadczeń stomatologicznych dla ubezpieczonych i uprawnionych;

- w 7 oddziałach kontrolę wykonania planu finansowego w 2011 r.;

- w 5 oddziałach badaniu poddano prowadzenie kontroli świadczeniodawców oraz weryfikację wykonania zakontraktowanych świadczeń opieki zdrowotnej;

- w 4 oddziałach kontroli poddano kontraktowanie wybranych świadczeń medycznych,

z czego 3 kontrole nie zostały zakończone;

- w 3 oddziałach zbadano realizację przepisów ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych.

W wyniku kontroli wydano ocenę pozytywną lub pozytywną pomimo stwierdzonych zastrzeżeń, które dotyczyły w szczególności:

- niedokładnego dokumentowania czynności przeprowadzonych w ramach realizacji procesu postępowań w trybie konkursu lub rokowań;

- prowadzenia postępowań konkursowych w sposób niezapewniający równego traktowania świadczeniobiorców;

- uchybień natury formalnej;

- przypadków postępowania niezgodnego z procedurami;

- niezagwarantowania w planie środków na tzw. świadczenia nielimitowane;

- braku weryfikacji czasu pracy personelu przy kontraktowaniu umów;

- braku możliwości organizacyjnych do zapewnienia w komórkach odpowiedzialnych za kontrolę u świadczeniodawców stanu, który pozwalałby na prawidłową realizację zadań.

W wyniku 1 kontroli, która miała miejsce w oddziale łódzkim wydano ocenę częściowo negatywną, co spowodowane było zastosowaniem przez oddział odstępstw od procedury kontraktowania, brakiem należytej weryfikacji ofert oraz brakiem analizy rankingów generowanych przez system informatyczny.

We następstwie wszystkich zakończonych kontroli poinformowano kontrolujących o wykonaniu zaleceń lub o sposobie, w jaki będą one zrealizowane.

Ministerstwo Zdrowia przeprowadziło następujące kontrole:

- w 3 oddziałach kontrolą objęto prawidłowość stosowania procedur potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe;

- w 3 oddziałach przeprowadzono kontrolę dotyczącą działalności oddziału w zakresie realizacji zadania określonego w art. 108 ustawy o świadczeniach;

- w 2 oddziałach zbadano ich działalność w zakresie rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne wykazywanych przez świadczeniodawców ponad limit określony w umowie z Funduszem.

W wyniku powyższych kontroli nie wydano ocen ani nie sformułowano zaleceń.

W oddziale łódzkim kontroli poddane zostały postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na 2012 rok i lata następne w rodzajach: rehabilitacja lecznicza oraz leczenie szpitalne w zakresie okulistyka i w zakresie kardiologia w okresie od 1 września 2011 roku do 31 marca 2012 roku. W efekcie powyższej kontroli stwierdzono:

- nieprzestrzeganie obowiązującej procedury konkursu ofert;

- braki formalne w dokumentach;

- nie zastosowanie właściwych kryteriów konkursu ofert.

Oddział poinformował kontrolujących o sposobie wykonania zaleceń.

Archiwum Państwowe przeprowadziło kontrole w 5 oddziałach wojewódzkich, w części kontroli stwierdzono niewielkie uchybienia dotyczące kwalifikacji archiwalnej oraz opóźnień w zdawaniu materiałów archiwalnych.

Pozostałe kontrole zostały przeprowadzone przez:

- urzędy wojewódzkie;

- urzędy miast;

- Urząd Zamówień Publicznych (nie zakończono dwóch kontroli);

- Państwową Inspekcję Pracy;

- Państwową Straż Pożarną;

- Centralne Biuro Antykorupcyjne (kontroli nie zakończono);

- Urząd Pracy;

- Urząd Nadzoru Budowlanego.

W wyniku zakończonych kontroli nie stwierdzono uchybień ani nieprawidłowości.

II.6. Audyt wewnętrzny

Planowe zadania audytowe

Na podstawie przeprowadzonej analizy ryzyka w planie audytu wewnętrznego na 2012 rok zostały zaplanowane 4 zadania w Centrali i w oddziałach wojewódzkich Funduszu. Tematyka zadań audytowych w Centrali i oddziałach różniła się. Poniżej przedstawiono obszary, w zakresie których, przeprowadzono badanie audytowe:

- Ocena procesu planowania zakupu świadczeń na 2011 r.

zadanie zaplanowano w Centrali i 14 oddziałach wojewódzkich Funduszu, przy czym zostało ono zrealizowane w Centrali i 12 oddziałach wojewódzkich Funduszu poza: opolskim (wakat na stanowisku audytora) oraz zachodniopomorskim (długotrwała absencja chorobowa audytora i wakat);

- Realizacja procesu zarządzania zasobami ludzkimi, polityka kadrowa

zadanie zaplanowano w dwóch oddziałach: mazowieckim i lubelskim. Zadanie zostało zrealizowane;

- Prawidłowość przeprowadzanych kontroli aptek i ordynacji lekarskich zadanie zaplanowano w Centrali Funduszu. Zadanie zostało zrealizowane;

- Ocena sprawowania nadzoru nad procesem zakupu środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych ze szczególnym uwzględnieniem infrastruktury teleinformatycznej

zadanie zaplanowano w Centrali i 16 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Zadanie zostało zrealizowane w Centrali i 14 oddziałach wojewódzkich Funduszu, poza: opolskim (wakat na stanowisku audytora) oraz zachodniopomorskim (wakat na stanowisku audytora);

- Zawieranie ugód z tytułu nadwykonań ze świadczeniodawcami

zadanie zaplanowano w Centrali i 16 oddziałach wojewódzkich Funduszu, przy czym zadanie zostało zrealizowane w Centrali i 15 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Zadanie nie zostało zrealizowane w oddziale zachodniopomorskim z uwagi na wakat na stanowisku audytora;

- Rozliczanie wyników finansowych postępowań kontrolnych świadczeniodawców zadanie zaplanowano i zrealizowano w 16 oddziałach wojewódzkich Funduszu.

Wybrane zalecenia w ramach zadań audytowych zrealizowanych w 2012 roku przedstawiono w poniższych tabelach.

Tabela Nr II.5. Zadanie audytowe Ocena procesu planowania zakupu świadczeń na 2011 r.

Wybrane zalecenia wsprawie wyeliminowania słabości kontroli zarządczej lub wprowadzenia
1Sprawowanie efektywnego nadzoru nad procesem planowania zakupu i monitorowania jego realizacji.
2Podjęcie działań zmierzających do zapewnienia właściwego wsparcia realizowanych zadań poprzez odpowiednie systemy informatyczne oraz aplikacje.
3Uzasadnienie każdej zmiany planu zakupu zgodnie z Procedurą definiowania priorytetów i planowania zakupu świadczeń.
4Sporządzenie części opisowej do planu zakupu zgodnie z Procedurą definiowania priorytetów i planowania zakupu świadczeń.
5Szczegółowe uzasadnienie w części opisowej planu zakupu świadczeń pozostawienie tzw. "rezerw", czyli wolnych środków finansowych nieprzypisanych do poszczególnych zakresów i terytoriów.

Tabela Nr II.6. Zadanie audytowe Realizacja procesu zarządzania zasobami ludzkimi, polityka kadrowa

Wybrane zalecenia w sprawie wyeliminowania słabości kontroli zarządczej lub wprowadzenia
1Przestrzeganie dopuszczania do pracy osób posiadających aktualne badania lekarskie.
2Zwiększenie nadzoru nad przestrzeganiem dyscypliny czasu pracy oraz nad prawidłowością sporządzanej ewidencji w tym zakresie.
3Egzekwowanie wykorzystania zaległych urlopów.

Tabela Nr II. 7. Zadanie audytowe Prawidłowość przeprowadzanych kontroli aptek i ordynacji lekarskich

Wybrane zalecenia wsprawie wyeliminowania słabości kontroli zarządczej lub wprowadzenia
1Zwiększenie nadzoru nad zachowaniem należytej staranności w procesie przeprowadzania oraz dokumentowania analizy ryzyka w zakresie kontroli aptek i ordynacji lekarskich.
2Zwiększenie działań związanych ze sprawowaniem nadzoru nad zapewnieniem właściwej funkcjonalności systemu informatycznego wspomagającego procesy kontroli.
3Zwiększenie działań związanych ze sprawowaniem nadzoru nad oddziałami wojewódzkimi Funduszu w zakresie dążenia do możliwie optymalnego ujednolicania zasad i wytycznych w przedmiocie kontroli.

Tabela Nr II.8. Zadanie audytowe Ocena sprawowania nadzoru nad procesem zakupu środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych ze szczególnym uwzględnieniem infrastruktury teleinformatycznej

Wybrane zalecenia w sprawie wyeliminowania słabości kontroli zarządczej lub wprowadzenia
1Przeprowadzenie właściwego szacowania i dokumentowania wartości przedmiotu zamówienia.
2Precyzyjne opisywanie przedmiotu zamówienia.
3Podjęcie czynności mających na celu zwiększenie nadzoru nad prawidłowym dokumentowaniem postępowań o udzielenie zamówienia publicznego i prac komisji przetargowych, w tym także w zakresie danych wprowadzanych do aplikacji WUF.
4Wnioskowanie do Biura Administracyjno-Gospodarczego Centrali Funduszu o zmiany Planu inwestycyjnego w przypadku wystąpienia okoliczności wpływających na brak możliwości realizacji zaplanowanych zakupów, co do ilości lub rodzaju.

Tabela Nr II.9. Zadanie audytowe Zawieranie ugód z tytułu nadwykonań ze świadczeniodawcami

Wybrane zalecenia w sprawie wyeliminowania słabości kontroli zarządczej lub wprowadzenia
1Zmodyfikowanie systemu informatycznego.
2Dokonywanie analizy zasadności zwiększania kontraktów w ramach finansowania świadczeń wykonanych ponad limit określony w umowach dotyczących zakresów, z których dokonano przesunięć środków na inne zakresy.
3Określenie zasad postępowania z "nadwykonaniami".

Tabela Nr II.10. Zadanie audytowe Rozliczanie wyników finansowych postępowań kontrolnych świadczeniodawców

Wybrane zalecenia w sprawie wyeliminowania słabości kontroli zarządczej lub wprowadzenia
1Monitorowanie terminowości załatwiania zażaleń wniesionych na czynności dyrektora przekazanych dla załatwienia do Prezesa Funduszu.
2Określanie w wystąpieniu pokontrolnym wysokości kary umownej.
3Dokonanie oceny poprawności przyjętych rozwiązań w zakresie dotyczącym sprawdzania oraz zatwierdzania not księgowych poprzez złożenie pod formułą podpisu bez daty.

Pozaplanowe zadania audytowe

W ramach pozaplanowych czynności doradczych Proces kształtowania ogólnych ram organizacyjnych systemu kontroli zarządczej w Podkarpackim OW NFZ i ich zgodności ze standardami w tym zakresie audytor wydał następujące zalecenia:

- wprowadzenie w życie procedury regulującej proces zgłaszania potrzeby aktualizacji zadań poszczególnych komórek organizacyjnych,

- rozważenie opracowania regulacji, które obligowałyby kierowników wnioskujących o delegowanie uprawnień do dokumentowania faktu wnioskowania i jego uzasadnienie. Umożliwi to sprawowanie skutecznego nadzoru nad procesem delegowania uprawnień,

- rozważenie utworzenia rejestru procedur wewnętrznych i wyznaczenie sposobu monitorowania procesu ich tworzenia.

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadań audytowych

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadania audytowego nr 1/2011 Realizacja procesu zarządzania zasobami ludzkimi, polityka kadrowa przeprowadzono w Centrali i 12 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Czynności sprawdzające nie zostały zrealizowane w oddziałach:

- opolskim (wakat na stanowisku audytora),

- zachodniopomorskim (długotrwała absencja chorobowa audytora i wakat),

- mazowieckim (pobyt audytora na urlopie macierzyńskim i opieka nad dzieckiem - 2011 r.),

- lubelskim (długotrwała absencja chorobowa audytora).

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadania audytowego nr 2/2011 Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne przeprowadzono w Centrali i 12 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Czynności sprawdzające nie zostały zrealizowane w oddziałach:

- opolskim (wakat na stanowisku audytora),

- zachodniopomorskim (wakat na stanowisku audytora),

- mazowieckim (pobyt audytora na urlopie macierzyńskim i opieka nad dzieckiem - 2011 r.),

- lubelskim (długotrwała absencja chorobowa audytora).

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadania audytowego nr 3/2011 Kontraktowanie i refundacja świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna przeprowadzono w Centrali i 14 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Czynności sprawdzające nie zostały zrealizowane w oddziałach:

- opolskim (wakat na stanowisku audytora),

- zachodniopomorskim (wakat na stanowisku audytora).

Czynności sprawdzające realizację zaleceń z zadania audytowego nr 4/2011 Prawidłowość przeprowadzanych kontroli aptek i ordynacji lekarskich przeprowadzono w 14 oddziałach wojewódzkich Funduszu. Czynności sprawdzające nie zostały zrealizowane w:

- Centrali Funduszu - decyzją Prezesa Funduszu na wniosek Dyrektora DGL z dnia 13.10.2011 roku zadanie zapewniające nr 4/2011 Prawidłowość przeprowadzanych kontroli aptek i ordynacji lekarskich zostało przesunięte z IV kwartału 2011 roku na II kwartał 2012 roku. W związku z tym czynności sprawdzające zaplanowano na II kwartał 2013 roku,

- oddziale opolskim (wakat na stanowisku audytora),

- oddziale zachodniopomorskim (długotrwała absencja chorobowa audytora).

Przygotowanie sprawozdania z wykonania rocznego planu audytu wewnętrznego za 2011 r.

Dnia 27 stycznia 2012 r. zostało przekazane Prezesowi Funduszu sprawozdanie z wykonania planu audytu wewnętrznego za 2011 rok w NFZ.

Przygotowanie rocznego sprawozdania z wykonania planu działalności Funduszu za 2011 rok

Dnia 27 marca 2012 roku roczne sprawozdanie z wykonania planu działalności Funduszu za 2011 rok zostało przekazane Prezesowi Funduszu, które Prezes Funduszu podpisał dnia 29 marca 2012 roku. Obowiązek przekazania ww. sprawozdania do Ministerstwa Zdrowia nie został zrealizowany ze względu na spór toczący się w powyższym zakresie z Ministrem Zdrowia. Postępowanie to było prowadzone przez Gabinet Prezesa Funduszu i Biuro Prawne. Sprawozdanie z wykonania planu działalności Funduszu za 2011 rok zostało opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej NFZ.

Przygotowanie rocznego planu audytu wewnętrznego na 2013 rok

Dnia 27 grudnia 2012 rok plan audytu wewnętrznego na 2013 rok został przekazany Prezesowi Funduszu i zaakceptowany przez Prezesa Funduszu dnia 2 stycznia 2013 roku.

Samoocena kontroli zarządczej

Samoocena została przeprowadzona w Centrali i oddziałach wojewódzkich Funduszu w IV kwartale 2012 roku. Wyniki samooceny zostały przekazane Prezesowi Funduszu w dniu 3 grudnia 2012 r. Analiza zgromadzonych ankiet wykazała, że kontrola zarządcza w Centrali i oddziałach wojewódzkich Funduszu funkcjonuje w stopniu wystarczającym.

Przygotowanie planu działalności NFZ na 2013 rok

Dnia 12 października 2012 r. plan działalności na 2013 r. został przekazany Prezesowi Funduszu. Dnia 31 października 2012 r. Prezes Funduszu podpisał plan i przekazał Ministrowi Zdrowia. Plan został opublikowany w Biuletynie Informacji Publicznej NFZ.

Oświadczenie o stanie kontroli zarządczej NFZ za 2011 rok

Dnia 14 marca 2012 r. oświadczenie o stanie kontroli zarządczej za 2011 rok zostało przekazane Prezesowi Funduszu. Prezes Funduszu podpisał oświadczenie dnia 27 marca 2012 roku. Obowiązek przekazania oświadczenia Ministrowi Zdrowia nie został zrealizowany ze względu na spór toczący się w powyższym zakresie z Ministrem Zdrowia. Ww. oświadczenie zostało opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej NFZ.

II.7. Sprawy sądowe

II.7.1. Postępowania prowadzone przez Centralę Funduszu

W 2012 roku w Centrali Funduszu prowadzone były postępowania sądowe, które obejmowały:

Postępowania przed sądami powszechnymi

W 2012 r. Centrala Funduszu prowadziła 14 postępowań prowadzonych przed sądami powszechnymi, dotyczyły one:

- spraw pracowniczych - (4 sprawy prowadzone, wszystkie w toku),

- spraw antymonopolowych - (3 sprawy prowadzone, wszystkie w toku, z czego 2 przed Sądem Apelacyjnym),

- spraw przeciwko Funduszowi z powództwa cywilnego - (2 sprawy prowadzone, obie w toku),

- sporu marżowo-cenowego (z powództwa Funduszu) - (5 spraw prowadzonych, z czego jedna sprawa zakończona została korzystnie dla Funduszu odmową przyjęcia do rozpoznania przez Sąd Najwyższy skargi kasacyjnej wniesionej przez przeciwnika procesowego Funduszu).

Postępowania przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym (WSA)

W 2012 roku Centrala Funduszu prowadziła 949 postępowań przed WSA, z czego 573 sprawy zostały wszczęte w 2012 roku.

Postępowania przed WSA dotyczyły:

- ustalenia prawa do świadczeń (skargi na decyzje Prezesa Funduszu w zakresie ustalenia prawa do świadczeń) - 51 prowadzonych spraw (z czego 24 sprawy zostały wniesione w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyło się 36 spraw: uchylonych zostało 5 decyzji oraz stwierdzono nieważność 2 decyzji Prezesa Funduszu, 24 skargi zostały oddalone, 2 skargi odrzucono, a 3 kolejne postępowania zostały umorzone. Ponadto, nieprawomocnym wyrokiem WSA w 2012 r. zakończyło się 10 spraw: uchylone zostały 3 decyzje Prezesa Funduszu, 5 skarg zostało oddalonych, jedną skargę odrzucono, a jedno postępowanie zostało umorzone. W sprawach, w których WSA w 2012 roku uchylił decyzję Prezesa Funduszu, NFZ wniósł 2 skargi kasacyjne do Naczelnego Sądu Administracyjnego.

Dodatkowo, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym, toczyły się 2 postępowania przed NSA, w których od niekorzystnych dla siebie wyroków skargi kasacyjne wnieśli skarżący. Na koniec 2012 roku 3 sprawy pozostawały w toku (przed wyrokiem WSA);

- objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym (skargi na decyzje Prezesa Funduszu w zakresie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym) - 492 prowadzone sprawy (z czego 320 spraw zostało wniesionych w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyło się 261 spraw: uchylonych zostało 106 decyzji Prezesa Funduszu (w tym jedna decyzja Prezesa Funduszu została uchylona częściowo), oddalono 87 skarg świadczeniobiorców, 35 skarg odrzucono, a 33 postępowania zakończyły się umorzeniem. Ponadto, nieprawomocnym wyrokiem WSA zakończyło się w 2012 roku 88 spraw: uchylonych zostało 28 decyzji Prezesa Funduszu, 11 skarg świadczeniobiorców zostało odrzuconych, a kolejne 49 skarg oddalono. W sprawach, w których WSA w roku 2012 uchylił decyzję Prezesa, Fundusz wniósł 16 skarg kasacyjnych do NSA.

Dodatkowo, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym, toczyło się 31 postępowań przed Naczelnym Sądem Administracyjnym, w których Fundusz wniósł w 2012 r. 7 skarg kasacyjnych od niekorzystnych dla niego wyroków WSA. Na koniec 2012 roku 112 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA);

- odwołań od wyników konkursu ofert (skargi na decyzje Prezesa Funduszu w zakresie odwołań od wyników konkursów ofert) - 353 prowadzone sprawy (z czego 190 spraw wniesionych w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyło się 115 spraw: uchylone zostały 32 decyzje Prezesa Funduszu oraz stwierdzono nieważność 2 decyzji Prezesa Funduszu, oddalono 64 skargi świadczeniodawców, kolejnych 9 zostało odrzuconych, a 8 postępowań zostało umorzonych. Ponadto, nieprawomocnym wyrokiem WSA zakończyło się w roku 2012 106 spraw. Uchylonych zostało 60 decyzji Prezesa Funduszu, 42 skargi świadczeniodawców zostały oddalone, 3 skargi odrzucono, a jedno postępowanie zostało zawieszone. W sprawach, w których WSA w 2012 roku uchylił decyzje Prezesa Funduszu, Fundusz wniósł 29 skarg kasacyjnych do NSA.

Dodatkowo, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym, toczyły się 44 postępowania przed NSA, w których Fundusz wniósł w 2012 roku 22 skargi kasacyjne od niekorzystnych dla niego wyroków WSA.

Na koniec 2012 roku 88 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA);

- leczenia poza granicami kraju (skargi na decyzje Prezesa Funduszu w zakresie wydawania zgody na leczenie poza granicami kraju) - 18 prowadzonych spraw (z czego 9 spraw wniesionych w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyły się 4 sprawy: 2 decyzje Prezesa Funduszu zostały uchylone, jedna skarga została oddalona, a jedno postępowanie zostało umorzone. Nieprawomocnym wyrokiem WSA zakończyły się w roku 2012 4 sprawy, we wszystkich skargi zostały oddalone.

Dodatkowo, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym, toczyły się 3 postępowania przed NSA, w których Fundusz wniósł w 2012 roku jedną skargę kasacyjną od niekorzystnego dla niego wyroku WSA.

Na koniec 2012 roku 7 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA);

- inne (m.in. skargi na bezczynność Prezesa Funduszu, na nieudostępnienie informacji publicznej, na odmowę przeglądania akt sprawy, postępowania związane ze złożonymi zażaleniami na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, skargi na decyzje Ministra Zdrowia) - 35 prowadzonych spraw (z czego 30 spraw wniesionych w 2012 roku). W omawianym okresie sprawozdawczym ostatecznie zakończyły się 23 sprawy: 11 skarg odrzucono, 8 decyzji Prezesa Funduszu zostało uchylonych, jedna skarga Funduszu na decyzję Ministra Zdrowia została odrzucona, a 2 postępowania zostały umorzone. Dodatkowo WSA w jednej sprawie uznał bezczynność Prezesa Funduszu i zobowiązał go do wydania rozstrzygnięcia, a w kolejnej - zobowiązał Prezesa Funduszu do udzielenia informacji publicznej.

Na koniec 2012 roku 8 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA).

Podsumowując, z ogółu spraw sądowo-administracyjnych prowadzonych przez Centralę Funduszu w 2012 roku ostatecznie zakończyło się 440 spraw. 233 sprawy (53% ogółu) zakończyły się korzystnie dla Prezesa Funduszu: WSA oddalił 176 skarg, a kolejne 57 odrzucił. Dodatkowo 47 spraw zostało umorzonych.

W omawianym okresie sprawozdawczym WSA uchylił łącznie 153 decyzje Prezesa Funduszu oraz stwierdził nieważność 4 kolejnych, jedna skarga Prezesa NFZ została odrzucona, a w 2 kolejnych postępowaniach WSA zobowiązał Prezesa Funduszu do udzielenia informacji publicznej oraz do wydania rozstrzygnięcia w zaskarżonej sprawie.

Ponadto, zapadło łącznie 211 nieprawomocnych wyroków WSA, z czego 116 rozstrzygnięć jest dla Funduszu korzystnych: Sąd oddalił 101 skarg, kolejnych 15 odrzucił, a 2 postępowania zostały umorzone. Kolejne 93 sprawy zakończyły się wyrokiem uchylającym decyzje Prezesa Funduszu (w 51 sprawach Fundusz wniósł od tych wyroków skargi kasacyjne do NSA).

Dodatkowo, w omawianym okresie sprawozdawczym, przed NSA toczyło się 80 postępowań, w których, w 2012 roku, Fundusz wniósł 31 skarg kasacyjnych od nieprawomocnych wyroków, które zapadły w 2011 roku.

Na koniec 2012 roku 218 spraw pozostawało w toku (przed wyrokiem WSA).

W 2012 roku Centrala Funduszu prowadziła ogółem 80% więcej spraw sądowo-administracyjnych niż w 2011 roku.

II.7.2. Postępowania prowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu

Prowadzone postępowania ogółem przedstawione są w tabeli nr 1 w załączniku do sprawozdania.

W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu prowadziły łącznie 1 711 postępowań sądowych, czyli 37% więcej niż w 2011 roku.

Zdecydowaną większość toczących się postępowań stanowiły sprawy przeciwko Funduszowi. W danym okresie sprawozdawczym oddziały wojewódzkie Funduszu prowadziły 1 006 takich spraw, przy czym łączna kwota roszczeń wynosiła ponad 1 587 mln zł. Wśród spraw przeciwko Funduszowi najliczniejszą grupę stanowiły postępowania z tytułu "nadwykonań". W omawianym okresie toczyły się 663 tego typu sprawy (tj. 66% wszystkich spraw toczących się przeciwko Funduszowi), przy czym łączna kwota roszczeń z tego tytułu wynosiła ponad 1 490 mln zł. W samym 2012 roku wniesiono przeciwko Funduszowi 418 spraw z tytułu "nadwykonań" (kwota roszczeń wynosiła ponad 822 mln zł.).

W porównaniu do minionego roku liczba spraw z tytułu "nadwykonań" zwiększyła się dość znacznie, w 2011 roku toczyło się 466 spraw z tytułu "nadwykonań", na łączną kwotę roszczeń 976 mln zł.

W 2012 roku przeciwko Funduszowi toczyło się także 139 spraw o zapłatę wynikających z wykonania umowy, 32 sprawy z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i 21 spraw z tytułu "ustawy 203" oraz 151 innych postępowań.

Sprawy ostatecznie zakończone przedstawione są w tabeli nr 2 w załączniku do sprawozdania.

W 2012 roku ze wszystkich spraw prowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu ostatecznie zakończyły się 854 postępowania. 1

Postępowania z powództwa Funduszu, to 374 sprawy, przy czym łączna kwota zasądzona na rzecz Funduszu to blisko 2,3 mln zł. Pozostałe 480 spraw to postępowania przeciwko Funduszowi, gdzie łączna kwota zasądzona od Funduszu wynosiła ponad 297 mln zł.

Z ogółu spraw przeciwko Funduszowi zakończonych w 2012 roku największą grupę stanowiły "nadwykonania". W omawianym okresie ostatecznie zakończyły się 334 tego typu sprawy, przy czym łączna kwota, którą Fundusz obowiązany został z tego tytułu zapłacić świadczeniodawcom kształtowała się na poziomie ponad 290 mln zł (przy kwocie roszczeń ponad 730 mln zł).

Dla porównania, w minionym roku zakończyło się 215 spraw związanych ze świadczeniami zdrowotnymi udzielonymi ponad limity umowne, przy czym łączna kwota którą Fundusz obowiązany został z tego tytułu zapłacić wynosiła ponad 136 mln zł.

W przypadku spraw sądowych z tytułu "nadwykonań" zakończonych w 2012 roku większość zakończyła się ugodą (zawarto 196 ugód na łączną kwotę ugodzoną ponad 214 mln zł). Wyrok zasądzający od Funduszu na rzecz świadczeniodawców zapadł w 42 sprawach na łączną kwotę 76 mln zł.

Dodatkowo 96 spraw z tytułu "nadwykonań" zakończyło się umorzeniem postępowań.

Następną grupą spraw przeciwko Funduszu, które zakończyły się w 2012 roku są postępowania o zapłatę wynikające z wykonania umowy. Sprawy te dotyczyły m.in. z kwestionowania przez świadczeniodawców, u których przeprowadzono kontrolę, sposobu rozliczania świadczeń wykonanych w ramach zawartych z Funduszem umów oraz zasadności dokonanych przez NFZ potrąceń, bądź odmowy zapłaty za nienależyte świadczenia. W danym okresie zakończyło się 51 tego typu spraw.

W 2012 roku zakończyło się także 5 spraw przeciwko Funduszowi z tytułu "ustawy 203", a także 8 spraw z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, ustalenia prawa do świadczeń. W omawianym okresie sprawozdawczym zakończyły się również 82 inne postępowania sądowe przeciwko Funduszowi.

Sprawy niezakończone przedstawione są w tabeli nr 3 w załączniku do sprawozdania.

Z ogółu spraw sądowych prowadzonych w 2012 roku, w toku na koniec grudnia pozostawało 857 spraw. Z powództwa Funduszu toczyło się 331 spraw na łączną kwotę roszczeń wynoszącą ponad 29 mln zł. Pozostałych 526 postępowań to sprawy przeciwko Funduszowi, przy czym łączna kwota roszczeń wynosi ponad 947 mln zł.

Dla porównania, na koniec minionego roku, w toku pozostawały 664 sprawy, w tym 465 spraw przeciwko Funduszowi na łączną kwotę roszczeń blisko 921 min zł.

Wśród spraw przeciwko Funduszowi niezakończonych w 2012 roku najwięcej postępowań to sprawy z tytułu "nadwykonań". Na koniec grudnia 2012 roku w toku znajdowało się 329 spraw na łączną kwotę roszczeń wynoszącą blisko 760 mln zł. Natomiast w minionym roku, w toku pozostawało 250 spraw z tytułu "nadwykonań" przy łącznej kwocie roszczeń wynoszącej ponad 690 mln zł. Dane przedstawione zostały w tabeli nr 4 w załączniku do sprawozdania.

Kolejną grupę spraw stanowiły postępowania z tytułu "ustawy 203". W toku na koniec grudnia 2012 roku znajdowało się 16 takich spraw, przy czym kwota roszczeń wynosiła ponad 101 mln zł.

Ponadto w 2012 roku niezakończonych zostało: 88 spraw o zapłatę wynikających z wykonania umowy (kwota roszczeń ponad 43 mln zł), 24 sprawy z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, ustalenia prawa do świadczeń (kwota roszczeń ponad 120 tys. zł) oraz 69 innych postępowań sądowych na łączną kwotę roszczeń ponad 43 mln zł.

Sprawy sądowe z tytułu nadwykonań zaprezentowane zostały w tabeli nr 4 w załączniku do sprawozdania.

II.8. Zarządzenia Prezesa Funduszu

W 2012 roku Prezes Funduszu wydał 104 zarządzenia, z czego największą liczbę stanowiły zarządzenia dotyczące: warunków zawierania umów (52 zarządzenia), wewnętrznych uregulowań w Centrali oraz w oddziałach wojewódzkich Funduszu (19 zarządzeń), określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML (10 zarządzeń), określenia kryteriów oceny ofert (10 zarządzeń), wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych (3 zarządzenia), przyjęcia do stosowania wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych (2 zarządzenia), ustalenia unikalnego numeru identyfikującego receptę (2 zarządzenia).

Pozostałe zarządzenia zawierają regulacje dotyczące: określenia zasad numeracji recept, planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli wystawiania i realizacji recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, przeprowadzania rozliczeń, zaświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej wydawanego niepodlegającym zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego członkom rodziny osoby ubezpieczonej, powołania Zespołu ds. nowelizacji ustawy o świadczeniach oraz powołania Zespołu ds. nowelizacji ustawy refundacyjnej.

W porównaniu do 2011 roku, w przedmiotowym okresie sprawozdawczym zostało wydanych 5 zarządzeń więcej.

Powyższe dane zostały przedstawione w tabeli nr 5 w załączniku do sprawozdania.

II.9. Działania edukacyjne i informacyjne

Fundusz realizuje zadania z zakresu edukacji i informacji, określone w ustawie o świadczeniach, ustawie o dostępie do informacji publicznej oraz ustawie Prawo prasowe, poprzez środki społecznego przekazu, publikacje własne, serwis internetowy, patronaty oraz wydarzenia specjalne.

Środki społecznego przekazu

Fundusz współpracuje ze wszystkimi środkami przekazu poprzez:

- bieżące kontakty - codzienna obsługa dziennikarzy, dostarczanie materiałów prasowych, udzielanie odpowiedzi na pytania, nagrania radiowo-telewizyjne, tzw. "setki", przekazywanie informacji prasowych, komunikatów prasowych na temat działalności Funduszu,

- briefingi prasowe, konferencje prasowe, śniadania prasowe - prezentacja informacji i danych dotyczących bieżącej działalności, kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej, realizacji świadczeń z zakresu programów profilaktycznych i innych informacji o działalności Funduszu,

- udział Prezesa Funduszu w konferencjach prasowych organizowanych w Ministerstwie Zdrowia oraz Ministerstwie Administracji i Cyfryzacji,

- udział w audycjach radiowych i programach telewizyjnych (media regionalne i ogólnokrajowe) -przedstawiciele Funduszu uczestniczyli w audycjach radiowych i programach telewizyjnych, których tematem były m.in.: zasady korzystania z opieki zdrowotnej, programy profilaktyczne, dostęp do świadczeń medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce i na terenie państw UE i EFTA, prawa pacjenta, kolejki oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej - w czasie których audycji przedstawiciele Funduszu pełnili dyżury eksperckie,

- dyżury w redakcjach prasowych (gazety ogólnopolskie i regionalne) - przedstawiciele Funduszu pełnili dyżury przy telefonie i udzielali informacji na temat zasad korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym m.in. lecznictwa uzdrowiskowego, zaopatrzenia w środki ortopedyczne i pomocnicze, programów profilaktycznych,

- cykliczne artykuły prasowe - oddziały wojewódzkie Funduszu nawiązały stałą współpracę z prasą regionalną, w ramach której były publikowane cyklicznie artykuły dotyczące działalności Funduszu, zasad korzystania z opieki zdrowotnej, programów profilaktycznych finansowanych przez Fundusz, np. publikacje artykułów w "Kurierze Porannym" i publikacje z cyklu "Szlachetne zdrowie" w "Wiadomościach Rolniczych" oraz "Głosie Katolickim" (oddział podlaski), rubryka "Ekspert odpowiada", w "Nowinach" (oddział podkarpacki), rubryka poradnikowa w gazecie "Echo Dnia" (oddział świętokrzyski), cykl "Poradnik pacjenta" w "Gazecie Lubuskiej" (oddział lubuski),

- współpraca z portalami internetowymi.

Publikacje

- "Vademecum 2012" - informator o świadczeniach opieki zdrowotnej, opracowany przez Biuro Komunikacji Społecznej (BKS), opublikowany na stronach internetowych Centrali i oddziałów wojewódzkich Funduszu,

- foldery informacyjne pt. "Przychodzi pacjent do lekarza" i "Mamo, Tato! Zgłoś mnie!" przygotowane na potrzeby akcji informacyjnej na temat systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) zamieszczone na stronach internetowych i dystrybuowane w miejscach obsługi ubezpieczonych oraz do delegatur, oddziałów regionalnych ZUS, KRUS, urzędów miast, urzędów skarbowych, przychodni POZ, szpitali, oddziałów położniczych, aptek, żłobków, przedszkoli, szkół; foldery były też dystrybuowane jako inserty do gazet,

- "eWUŚ w rejestracji" - poradnik dla pracowników rejestracji,

- folder informacyjny "Studencie! Nie oblej egzaminu z eWUŚ!",

- plakaty i ulotki, dotyczące finansowanych w bieżącym roku przez Fundusz programów profilaktycznych, dystrybuowane do środków komunikacji miejskiej, placówek ZUS, placówek KRUS, inspektoratów sanitarnych, samorządów terytorialnych, lokalnej prasy, świadczeniodawców, lekarzy POZ, kościołów, bibliotek,

- periodycznie ukazujący się na stronach internetowych biuletyn informacyjny "Nasz Fundusz", zgodnie z art. 105 ustawy o świadczeniach, przygotowywany w Centrali Funduszu na podstawie materiałów własnych, jak również przekazywanych przez oddziały wojewódzkie),

- foldery informacyjne dotyczące praw pacjenta, zasad leczenia w UE oraz refundacji leków, środków ortopedycznych i pomocniczych, dystrybuowane do biur podróży, redakcji prasowych, radiowych i telewizyjnych oraz umieszczane na stronach internetowych,

- informatory zawierające wykaz świadczeniodawców, którzy zawarli umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w 2012 roku,

- informatory i broszury na temat zasad korzystania z opieki zdrowotnej w krajach UE, praw pacjenta, zasadach ubezpieczenia, działalności Funduszu.

Wydarzenia specjalne

Przedstawiciele Funduszu udzielali informacji m.in. na temat zasad korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, programów profilaktycznych finansowanych przez Fundusz, koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego; uczestniczyli również w konferencjach, sympozjach, szkoleniach; organizowali lub brali udział w wydarzeniach specjalnych, m.in. takich jak:

- "Dni otwarte" w oddziałach wojewódzkich Funduszu w dniach 8 i 15 grudnia 2012 roku, przy czym w oddziale małopolskim w dniach 1 i 8 grudnia 2012 roku, a w oddziale podlaskim 1 i 15 grudnia 2012 roku - możliwość sprawdzenia statusu ubezpieczenia w systemie eWUŚ,

- wydłużenie godzin pracy oddziałów i delegatur Funduszu w wybrane dni - możliwość sprawdzenia statusu ubezpieczenia w systemie eWUŚ,

- akcja "Student (nie?)ubezpieczony" - cykl spotkań ze studentami (oddział dolnośląski),

- akcje informacyjne na temat systemu eWUŚ w centrach handlowych,

- "Białe niedziele" (oddział wielkopolski),

- "Dzień Osób Niepełnosprawnych" (oddział lubelski),

- "Dzień Seniora" (oddział lubelski),

- Dzień Otwarty pod hasłem "Przyjdź, dowiesz się więcej... zanim pojedziesz na zagraniczny urlop, pamiętaj o EKUZ!" (oddział dolnośląski),

- marsz "Zabierz swoje serce na spacer" - akcja zorganizowana wspólnie z Urzędem Marszałkowskim (oddział opolski),

- akcja "Maj dla zdrowia" (oddział warmińsko-mazurski),

- druk i dystrybucja 25 tysięcy laurek "Badajcie się drogie mamy, bo my dzieci Was kochamy" do przedszkoli. Laurki zawierały informacje o profilaktycznych programach finansowanych przez Fundusz i zaproszenie na badania (oddział dolnośląski),

- Dystrybucja laurek-malowanek do 20 tysięcy dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym z okazji Dnia Matki. Laurki zachęcały do badań profilaktycznych (oddział podlaski),

- akcja informacyjna "Zrozumieć autyzm" (oddział małopolski),

- konkurs plastyczny dla dzieci szkół podstawowych "Mamo dbaj o siebie, rób cytologię" (oddział Lubuski),

- plebiscyty - "Lekarz Roku 2012"; "Eskulap 2012" - wybór najpopularniejszego wśród pacjentów zakładu opieki zdrowotnej, apteki, lekarza i pielęgniarki z obszaru Słupska i okolic (oddział pomorski); "Nasz Doktor"- wybór najbardziej lubianych przez pacjentów lekarzy, placówek ochrony zdrowia (oddział lubuski); "Opolski Hipokrates" - pacjenci wyłonili najlepszego lekarza, pielęgniarkę, położną, placówkę medyczną, aptekę (oddział opolski),

- "Marsz Nadziei" (oddział opolski),

- spotkania z samorządowcami, lokalnymi organizacjami kobiecymi, pacjenckimi, społecznościami wiejskimi oraz organizacjami pozarządowymi.

Ponadto we współpracy z urzędami miejskimi, instytucjami i organizacjami działającymi w ramach systemu opieki zdrowotnej organizowano festyny i plenerowe imprezy prozdrowotne, w których udział brali przedstawiciele Funduszu.

Oddziały wojewódzkie Funduszu stale współpracują z Wojewódzkimi Ośrodkami Koordynującymi Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy oraz Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi.

Internet

W 2012 roku BKS prowadziło serwis internetowy Centrali Funduszu, w którego strukturze znajdują się komunikaty prasowe:

- ABC pacjenta - informator o zasadach korzystania z opieki zdrowotnej,

- serwis informacyjny na temat bieżącej działalności Funduszu w ramach Biuletynu Informacji Publicznej NFZ,

- zakładka eWUŚ - serwis zawierający informacje na temat systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców,

- biuletyn "Nasz Fundusz",

- "Statystyka JGP" - serwis umożliwiający dokonanie kompleksowej analizy systemu Jednorodnych Grup Pacjentów od 2009 roku,

- aktualizowane "Vademecum",

- serwis projektu "Akademia NFZ".

Ponadto:

- dostosowano stronę internetową oraz serwis BIP do międzynarodowych standardów WCAG 2.0 na poziomie potrójne A (AAA),

- uruchomienie wysokokontrastowej, tekstowej wersji strony internetowej,

- uruchomienie komunikatora internetowego Skype w formie komunikacji tekstowej poprzez stronę internetową,

- udostępnienie na stronie internetowej informacji dla osób uprawnionych o możliwości skorzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN).

Oddziały wojewódzkie Funduszu również prowadziły serwisy internetowe, w których zamieszczano informacje dla pacjentów i świadczeniodawców.

Patronaty

Fundusz w 2012 roku objął patronatem następujące przedsięwzięcia:

- Akcja "Lubię się dzielić" pod patronatem Prezes NFZ - kampania poświęcona problemowi chorych z niewydolnością nerek oczekujących na przeszczep i zachęcająca do wsparcia idei przeszczepów rodzinnych (oddział małopolski),

- "Złoty stetoskop" - akcja na najlepsze placówki służby zdrowia, personel medyczny (oddział kujawsko-pomorski),

- "Drugie życie" - akcja poświęcona popularyzacji transplantologii (oddział kujawsko-pomorski),

- "Projekt Laurka" pod hasłem "Bądź zdrowa Mamo! Zbadaj się!" organizowany przez posłanki na Sejm RP; akcja promowała profilaktyczne badania dla kobiet; laurki rysowane przez dzieci dla swoich mam miały zachęcić je do wykonywania regularnych badań (oddział lubelski),

- konkurs "Zdrowa Gmina" organizowany przez Polską Unię Onkologii (oddziały: świętokrzyski dolnośląski, zachodniopomorski, pomorski, lubelski, lubuski),

- Program "Mam Haka na Raka" organizowany przez Polską Unię Onkologii (oddziały: małopolski, podlaski, opolski OW),

- I Gorzowski Marsz Seniora (oddział lubuski),

- Kampania "Drugie Życie" (oddział lubuski),

- Światowy Dzień Serca (oddział małopolski),

- IV zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa (oddział małopolski),

- II Przegląd Filmów o autyzmie i zespole Aspergera (oddział małopolski),

- Plebiscyt Eskulap 2012 organizowany przez "Głos Pomorza" (oddział pomorski),

- III Zachodniopomorskie Forum Samorządowe Profilaktyki i Promocji Zdrowia w Szczecinie (oddział zachodniopomorski),

- Targi "Mamy dziecko" (oddział zachodniopomorski).

III. Świadczenia opieki zdrowotnej

III.1. Ogólna charakterystyka zmian wprowadzonych w 2012 roku

III.1.1. Informacje o ogólnych warunkach umów

W 2012 roku obowiązywały ogólne warunki umów zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 81, poz. 484 z dnia 13 maja 2008 r.).

III.1.2. Zasady kontraktowania na 2012 rok

W porównaniu do 2011 roku we wszystkich rodzajach świadczeń sposób zawierania umów na 2012 rok nie uległ zmianom.

W rodzaju świadczeń opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w 2012 roku kontraktowano nowy zakres świadczeń - leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi (EW) ze wskazań życiowych (04.4700.002.02).

W rodzaju świadczeń ambulatoryjna opieka specjalistyczna zmniejszeniu uległa liczba zakresów badań zawierana w typie umów - ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK).

Umowy ASDK obejmują następujące zakresy badań: badania medycyny nuklearnej, gastroskopia, kolonoskopia, badania echokardiograficzne płodu, badania tomografii komputerowej (TK) i badania rezonansu magnetycznego (RM).

W rodzaju świadczeń leczenie szpitalne w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 11/2012/DSOZ z 28 lutego 2012 roku dokonano zmiany w wycenie grup związanych z wykonywaniem zabiegów angioplastyki planowej. Nowych wycen dokonano na podstawie rzeczywistych kosztów przedstawionych przez wybranych świadczeniodawców, wskazanych przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii. Ponadto, w zarządzeniu Nr 62/2012/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 12 października 2012 r., wprowadzono zmiany w wycenie grup związanych z wszczepieniem kardiowerterów-defibrylatorów. Również tych wycen dokonano na podstawie rzeczywistych kosztów przedstawionych przez wybranych świadczeniodawców wskazanych przez Konsultanta Krajowego.

III.1.3. Walidacja i weryfikacja danych przekazanych przez świadczeniodawców

Zadania dotyczące prowadzenia walidacji i weryfikacji danych sprawozdawczych o świadczeniach, przekazywanych do oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz Bazy Zgód Indywidualnych (BZI) realizowano przy współudziale wyznaczonych pracowników wszystkich oddziałów wojewódzkich Funduszu, pracujących w ramach Zespołów: ds. Walidacji i Weryfikacji oraz ds. Systemu Dodatkowej Weryfikacji Świadczeń Zdrowotnych (SDWSZ), których prace w Centrali Funduszu koordynuje Sekcja Standardów Walidacji i Weryfikacji w Departamencie Świadczeń Opieki Zdrowotnej (DSOZ).

W ramach realizacji projektu w zakresie Centralnych Warunków Walidacji (CWW) i Centralnych Reguł Weryfikacji (CRW) wykonano następujące zadania:

- rozszerzono o nowe sprawdzenia walidacyjne i weryfikacyjne oraz dostosowano do bieżących zasad realizacji świadczeń wykaz CWW i CRW oraz katalog błędów i ostrzeżeń generowanych przez systemy informatyczne w odniesieniu do obsługi komunikatów otwartych oraz ich walidacji i weryfikacji (na koniec 2012 roku wykorzystywano 172 warunki walidacji oraz 152 reguły weryfikacji),

- dostosowywano aplikację służącą do definiowania warunków walidacji i reguł weryfikacji (CWA) w Centrali Funduszu do tworzenia i publikowania procesów walidacyjnych i weryfikacyjnych, zgłaszania błędów algorytmów sprawdzeń i reakcji na zgłoszenia,

- prowadzono ciągłe prace nad dostosowaniem systemów informatycznych oddziałów wojewódzkich CWA w celu implementacji ujednoliconych w skali Funduszu warunków walidacji i reguł weryfikacji danych o wykonanych świadczeniach przekazywanych przez świadczeniodawców w oparciu o komunikat XML SWIAD,

- wdrożono projekt dotyczący integracji systemów Centralnych Reguł Weryfikacji (CRW) z Systemem Dodatkowej Weryfikacji Świadczeń Zdrowotnych (SDWSZ),

- wprowadzono obowiązek prowadzenia przez oddziały wojewódzkie bieżącej weryfikacji danych o świadczeniach przekazanych przez świadczeniodawców oraz zasady prowadzenia weryfikacji wstecznych w oparciu o CWW.

W ramach rozwoju Bazy Zgód Indywidualnych (BZI) wykonano następujące zadania:

- ujednolicono statusy wniosków w aplikacjach oddziałowych obsługiwanych przez Kamsoft O/Katowice i Kamsoft O/Gliwice oraz obsługę wydawania opinii merytorycznych i decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu,

- wprowadzono, w części systemu obsługiwanej przez świadczeniodawców, mechanizm importu plików zewnętrznych, zawierających dane do załącznika kosztowego dla wniosków dotyczących rozliczania hospitalizacji za zgodą płatnika,

- opracowano i wdrożono dodatkowe mechanizmy kontrolujące poprawność i zgodność składanych wniosków w BZI z danymi sprawozdawczymi przekazanymi przez świadczeniodawców komunikatem XML SWIAD,

- w ramach realizacji projektu w zakresie Systemu Dodatkowej Weryfikacji Świadczeń Zdrowotnych (SDWSZ) wykonano następujące zadania:

* wdrożono projekt dotyczący integracji SDWSZ z systemem CRW,

* wprowadzono możliwość przekazywania wyników weryfikacji pomiędzy systemami CRW a SDWSZ,

* przeprowadzono szkolenie dla przedstawicieli OW - koordynatorów oddziałowych i użytkowników merytorycznych SDWSZ,

* wprowadzono obowiązek prowadzenia przez oddziały wojewódzkie bieżącej weryfikacji danych o świadczeniach przekazanych przez świadczeniodawców oraz zasady prowadzenia weryfikacji wstecznych z wykorzystaniem SDWSZ,

* opracowano platformę wiedzy SDWSZ dostępną dla Centrali i oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz dostawcy oprogramowania (EuroSoft Sp. z o.o.) zawierającą algorytmy sprawdzeń SDWSZ oraz mechanizmy zgłaszania uwag, błędów algorytmów sprawdzeń i reakcji na zgłoszenia.

III.1.4. Projekty unijne realizowane przez Fundusz

Fundusz jest beneficjentem systemowym realizującym projekt "Akademia NFZ", na podstawie umowy zawartej pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a Funduszem w dniu 14 listopada 2011 roku. Projekt będzie realizowany do 31 grudnia 2014 roku.

Projekt obejmuje swoim zasięgiem całą Polskę. Współfinansowany jest przez UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Projekt "Akademia NFZ" realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i wchodzi w skład:

- Priorytetu II: Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących;

- Działania 2.3: Wzmocnienie potencjału zdrowia osób pracujących oraz poprawa jakości funkcjonowania systemu ochrony zdrowia;

- Poddziałania 2.3.3: Podniesienie jakości w ochronie zdrowia.

Głównym celem projektu jest poprawa jakości zarządzania w systemie ochrony zdrowia poprzez poprawę polityki informacyjnej prowadzonej przez Fundusz w stosunku do świadczeniodawców (podmioty prowadzące działalność leczniczą w oparciu o kontrakt z Funduszem) oraz w stosunku do świadczeniobiorców poprzez podjęcie działań edukacyjnych i informacyjnych.

Rok 2012 był pierwszym pełnym rokiem realizacji projektu. W tym okresie zostały zrealizowane następujące zadania:

- zatrudniono część zespołu projektu, tj.: koordynatora, sekretarza, opiekuna merytorycznego nad modułem dla pacjentów, opiekuna merytorycznego ds. szkoleń i konferencji,

- zakupiono wyposażenie biurowe oraz sprzęt informatyczny na potrzeby projektu,

- przygotowano 9 scenariuszy szkoleń, w tym 5 specjalistycznych i 4 z zakresu umiejętności miękkich,

- przeprowadzono rekrutację oraz zorganizowano: 2 szkolenia z Zasad funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce oraz 8 szkoleń z Zasad udzielania informacji o świadczeniach zdrowotnych realizowanych przez świadczeniodawców oraz prawach przysługujących pacjentom, łącznie w roku 2012 przeszkolono 363 osoby,

- zorganizowano I konferencję ogólnopolską nt: HEALTH SYSTEMS IN TRANSITION - zarys systemu ochrony zdrowia w Polsce, w której wzięło udział ok. 200 osób,

- przygotowano projekty oraz przeprowadzono postępowania przetargowe na przygotowania materiałów promocyjnych oraz konferencyjnych,

- przygotowano szczegółową SIWZ na zaplanowaną w projekcie platformę e-learningową przy współudziale firmy doradczej,

- opracowano treść merytoryczną do podręcznika pt. "Zrozumieć prawa pacjenta",

- przeprowadzono szereg postępowań przetargowych niezbędnych do realizacji poszczególnych zadań,

- przez cały okres podejmowano współpracę z Instytucją Pośredniczącą (Ministerstwo Zdrowia) w zakresie rozliczeń oraz sprawozdawczości,

- przez cały okres prowadzone były działania kontrolne dotyczące organizowanych szkoleń oraz konferencji.

Od 2011 roku Fundusz współpracuje z organizacją AIM zrzeszającą instytucje non-profit finansujące opiekę zdrowotną głównie w krajach europejskich. W 2012 roku, pracownicy Funduszu, jako aktywni członkowie uczestniczyli w grupach roboczych powołanych w ramach działalności AIM, w szczególności dotyczących spraw zagranicznych w ochronie zdrowia, współpracy i wymiany informacji w zakresie reform systemów zdrowotnych oraz polityki lekowej.

Dodatkowo z początkiem roku 2012 Fundusz został liderem nowo powstałej grupy roboczej poświęconej edukacji i e-learningowi w zakresie szkolenia kadry płatnika, świadczeniodawców, pacjentów z zasad funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej.

W okresie od stycznia do grudnia 2012 roku podjęto następujące działania w ramach grupy Edukacja &E-learning:

- badanie ankietowe działalności e-learningowej wśród członków AIM,

- pierwsze spotkanie online grupy roboczej za pośrednictwem komunikatora "Skype" - ustalenie priorytetów i zakresu prac,

- opracowanie "Terms of reference" - zakresu prac/ Założenia projektowe dotyczące projektu stworzenia międzynarodowej bazy danych aktywności e-learningowej w sektorze zdrowia.

Materiały udostępnione przez poszczególnych członków grup roboczych stały się podstawą do umieszczenia interesujących fragmentów w Biuletynie UE udostępnionym w wersji polskiej dla pracowników Centrali Funduszu oraz do Newslettera wydawanego elektronicznie. Pozostałe raporty służą również do tworzenia bazy i porównywania informacji dot. ochrony zdrowia w poszczególnych krajach.

III.2. Realizacja świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku

Przedmiotowa analiza obejmuje informacje dotyczące dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku w następujących rodzajach świadczeń:

- podstawowa opieka zdrowotna (POZ),

- ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS),

- leczenie szpitalne (SZP),

- opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (PSY),

- świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze (SPO),

- opieka paliatywna i hospicyjna (OPH),

- rehabilitacja lecznicza (REH),

- świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK),

- leczenie stomatologiczne (STM),

- profilaktyczne programy zdrowotne (PRO),

- zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne (ZSP),

- lecznictwo uzdrowiskowe UZD),

- pomoc doraźna i transport sanitarny (PDT),

- ratownictwo medyczne (RTM).

W sprawozdaniu wykorzystano dane o świadczeniach zakontraktowanych przez Fundusz i świadczeniach wykonanych przez świadczeniodawców. Dla potrzeb statystyk przyjęto liczbę uprawnionych do świadczeń według CWU prowadzonego przez Fundusz wg stanu na koniec marca 2012 roku. Wartości umów podanych w tabelach zawierają wartości pełnomocnictw zarówno otrzymanych jak i udzielonych, a koszty realizacji umów zawierają koszty poniesione na realizacje świadczeń dotyczących pacjentów migrujących. Pełnomocnictwa te dotyczą kosztów leczenia pacjentów wyjeżdżających z własnego województwa w celu podjęcia leczenia w innym województwie oraz pokrycie kosztów leczenia przyjeżdżających pacjentów.

III.2.1. Umowy zawarte na 2012 rok

Tabela nr III.1. Liczba i wartość umów obowiązujących w latach 2011-2012.

Lp.Rodzaj świadczenialiczba umów 2011wartość umów 2011liczba umów 2012wartość umów 2012dynamika wartości umów 2011 = 100%
1podstawowa opieka zdrowotna13 7177 331 748,0010 8677 564 974,00103,18%
2ambulatoryjna opieka specjalistyczna9 2854 454 780,639 2365 048 620,46113,33%
3lecznictwo szpitalne2 18827 536 621,343 18129 397 184,77106,76%
4opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień1 5042 019 259,431 6772 158 458,88106,89%
5rehabilitacja lecznicza2 7371 831 907,212 9991 996 747,14109,00%
6świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze1 668952 434,902 1841 020 341,29107,13%
7opieka paliatywna i hospicyjna442295 777,35528328 015,01110,90%
8leczenie stomatologiczne8 3601 724 834,008 5761 779 500,53103,17%
9profilaktyczne programy zdrowotne802173 549,34155179 372,44103,36%
10świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie4581 462 157,842591 564 670,35107,01%
11pomoc doraźna i transport sanitarny3235 487,623242 621,63120,10%
12ratownictwo medyczne2471 758 848,572311 824 229,30103,72%
13lecznictwo uzdrowiskowe154570 584,44155592 423,07103,83%
14zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze3 115627 692,003 161685 040,00109,14%
Razem44 70950 775 682,6643 24154 182 198,89106,71%

* dla wartości umów w podstawowej opiece zdrowotnej i zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze podano wartość obowiązującego planu finansowego.

W 2012 roku najwięcej umów zawarto w rodzajach świadczeń: podstawowa opieka zdrowotna (10 867), ambulatoryjna opieka specjalistyczna (9 236), leczenie stomatologiczne (8 576). Wartość zawartych umów na 2012 rok wyniosła 54 182 198,89 tys. zł. Jest to wartość wyższa o ok. 7% w porównaniu do 2011 roku.

Wykres nr III.1 Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł]

wzór

Tabela nr III.2. Liczba świadczeniodawców w latach 2011-2012. Dane z systemu BO XI z dnia 5 kwiecień 2013 roku. (bez UZD, RTM, PDT)

Kod OW NFZOW NFZLiczba świadczeniodawców 2011Liczba świadczeniodawców 2012
1Dolnośląski2 5542 645
2Kujawsko-Pomorski1 7451 726
3Lubelski1 8931 884
4Lubuski1 0661 079
5Łódzki1 9852 022
6Małopolski2 2662 260
7Mazowiecki3 0883 120
8Opolski1 001996
9Podkarpacki2 2782 322
10Podlaski1 0991 075
11Pomorski1 5881 623
12Śląski4 1854 179
13Świętokrzyski1 1431 178
14Warmińsko-Mazurski1 5481 571
15Wielkopolski3 6933 836
16Zachodniopomorski1 5251 506
Razem32 65733 022

Ogólna liczba świadczeniodawców (bez podziału na rodzaj świadczeń) realizujących świadczenia na podstawie umów z Funduszem w 2012 roku wynosiła 33 022.

Wykres nr III.2. Rozkład demograficzny uprawnionych do świadczeń w 2012 roku z podziałem na płeć

wzór

W przedziale wiekowym 0-1 zostały wykorzystane dane Głównego Urzędu Statystycznego z powodu braku pełnych danych o liczbie pacjentów w tym przedziale wiekowym w systemie informatycznym NFZ, co wynika faktu, że nie wszystkie dzieci zostały zgłoszone do ubezpieczenia po urodzeniu. Zgodnie z literą prawa wszystkie dzieci w przedziale wiekowym 0-18 lat są uprawnione do świadczeń.

III.2.2. Monitorowanie realizacji świadczeń opieki zdrowotnej

Całość opracowań dotyczących migracji i kosztów z nią związanych obejmuje wszystkie rodzaje_świadczeń z wyłączeniem: podstawowej opieki zdrowotnej, leczenia uzdrowiskowego, ratownictwa medycznego i transportu sanitarnego oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

Wykres nr III.3. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta.

wzór

Wykres nr III.4. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały wojewódzkie Funduszu na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających [tys. zł]

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono zsumowane koszty wszystkich rodzajów świadczeń opieki zdrowotnej (z wyłączeniem POZ, UZD, RTM, PDT, ZSP) w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych, jakie poniosły poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu na leczenie wszystkich swoich pacjentów na terenie całego kraju (wyższy słupek) oraz koszty świadczeń jakie dane oddziały wojewódzkie Funduszu poniosły na leczenie swoich pacjentów w obrębie swojego oddziału.

Wykres nr III.5. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych migrującym uprawnionym w 2012 roku w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu.

wzór

Na mapie gradientem kolorów przedstawiono liczbę uprawionych do świadczeń w 2012 roku w każdym z oddziałów wojewódzkich Funduszu.

* Udział wartości świadczeń poniesionych na leczenie pacjentów spoza danego oddziału wojewódzkiego Funduszu (przyjeżdżających) w ogólnej wartości wydatków poniesionych przez oddziały.

** Udział wartości kosztów świadczeń poniesionych na leczenie swoich pacjentów poza oddziałem wojewódzkim Funduszu (wyjeżdżających) w ogólnej wartości wydatków w danym oddziale.

Wspólny mianownik służący do wyliczenia udziałów procentowych stanowiła łączna kwota refundacji z uwzględnieniem wszystkich między oddziałowych (otrzymanych i udzielonych) upoważnień każdego z oddziałów.

III.2.2.1. Podstawowa opieka zdrowotna

Podstawowa opieka zdrowotna - świadczenia udzielane są osobom, które dokonały wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej, a w sytuacjach nagłego pogorszenia stanu zdrowia również osobom niezadeklarowanym. Świadczenia realizowane są w warunkach ambulatoryjnych, w domu pacjenta lub w domu pomocy społecznej, placówkach socjalizacyjnych, opiekuńczych, interwencyjnych oraz resocjalizacyjnych, w dni powszednie od poniedziałku do piątku (w godzinach od 8.00 do 18.00).

W świadczeniach gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej wyodrębnia się następujące przedmioty umowy:

- świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej,

- świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania zwane dalej świadczeniami pielęgniarki szkolnej,

- świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w POZ (realizowane w dni powszednie w godzinach od 18.00 do 8.00 a w soboty, niedziele i dni świąteczne - całodobowo),

- transport sanitarny w POZ (finansowany kapitacyjnie).

Świadczenia gwarantowane w zakresie POZ ukierunkowane są na promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy w chorobie. Udzielanie świadczeń gwarantowanych, stosownie do przedmiotu umowy, zapewnia realizację zadań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 214, poz. 1816). Świadczenia gwarantowane w zakresie poz udzielane są świadczeniobiorcom, którzy dokonali wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ poprzez złożenie odpowiedniej deklaracji wyboru. Zalecane liczby osób objętych opieką przez lekarza, pielęgniarkę i położną POZ pozostają bez zmian i wynoszą w odniesieniu do lekarza i pielęgniarki POZ - 2 750, a w odniesieniu do położnej POZ - 6 600.

Tabela nr III.3. Liczba świadczeniodawców realizujących umowy w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna (POZ). Dane z systemu BO XI z 5 kwietnia 2013 roku.

Kod

OW

Nazwa Oddziałuliczba świadczeniodawców 2011liczba świadczeniodawców 2012
01Dolnośląski695706
02Kujawsko-Pomorski401399
03Lubelski561566
04Lubuski397401
05Łódzki488498
06Małopolski666669
07Mazowiecki767777
08Opolski264264
09Podkarpacki662690
10Podlaski293291
11Pomorski473485
12Śląski944962
13Świętokrzyski269283
14Warmińsko-Mazurski448451
15Wielkopolski1 3921 414
16Zachodniopomorski447451
Razem9 1679 307

Tabela nr III.4. Wykonanie umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna (POZ) w latach 2011-2012 (realizacja planu finansowego - dane z DEF).

Nazwa OddziałuPOZ 2011POZ 2012Dynamika planu 2011 = 100%
plan (tys. zł)realizacja (tys. zł)plan (tys. zł)realizacja (tys. zł)
Dolnośląski551 150,00551 129,36570 329,00569 930,19103,48%
Kujawsko-Pomorski399 421,00407 815,52418 658,00417 074,35104,82%
Lubelski433 500,00433 490,82445 400,00445 228,35102,75%
Lubuski195 880,00195 681,87202 110,00201 880,51103,18%
Łódzki498 299,00498 090,98511 899,00511 686,95102,73%
Małopolski621 696,00621 663,19643 927,00643 709,28103,58%
Mazowiecki1 010 000,001 009 673,241 048 000,001 045 374,70103,76%
Opolski181 227,00181 211,62186 300,00185 814,42102,80%
Podkarpacki398 000,00397 906,58411 269,00411 205,77103,33%
Podlaski222 000,00221 676,02226 150,00225 788,90101,87%
Pomorski421 654,00421 275,50437 900,00437 489,37103,85%
Śląski875 414,00873 670,92894 414,00891 870,13102,17%
Świętokrzyski243 080,00241 138,63244 880,00244 504,11100,74%
Warmińsko-Mazurski270 520,00270 443,45278 203,00277 624,34102,84%
Wielkopolski678 800,00678 775,19708 000,00707 996,56104,30%
Zachodniopomorski331 107,00331 106,08337 535,00337 319,62101,94%
RAZEM:7 331 748,007 334 748,977 564 974,007 554 497,55103,18%

Realizacja planu finansowego za rok 2012 wynosi 99,56% wartości planu, tj. 7 554 497,55 tys. zł.

Tabela nr III.5. Realizacja wybranych badań diagnostycznych w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna (POZ) w latach 2011-2012 (dane z oddziałów wojewódzkich Funduszu).

Nazwa badania20112012dynamika wzrostu 2011 = 100%
Badania hematologiczne18 956 96317 615 99792,93%
Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi48 325 75746 523 55496,27%
Badania moczu10 677 4258 334 92478,06%
Badania kału1 252 007888 21370,94%
Badania układu krzepnięcia3 403 8303 628 844106,61%
Badania mikrobiologiczne638 992523 23181,88%
Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku4 293 2844 021 02993,66%
Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej1 608 8041 553 09096,54%
Zdjęcia rengenowskie4 066 6683 844 01094,52%
Razem dla wszystkich zrealizowanych badań93 223 73086 932 89293,25°/o

W powyższej tabeli podano liczbę badań wykonywanych w ramach kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W 2011 roku liczba badań wykazywanych przez świadczeniodawców wyniosła 93 223 730, w 2012 roku odnotowuje się spadek ilości badań względem 2011 roku, która wyniosła 86 932 892 (spadek o ok. 7%). Spadek liczby porad spowodowany jest brakiem grypy sezonowej w roku 2012.

III.2.2.2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

W rodzaju świadczeń ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zawierane umowy ze świadczeniodawcą, obejmują świadczenia w poradniach specjalistycznych, ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK) i kompleksową ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (KAOS).

Tabela nr III.6. Liczba świadczeniodawców w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (dane z systemu BO XI z 5 kwietnia 2013 roku).

Kod OWNazwa Oddziałuliczba świadczeniodawców 2011liczba świadczeniodawców 2012
01Dolnośląski558588
02Kujawsko-Pomorski357350
03Lubelski290278
04Lubuski192191
05Łódzki421438
06Małopolski461450
07Mazowiecki586593
08Opolski188187
09Podkarpacki369363
10Podlaski214243
11Pomorski389391
12Śląski996974
13Świętokrzyski289287
14Warmińsko-Mazurski371366
15Wielkopolski760748
16Zachodniopomorski289279
Razem6 7306 726

Według stanu na 5 kwietnia 2013 roku, w porównaniu do 2011 roku liczba świadczeniodawców zmniejszyła się o 4 podmioty.

Wykres nr III.6. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

wzór

Tabela nr III.7. Wartość i wykonanie umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (realizacja planu finansowego).

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń 2011 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2011 w tys. złWartość zakontraktowanych świadczeń 2012 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2012 w tys. złDynamika kontraktów 2011 = 100%
Dolnośląski339 566,90340 438,09378 263,70388 093,21111,40%
Kujawsko- Pomorski234 023,08231 984,62261 694,92262 216,77111,82%
Lubelski221 600,06225 721,10246 187,42253 592,76111,10%
Lubuski110 491,28113 136,69138 111,41139 273,13125,00%
Łódzki267 892,91270 801,18302 284,52305 811,45112,84%
Małopolski337 447,69337 347,46432 812,66433 717,22128,26%
Mazowiecki718 303,58695 836,43741 537,83714 087,93103,23%
Opolski109 733,46106 930,85122 793,85122 728,45111,90%
Podkarpacki202 294,76206 224,00235 169,17242 860,23116,25%
Podlaski146 854,35148 183,83178 275,27178 641,57121,40%
Pomorski286 794,16286 181,59316 472,75315 773,61110,35%
Śląski632 180,80622 701,93686 339,07678 488,76108,57%
Świętokrzyski126 442,23129 109,47147 478,98150 870,24116,64%
Warmińsko-Mazurski150 481,31154 939,72172 241,54176 532,99114,46%
Wielkopolski384 502,66380 101,13470 091,84462 839,19122,26%
Zachodniopomorski186 171,40187 533,58218 865,52220 833,14117,56%
RAZEM:4 454 780,634 437 171,675 048 620,465 046 360,65113,33%

Wartość zawartych umów w 2012 roku na ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne wyniosła 5 046 360,65 tys. zł. Koszty realizacji świadczeń obejmują: wykonanie porad, badań kosztochłonnych oraz kompleksową ambulatoryjną opiekę nad pacjentem i wynoszą 99,96% zakontraktowanych świadczeń.

Wykres nr III.7. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w AOS.

wzór

Od lipca 2011 roku wprowadzono zmianę zasad finansowania świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Przyjęto do stosowania w rozliczeniach z Funduszem grupy świadczeń specjalistycznych o charakterze zabiegowym (Z) lub zachowawczym (W). Grupy te zostały utworzone i wycenione z uwzględnieniem kryterium spójności postępowania medycznego, warunków ich wykonania oraz porównywalnego zużycia zasobów i czasu wykonania.

Grupy świadczeń specjalistycznych o charakterze zabiegowym lub zachowawczym obejmują świadczenia pohospitalizacyjne, świadczenia specjalistyczne typu 1,2,3,4 - ego; świadczenia kompleksowe typu 1,2,3,4-ego; świadczenia zabiegowe.

Ze względu na zmiany w sposobie rozliczania w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna od lipca 2011 roku, w tabeli poniżej przedstawiono liczbę porad w 2012 roku podzielonych na grupy: zachowawcze i zabiegowe.

Tabela nr III.8. Liczba ambulatoryjnych porad specjalistycznych wykonanych w 2012 roku (dane wygenerowane z systemu informatycznego Centrali NFZ BO XI).

OW NFZłączna liczba porad w 2011łączna liczba porad w 2012średnia liczba porad przypadająca na 1 uprawnionego w 2011średnia liczba świadczeń przypadająca na 1 uprawnionego w 2012
kategoria porad z grup W (zachowawcze)kategoria porad z grup Z (zabiegowe)
Dolnośląski5 493 4875 042 803513 9731,961,99
Kujawsko- Pomorski4 339 2613 982 331385 9402,122,14
Lubelski4 350 9613 956 152420 1192,052,07
Lubuski1 826 0181 762 015219 8151,842,00
Łódzki4 686 3374 518 873450 4741,892,01
Małopolski6 828 0016 494 092638 5182,142,24
Mazowiecki11 097 21610 048 402921 2242,162,14
Opolski1 825 4611 630 209144 2811,951,92
Podkarpacki4 239 4733 949 099355 5702,072,11
Podlaski2 730 0622 559 735255 8792,382,47
Pomorski4 638 2874 187 639487 0782,112,13
Śląski11 187 49110 228 7471 142 8922,512,55
Świętokrzyski2 472 0462 237 804218 9091,981,98
Warmińsko- Mazurski2 818 5422 482 387346 5672,002,01
Wielkopolski6 999 0515 998 969889 7082,072,04
Zachodniopomorski3 224 2602 999 910343 9471,952,03
Razem:78 755 95372 079 1677 734 8942,122,15
79 814 061

Kategoria porad grup "W" zawiera świadczenia zachowawcze, w tym również świadczenia domowe i pohospitalizacyjne, a kategoria porad grupy "Z" dotyczy specjalistycznych śwadczeń zabiegowych. Łączna liczba wszystkich porad w 2012 roku wyniosła 79 814 061, gdzie średnio na jednego uprawnionego do świadczeń przypadło 2,15 porady (2,12 w 2011 roku). Do wyliczeń zsumowano wszystkie rodzaje porad realizowanych w 2012 roku.

Tabela nr III.9. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł (realizacja planu - dane z DEF).

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r. na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)Wartość zapłaconych świadczeń w 2012 r. ogółem na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość= 100%)
Dolnośląski1 351,37117%1 386,48117%
Kujawsko-Pomorski1 282,67111%1 285,23108%
Lubelski1 164,14101%1 199,15101%
Lubuski1 394,94121%1 406,68118%
Łódzki1 220,41106%1 234,65104%
Małopolski1 357,16118%1 360,00114%
Mazowiecki1 446,79126%1 393,23117%
Opolski1 325,92115%1 325,21111%
Podkarpacki1 151,44100%1 189,10100%
Podlaski1 564,35136%1 567,56132%
Pomorski1 440,06125%1 436,87121%
Śląski1 536,49133%1 518,92128%
Świętokrzyski1 187,10103%1 214,40102%
Warmińsko-Mazurski1 224,83106%1 255,34106%
Wielkopolski1 389,85121%1 368,40115%
Zachodniopomorski1 325,52115%1 337,44112%
RAZEM:1 357,51118%1 356,90114%

Wykres nr III.8. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju AOS.

wzór

Tabela nr III.10. Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna (KAOS) (dane z oddziałów wojewódzkich Funduszu).

nazwa Oddziałuliczba umów 2011wartość umów 2011 w tys. złwartość zapłaconych świadczeń 2011 w tys. złliczba umów 2012wartość umów 2012 w tys. złwartość zapłaconych świadczeń 2012 w tys. zł
Dolnośląski71 957,291 954,8672 083,222 076,76
Kujawsko-Pomorski72 585,002 585,0072 877,002 876,00
Lubelski4598,12580,194595,87591,39
Lubuski00,000,0000,000,00
Łódzki31 681,731 681,6341 909,521 873,07
Małopolski2339,00338,652352,80352,80
Mazowiecki44 919,034 912,2834 737,284 733,14
Opolski61 253,671 097,206954,58952,49
Podkarpacki00,000,0000,000,00
Podlaski41 593,381 586,0031 659,311 659,31
Pomorski31 002,811 001,5731 128,901 061,90
Śląski94 596,804 575,4294 941,844 929,51
Świętokrzyski1484,77484,771478,52478,52
Warmińsko-Mazurski41 526,551 526,1552 104,082 047,68
Wielkopolski00,000,0000,000,00
Zachodniopomorski1990,08956,1611 168,321 168,32
RAZEM5523 528,2423 279,875524 991,2324 800,89

Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna to opieka nad pacjentem z cukrzycą oraz opieka specjalistyczna nad pacjentem zakażonym HIV, leczonym lekami antyretrowirusowymi (ARV). W tabeli przedstawiona została wartość umów i ich realizacja. W 2012 roku zawarto 55 umów na kwotę 24 991,23 tys. zł.

Celem wdrożenia kompleksowej opieki jest poprawa skuteczności leczenia pacjentów chorych na cukrzycę, prowadzonego w oparciu o aktualnie obowiązujące standardy opieki diabetologicznej a w następstwie zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu cukrzycy i jej powikłań.

Świadczenia w ramach kompleksowej opieki na pacjentem z cukrzycą obejmują diagnostykę i terapię realizowaną na rzecz pacjenta (dzieci i dorosłych) w trakcie pracy poradni diabetologicznej, z intencją opuszczenia przez pacjenta placówki po godzinach funkcjonowania i ewentualne zgłoszenie się pacjenta celem dalszego postępowania w kolejnych dniach.

Świadczenia KAOS-cukrzyca finansowane są według rocznej stawki kapitacyjnej.

Świadczeniodawca realizujący program kompleksowej opieki nad pacjentem z cukrzycą, wykonuje także porady diabetologiczne, kontraktowane, rozliczane i finansowane na zasadach dotyczących realizacji świadczeń w poradniach specjalistycznych.

W ramach realizacji KAOS konieczne jest zapewnienie przez świadczeniodawcę realizującego KAOS konsultacji okulistycznych, kardiologicznych, neurologicznych, a w przypadku wskazań medycznych także chirurgicznych. Finansowanie tych świadczeń odbywa się ze środków świadczeniodawcy realizującego program.

Celem wdrożenia KAOS-HIV jest ciągła, regularna ocena stanu zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem monitorowania skuteczności leczenia pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS leczonych lekami antyretrowirusowymi, finansowanymi przez Ministerstwo Zdrowia w ramach programów polityki zdrowotnej. Realizacja KAOS-HIV obejmuje wykonywanie kompleksowych porad specjalistycznych oraz regularnych badań laboratoryjnych i obrazowych.

Finansowanie KAOS-HIV odbywa się w ramach rocznej stawki kapitacyjnej. Finansowanie porad specjalistycznych wynikających z planu leczenia tych pacjentów odbywa się ze środków świadczeniodawcy realizującego program.

Tabela nr III.11. Ambulatoryjna świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK) (dane z oddziałów wojewódzkich Funduszu).

Nazwa Oddziałuliczba badańwartość umów w tys. złwartość zapłaconych świadczeń w tys. złliczba badańwartość umów w tys. złwartość zapłaconych świadczeń w tys. zł
20112012
Dolnośląski196 95060 110,1259 611,51188 41669 359,7668 264,96
Kujawsko- Pomorski145 82438 995,0038 227,00117 14640 280,4639 457,35
Lubelski133 08731 267,9531 087,10104 47031 876,0831 858,27
Lubuski80 31319 927,3019 915,9863 29123 741,3723 573,10
Łódzki200 24448 578,1848 231,29140 58743 002,7142 908,96
Małopolski213 73055 809,1055 042,85178 53363 452,9063 393,00
Mazowiecki441 783119 060,94118 415,94306 481104 600,66101 626,16
Opolski90 14625 508,4224 854,9365 51222 704,3122 681,50
Podkarpacki112 69232 742,3332 948,40103 16938 190,6438 161,43
Podlaski72 74220 052,2119 985,1955 25520 836,1620 833,54
Pomorski235 69456 952,6456 624,82151 78752 516,1152 377,49
Śląski431 144112 600,57112 227,80312 324106 328,07106 272,07
Świętokrzyski70 84920 017,2319 739,5166 71423 924,5023 750,22
Warmińsko-Mazurski86 98623 428,6123 273,1674 66925 428,2724 826,24
Wielkopolski226 12349 893,1249 699,18150 35258 927,0058 858,00
Zachodniopomorski132 55635 334,9235 101,78105 00035 085,5535 071,19
Razem2 870 863750 278,64744 986,442 183 706760 254,56753 913,49

W rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zawierane są również umowy na ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK) obejmujące badania z zakresu: badania medycyny nuklearnej, badania endoskopowe (gastroskopia i kolonoskopia), badania tomografii komputerowej (TK), badania rezonansu magnetycznego (RM) i badania echokardiograficzne.

Świadczenia (ASDK) wykonywane u świadczeniobiorców leczonych w trybie ambulatoryjnym, są realizowane w odpowiednich pracowniach, laboratoriach, zakładach diagnostycznych, poradniach, będące przedmiotem odrębnego kontraktowania przez Fundusz.

Wartość umów w 2012 roku wynosiła 760 254,56 tys. zł. Wykonano łącznie 2 183 706 badań. Mniejsza liczba badań jest wynikiem przeniesienia części badań do grup zabiegowych i zachowawczych. Są to: angiografia narządu wzroku, USG Doppler-duplex, USG do zabiegów kardiologicznych, pH-metria, USG obciążeniowe i przezprzełykowe, badania molekularne, badanie endoskopowe układu oddechowego, badanie RTG (urografia), próba wysiłkowa.

Wykres nr III.9. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały wojewódzkie Funduszu na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł]

wzór

Największy wskaźnik wydatków w AOS w przeliczeniu na 10 tys. "swoich" uprawnionych na terenie całego kraju w 2012 roku osiągnął oddział podlaski (1 567 tys. zł) oraz śląski (1 538 tys. zł), pomorski (1 461 tys. zł) i mazowiecki (1 461tys. zł). W skali całego kraju koszty te wyniosły odpowiednio 1 386 tys. zł. Oddział podlaski osiągnął również najwyższy wskaźnik w przypadku kosztów leczenia własnych pacjentów na terenie własnego oddziału (1 505 tys. zł). Średni koszt leczenia pacjentów na terenie własnego oddziału wyniósł w 2012 roku 1 333 tys. zł.

Wykres nr III.10. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń oddziałów udzielonych uprawnionym spoza macierzystego oddziału wojewódzkiego w rodzaju AOS [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza własnego województwa wystąpił w województwie mazowieckim (5,78% kosztów ogólnych poniesionych przez oddział).

III.2.2.3. Lecznictwo szpitalne

Rok 2012 był w rodzaju świadczeń leczenie szpitalne rokiem kontynuacji zmian wprowadzanych w latach poprzednich, zmiany te polegały na stopniowych modyfikacjach zaimplementowanego od 1 lipca 2008 roku nowego systemu rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej tj. systemu Jednorodnych Grup Pacjentów.

Wykres nr III.11. Liczba hospitalizacji w okresie styczeń 2010 roku-grudzień 2012 roku.

wzór

Na przestrzeni lat 2010-2012 liczba hospitalizacji utrzymuje się na podobnym poziomie, jednak z tendencją do sukcesywnego wzrostu. W 2012 roku liczba hospitalizacji uległa zwiększeniu o 2% w porównaniu do 2010 roku.

Wykres nr III.12. Średnia wartość hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym (zł) w latach 2010-2012 w ujęciu miesięcznym.

wzór

W przypadku średniej wartości hospitalizacji zaobserwować można niewielki, ale stały wzrost. W 2010 roku wartość ta kształtowała się na poziomie 3 156 zł, natomiast w 2012 roku wzrosła o około 184 zł i wyniosła średnio 3 340 zł.

Wykres nr III.13. Udział poszczególnych kategorii szpitali w ogólnej liczbie hospitalizacji w latach 2009-2012.

wzór

* inny - szpitale, których organem założycielskim jest MON lub MSW (bez WIM i Szpitala MSWiA w Warszawie, które zostały włączone do szpitali klinicznych).

Udział typów szpitali w ogólnej liczbie hospitalizacji wskazuje na znaczny wzrost świadczeń udzielanych w podmiotach niepublicznych, przy jednoczesnym spadku udziału świadczeń realizowanych przez szpitale wojewódzkie oraz gminne, powiatowe i miejskie. Odsetek świadczeń udzielanych przez podmioty niepubliczne od 2009 roku wzrósł o 5 %, natomiast w przypadku szpitali wojewódzkich odnotowano spadek o 1 %, a udział świadczeń realizowanych w szpitalach gminnych, powiatowych i miejskich zmniejszył się o 4 % w stosunku do 2009 roku. Jednocześnie od 3 lat na stałym poziomie utrzymuje się udział szpitali klinicznych i wynosi on 19%.

Wykres nr III.14. Średnia wartość hospitalizacji w leczeniu szpitalnym (w zł) w latach 2009-2012 w podziale na poszczególne kategorie szpitali.

wzór

* inny - szpitale, których organem założycielskim jest MON lub MSW (bez WIM i Szpitala MSWiA w Warszawie, które zostały włączone do szpitali klinicznych.)

Najwyższą średnią wartość hospitalizacji niezmiennie zaobserwować można w przypadku szpitali klinicznych. Oznacza to, że w podmiotach, do których z założenia trafiać powinny najbardziej skomplikowane i kosztochłonne przypadki, realizowane są najwyżej wycenione przez Fundusz świadczenia. Jednocześnie, stały niewielki wzrost średniej wartości hospitalizacji następuje we wszystkich kategoriach szpitali.

Wykres nr III.15. Liczba hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym w latach 2009-2012 w podziale na poszczególne kategorie szpitali.

wzór

* inny - szpitale, których organem założycielskim jest MON lub MSW (bez WIM i Szpitala MSWiA w Warszawie, które zostały włączone do szpitali klinicznych).

Największa liczba hospitalizacji realizowana jest w szpitalach należących do kategorii gminne, powiatowe i miejskie, w dalszej kolejności w szpitalach wojewódzkich, klinicznych i niepublicznych. Zauważyć jednak należy, że w większości kategorii szpitali następuje sukcesywny spadek liczby hospitalizacji, przy jednoczesnym jej zwiększeniu w podmiotach niepublicznych.

Tabela nr III.12. Liczba świadczeniodawców w rodzaju leczenie szpitalne (dane z systemu BO XI stan na dzień 5 kwietnia 2013 roku).

Kod

OW

Nazwa Oddziałuliczba świadczeniodawców 2011liczba świadczeniodawców 2012
01Dolnośląski8485
02Kujawsko- Pomorski6163
03Lubelski6866
04Lubuski3431
05Łódzki8193
06Małopolski8283
07Mazowiecki144145
08Opolski3635
09Podkarpacki5759
10Podlaski3638
11Pomorski5155
12Śląski205215
13Świętokrzyski4036
14Warmińsko- Mazurski5756
15Wielkopolski102101
16Zachodniopomorski5347
Razem1 1911 208

Liczba świadczeniodawców posiadających umowy w rodzaju leczenie szpitalne w 2012 roku wzrosła o 17 w porównaniu do 2011 roku i wynosi 1 208.

Wykres nr III.16. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w leczeniu szpitalnym.

wzór

Tabela nr III.13. Wartość i realizacja umów w rodzaju leczenie szpitalne (realizacja planu - dane z DEF).

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń 2011 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2011 w tys. złWartość zakontraktowanych świadczeń 2012 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2012 w tys. złDynamika kontraktów 2011=100%
Dolnośląski2 082 838,062 085 961,532 237 257,112 233 195,67107,41%
Kujawsko- Pomorski1 468 277,191 459 734,021 621 231,591 614 715,51110,42%
Lubelski1 503 193,991 543 858,701 636 686,801 665 815,02108,88%
Lubuski617 842,24686 853,54661 106,57755 615,81107,00%
Łódzki1 820 387,481 905 438,621 937 272,502 025 533,74106,42%
Małopolski2 229 707,072 202 401,792 404 028,622 400 843,04107,82%
Mazowiecki4 951 009,084 505 036,735 019 341,654 540 562,48101,38%
Opolski612 836,88679 538,95667 269,77735 904,27108,88%
Podkarpacki1 270 104,631 392 336,731 349 244,281 489 566,40106,23%
Podlaski811 089,24857 208,00885 180,62915 509,00109,13%
Pomorski1 529 695,221 559 512,561 611 589,701 669 856,43105,35%
Śląski3 385 341,423 249 080,763 601 595,443 475 159,81106,39%
Świętokrzyski843 249,13921 191,18934 057,031 008 742,27110,77%
Warmińsko-Mazurski845 128,23931 387,86926 004,921 024 876,81109,57%
Wielkopolski2 350 481,202 329 020,372 594 118,222 538 156,52110,37%
Zachodniopomorski1 215 440,281 243 495,491 311 199,951 343 091,88107,88%
RAZEM27 536 621,3427 552 056,8329 397 184,7729 437 144,66106,76%

W rodzaju leczenie szpitalne nastąpił wzrost wartości zawartych umów o 6,76%. Wartość zakontraktowanych świadczeń wyniosła 29 397 184,77 tys. zł. Podane wartości zawierają umowy na programy terapeutyczne i chemioterapię i ich realizacje.

Wykres nr III.17. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w rodzaju leczenie szpitalne.

wzór

Tabela nr III.14. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.(wartość świadczeń - dane z DEF)

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r. na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100 %)Wartość zapłaconych świadczeń w 2012 r. ogółem na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)
Dolnośląski7 992,71121%7 978,20109%
Kujawsko-Pomorski7 946,29121%7 914,35109%
Lubelski7 739,34118%7 877,08108%
Lubuski6 677,26101%7 631,82105%
Łódzki7 821,32119%8 177,65112%
Małopolski7 538,26114%7 528,28103%
Mazowiecki9 793,07149%8 858,94122%
Opolski7 205,11109%7 946,22109%
Podkarpacki6 606,22100%7 293,27100%
Podlaski7 767,37118%8 033,50110%
Pomorski7 333,26111%7 598,40104%
Śląski8 062,81122%7 779,77107%
Świętokrzyski7 518,49114%8 119,66111%
Warmińsko -Mazurski6 584,92100%7 288,01100%
Wielkopolski7 669,62116%7 504,17103%
Zachodniopomorski7 941,05121%8 134,19112%
RAZEM:7 904,51120%7 915,26109%

Wykres nr III.18. Wartość wydatków na świadczenia w roku 2012 w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju leczenie szpitalne.

wzór

Wykres nr III.19. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały wojewódzkie Funduszu na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju leczenie szpitalne w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [ tys. zł].

wzór

Na wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddział wojewódzkiego Funduszu łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" OW NFZ. Największy wskaźnik wykonania w leczeniu szpitalnym na 10 tys. mieszkańców w roku poniósł oddział mazowiecki (8 918 tys. zł). W skali całego kraju koszty te wyniosły odpowiednio 7 926 tys. zł.

Wykres nr III.20. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju SZP [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza województwa wystąpił w województwie mazowieckim, małopolskim, śląskim i wielkopolskim (odpowiednio 16,55%, 9,62%, 9,33%, 9,06%).

III.2.2.3.1. Chemioterapia

Chemioterapia jest zakresem finansowanym w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne. Poniżej przedstawiono najważniejsze zmiany wprowadzone w 2012 roku:

- Zarządzenie Nr 13/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 7 marca 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* regulacja postępowania w przypadku zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia na okres od 1 stycznia 2012 roku do 30 czerwca 2012 roku w oparciu o rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 202, poz. 91) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 111, poz. 650).

- Zarządzenie Nr 26/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* dostosowanie przepisów zarządzenia do przepisów ustawy refundacyjnej, stworzenie katalogu leków refundowanych stosowanych w chemioterapii i dopasowanie ich wyceny punktowej do ogłoszonego obwieszczenia Ministra Zdrowia.

- Zarządzenie Nr 34/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 15 czerwca 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* na mocy porozumienia Ministra Zdrowia z Funduszem, w konsekwencji niedoboru leków cytostatycznych w Polsce, poszerzono katalog substancji czynnych, obowiązujący do końca czerwca 2012 r., o substancje czynne z wyceną punktową o statusie "imp. doc." umożliwiających rozliczanie leków sprowadzanych z zagranicy.

- Zarządzenie Nr 43/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 13 lipca 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* wprowadzenie "katalogu świadczeń dodatkowych" wymieniającego procedury podania leków, czasowo niedostępnych w Polsce, zawierających substancje czynne stosowane w chemioterapii, sprowadzanych z zagranicy, z wyceną punktową opartą na średniej ważonej cen leków z faktur zakupowych sprawozdanych przez świadczeniodawców.

- Zarządzenie Nr 102/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 21 grudnia 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia:

* podział "katalogu świadczeń dodatkowych" na procedury podania leków stale niedostępnych w Polsce oraz czasowo niedostępnych z okresem obowiązywania związanym ze stabilizacją ilości cytostatyków na polskim rynku farmaceutycznym.

Od 1 lipca 2012 roku wycena katalogu leków refundowanych stosowanych w chemioterapii dostosowywana jest każdorazowo do treści publikowanych obwieszczeń Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy refundacyjnej.

W 2012 roku Fundusz sfinansował świadczenia w zakresach "chemioterapii" na kwotę 1 170 762,02 tys. zł. Wartość umów podpisanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu na te świadczenia została zagwarantowana w planie finansowym kwotą 1 490 184 tys. zł, tj. ok. 27,28 % większą od realizacji, wartość kontraktów wynosiła ponad 1216 423 tys. zł.

Tabela nr III. 15. Chemioterapia - wartość zawartych kontraktów i ich wykonania w podziale na oddziały - porównanie lat 2011-2012 (dynamika zmian).

Oddział wojewódzki Funduszu rozliczającyWartość świadczeń w [tys. zł]Dynamika zmian 2012/2011
Rok 2011Rok 2012
KontraktyWykonanieKontraktyWykonanieKontraktyWykonanie
123456=(4-2)/27=(5-3)/3
Dolnośląski110 836125 439109 032101 313-1,63%-19,23%
Kujawsko-Pomorski65 20075 87171 79671 58910,12%-5,64%
Lubelski75 33683 42575 63866 9040,40%-19,80%
Lubuski24 28424 32524 26234 033-0,09%39,91%
Łódzki77 62077 60762 26871 626-19,78%-7,71%
Małopolski84 82496 94978 25380 520-7,75%-16,95%
Mazowiecki254 961241 933237 824181 971-6,72%-24,78%
Opolski21 73922 73921 14125 608-2,75%12,62%
Podkarpacki53 55553 48449 56157 193-7,46%6,93%
Podlaski50 09549 81939 32538 504-21,50%-22,71%
Pomorski74 23978 48170 98170 050-4,39%-10,74%
Śląski157 849167 975148 270135 836-6,07%-19,13%
Świętokrzyski43 31548 63543 50644 4200,44%-8,67%
Warmińsko-Mazurski38 50145 18833 96339 494-11,79%-12,60%
Wielkopolski86 651116 555105 432102 55821,67%-12,01%
Zachodniopomorski53 15753 34945 17049 144-15,03%-7,88%
Suma1 272 1631 361 7731 216 4231 170 762-4,38%-14,03%

Najwyższą wartość środków wydatkowano na chemioterapię w województwie mazowieckim z kwotą blisko 182 mln zł. Następnymi z kolei województwami, w których wydatkowano najwyższe środki pieniężne jest województwo śląskie (135,8 mln zł) oraz wielkopolskie (102,5 mln zł).

Wykres przedstawia top 10 substancji czynnych wartości rozliczonych w chemioterapii w 2012 roku Największy koszt w 2012 roku generował rituximab - 74,19 mln zł.

Wykres nr III.21. Chemioterapia - 10 leków generujących najwyższe koszty w 2012 roku.

wzór

Tabela przedstawia podział populacji pacjentów leczonych w odniesieniu do rozpoznania zasadniczego sprawozdanego jako główny powód wykonania świadczeń związanych z chemioterapią.

Tabela nr III.16. Liczba pacjentów w podziale na ICD-10 w produktach kontraktowych związanych z chemioterapią w 2012 roku.

Kod rozpoznaniaNazwa rozpoznaniaLiczba pacjentów
Z51.1CYKLE CHEMIOTERAPII NOWOTWORÓW88 293
C50.9SUTEK, NIE OKREŚLONY3 790
Z51.0SEANSE RADIOTERAPII2 419
C56NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY JAJNIKA2 411
C20NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY ODBYTNICY1 949
C34.8ZMIANA PRZEKRACZAJĄCA GRANICE OSKRZELA I PŁUCA (UWAGA 5)1 928
C90.0SZPICZAK MNOGI1 826
C61NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY GRUCZOŁU KROKOWEGO1 683
C34.9OSKRZELE LUB PŁUCO, NIE OKREŚLONE1 390
C50NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY SUTKA1 366
C91.1PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA LIMFOCYTOWA1 142
C34NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY OSKRZELA I PŁUCA954
Z51.2INNA CHEMIOTERAPIA897
C18.9OKRĘŻNICA, NIE OKREŚLONA843
C18.7ESICA820
C92.0OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA807
C18NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY JELITA GRUBEGO790
C64NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY NERKI, Z WYJĄTKIEM MIEDNICZKI NERKOWEJ769
C91.0OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA746
C50.4ĆWIARTKA GÓRNA ZEWNĘTRZNA SUTKA586

Najwięcej osób, którym wykonano świadczenia związane z chemioterapią zamieszkuje województwo mazowieckie 15,28%.

III.2.2.3.1.1. Zgody indywidualne na chemioterapię niestandardową

W związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach, finansowaniu ze środków publicznych podlegają wyłącznie świadczenia gwarantowane. Minister Zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych zakwalifikował świadczenie chemioterapii niestandardowej jako świadczenie gwarantowane z zakresu programów zdrowotnych, tym samym świadczenie to zostało wyodrębnione z zakresu chemioterapii i przeniesione do programu terapeutycznego "Programu leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej".

Podstawą akceptacji finansowania przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej jest stosowny wniosek o chemioterapię niestandardową i spełnienie warunków zawartych w rekomendacji Prezesa AOTM w odniesieniu do danego produktu leczniczego w określonym wskazaniu.

W przypadku braku rekomendacji Prezesa AOTM dopuszcza się warunkową akceptację na finansowanie wnioskowanego świadczenia w ramach chemioterapii niestandardowej, która może być udzielana do momentu wydania rekomendacji przez Prezesa AOTM.

Procedura chemioterapii niestandardowej obejmuje 2 grupy terapii:

- leczenie chorych przy wykorzystaniu najnowszych leków onkologicznych w ramach ich wskazań rejestracyjnych. Są to leki zarejestrowane w ostatnim czasie, finansowane ze środków publicznych przed włączeniem ich do innych terapeutycznych programów zdrowotnych,

- leczenie chorych przy wykorzystaniu leków poza ich zarejestrowanymi wskazaniami, ze względu na specyficzną sytuację kliniczną.

Najważniejszą zmianą wprowadzoną Zarządzeniem Nr 28/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, było określenie czasu obowiązywania programu leczenia w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej w Polsce, do dnia 31 grudnia 2013 roku.

Powyższa zmiana wynikała z art. 70 ustawy refundacyjnej.

Tabela nr III.17. Chemioterapia niestandardowa 2012 - 10 substancji generujących najwyższy koszt w chemioterapii niestandardowej.

Lp.Substancja czynnaNazwa handlowaLiczba wnioskówLiczba wydanych zgódWartość zgód
1LENALIDOMIDEREVLIMID105299147 553 618,81
2CETUXIMABUMERBITUX48441613 573 888,61
3BEVACIZUMABAVASTIN44342911 885 643,75
4EVEROLIMUSAFINITOR39632911 746 398,42
5AZACITIDINEYIDAZA28527211 265 304,19
6CABAZITAXELJEVTANA1931577 812 930,87
7PANITUMUMABVECTIBIX2012007 451 768,98
8BENDAMUSTINE HYDROCHLORIDELEVACT5584987 235 130,41
9ERLOTINIBTARCEVA3903466 536 996,60
10IMATINIBUMGLIYEC3093006 288 847,33

W świetle przedstawionych danych, podkreślenia wymaga fakt, że corocznie kwoty na leczenie onkologiczne systematycznie rosną. Obecnie obserwowana dynamika zmian (zwyżka) w strukturze wydatków Funduszu na leki stosowane w ramach chemioterapii niestandardowej sugeruje zwiększenie realizacji zgód obejmujących wysokokosztowe terapie.

Tabela nr III.18. Wartość zgód na chemioterapię niestandardową w latach 2007-2012.

RokChemioterapia niestandardowa
Łączna liczba złożonych wnioskówŁączna liczba wydanych zgódSumaryczna wartość zgód
Oddziały wojewódzkie Funduszu razem
20077 7906 641107 923 017 zł
20087 1116 261125 978 885 zł
20097 3476 445135 808 621 zł
20107 7046 645161 612 580 zł
20117 2226 346169 958 894 zł
20128 8487 961195 636 185 zł

III.2.2.3.1.2. Terapeutyczne programy zdrowotne/programy zdrowotne (lekowe)

W ramach umów w rodzaju leczenie szpitalne do dnia 30 czerwca 2012 roku, zgodnie z art. 69 ustawy refundacyjnej, finansowane są terapeutyczne programy zdrowotne. Jedynie świadczenia chemioterapii niestandardowej zgodnie z art. 70 ustawy refundacyjnej są realizowane na dotychczasowych zasadach nie dłużej jednak niż do dnia 31 grudnia 2013 roku.

Od 1 lipca 2012 roku nowoczesne technologie lekowe finansowane są w ramach programów lekowych, których opisy stanowią załączniki do obwieszczeń ministra właściwego do spraw zdrowia, publikowanych w dziennikach urzędowych Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy refundacyjnej.

W pierwszej połowie 2012 roku Fundusz finansował razem z chemioterapią niestandardową 38 programów terapeutycznych (w tym 9 programów onkologicznych i 29 programów nieonkologicznych) oraz 5 kwalifikacji do programów.

W drugiej połowie 2012 roku Fundusz finansował 44 programy zdrowotne (lekowe) (w tym 12 programów onkologicznych i 32 programy nieonkologiczne), 4 kwalifikacje do programów lekowych oraz jeden program terapeutyczny tj. dot. chemioterapii niestandardowej.

Zasady finansowania w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych w 2012 roku zostały określone w:

- Zarządzeniu Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne zmienionym zarządzeniem:

* Nr 73/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 24 października 2011 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne

* Nr 10/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 15 lutego 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne

* Nr 24/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 27 kwietnia 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne

* Nr 28/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne.

Zasady finansowania w zakresie programów zdrowotnych (lekowych) od 1 lipca 2012 roku zostały określone w:

- Zarządzeniu Nr 27/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) zmienione zarządzeniem:

* Nr 42/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 lipca 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)

* Nr 66/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 października 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)

* Nr 95/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 18 grudnia 2012 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe).

Poniżej przedstawiono najważniejsze zmiany, które zostały wprowadzone w pierwszej połowie 2012 roku do terapeutycznych programów zdrowotnych:

- W związku ze zmianą rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 194, poz. 1152), wykaz terapeutycznych programów zdrowotnych poszerzono o jeden nowy program:

* Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (infliximabum lub etanerceptum lub adalimumab)

- W związku z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 244, poz. 1455); rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 269, poz. 1598) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych. (Dz. U. Nr 269, poz. 1597):

* zostały wprowadzone zmiany dotyczące wyłącznie programów, które uległy modyfikacji w ww. rozporządzeniach Ministra Zdrowia, tj.:

* Leczenie stwardnienia rozsianego;

* Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B;

* Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B;

* Leczenie raka nerki;

* Kwalifikacja i weryfikacja leczenia w programie Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

* ponadto zostały dodane nowe substancje czynne do programów terapeutycznych tj.:

* Leczenie raka nerki (sorafenib, everolimus);

* Leczenie przewlekłego WZW typu B (tenofovir).

Poniżej przedstawiono najważniejsze zmiany, które zostały wprowadzone w drugiej połowie 2012 roku do programów zdrowotnych (lekowych):

- W związku z obwieszczeniem Ministra Zdrowia na dzień 1 lipca 2012 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z dnia 25 kwietnia 2012 r. (Dz. Urz. MZ poz. 19) oraz z dnia 28 czerwca 2012 r. (Dz. Urz. MZ poz. 49) zostały dodane nowe programy lekowe, dla których było brak odpowiedników w programach terapeutycznych tj.:

* Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego - (bewacyzumab; cetuksymab; panitumumab)

* Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca - (pemetreksed; docetaksel; gefitynib; erlotynib)

* Leczenie zaawansowanego włókniakomięsaka guzowatego skóry (DFSP) -(imatynib)

* Leczenie mięsaków tkanek miękkich - (trabektedyna)

* Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii - (betaina bezwodna)

- W związku z obwieszczeniem Ministra Zdrowia na dzień 1 września 2012 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z dnia 28 sierpnia 2012 r. (Dz. Urz. MZ poz. 66):

* został dodany nowy program lekowy tj. Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem - (lamiwudyna)

* zostały zmodyfikowane programy lekowe:

* Leczenie szpiczaka plazmatyczno-komórkowego (plazmocytowego) - (bortezomib)

* Leczenie stwardnienia rozsianego (interferon beta, octan glatirameru)

- W związku z obwieszczeniem Ministra Zdrowia na dzień 1 listopada 2012 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z dnia 29 października 2012 r. (Dz. Urz. MZ poz. 76) oraz Obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2012 r. o sprostowaniu błędu (Dz. Urz. MZ poz. 77):

* został dodany nowy program lekowy tj. Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej omalizumabem - (omalizumab)

* została dodana kwalifikacja do programu lekowego tj. Kwalifikacja i weryfikacja leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej.

W 2012 roku Fundusz sfinansował świadczenia w zakresie "programy terapeutyczne lekowe" na kwotę 1 886 292,07 tys. zł. Wartości umów podpisanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu na te świadczenia zostały zagwarantowane w planie finansowym kwotą 2 138 415 tys. zł, tj. ok. 13,37 % większą od realizacji.

Tabela nr III.19. Terapeutyczne Lekowe Programy Zdrowotne - Porównanie wartości planu i wykonania świadczeń w roku 2011 i 2012 w podziale na oddziały.

Oddział wojewódzki Funduszu rozliczającyWartość świadczeń w [tys. zł]Dynamika zmian 2012/2011
Rok 2011Rok 2012
KontraktyWykonanieKontraktyWykonanieKontraktyWykonanie
123456=(4-2)/27=(5-3)/3
Dolnośląski122 715122 221156 054152 47527,17%24,75%
Kujawsko-Pomorski86 14185 257124 402110 97444,42%30,16%
Lubelski81 83980 950106 971101 88530,71%25,86%
Lubuski38 01736 49655 68744 83146,48%22,84%
Łódzki100 474100 376152 303123 70551,58%23,24%
Małopolski157 380147 185216 896175 77337,82%19,42%
Mazowiecki252 897243 138329 691278 04130,37%14,36%
Opolski40 34838 34158 97444 70946,16%16,61%
Podkarpacki84 69084 299129 767104 29853,23%23,72%
Podlaski50 31949 10360 48553 42120,20%8,79%
Pomorski84 41583 095109 23697 90529,40%17,82%
Śląski191 456188 873224 299216 06517,15%14,40%
Świętokrzyski56 37855 48473 75365 17630,82%17,47%
Warmińsko-Mazurski47 45747 38873 07669 80653,98%47,31%
Wielkopolski135 062132 499188 500172 00539,57%29,82%
Zachodniopomorski67 07466 88678 32175 22216,77%12,46%
Suma1 596 6621 561 5912 138 4151 886 29233,93%20,79%

Najwyższą wartość środków wydatkowano na programy terapeutyczne lekowe w województwie mazowieckim z kwotą ponad 278 mln zł. Następnymi z kolei województwami, w których wydatkowano najwyższe środki pieniężne jest województwo śląskie (216 mln zł) oraz małopolskie (175 mln zł).

Największe środki zostały wydatkowane w programie leczenia raka piersi (ok. 261 mln zł), co stanowi ponad 16,1% kosztu wszystkich wykonanych świadczeń związanych z programami terapeutycznymi/ lekowymi; następnie leczenie przewlekłej białaczki szpikowej (216,7 mln zł), leczenie stwardnienia rozsianego (151,4 min) oraz program leczenia przewlekłego WZW C (110,8 mln zł) odpowiednio 13,4%, 9,4% i 6,8%.

Tabela nr III.20. Top 5 programów terapeutycznych/lekowych wg kwoty refundacji w 2012 roku.

Program terapeutyczny/lekowyWartość rozliczona w [zł]
Leczenie raka piersi261 192 009,73
Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej216 748 901,84
Leczenie stwardnienia rozsianego151 430 106,41
Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C110 785 486,99
Leczenie raka nerki97 858 068,53

Powyższe dane nie obejmują środków wydatkowanych przez Fundusz na terapie omawianych wskazań w innych rodzajach świadczeń (lecznictwo szpitalne; ambulatoryjna opieka specjalistyczna i podstawowa opieka zdrowotna). Analizie zostały poddane wyłącznie umowy w zakresie lecznictwa szpitalnego na terapeutyczne programy zdrowotne oraz programy zdrowotne (lekowe).

Poniższa tabela przedstawia top 5 substancji czynnych wartości zapłaconych w programach terapeutycznych lekowych w 2012 roku. Największą wartość w 2012 roku generował trastuzumab z kwotą 222,6 mln zł.

Tabela nr III.21. Top 5 substancji czynnych wg kwoty refundacji w 2012 roku.

Substancja czynnaWartość refundacji w [zł]
TRASTUZUMAB222 594 108,29
IMATINIB177 707 708,84
INTERFERON BETA-1B79 726 171,53
PEGINTERFERONALFA-2 A79 108 294,58
SUNITINIB76 083 102,95

Największe średnie koszty leczenia pacjentów są ponoszone w programach leczenia chorób ultrarzadkich. Średni koszt leczenia pacjenta w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteux-Lamy) w roku 2012 wyniósł ponad 2 605, tys. zł, mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera) - 1 678 tys. zł.

Wykres nr III.22. Średni koszt leczenia pacjenta w programach lekowych TOP 10.

wzór

III.2.2.4. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

Świadczenia w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień realizowane są w warunkach:

- stacjonarnych: oddziałów psychiatrycznych, oddziałów leczenia uzależnień,

- oddziału/ośrodka dziennego: psychiatrycznego, leczenia uzależnień,

- ambulatoryjnych: poradni psychiatrycznych, zespołu leczenia środowiskowego, poradni leczenia uzależnień.

Tabela nr III.22. Liczba świadczeniodawców w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 r.).

Kod OWNazwa Oddziałuliczba świadczeniodawców 2011liczba świadczeniodawców 2012
01Dolnośląski113117
02Kujawsko-Pomorski7678
03Lubelski8479
04Lubuski3739
05Łódzki97105
06Małopolski113117
07Mazowiecki182186
08Opolski4946
09Podkarpacki5457
10Podlaski4449
11Pomorski7073
12Śląski189187
13Świętokrzyski4845
14Warmińsko-Mazurski5755
15Wielkopolski137155
16Zachodniopomorski7065
Razem1 4201 453

Liczba świadczeniodawców w porównaniu z 2011 rokiem wzrosła o 33 świadczeniodawców.

Wykres nr III.23. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.

wzór

Tabela nr III.23. Wartość i wykonanie umów w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (PSY) (realizacja planu - Dane z DEF).

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń 2011 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2011 w tys. złWartość zakontraktowanych świadczeń 2012 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2012 w tys. złDynamika kontraktów 2011=100%
Dolnośląski157 162,59158 324,72165 850,09167 997,14105,53%
Kujawsko-Pomorski97 484,1399 602,81105 095,66109 136,05107,81%
Lubelski108 825,18110 886,95118 444,40121 727,04108,84%
Lubuski89 072,4173 144,3093 095,7876 510,75104,52%
Łódzki125 583,48135 353,75139 942,88149 490,54111,43%
Małopolski139 878,04143 193,20154 250,67157 965,95110,28%
Mazowiecki336 624,59321 605,70335 893,33323 139,5999,78%
Opolski55 810,8952 778,7560 311,5155 635,60108,06%
Podkarpacki91 501,3792 249,4898 149,07100 355,10107,27%
Podlaski70 747,3567 546,2785 911,8575 509,41121,43%
Pomorski125 425,02122 987,13132 550,28130 254,44105,68%
Śląski261 478,80252 739,38276 299,65268 684,47105,67%
Świętokrzyski58 926,4161 793,0863 846,6165 819,06108,35%
Warmińsko-Mazurski68 646,3974 260,8772 374,7579 171,83105,43%
Wielkopolski156 733,16166 881,07175 953,42188 902,23112,26%
Zachodniopomorski75 359,6281 844,4580 488,9488 252,12106,81%
RAZEM:2 019 259,432 015 191,912 158 458,882 158 551,32106,89%

Wartość umów w 2012 roku w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień wyniosła 2 158 458,88 tys. zł. Wzrost wartości kontraktów wyniósł ok. 6,89% w stosunku do 2011 roku. Najwyższe koszty realizacji świadczeń zostały poniesione w następujących oddziałach wojewódzkich: mazowieckim i śląskim.

Wykres nr III.24. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (PSY).

wzór

Tabela nr III.24. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r. na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)Wartość zapłaconych świadczeń w 2012 r. ogółem na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)
Dolnośląski592,51123%600,18122%
Kujawsko-Pomorski515,11107%534,92109%
Lubelski560,08117%575,61117%
Lubuski940,28196%772,77157%
Łódzki564,99118%603,54123%
Małopolski483,68101%495,33101%
Mazowiecki655,35136%630,47128%
Opolski651,24136%600,75122%
Podkarpacki480,56100%491,36100%
Podlaski753,87157%662,59135%
Pomorski603,15126%592,70121%
Śląski618,55129%601,50122%
Świętokrzyski513,92107%529,80108%
Warmińsko-Mazurski514,66107%563,00115%
Wielkopolski520,21108%558,50114%
Zachodniopomorski487,47101%534,48109%
RAZEM:580,38121%580,41118%

Wykres nr III.25. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień (PSY).

wzór

Wykres nr III.26. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł].

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poszczególne oddziały poniosły na leczenie uprawnionych w danym oddziale wojewódzkim łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Wszystko w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych. Największy wskaźnik wykonania w leczeniu psychiatrycznym i leczeniu uzależnień w 2011 roku, podobnie jak w roku ubiegłym osiągnął oddział lubuski - 742 tys. zł (w 2011 roku - 840 tys. zł).

Wykres nr III.27. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń oddziału uprawnionym spoza oddziału w rodzaju PSY [%]

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów uprawnionych do świadczeń spoza województwa wystąpił w województwach: lubuskim 39,34% (31,52% w 2011 roku) i opolskim 31,43% (24,30% w 2011 roku), ze względu na fakt usytuowania wielu ośrodków leczenia zaburzeń psychicznych o wzmocnionym zabezpieczeniu. Ogólna liczba świadczeniobiorców w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w 2012 roku wyniosła 1 598 493 i wzrosła w porównaniu do 2011 roku o 82 560 świadczeniobiorców.

III.2.2.5. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej

Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej realizowane są w zakresach:

- świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym/opiekuńczo-leczniczy, również dla dzieci i młodzieży - dla pacjentów wymagających całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych,

- świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie/opiekuńczo-leczniczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie, również dla dzieci - obejmują całodobowe, mechaniczne lub ciśnieniowe wspomaganie oddechu dla osób z niewydolnością oddechową, którzy wymagają stosowania ciągłej terapii oddechowej przy pomocy respiratora, lecz nie wymagają hospitalizacji w oddziałach intensywnej opieki medycznej,

- świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie, również dla dzieci - obejmuje opieką osoby z niewydolnością oddechową, wymagające stosowania ciągłej terapii oddechowej, niewymagających hospitalizacji, lecz jednak stałego specjalistycznego nadzoru lekarza, pielęgnacji i rehabilitacji,

- świadczenia w pielęgniarskiej opiece długoterminowej - jest to opieka realizowana nad pacjentem, przebywającym w domu niewymagających hospitalizacji, lecz wymagających systematycznej, intensywnej opieki pielęgnacyjnej.

Jednostką rozliczeniową jest osobodzień.

Wykres nr III.28. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze (SPO).

wzór

Tabela nr III.25. Wartość i wykonanie umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w latach 2011-2012 (realizacja planu - dane DEF).

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń 2011 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2011 w tys. złWartość zakontraktowanych świadczeń 2012 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2012 w tys. złDynamika kontraktów 2011=100%
Dolnośląski79 663,3481 524,2988 465,8790 812,23111,05%
Kujawsko-Pomorski38 581,6137 347,3244 718,8144 079,04115,91%
Lubelski40 578,9842 000,8144 181,3246 639,13108,88%
Lubuski20 205,5320 467,5220 717,6820 786,19102,53%
Łódzki44 039,4347 302,8048 404,2651 259,63109,91%
Małopolski99 291,5096 129,26109 480,35106 982,75110,26%
Mazowiecki137 076,01130 794,49138 545,69132 534,73101,07%
Opolski43 105,5240 656,1444 438,0641 590,14103,09%
Podkarpacki75 108,8973 116,9786 784,6685 783,22115,55%
Podlaski21 546,1921 888,4622 803,4923 017,98105,84%
Pomorski33 631,6532 747,0436 805,8236 078,09109,44%
Śląski173 056,41174 949,22178 177,59179 663,02102,96%
Świętokrzyski28 032,0530 496,3835 024,9138 916,00124,95%
Warmińsko-Mazurski26 847,5826 430,9429 247,8229 236,21108,94%
Wielkopolski60 484,5559 113,0159 686,1659 343,2198,68%
Zachodniopomorski31 185,6432 063,8832 858,8034 089,54105,37%
RAZEM:952 434,90947 028,531 020 341,291 020 811,11107,13%

Wartość umów w porównaniu do 2012 roku wzrosła o ok. 7,13% i wyniosła w 2012 roku 1 020 341,29 zł. Koszty realizacji świadczeń wyniosły 1 020 811,11 tys. zł.

Wykres nr III.29. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w SPO.

wzór

W 2012 roku podpisano łącznie (wg danych z systemu informatycznego Centrali Funduszu):

- 90 umów na świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie,

- 55 umów na świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla dzieci wentylowanych mechanicznie,

- 1633 umowy na świadczenia w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej,

- 550 umów na świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno- opiekuńczym/opiekuńczo-leczniczym,

- 27 umów na świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dla dzieci i młodzieży/ opiekuńczo-leczniczym dla dzieci i młodzieży,

- 35 umów na świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie/opiekuńczo-leczniczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie,

- 8 umów na świadczenia w zakładzie pielęgnacyjno- opiekuńczym dla dzieci wentylowanych mechanicznie opiekuńczo-leczniczym dla dzieci wentylowanych mechanicznie.

Tabela nr III.26. Liczba świadczeniodawców w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze (dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 roku).

Kod OWNazwa Oddziałuliczba świadczeńiodawców 2011liczba świadczeniodawców 2012
01Dolnośląski136163
02Kujawsko-Pomorski7576
03Lubelski96101
04Lubuski5557
05Łódzki8293
06Małopolski147146
07Mazowiecki184200
08Opolski5659
09Podkarpacki144148
10Podlaski5351
11Pomorski3546
12Śląski264265
13Świętokrzyski4144
14Warmińsko-Mazurski5960
15Wielkopolski132186
16Zachodniopomorski5558
Razem1 6141 753

Tabela nr III.27. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r. na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)Wartość zapłaconych świadczeń w 2012 r. ogółem na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość= 100%)
Dolnośląski316,05189%324,43198%
Kujawsko-Pomorski219,18131%216,05132%
Lubelski208,92125%220,54134%
Lubuski209,25125%209,94128%
Łódzki195,42117%206,95126%
Małopolski343,30205%335,46204%
Mazowiecki270,31161%258,58158%
Opolski479,84287%449,09274%
Podkarpacki424,92254%420,01256%
Podlaski200,10119%201,98123%
Pomorski167,48100%164,17100%
Śląski398,88238%402,21245%
Świętokrzyski281,93168%313,25191%
Warmińsko-Mazurski207,98124%207,90127%
Wielkopolski176,46105%175,45107%
Zachodniopomorski199,00119%206,46126%
RAZEM:274,36164%274,36167%

Wykres nr III.30. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w SPO.

wzór

Wykres nr III.31. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł]

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. ubezpieczonych), które poniesiono na rzecz uprawnionych w danym oddziale łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla wszystkich uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Największy wskaźnik wykonania w opiece długoterminowej na 10 tys. uprawnionych w 2012 roku osiągnął oddział opolski - 463 tys. zł (388 tys. zł w 2011 roku) oraz oddziały: podkarpacki - 428 tys. zł (358 tys. zł w 2011 roku) i śląski - 409 tys. zł (355 tys. zł w roku 2011).

Wykres nr III.32. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju SPO [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału wystąpił w oddziałach: lubuskim (8,36%), pomorskim (8,01%), mazowieckim (7,44%) i warmińsko-mazurskim (7,17%).

III.2.2.6. Opieka paliatywna i hospicyjna

Opieka paliatywna i hospicyjna realizowana jest w zakresach:

- świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej/ świadczenia w hospicjum stacjonarnym,

- świadczenia w hospicjum domowym, również dla dzieci,

- świadczenia w poradni medycyny paliatywnej.

Jednostką rozliczeniową jest osobodzień.

W 2012 podpisano roku:

- 147 umów w zakresie porada w poradni medycyny paliatywnej,

- 401 umów w zakresie świadczenia w hospicjum domowym,

- 67 umów w zakresie świadczenia w hospicjum domowym dla dzieci,

- 178 umów w zakresie świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarnym.

Wykres nr III.33. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna (OPH).

wzór

Tabela nr III.28. Liczba świadczeniodawców w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna (dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 roku).

Kod OWNazwa Oddziałuliczba świadczeniodawców 2011liczba świadczeniodawców 2012
01Dolnośląski2429
02Kujawsko-Pomorski2121
03Lubelski2223
04Lubuski1517
05Łódzki2932
06Małopolski3436
07Mazowiecki4751
08Opolski1111
09Podkarpacki3133
10Podlaski1315
11Pomorski2424
12Śląski4750
13Świętokrzyski1112
14Warmińsko-Mazurski2424
15Wielkopolski4352
16Zachodniopomorski2323
Razem419453

Tabela nr III.29. Wartość i wykonanie umów w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna.

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń 2011 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2011 w tys. złWartość zakontraktowanych świadczeń 2012 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2012 w tys. złDynamika kontraktów 2011=100%
Dolnośląski18 083,1119 211,2325 410,9727 150,70140,52%
Kujawsko-Pomorski23 186,9323 149,0024 818,7625 490,58107,04%
Lubelski12 298,1312 290,6913 202,1613 483,05107,35%
Lubuski9 049,888 897,558 947,388 766,2198,87%
Łódzki16 822,7418 076,0718 765,8420 375,10111,55%
Małopolski24 572,4524 159,4328 367,0129 025,34115,44%
Mazowiecki37 448,0136 826,9638 331,6738 230,06102,36%
Opolski8 444,278 075,579 731,309 449,03115,24%
Podkarpacki15 200,2715 409,4219 259,6419 357,47126,71%
Podlaski7 315,297 405,818 736,048 892,17119,42%
Pomorski18 207,4218 241,9519 192,7119 011,52105,41%
Śląski36 214,2135 696,5439 724,7439 461,05109,69%
Świętokrzyski9 889,7610 098,2511 133,5711 498,73112,58%
Warmińsko-Mazurski13 377,9812 885,6414 287,3514 328,10106,80%
Wielkopolski37 121,3435 003,6638 937,5736 950,90104,89%
Zachodniopomorski8 545,569 240,359 168,319 939,10107,29%
RAZEM:295 777,35294 668,12328 015,01331 409,11110,90%

Realizacja zawartych umów wyniosła 331 409,11 tys. zł. W porównaniu do roku ubiegłego wartość zawartych umów wzrosła o ok. 11%.

Wykres nr III.34. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w OPH.

wzór

Tabela nr III.30. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r. na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość= 100%)Wartość zapłaconych świadczeń w 2012 r. ogółem na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)
Dolnośląski90,78163%97,00161%
Kujawsko -Pomorski121,65219%124,94208%
Lubelski62,43112%63,76106%
Lubuski90,37163%88,54147%
Łódzki75,76136%82,26137%
Małopolski88,95160%91,01151%
Mazowiecki74,79135%74,59124%
Opolski105,08189%102,03170%
Podkarpacki94,30170%94,78157%
Podlaski76,66138%78,03130%
Pomorski87,33157%86,51144%
Śląski88,93160%88,34147%
Świętokrzyski89,62161%92,56154%
Warmińsko-Mazurski101,60183%101,89169%
Wielkopolski115,12207%109,25181%
Zachodniopomorski55,53100%60,19100%
RAZEM:88,20159%89,11148%

Wykres nr III.35. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju OPH.

wzór

Wykres nr III.36. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł].

wzór

Powyższy wykres przedstawia koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddziału łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" OW NFZ. Największy wskaźnik wykonania w opiece paliatywnej i hospicyjnej w przeliczeniu na 10 tys. ubezpieczonych w 2012 roku osiągnął oddział kujawsko-pomorski (130 tys. zł) i wielkopolski (115 tys. zł).

Wykres nr III.37. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń oddziału udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju OPH [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału wystąpił w oddziale wielkopolskim (7,38%).

III.2.2.7. Rehabilitacja lecznicza

Świadczenia w rodzaju rehabilitacja lecznicza realizowane są w warunkach:

- ambulatoryjnych: lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna, fizjoterapia ambulatoryjna,

- domowych: fizjoterapia domowa,

- w ośrodku/oddziale dziennym: rehabilitacja ogólnoustrojowa, kardiologiczna, pulmonologiczna, dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, wzroku oraz słuchu i mowy,

- stacjonarnych: rehabilitacja ogólnoustrojowa, neurologiczna, pulmonologiczna, kardiologiczna.

Wykres nr III.38. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH).

wzór

Tabela nr III.31. Liczba świadczeniodawców w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 r.

Kod OWNazwa Oddziałuliczba świadczeniodawców 2011liczba świadczeniodawców 2012
01Dolnośląski163156
02Kujawsko-Pomorski161158
03Lubelski123125
04Lubuski7882
05Łódzki220223
06Małopolski226225
07Mazowiecki299295
08Opolski9693
09Podkarpacki275279
10Podlaski5552
11Pomorski119125
12Śląski325326
13Świętokrzyski104127
14Warmińsko-Mazurski104113
15Wielkopolski208234
16Zachodniopomorski104102
Razem2 6602 715

Tabela nr III.32. Wartość i wykonanie umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza (realizacja planu - dane DEF).

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń 2011 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2011 w tys. złWartość zakontraktowanych świadczeń 2012 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2012 w tys. złDynamika kontraktów 2011=100%
Dolnośląski137 232,76142 557,94144 364,33151 071,65105,20%
Kujawsko-Pomorski78 566,6476 741,9484 658,3883 040,45107,75%
Lubelski87 335,6391 687,1997 108,57101 816,70111,19%
Lubuski45 739,5845 571,0648 282,1748 442,54105,56%
Łódzki99 910,51107 834,20112 565,78122 188,54112,67%
Małopolski145 585,73142 329,45166 145,74163 230,21114,12%
Mazowiecki397 296,14387 738,34409 663,89398 832,39103,11%
Opolski51 985,7248 039,0055 137,0650 368,45106,06%
Podkarpacki112 347,27114 288,44127 599,12130 925,26113,58%
Podlaski37 640,0140 459,6345 214,0748 459,64120,12%
Pomorski89 994,3692 869,8199 099,48101 923,14110,12%
Śląski218 646,84217 187,60235 155,22232 861,34107,55%
Świętokrzyski65 439,8460 301,8378 363,5171 963,20119,75%
Warmińsko-Mazurski60 625,3559 496,0067 014,9265 892,36110,54%
Wielkopolski136 950,26136 208,89156 781,31156 193,85114,48%
Zachodniopomorski66 610,5866 527,3369 593,5869 891,97104,48%
RAZEM:1 831 907,211 829 838,651 996 747,141 997 101,69109,00%

W rodzaju rehabilitacja lecznicza zakontraktowano świadczeń na łączną kwotę 1 996 747,14 tys. zł. W porównaniu do 2011 roku wzrost nakładów na świadczenia w tym rodzaju wyniósł 9%.

Wykres nr III.39. Wartość poniesionych wydatków w roku 2012 w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH).

wzór

Tabela nr III.33. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH) w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r. na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)Wartość zapłaconych świadczeń w 2012 r. ogółem na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)
Dolnośląski515,75130%539,71133%
Kujawsko- Pomorski414,94105%407,01100%
Lubelski459,19116%481,46118%
Lubuski487,66123%489,28120%
Łódzki454,46115%493,31121%
Małopolski520,98131%511,84126%
Mazowiecki799,28201%778,15191%
Opolski595,36150%543,87134%
Podkarpacki624,76157%641,04157%
Podlaski396,75100%425,23104%
Pomorski450,94114%463,78114%
Śląski526,44133%521,30128%
Świętokrzyski630,77159%579,25142%
Warmińsko- Mazurski476,55120%468,57115%
Wielkopolski463,53117%461,79113%
Zachodniopomorski421,48106%423,29104%
RAZEM:536,90135%536,99132%

Wykres nr III.40. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH)

wzór

Wykres nr III.41. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju rehabilitacja lecznicza (REH) w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł].

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddziału łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Największy wskaźnik wykonania w rodzaju rehabilitacja lecznicza na 10 tys. ubezpieczonych w roku 2012 posiada oddział mazowiecki (842 tys. zł) i podkarpackim (707 tys. zł).

Wykres nr III.42. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju REH [%].

wzór

Największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału wystąpił w oddziałach: opolskim (21,54%) i świętokrzyskim (15,48%).

III.2.2.8. Świadczenia odrębnie kontraktowane

W świadczeniach zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, realizowane są następujące zakresy świadczeń:

- dializoterapia otrzewnowa,

- hemodializoterapia,

- terapia hiperbaryczna,

- tlenoterapia domowa,

- żywienie pozajelitowe w warunkach domowych,

- żywienie dojelitowe w warunkach domowych,

- badania zgodności tkankowej,

- badania genetyczne,

- badania izotopowe,

- terapia izotopowa,

- zaopatrzenie protetyczne (zaopatrzenie w protezy twarzy, nosa, małżowiny usznej, ektoprotezy),

- pozytonowa tomografia emisyjna,

- leczenie cukrzycy z zastosowaniem pompy insulinowej u dzieci i dorosłych,

- teleradioterapia stereotaktyczna,

- kompleksowe leczenie wrodzonej sztywności wielostawowej,

- leczenie spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne z zastosowaniem pompy baklofenowej.

Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, rozliczane są na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej. Jednostką rozliczeniową jest punkt lub świadczenie.

Wykres nr III.43. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK).

wzór

Tabela nr III.34. Liczba świadczeniodawców w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. Dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 r.

Kod OWNazwa Oddziałuliczba świadczeniodawców 2011liczba świadczeniodawców 2012
01Dolnośląski3033
02Kujawsko- Pomorski2626
03Lubelski2932
04Lubuski1012
05Łódzki2831
06Małopolski3131
07Mazowiecki5757
08Opolski1314
09Podkarpacki2423
10Podlaski1824
11Pomorski2526
12Śląski4243
13Świętokrzyski2123
14Warmińsko-Mazurski1721
15Wielkopolski3038
16Zachodniopomorski2223
Razem423457

Tabela nr III.35. Wartość zawartych umów i realizacja w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (realizacja planu - dane DEF).

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń 2011 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2011 w tys. złWartość zakontraktowanych świadczeń 2012 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2012 w tys. złDynamika kontraktów 2011=100%
Dolnośląski104 871,88106 415,35114 594,78116 052,52109,27%
Kujawsko-Pomorsk97 564,2492 653,22103 607,6998 652,66106,19%
Lubelski70 380,0276 501,8074 223,2480 779,37105,46%
Lubuski35 304,5637 240,1437 345,1739 028,11105,78%
Łódzki88 629,5292 413,3198 628,94103 424,10111,28%
Małopolski119 885,96125 062,49133 121,13132 921,48111,04%
Mazowiecki254 371,35218 443,80263 311,58225 391,20103,51%
Opolski31 371,9036 240,3132 624,8037 090,15103,99%
Podkarpacki69 005,2175 138,3671 940,6279 489,88104,25%
Podlaski31 751,1235 148,1434 193,5338 647,55107,69%
Pomorski90 810,4294 616,3697 522,00101 378,15107,39%
Śląski184 772,59182 309,86192 858,00191 869,29104,38%
Świętokrzyski48 510,0045 718,9048 626,0247 951,58100,24%
Warmińsko-Mazurs45 922,6751 523,2357 386,4660 099,77124,96%
Wielkopolski129 685,81127 924,82144 852,45143 250,58111,69%
Zachodniopomorsk59 320,5966 587,1459 833,9468 199,17100,87%
RAZEM:1 462 157,841 463 937,231 564 670,351 564 225,56107,01%

Wartość zawartych umów w 2012 roku wyniosła 1 564 670,35 tys. zł, czyli o 7,01% więcej niż w 2011 roku. Koszty realizacji zamknęły się w kwocie 1 564 225,56 tys. zł.

Wykres nr III.44. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w SOK.

wzór

Tabela nr III.36. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r. na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)Wartość zapłaconych świadczeń w 2012 r. ogółem na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)
Dolnośląski409,40136%414,60122%
Kujawsko-Pomorski507,82169%483,54143%
Lubelski350,98117%381,98113%
Lubuski377,19126%394,19116%
Łódzki398,19133%417,55123%
Małopolski417,43139%416,80123%
Mazowiecki513,74171%439,75130%
Opolski352,28117%400,50118%
Podkarpacki352,24117%389,20115%
Podlaski300,04100%339,13100%
Pomorski443,76148%461,30136%
Śląski431,75144%429,53127%
Świętokrzyski391,40130%385,98114%
Warmińsko-Mazurski408,08136%427,38126%
Wielkopolski428,26143%423,53125%
Zachodniopomorski362,37121%413,04122%
RAZEM:420,72140%420,60124%

Wykres nr III.45. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w SOK.

wzór

Wykres nr III.46. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł].

wzór

Powyżej przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddziału łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczeń) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Największy wskaźnik wykonania w świadczeniach zdrowotnych kontraktowanych odrębnie na 10 tys. uprawnionych w skali 2012 roku osiągnął oddział kujawsko-pomorski (492 tys. zł) i oddział pomorski (466 tys. zł).

Wykres nr III.47. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału [%].

wzór

W rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału był w oddziale mazowieckim - 24,43%.

Tabela nr III.37. Wybrane świadczenia - pozytonowa tomografia emisyjna (PET) - Realizacja świadczeń. Dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 15 maja 2013 r.

OW NFZliczba osób, którym udzielono świadczenia 2011liczba osób, którym udzielono świadczenia 2012liczba zapłaconych świadczeń 2011liczba zapłaconych świadczeń 2012średnia cena badania (zł) 2011średnia cena badania (zł) 2012wartość zapłaconych świadczeń 2011 w tys. złwartość zapłaconych świadczeń 2012 w tys. zł
Dolnośląski2 4762 6502 8252 3934 5004 10012 712,509 811,30
Kujawsko-Pomorski3 7043 8364 5114 5874 5004 10020 299,5018 806,70
Lubelski-237-240-4 100-984,00
Łódzki5291 0525427374 1004 1002 222,203 021,70
Małpolski4282 0924312 2694 5004 1001 939,509 302,90
Mazowiecki5 1995 1925 7875 6604 5004 10026 041,5023 206,00
Pomorski5448875869774 5004 1002 637,004 005,70
Śląski3 2463 8333 6533 9634 5004 10016 438,5016 248,30
Świętokrzyski2 0811 9922 3352 1504 5004 10010 507,508 815,00
Warmińsko-Mazurski4148964415603 9554 1001 744,142 296,00
Wielkopolski2 8523 4363 2392 2214 5004 10014 575,509 106,10
razem21 47326 10324 35025 7574 4814 100109 117,84105 603,70

Pozytonowa tomografia emisyjna realizowana jest przez świadczeniodawców w 11 województwach. Stała cena jednego badania w 2012 roku wyniosła ok. 4 100 tys. zł.

Tabela nr III.38. Wybrane świadczenia - dializy - realizacja świadczeń.

OW NFZliczba pacjentów 2011liczba dializ 2011liczba pacjentów 2012liczba dializ 2012średnia liczba dializ na pacjenta 2011średnia liczba dializ na pacjenta 2012
Dolnośląski2 149200 2252 060207 79393101
Kujawsko-Pomorski1 653151 2321 586156 4119199
Lubelski1 641141 3991 428145 48086102
Lubuski88374 08381276 8438495
Łódzki1 638159 1051 565167 80297107
Małopolski2 884239 5212 599241 5338393
Mazowiecki4 164337 6703 869353 4698191
Opolski70767 10770466 6079595
Podkarpacki1 593136 4841 417140 1418699
Podlaski64655 44966257 4848687
Pomorski1 722156 2951 662164 5009199
Śląski3 440313 8503 395323 6199195
Świętokrzyski77371 25975871 5359294
Warmińsko-Mazursk1 148102 7091 072108 17789101
Wielkopolski2 514246 7342 523259 17498103
Zachodniopomorski1 610115 1731 469118 1387280
razem29 1652 568 29527 5812 658 7068896

W 2012 roku zrealizowano o 90 411 dializ więcej niż w 2011 roku (wzrost o ok. 3,5%), natomiast liczba pacjentów dializowanych wyniosła 27 581 osób (spadek o ok. 5,0%).

III.2.2.9. Pomoc doraźna i transport sanitarny

Świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, realizowane przez zespoły sanitarne typu "N", finansowane są z budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia.

Do postępowania w sprawie zawarcia umów, ich rozliczania i kontroli stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach.

W 2012 roku zespoły transportu sanitarnego typu "N" realizowały świadczenia opieki zdrowotnej w ramach odrębnego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej: pomoc doraźna i transport sanitarny, zgodnie z zakresem: świadczenia udzielane przez zespół sanitarny typu "N".

Świadczeniodawcy realizujący umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny zapewniają dobową gotowość do udzielania świadczeń, utrzymując w stałej dyspozycji środki transportu sanitarnego wraz z niezbędnymi elementami wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, kompletny zestaw leków i wyrobów medycznych oraz obsadę kadrową, zgodnie z treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, z późn. zm.).

Jednostką rozliczeniową w przypadku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny jest ryczał dobowy.

Łącznie 13 oddziałów wojewódzkich Funduszu przeprowadziło aneksowanie na 2012 rok wieloletnich umów w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, niewygasających z dniem 31 grudnia 2011 r. łódzki, podlaski oraz wielkopolski, w związku z wygaśnięciem z końcem 2011 roku umów zawartych w przedmiotowym rodzaju, przeprowadziły postępowania w sprawie zawarcia nowych umów o udzielanie świadczeń przez zespoły transportu sanitarnego typu "N", obowiązujących od dnia 1 stycznia 2012 roku.

W tabeli nr III.40 przedstawiono zestawienie liczby umów zawartych w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny, obowiązujących w latach 2011-2012. W 2012 roku, podobnie jak w 2011 roku, obowiązywały w sumie 32 umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.

Tabela nr III.39 Liczba umów zawartych w latach 2011-2012 w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.

Kod OWNazwa OW NFZ20112012Liczba umów w 2012 r. w stosunku do liczby umów w 2011 r.
12345 (4/3)
01Dolnośląski33100,00%
02Kujawsko-Pomorski22100,00%
03Lubelski22100,00%
04Lubuski22100,00%
05Łódzki22100,00%
06Małopolski11100,00%
07Mazowiecki55100,00%
08Opolski11100,00%
09Podkarpacki22100,00%
10Podlaski11100,00%
11Pomorski11100,00%
12Śląski33100,00%
13Świętokrzyski11100,00%
14Warmińsko-Mazurski22100,00%
15Wielkopolski22100,00%
16Zachodniopomorski22100,00%

Tabela nr III.41 prezentuje zestawienie wartości zakontraktowanych świadczeń w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny na 2012 rok w porównaniu z wartościami świadczeń w powyższym rodzaju zakontraktowanych na 2011 rok. W rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny w 2012 roku odnotowano wzrost wartości zakontraktowanych świadczeń o 20,10% w stosunku do roku poprzedniego. Koszty realizacji świadczeń w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny w 2011 roku wynosiły 36 158,28 tys. zł., natomiast w 2012 roku wyniosły 43 680,02 tys. zł. Na 2012 rok zakontraktowano 32 zespoły transportu sanitarnego typu "N", tj. tyle samo zespołów co na rok poprzedni.

Tabela nr III.40. Porównanie wartości świadczeń (w tys. zł) w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny zakontraktowanych oraz wykonanych w latach 2011-2012.

Oddział Wojewódzki NFZPlan finansowy NFZ na 2011 r.2011r.2012 r.2012/2011
Kod OWNazwa OW NFZWartość zakontraktowanych świadczeń na 2011r.Koszty działalności

transportu

typu "N" w 2011 r.

Koszt realizacji świadczeń w 2011r.*% realizacjiWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r.Koszty działalności zespołów transportu typu "N" w 2012 r.Koszt realizacji świadczeń w 2012r.*% realizacjiDynamika kontraktów 2012/2011
1245678 (6/5)9101112 (10/9)13 (9/5)
01Dolnośląski3 750,003 679,203 679,203 723,43100,00%3689,283689,283 703,79100,00%100,27%
02Kujawsko-Pomorski2 270,002 190,002 190,002 243,11100,00%2269,202269,202409,22100,00%103,62%
03Lubelski2 500,002 360,822 360,822 369,88100,00%2891,402891,402 909,26100,00%122,47%
04Lubuski2 200,002 067,902 065,902 066,3799,90%2269,202269,202275,97100,00%109,73%
05Łódzki2 025,001 896,251 896,252 045,70100,00%2228,942228,942 280,34100,00%117,54%
06Małopolski1 701,001 496,501 496,501 515,43100,00%1500,601500,601 588,62100,00%100,27%
07Mazowiecki5 439,005 188,995 188,995 276,24100,00%7482,987482,987 728,53100,00%144,21%
08Opolski1 400,001 204,501204,501 246,47100,00%1281,001281,001 288,10100,00%106,35%
09Podkarpacki2 483,002232,712 232,702 243,86100,00%2928,002928,003 054,43100,00%131,14%
10Podlaski1 220,001040,251040,251 065,90100,00%1354,201354,201 358,82100,00%130,18%
11Pomorski1 197,00699,78699,78745,60100,00%1354,201354,201411,01100,00%193,52%
12Śląski4 061,003 860,973 860,973 954,67100,00%4482,044482,044 573,68100,00%116,09%
13Świętokrzyski1 300,001 222,751222,751 227,95100,00%1354,201354,201 384,64100,00%110,75%
14Warmińsko-Mazurski2 340,002299,502 299,502 324,69100,00%2708,402708,402 805,91100,00%117,78%
15Wielkopolski2 500,002299,502 299,502 350,99100,00%2928,002928,002 991,73100,00%127,33%
16Zachodniopomorski1 758,001748,001 748,001 758,00100,00%1900,001900,001 915,97100,00%108,70%
RAZEM38 144,0035 487,6235 485,6136 158,2899,99%42621,6342621,6343 680,02102,48%120,10%
*) Koszty realizacji świadczeń zawierają koszty działalności zespołów transportu sanitarnego typu "N", koszty świadczeń udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji oraz wartość świadczeń opłaconych na podstawie art. 25 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

III.2.2.10. Ratownictwo medyczne

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410, z późn. zm.) zadania zespołów ratownictwa medycznego są finansowane z budżetu państwa z części, której dysponentami są poszczególni wojewodowie.

Środki na finansowanie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne wojewoda przekazuje Funduszowi w formie dotacji celowej, w trybie i na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych, w celu zapewnienia finansowania zadań zespołów ratownictwa medycznego na terenie właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Do postępowania w sprawie zawarcia umów, ich rozliczania i kontroli stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach.

W 2012 roku zespoły ratownictwa medycznego realizowały świadczenia opieki zdrowotnej w ramach odrębnego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej: ratownictwo medyczne, zgodnie z następującymi zakresami świadczeń:

- świadczenia udzielane przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane czasowo przez podstawowe zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane czasowo przez specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane czasowo przez wodne podstawowe zespoły ratownictwa medycznego,

- świadczenia udzielane czasowo przez wodne specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego.

Jednostką rozliczeniową w przypadku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne jest ryczał dobowy.

Obowiązujące w 2011 roku umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju ratownictwo medyczne zawarte przez oddział łódzki wygasały z dniem 31 grudnia 2011 roku, w związku z czym, oddział przeprowadził postępowania konkursowe, w wyniku których zawartych zostało 20 nowych umów, obowiązujących od dnia 1 stycznia 2012 roku. Wszystkie pozostałe oddziały wojewódzkie Funduszu przeprowadziły aneksowanie na 2012 rok wieloletnich umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne, niewygasających z dniem 31 grudnia 2011 roku. W oddziale mazowieckim przeprowadzono postępowania, w wyniku których zawartych zostało 6 nowych umów, obowiązujących od dnia 1 lipca 2012 roku, gdyż umowy aneksowane na 2012 rok wygasały z dniem 30 czerwca 2012 roku. Ponadto w oddziałach: kujawsko-pomorskim, lubuskim, łódzkim, małopolskim oraz pomorskim były prowadzone pojedyncze postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, związane ze zmianami dokonanymi przez wojewodów w wojewódzkich planach działania systemu lub wynikające z postępowań administracyjnych toczących się przed dyrektorem oddziału wojewódzkiego i Prezesem Funduszu.

Tabela nr III.41. Liczba umów w rodzaju ratownictwo medyczne zawartych na lata 2011-2012.

Kod OWNazwa OW NFZI-VI 2011 r.VII-XII 2011 r.I-VI 2012 r.VII-XII 2012 r.
123456
01Dolnośląski12121212
02Kujawsko-Pomorski20202020
03Lubelski14141414
04Lubuski15141515
05Łódzki16162020
06Małopolski21202020
07Mazowiecki3827276
08Opolski9555
09Podkarpacki23222222
10Podlaski4444
11Pomorski20202020
12Śląski23131313
13Świętokrzyski4111
14Warmińsko- Mazurski22212121
15Wielkopolski40323232
16Zachodniopomorski10666
RAZEM291247252231

W tabeli nr III.41 przedstawiono zestawienie liczby umów zawartych na I i II półrocze 2011 roku oraz na I i II półrocze 2012 roku. Informacji o liczbie zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne nie można utożsamiać z dostępnością świadczeń w powyższym rodzaju, ponieważ liczba ta jest bezpośrednio związana z liczbą rejonów operacyjnych systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, wynikającą z wojewódzkich planów działania systemu, w których obserwuje się tendencję do zmniejszania liczby rejonów operacyjnych na rzecz zwiększania ich obszaru celem zapewnienia lepszej koordynacji działań zespołów ratownictwa medycznego.

Tabela nr III.42 prezentuje zestawienie wartości świadczeń w rodzaju ratownictwo medyczne zakontraktowanych na lata 2011-2012. W rodzaju ratownictwo medyczne w 2012 roku odnotowano wzrost wartości zakontraktowanych świadczeń o 3,72% w porównaniu do 2011 roku. Koszty realizacji świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych w 2012 roku w omawianym rodzaju, wyniosły w sumie 1 823 691,05 tys. zł.

Tabela nr III.42 Porównanie wartości świadczeń (w tys. zł) w rodzaju ratownictwo medyczne zakontraktowanych oraz wykonanych w latach 2011-2012.

Oddział Wojewódzki NFZ2011 r.2012 r.2012/2011
Kod OWNazwa OW NFZWartość świadczeń zakontraktowanych na 2011 r.Koszty działalności zespołów ratownictwa medycznego w 2011 r.Koszt realizacji świadczeń w 2011 r.*% realizacjiWartość świadczeń zakontraktowanych na 2012 r.Koszty działalności zespołów ratownictwa medycznego w 2012 r.Koszt realizacji świadczeń w 2012 r.*% realizacjiDynamika kontraktów 2012/2011
123456 (4/3)78910(8/7)11 (7/3)
01Dolnośląski135 557,46135 557,46135 557,46100,00%139 825,65139 825,65139 825,65100,00%103,15%
02Kujawsko-Pomorski106 435,14106 435,14106 302,83100,00%109 561,37109 561,37109 394,55100,00%102,94%
03Lubelski109 705,87109 705,87109 705,87100,00%112 978,84112 978,84112 978,84100,00%102,98%
04Lubuski60 303,4360 303,4360 303,43100,00%61 925,7561 925,7561 925,75100,00%102,69%
05Łódzki110 213,10110 213,10110 213,80100,00%118 597,18118 597,18118 597,18100,00%107,61%
06Małopolski132 769,93132 769,93132 769,93100,00%138 355,89138 355,89138 355,89100,00%104,21%
07Mazowiecki224 518,60224 518,60224 518,60100,00%226 122,14226 122,14226 122,14100,00%100,71%
08Opolski48 765,3948 765,3948 765,39100,00%51 996,7151 996,7151 996,71100,00%106,63%
09Podkarpacki102 906,72102 906,72102 906,72100,00%102 964,20102 964,20102 964,20100,00%100,06%
10Podlaski66 040,0066 040,0066 040,00100,00%69 081,0069 081,0069 081,00100,00%104,60%
11Pomorski96 851,2696 851,2696 841,77100,00%102 615,96102 615,96102 615,96100,00%105,95%
12Śląski193 788,94193 788,94193 788,94100,00%199 443,94199 443,94199 443,94100,00%102,92%
13Świętokrzyski54 851,9754 851,9754 668,07100,00%56 452,9856 452,9856 081,56100,00%102,92%
14Warmińsko-Mazurski86 356,8286 356,8286 356,82100,00%91 856,0091 856,0091 856,00100,00%106,37%
15Wielkopolski136 730,78136 730,78136 680,04100,00%143 455,05143 455,05143 455,05100,00%104,92%
16Zachodniopomorski93 053,1693 053,1693 053,16100,00%98 996,6498 996,6498 996,64100,00%106,39%
RAZEM1 758 848,571 758 848,571 758 472,83100,00%1 824 229,301 824 229,301 823 691,05100,00%103,72%
*) Koszty działalności zespołów ratownictwa medyznego pomniejszone o kwoty zwrócone przez świadczeniodawców w związku z nieprawidłowościami stwierdzonymi w toku kontroli przeprowadzonych przez OW NFZ.

Tabela nr III.43 przedstawia informacje na temat liczby oraz dostępności zespołów ratownictwa medycznego w latach 2011-2012. W celu umożliwienia dokonania porównania danych pomiędzy 2011 rokiem i 2012 rokiem, w tabeli nie zostały uwzględnione okresowe zespoły zakontraktowane na rok 2012 w związku z odbywającymi się na terenie RP Mistrzostwami Europy w piłce nożnej - dane dotyczące tych zespołów zostały wykazane w tabeli nr III.45.

Zgodnie z danymi przedstawionymi w tabeli nr III.43, na 2012 rok zakontraktowanych zostało 1 489 zespołów ratownictwa medycznego, w tym 883 zespoły podstawowe oraz 606 zespołów specjalistycznych. Ogólna liczba zespołów ratownictwa medycznego wzrosła o 10 (0,68%) w 2012 roku w stosunku do 2011 roku (według stanu na koniec roku), przy czym liczba zespołów podstawowych wzrosła o 9 (1,03%), a liczba zespołów specjalistycznych wzrosła o 1 (0,17%). Obserwowane zmiany w ilości zespołów ratownictwa medycznego wynikają ze zmian zachodzących w wojewódzkich planach działania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego, opracowywanych przez wojewodów. Informacja o ogólnej liczbie zespołów ratownictwa medycznego może ukazywać błędny obraz dostępności do świadczeń ratownictwa medycznego, ponieważ nie uwzględnia ona istotnego czynnika jakim jest faktyczny okres funkcjonowania zespołów ratownictwa medycznego. W tabeli nr III.43 przedstawiono informację o dostępności zespołów ratownictwa medycznego w latach 2011-2012, która oprócz liczby zespołów ratownictwa medycznego uwzględnia fakt, że niektóre z nich funkcjonują czasowo, tj. przez cały rok ale krócej niż przez 24 godziny na dobę (zwykle przez 12 godzin na dobę), okresowo, tj. przez 24 godziny na dobę ale tylko w pewnym okresie roku (np. od czerwca do sierpnia) lub czasowo-okresowo, czyli krócej niż przez 24 godziny na dobę w pewnym okresie roku. Informacja na temat dostępności pozwala najlepiej ocenić tendencje zachodzące w planowanych przez wojewodów liczbach zespołów ratownictwa medycznego. Z danych tabeli nr III.43 wynika, że ogólna liczba zespołów ratownictwa medycznego przedstawia lekką tendencję wzrostową, przy jednoczesnym niewielkim trendzie zastępowania zespołów specjalistycznych przez zespoły podstawowe.

Tabela nr III.43. Liczba i dostępność zespołów ratownictwa medycznego zakontraktowanych na lata 2011-2012.

Liczba zespołów ratownictwa medycznego
Rodzaj zespołu2011r.

(wg stanu na koniec I półrocza)

2011 r.

(wg stanu na koniec roku)

2012 r.**

(wg stanu na koniec roku)

2012 r. / VII-XII 2011r.
Zespół ratownictwa medycznego podstawowy843874883101,03%
Zespół ratownictwa medycznego specjalistyczny619605606100,17%
RAZEM146214791489100,68%
Dostępność zespołów ratownictwa medycznego*
Rodzaj zespołu2011r.2012 r.**2012 r. / VII-XII 2011 r.
Zespół ratownictwa medycznego podstawowy837,35849,69101,47%
Zespół ratownictwa medycznego specjalistyczny610,27604,1398,99%
RAZEM1447,621453,82100,43%
*) Dane dotyczące dostępności zespołów ratownictwa medycznego uwzględniają liczbę zespołów ratownictwa medycznego oraz faktyczny czas ich funkcjonowania. Liczba 1 oznacza 1 ZRM funkcjonujący przez 24 godziny na dobę przez wszystkie dni wdanym okresie.
**) W celu umożliwienia właściwego porównania liczby i dostępności zespołów ratownictwa medycznego w latach 2011-2012, z danych dotyczących roku 2012 wyłączono zespoły zakontraktowane w ścisłym związku z odbywającymi się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej Mistrzostwami Europy w piłce nożnej (informacje na ich temat zostały ujęte w odrębnej tabeli).

Tabela nr III.44 obrazuje liczbę osób (w tysiącach) przypadającą na jeden zespół ratownictwa medycznego w poszczególnych województwach oraz liczbę zespołów ratownictwa medycznego przypadających na 10 tys. mieszkańców w poszczególnych województwach. Drugi z powyższych wskaźników przyjmuje najwyższe wartości w województwach warmińsko-mazurskim, lubuskim oraz zachodniopomorskim, a najniższe w województwach małopolskim, śląskim, wielkopolskim oraz mazowieckim.

Tabela nr III.44. Liczba zakontraktowanych zespołów ratownictwa medycznego w 2012 roku w odniesieniu do ludności poszczególnych województw.

Kod OWOW NFZLudność (wg GUS stan na 30.06.2012 r.) w tys. os.Liczba ZRM w 2012 r. (uwzględnia dostępność)Liczba osób (w tys.) przypadająca na jeden ZRM w 2012 r.Liczba ZRM w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców w 2012 r.
123456
01Dolnośląski2 915,25109,0026,750,37
02Kujawsko-Pomorski2 097,8289,0023,570,42
03Lubelski2 168,6288,0024,640,41
04Lubuski1 023,1051,0020,060,50
05Łódzki2 528,63100,8525,070,40
06Małopolski3 350,35110,1330,420,33
07Mazowiecki5 293,22179,8329,430,34
08Opolski1 012,3041,0024,690,41
09Podkarpacki2 128,9284,5025,200,40
10Podlaski1 199,7254,0022,220,45
11Pomorski2 286,7581,7527,970,36
12Śląski4 620,62154,0030,000,33
13Świętokrzyski1 275,5145,0028,340,35
14Warmińsko- Mazurski1 451,9572,0020,170,50
15Wielkopolski3 458,88114,0030,340,33
16Zachodniopomorski1 722,1579,7521,590,46
RAZEM38 533,791 453,8126,510,38

W tabeli nr III.45 uwzględniono informację na temat zespołów zakontraktowanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu w związku z odbywającymi się na terytorium RP w 2012 roku, Mistrzostwami Europy w piłce nożnej.

Z danych tabeli nr III.45 wynika, że dodatkowe zespoły ratownictwa medycznego zostały zakontraktowane przez 7 oddziałów wojewódzkich Funduszu, tj. przez dolnośląski, lubelski, małopolski, mazowiecki, podkarpacki, pomorski i wielkopolski.

Łączna liczba zespołów ratownictwa medycznego zakontraktowanych w związku z Mistrzostwami Europy w piłce nożnej wyniosła 31 zespołów. Składały się na nią 24 podstawowe zespoły ratownictwa medycznego oraz 7 specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego. Wszystkie wskazane powyżej zespoły funkcjonowały okresowo. W tabeli nr III.45 zostały zawarte szczegółowe informacje na temat okresów funkcjonowania poszczególnych zespołów ratownictwa medycznego zakontraktowanych w związku z Mistrzostwami Europy w piłce nożnej.

Tabela nr III.45. Liczba zespołów ratownictwa medycznego zakontraktowanych w związku z odbywającymi się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w 2012 roku Mistrzostwami Europy w piłce nożnej.

Kod OWOW NFZRodzaj ZRMLiczba ZRM zakontraktowanych w związku z Mistrzostwami Europy w piłce nożnejOkres funkcjonowania ZRMŁączna liczba dni funkcjonowania
01Dolnośląskipodstawowy3od 01.06. do 30.06.201230
specjalistyczny3od 01.06. do 30.06.201230
03Lubelskipodstawowy1od 11.06. do 13.06.2012

od 15.06. do 17.06.2012

od 20.06. do 22.06.2012

od 27.06. do 29.06.2012

12
podstawowy1od 08.06. do 10.06.2012

od 12.06. do 14.06.2012

od 16.06. do 18.06.2012

9
podstawowy1od 08.06. do 10.06.2012

od 12.06. do 14.06.2012

od 16.06. do 18.06.2012

9
06Małopolskipodstawowy2od 01.06. do 30.06.201230
07Mazowieckipodstawowy3od 07.06. do 28.06.201222
specjalistyczny2od 07.06. do 28.06.201222
09Podkarpackipodstawowy1od 09.06. do 10.06.2012

od 13.06. do 14.06.2012

od 17.06. do 18.06.2012

6
podstawowy1od 09.06. do 10.06.2012

od 13.06. do 14.06.2012

od 17.06. do 18.06.2012

6
podstawowy1od 09.06. do 10.06.2012

od 13.06. do 14.06.2012

od 17.06. do 18.06.2012

6
11Pomorskipodstawowy7od 07.06. do 01.07.201225
15Wielkopolskipodstawowy3od 8.06. do 20.06.201213
specjalistyczny2od 8.06. do 20.06.201213
RAZEMpodstawowe24
specjalistyczne7

III.2.2.11. Leczenie stomatologiczne

W rodzaju leczenie stomatologiczne wyodrębnia się następujące zakresy (grupy świadczeń gwarantowanych):

- świadczenia ogólno stomatologiczne,

- świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia,

- świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym,

- świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS,

- świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii,

- świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia,

- świadczenia protetyki stomatologicznej,

- świadczenia protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki,

- świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej,

- ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki.

W rodzaju leczenie stomatologiczne stosuje się następujące sposoby rozliczeń: cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt), w przypadku świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej (ryczałt) oraz w przypadku Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi (ryczałt miesięczny - kwota przeznaczona na objęcie opieką jednego świadczeniobiorcy w okresie jednego miesiąca).

Minimum 30% wartości umowy zawartej na świadczenia w zakresie ortodoncji powinno zostać przeznaczone na realizację świadczeń stomatologicznych obejmujących wykonanie nowych aparatów ortodontycznych.

Wykres nr III.48. Liczba osób korzystających ze świadczeń w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w podziale na kobiety i mężczyzn w rodzaju leczenie stomatologiczne (STM).

wzór

Tabela nr III.46. Liczba świadczeniodawców w rodzaju leczenie stomatologiczne. Dane z systemu BO XI wg stanu na dzień 5 kwietnia 2013 r.

Kod OWNazwa Oddziałuliczba świadczeniodawców 2011liczba świadczeniodawców 2012
01Dolnośląski698708
02Kujawsko-Pomorski492487
03Lubelski574572
04Lubuski227229
05Łódzki499466
06Małopolski461459
07Mazowiecki720722
08Opolski265265
09Podkarpacki626626
10Podlaski352296
11Pomorski352349
12Śląski1 0571041
13Świętokrzyski295294
14Warmińsko-Mazurski392404
15Wielkopolski828834
16Zachodniopomorski428426
Razem8 2668 178

Tabela nr III.47. Wartość i wykonanie umów w rodzaju leczenie stomatologiczne. (Realizacja planu - Dane DEF)

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń 2011 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2011 w tys. złWartość zakontraktowanych świadczeń 2012 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2012 w tys. złDynamika kontraktów 2011=100%
Dolnośląski118 526,39117 456,64121 477,48120 111,14102,49%
Kujawsko-Pomorski96 118,7396 090,1598 030,8798 741,78101,99%
Lubelski113 226,61111 597,43118 836,59120 140,55104,95%
Lubuski40 886,0541 167,3941 727,9841 816,59102,06%
Łódzki118 827,85117 855,80118 389,62117 498,8999,63%
Małopolski164 471,30160 035,54178 094,65175 383,69108,28%
Mazowiecki201 028,28196 502,93200 875,04195 826,0999,92%
Opolski45 208,5444 424,8345 124,8845 421,6899,81%
Podkarpacki94 269,0795 858,00102 595,79104 345,66108,83%
Podlaski59 040,5458 847,3364 171,0063 906,94108,69%
Pomorski102 923,54101 561,45103 990,12103 063,27101,04%
Śląski203 495,68204 000,38205 790,93205 946,84101,13%
Świętokrzyski55 112,3855 833,5560 913,2961 963,17110,53%
Warmińsko-Mazurski77 023,6377 485,3581 014,9281 575,38105,18%
Wielkopolski150 713,76148 124,73152 106,14149 556,86100,92%
Zachodniopomorski83 961,6583 491,4286 361,2486 077,48102,86%
RAZEM:1 724 834,001 710 332,921 779 500,531 771 376,01103,17%

W rodzaju leczenie stomatologiczne wartość zawartych umów wyniosła 1 779 500,53 tys. zł. W porównaniu do 2011 roku wartość umów wzrosła o ok. 3%. Koszty realizacji świadczeń wyniosły 1 771 376,01 tys. zł. co stanowi 99,54% zawartych umów.

Wykres nr III.49. Wartość poniesionych wydatków w 2012 roku w podziale na wiek i płeć pacjenta [tys. zł] w STM.

wzór

Tabela nr III.48. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r. na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)Wartość zapłaconych świadczeń w 2012 r. ogółem na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100 %)
Dolnośląski433,98111%429,10112%
Kujawsko-Pomorski480,49123%483,97127%
Lubelski561,94143%568,10149%
Lubuski421,46108%422,35111%
Łódzki477,97122%474,38124%
Małopolski558,45142%549,95144%
Mazowiecki391,92100%382,07100%
Opolski487,25124%490,46128%
Podkarpacki502,33128%510,90134%
Podlaski563,09144%560,78147%
Pomorski473,19121%468,97123%
Śląski460,70118%461,05121%
Świętokrzyski490,31125%498,76131%
Warmińsko-Mazurski576,11147%580,09152%
Wielkopolski449,71115%442,17116%
Zachodniopomorski523,03133%521,31136%
RAZEM:478,48122%476,30125°/o

Wykres nr III.50. Wartość poniesionych wydatków na świadczenia w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych do świadczeń z podziałem na wiek i płeć pacjenta w STM.

wzór

Wykres nr III.51. Kwota refundacji kosztów leczenia poniesiona przez oddziały na rzecz uprawnionych w tym oddziale z uwzględnieniem wyjeżdżających w rodzaju leczenie stomatologiczne w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w poszczególnych oddziałach [tys. zł]

wzór

Na powyższym wykresie przedstawiono koszty świadczeń (w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych), które poniesiono na rzecz uprawnionych z danego oddziału łącznie (bez względu na miejsce udzielenia świadczenia) oraz koszty świadczeń dla uprawnionych rozliczone we "własnym" oddziale. Największe koszty w leczeniu stomatologicznym na 10 tys. uprawnionych w 2012 roku osiągnął oddział warmińsko-mazurski (578 tys. zł).

Wykres nr III.52. Udział w ogólnej kwocie refundacji kosztów świadczeń udzielonych uprawnionym spoza oddziału w rodzaju STM [%].

wzór

W rodzaju leczenie stomatologiczne największy udział kosztów leczenia pacjentów spoza oddziału był w oddziale mazowieckim - 4,82%.

W leczeniu stomatologicznym realizowany jest również Program ortodontycznej opieki nad dziećmi. Celem realizacji programu jest objęcie specjalistycznym leczeniem ortodontycznym populacji osób z wrodzonymi wadami rozwojowymi typu rozszczepu podniebienia pierwotnego lub wtórnego oraz anomalii twarzy w zakresie zależnym od rozwoju I i II łuku skrzelowego i ograniczenie u nich zniekształceń morfologiczno-czynnościowych w tym zakresie.

Tabela nr III.49. Umowy i realizacja programu ortodontycznej opieki nad dziećmi. Dane z OW

Nazwa Oddziałuliczba dzieci w programie w latach 2011-2012wartość umów w tys. zł 2011-2012wartość zapłaconych świadczeń w tys. zł 2011-2012
Dolnośląski612600716,86712,48707,81712,48
Kujawsko-Pomorski
Lubelski282274362,49411,38362,49402,11
Lubuski
Łódzki214219406,38379,78406,38379,78
Małopolski343326769,80767,40730,80767,40
Mazowiecki1 9942 3382 775,602 783,702 422,502 616,30
Opolski
Podkarpacki
Podlaski7375107,90115,76104,81115,76
Pomorski296340604,77556,32604,77556,04
Śląski358570625,80802,20623,10801,90
Świętokrzyski
Warmińsko-Mazurski7510181,60133,6881,60128,40
Wielkoplski309327569,00565,00470,00466,00
Zachodniopomorski191190406,08411,48405,27411,48
razem4 7475 3607 426,287 639,186 919,537 357,65

W 2012 roku programem objętych było 5 360 osób ( 4 747 w roku 2011), tj. o 613 osób więcej niż w 2011 roku. Wartość umów w 2012 roku wzrosła o ok. 2% w porównaniu z 2011 rokiem. Wartość zapłaconych świadczeń wyniosła w 2012 roku 7 357,65 tys. zł.

III.2.2.12. Programy profilaktyczne

W rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne wyodrębnia się:

- program profilaktyki raka szyjki macicy,

- program profilaktyki raka piersi,

- program badań prenatalnych,

- program profilaktyki chorób odtytoniowych.

W podstawowej opiece zdrowotnej realizowany jest program:

- profilaktyki chorób układu krążenia,

- program profilaktyki gruźlicy.

W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej realizowany jest etap podstawowy raka szyjki macicy (pobranie materiału do przesiewowego badania cytologicznego jest realizowane przez świadczeniodawcę w ramach porady zabiegowo-diagnostycznej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w zakresie położnictwa i ginekologii) oraz badania przesiewowe w kierunku jaskry (badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania jaskry realizowane w poradni okulistycznej.

W 2012 roku program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy został rozdzielony na dwa nowe świadczenia uzależnione od miejsca wykonywania świadczeń:

- w pracowni stacjonarnej (kod 10.7940.158.02),

- w pracowni mobilnej (kod 10.7940.159.02).

Tabela nr III.50. Wartość i wykonanie umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne (zawiera programy realizowane w rodzaju PRO, POZ, AOS).

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń 2011 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2011 w tys. złWartość zakontraktowanych świadczeń 2012 w tys. złKoszty realizacji świadczeń 2012 w tys. złDynamika kontraktów 2011 = 100%
Dolnośląski15 530,0615 238,9216 728,0916 320,08107,71%
Kujawsko-Pomorski9 914,049 859,2911 126,4210 582,82112,23%
Lubelski7 966,108 012,498 530,448 634,67107,08%
Lubuski5 373,265 437,815 087,615 104,5794,68%
Łódzki13 663,9513 227,6912 419,1112 051,5490,89%
Małopolski10 753,9111 265,6611 771,1412 427,96109,46%
Mazowiecki20 022,0419 573,5821 882,8920 915,73109,29%
Opolski4 772,494 016,334 625,164 170,2396,91%
Podkarpacki6 679,786 851,317 088,717 244,56106,12%
Podlaski5 225,605 175,305 658,945 484,12108,29%
Pomorski9 660,739 500,0710 088,809 962,14104,43%
Śląski28 726,4927 604,7227 982,5926 303,6297,41%
Świętokrzyski5 399,425 551,935 175,814 963,8795,86%
Warmińsko-Mazurski7 040,127 118,676 641,616 876,8494,34%
Wielkopolski13 728,6413 281,7415 177,8915 345,70110,56%
Zachodniopomorski9 092,709 100,809 387,239 452,45103,24%
RAZEM:173 549,34170 816,33179 372,44175 840,88103,36%

Wartość kontraktów zawartych w 2012 roku w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne w porównaniu z 2011 rokiem wzrosła o 3,36 %. Ze wzrostem nakładów na świadczenia wzrosła także kwota realizacji świadczeń, która w 2012 roku wyniosła 175 840,88 tys. zł i była większa o 2,94% niż w 2011 roku.

Znaczący udział kobiet w realizacji świadczeń w ramach rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, wynika z faktu skierowania do mężczyzn tylko 4 programów profilaktycznych, takich jak: program chorób układu krążenia, program profilaktyki gruźlicy, program wykrywania jaskry oraz program chorób odtytoniowych (w tym POCHP), natomiast kobiety dodatkowo objęte są programami: profilaktyki raka szyjki macicy, profilaktyki raka piersi i badań prenatalnych.

Tabela nr III.51. Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne w 2012 roku w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych w tys. zł.

Nazwa OddziałuWartość zakontraktowanych świadczeń na 2012 r. na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)Wartość zapłaconych świadczeń w 2012 r. ogółem na 10 tys. uprawnionychRóżnica (%) (najniższa wartość=100%)
Dolnośląski59,76172%58,30164%
Kujawsko-Pomorski54,53157%51,87146%
Lubelski40,34116%40,83115%
Lubuski51,39148%51,56145%
Łódzki50,14144%48,66137%
Małopolski36,91106%38,97110%
Mazowiecki42,69123%40,81115%
Opolski49,94144%45,03127%
Podkarpacki34,71100%35,47100%
Podlaski49,66143%48,12136%
Pomorski45,91132%45,33128%
Śląski62,64180%58,89166%
Świętokrzyski41,66120%39,96113%
Warmińsko-Mazurski47,23136%48,90138%
Wielkopolski44,87129%45,37128%
Zachodniopomorski56,85164%57,25161 %
RAZEM:48,23139%47,28133%

Ze względu na realizację programów profilaktycznych w innych rodzajach świadczeń, poniżej przedstawiono dane dotyczące realizacji tych programów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej oraz w podstawowej opiece zdrowotnej.

Tabela nr III.52. Liczba pacjentów i kwota refundacji świadczeń udzielonych w ramach programu wczesnego wykrywania jaskry oraz profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy realizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

nazwa Oddziałuliczba pacjentów 2011 r.kwota refundacji 2011 r. w tys. złliczba pacjentów 2012 r.kwota refundacji 2012 r. w tys. zł
Dolnośląski58 2561 629,4459 3671 650,48
Kujawsko-Pomorski47 4491 055,0047 0271 127,71
Lubelski47 2231 220,4978 6581 122,63
Lubuski22 676558,2822 268541,83
Łódzki51 8411 330,0842 3931 061,39
Małopolski59 4001 467,1558 0841 567,70
Mazowiecki83 9822 139,8978 9072 129,51
Opolski23 413590,4022 260620,05
Podkarpacki42 7311 063,5242 2631 082,06
Podlaski24 210634,3422 365674,90
Pomorski54 3631 408,6451 7531 350,56
Śląski103 4192 420,29101 1362 496,58
Świętokrzyski25 719637,0625 403674,35
Warmińsko-Mazurski42 0261 096,3436 7721 009,62
Wielkopolski45 5571 144,1144 6341 210,21
Zachodniopomorski42 9031 107,2641 0221 053,00
RAZEM:775 16819 502,29774 31219 372,58

W 2012 roku zauważono nieznaczny spadek liczby pacjentów, którym udzielono świadczeń w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych realizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Spadek wyniósł 0,12 % ogólnej liczby pacjentów. Jednocześnie kwota refundacji świadczeń w porównaniu do 2011 roku spadła o 129,71 tys. zł, co stanowi spadek o 0,66%.

Tabela nr III.53. Wartość świadczeń i liczba pacjentów, którym udzielono świadczeń w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych realizowanych w podstawowej opieki zdrowotnej.

5.01.00.0000048 świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia5.01.00.0000054 świadczenie w ramach profilaktyki gruźlicy - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów pod objaśnieniami
Nazwa oddziałuLiczba pacjentów, którym udzielono świadczeńśredni koszt świadczeń w 2012 w tys. złNazwa oddziałuLiczba pacjentów, którym udzielono świadczeńśredni koszt świadczeń w 2012 w tys. zł
Dolnośląski5 271248,69Dolnośląski9 62338,70
Kujawsko-Pomorski4 557213,94Kujawsko-Pomorski6 52826,43
Lubelski6 428304,18Lubelski22 25487,25
Lubuski2 326111,46Lubuski4 63517,80
Łódzki9 161432,72Łódzki25 12094,28
Małopolski5 717271,10Małopolski13 66154,25
Mazowiecki9 149434,64Mazowiecki13 28352,40
Opolski88736,08Opolski3211,18
Podkarpacki3 068147,02Podkarpacki5 95523,44
Podlaski1 93992,30Podlaski6 94527,17
Pomorski5 129253,68Pomorski6 93627,68
Śląski5 638264,43Śląski13 28752,45
Świętokrzyski1 32962,74Świętokrzyski4 96419,14
Warmińsko-Mazurski4 081191,95Warmińsko-Mazurski5 08719,39
Wielkopolski8 028379,73Wielkopolski14 07355,79
Zachodniopomorski10 885497,04Zachodniopomorski23 30084,51
RAZEM:83 5933 941,69RAZEM:175 972681,85

W 2012 roku w ramach świadczeń w ramach profilaktyki chorób układu krążenia udzielono świadczeń 83 593 pacjentom a średni koszt ich realizacji wyniósł 3 941,69 tys. zł. Większą populację przebadano w ramach programu profilaktyki gruźlicy. Liczba osób objętych tym programem wyniosła 175 972 osoby a średni koszt świadczeń wyniósł 681,85 tys. zł.

III.2.2.13. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi są świadczenia gwarantowane określone przez Ministra Zdrowia w rozporządzeniu z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. Nr 139, poz. 1141, z późn. zm.), finansowane przez Fundusz ze środków publicznych. Wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze pacjent otrzymuje na własność. NFZ finansuje je do wysokości limitu ceny określonego ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Jeśli cena wybranego przez pacjenta przedmiotu jest wyższa niż cena określona limitem, pacjent dopłaca różnicę pomiędzy ceną brutto a kwotą refundacji.

Przedmioty ortopedyczne obejmują m.in. takie grupy wyrobów medycznych jak: protezy kończyn dolnych i górnych, aparaty ortopedyczne na kończyny dolne i górne, ortezy kończyny dolnej i górnej, kortezy tułowia i szyi, obuwie ortopedyczne, wózki inwalidzkie.

W zaopatrzeniu w środki pomocnicze realizowane są środki m.in.: soczewki okularowe korekcyjne, soczewki kontaktowe lecznicze, aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrza lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu, zestawy inwazyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych, cewniki urologiczne, cewniki do odsysania górnych dróg oddechowych, worki samoprzylepne jednorazowego użycia i inny sprzęt stomijny, pieluchy anatomiczne, pieluchomajtki, worki do zbiórki moczu, protezy piersi, poduszki przeciwodleżynowe, materace przeciwodleżynowe.

Tabela nr III.54. Wartość planu w zestawieniu z realizacją świadczeń w rodzaju ZSP w 2012 roku (tys. zł). Realizacja planu - dane DEF.

Nazwa OddziałuZSP 2011ZSP 2012% realizacji 2012Dynamika planu 2011=100%
plan (tys. zł)realizacja (tys. zł)plan (tys. zł)realizacja (tys. zł)
Dolnośląski48 250,0048 248,3953 350,0053 309,0799,92%110,57%
Kujawsko-Pomorski31 695,0032 194,0240 000,0039 999,31100,00%126,20%
Lubelski34 700,0034 132,9735 800,0035 369,6598,80%103,17%
Lubuski17 200,0017 185,7117 700,0017 166,1996,98%102,91%
Łódzki39 560,0039 556,6345 938,0043 376,6794,42%116,12%
Małopolski54 200,0052 363,8663 200,0060 821,4396,24%116,61%
Mazowiecki79 000,0078 999,9685 000,0081 675,6296,09%107,59%
Opolski17 500,0017 700,9119 200,0018 276,4695,19%109,71%
Podkarpacki33 350,0033 161,5534 800,0034 160,7398,16%104,35%
Podlaski19 050,0019 017,7020 500,0019 843,0996,80%107,61%
Pomorski32 750,0032 748,8538 072,0035 280,1992,67%116,25%
Śląski93 610,0092 432,2695 500,0094 411,6498,86%102,02%
Świętokrzyski21 872,0021 867,9223 707,0023 707,00100,00%108,39%
Warmińsko-Mazurski24 045,0023 275,7024 300,0023 769,5197,82%101,06%
Wielkopolski52 590,0052 584,5458 500,0058 429,0299,88%111,24%
Zachodniopomorski28 320,0028 314,4529 473,0028 556,2896,89%104,07%
RAZEM:627 692,00623 785,42685 040,00668 151,8697,53%109,14%

Plan finansowy w 2012 roku w porównaniu do roku poprzedniego wzrósł o 9% tj. o 57 348 tys. zł, zaś wydatki na realizacje przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wzrosły o 7%.

Największy wzrost planu finansowego odnotowano w oddziałach: kujawsko-pomorskim - 26,20%, małopolskim - 16,61%, pomorskim - 16,25% i łódzkim - 16,12%. Ten sam poziom planu finansowego utrzymano w oddziale warmińsko-mazurskim.

III.2.2.14. Lecznictwo uzdrowiskowe

Lecznictwo uzdrowiskowe zajmuje się leczeniem, profilaktyką i rehabilitacją chorób przewlekłych, stanowiących największy problem społeczny współczesnej medycyny. Z leczenia uzdrowiskowego w Polsce korzysta rocznie ponad 350 tys. ubezpieczonych. Osoby korzystające z formy leczenia uzdrowiskowego to przede wszystkim chorzy z chorobami przewlekłymi w zakresie chorób krążenia, ortopedii, reumatologii i neurologii.

Polskie obiekty sanatoryjne wraz z niezbędną infrastrukturą uzdrowiskową znajdują się w 45 miejscowościach o statusie uzdrowiskowym. Na 2012 rok Fundusz zawarł kontrakty na szerokie spektrum świadczeń uzdrowiskowych ze 151 zakładami lecznictwa uzdrowiskowego. Kontrakty te zapewniają świadczeniobiorcom szeroki wachlarz usług uzdrowiskowych od tzw. leczenia ambulatoryjnego poprzez leczenie szpitalne i sanatoryjne dla dzieci do leczenia sanatoryjnego dorosłych i uzdrowiskowej rehabilitacji dla dorosłych - najbardziej potrzebnych dla pacjentów świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe. Liczba zawartych umów w tym rodzaju świadczeń na 2012 rok wyniosła 155, a ich wartość 592 423 070.

Tabela nr III.55. Ocena dostępności świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe w 2012 roku.

OW NFZPopulacja (GUS stan na dzień 31 VI 2012)Wysokość planu finansowego (z dnia 27.12.2012 r.)Wartość planu finansowego na 10 tyś. uprawnionychWartość zakontraktowanych świadczeń*Wartość zakontraktowanych świadczeń na 10 tys uprawnionych
Dolnośląski2 915 24556 059 000192 296,0254 219 154185 984,90
Kujawsko - Pomorski2 097 81830 148 000143 711,2329 473 584140 496,38
Lubelski2 168 61639 133 000180 451,5038 645 886178 205,30
Lubuski1 023 10211 700 000114 358,1011 647 875113 848,61
Łódzki2 528 63245 804 000181 141,4245 194 340178 730,39
Małopolski3 350 35046 353 000138 352,7145 878 300136 935,84
Mazowiecki5 293 22495 731 000180 855,7594 202 367177 967,84
Opolski1 012 29612 740 000125 852,5212 459 489123 081,48
Podkarpacki2 128 92132 189 000151 198,6631 372 633147 364,01
Podlaski1 199 72414 901 000124 203,5714 692 320122 464,17
Pomorski2 286 74626 946 000117 835,5626 618 244116 402,27
śląski4 620 62470 005 000151 505,5169 600 475150 630,03
Świętokrzyski1 275 51124 005 000188 199,0823 669 642185 569,88
Warmińska - Mazurski1 451 95017 001 000117 090,8116 877 776116 242,13
Wielkopolski3 458 88159 000 000170 575,4058 015 891167 730,23
Zachodniopomorski1 722 14920 216 000117 388,2219 855 097115 292,56
RAZEM38 533 789601 931 000156 208,62592 423 070153 741,19
* wartość świadczeń dla ubezpieczonych z terenu województwa, przydzielonych z umów do wysokości przekazanych upoważnień

Wartość zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe na 2012 rok stanowi 98,42% środków finansowych przeznaczonych na ten rodzaj świadczeń w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia. W 2012 roku zrealizowano świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe w 98,59% ich wartości.

Tabela nr III.56. Wartość zakontraktowanych świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe i ich realizacja w 2012 roku.

OW NFZPlan Finansowy na 2012 r. (z dnia 27.12.2012 r.)Wartość zakontraktowanych świadczeń*% wartość/ planRealizacja zawartych umów-

wartość końcowa**

% realizacji
Dolnośląski56 059 00054 219 15496,72%52 725 38597,24%
Kujawsko - Pomorski30 148 00029 473 58497,76%28 861 95097,92%
Lubelski39 133 00038 645 88698,76%38 199 82998,85%
Lubuski11 700 00011 647 87599,55%11 489 86098,64%
Łódzki45 804 00045 194 34098,67%44 569 47598,62%
Małopolski46 353 00045 878 30098,98%45 232 72998,59%
Mazowiecki95 731 00094 202 36798,40%92 852 76698,57%
Opolski12 740 00012 459 48997,80%12 315 96198,85%
Podkarpacki32 189 00031 372 63397,46%30 984 36398,76%
Podlaski14 901 00014 692 32098,60%14 527 55898,88%
Pomorski26 946 00026 618 24498,78%26 320 53298,88%
śląski70 005 00069 600 47599,42%68 997 56199,13%
Świętokrzyski24 005 00023 669 64298,60%23 368 71598,73%
Warmińsko - Mazurski17 001 00016 877 77699,28%16 706 00898,98%
Wielkopolski59 000 00058 015 89198,33%57 264 63298,71%
Zachodniopomorski20 216 00019 855 09798,21%19 677 04299,10%
RAZEM601 931 000592 423 07098,42%584 094 36298,59%

* wartość świadczeń dla uprawnionych z terenu województwa, przydzielonych z umów do wysokości przekazanych upoważnień

** wartość zrealizowanych świadczeń przez świadczeniobiorców z terenu danego województwa oraz dopłata poniesiona z tytułu art. 33. ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Tabela nr III.57. Wartość zakontraktowanych świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe i stopień realizacji wg planu finansowego w 2012 roku.

Rodzaj świadczeńPlan finansowy 2012Kontrakty 2012Kontrakt/PlanLiczba umów
Lecznictwo uzdrowiskowe601 931 000592 423 069,5098,42%155

III.3. Kontrola realizacji umów

Prezentowane dane, w części opisowej i tabelach, w porównaniu ze Sprawozdaniem nr 5, których skutki finansowe zostały ujęte w Sprawozdaniu nr 5, o którym mowa w §7 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 maja 2005 r., zawierają różnice wynikające z odmiennego sposobu tworzenia sprawozdania, w szczególności z innego układu prezentowania danych oraz ujęcia wyników finansowych w księgach rachunkowych oddziałów wojewódzkich Funduszu.

W 2012 roku, oddziały wojewódzkie Funduszu przeprowadziły 2992 postępowania kontrolne, w ramach których skontrolowały 3 111 umów tj. o 41 umów więcej (1,34%), niż w tym samym okresie w roku ubiegłym (o przypisaniu do okresu sprawozdawczego decydowała data wysłania wystąpienia pokontrolnego). Dodatkowo, przeprowadzono 7 kontroli w związku ze złożonymi wnioskami o zapłatę za świadczenia udzielone na podstawie art. 19 ustawy o świadczeniach.

W wyniku przeprowadzonych kontroli, zakwestionowano środki finansowe oraz w związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami nałożono na świadczeniodawców kary umowne. Łączne skutki finansowe kontroli określone w wystąpieniach pokontrolnych, w 2012 roku wyniosły 79 186 612,11 zł, w tym z tytułu zakwestionowanych środków finansowych nienależnie wypłaconych 58 897 514,19 zł oraz z tytułu nałożonych kar 20 289 097,92 zł.

Tabela nr III.58. Liczba przeprowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu kontroli realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wg rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 r.

OW NFZAOSOPHPDTPOZPROPSYREHRTMSOKSPOSTMSZPUZDZPOSuma
Dolnośląski3623931111129399
Kujawsko-Pomorski94171042276273192
Lubelski1972623262115267423377
Lubuski111423415431874
Łódzki1596292444752063282642543
Małopolski37299206413244271192
Mazowiecki431221801081069151221382
Opolski1019155527422273
Podkarpacki1911161713235302966139
Podlaski1113613721330304210
Pomorski5172413327251492
Śląski478140291672105599124321
Świętokrzyski151710173238294126
Warmińsko-Mazurski2712814841318415141
Wielkopolski15194610441132475148
Zachodniopomorski631327324203210102
Suma74731526539207225714420042274333793111

Tabela nr III.59. Wartości zakwestionowanych środków i naliczonych kar określone w wystąpieniach pokontrolnych w podziale na poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu w 2012 r.

OW NFZWartość zakwestionowanych środkówWartość nałożonych karRazem
Dolnośląski182 636771312953 948
Kujawsko-Pomorski13 003 9152 634 80115 638 716
Lubelski6 000 2431 460 0367 460 279
Lubuski634 628430 8761 065 504
Łódzki2 468 9511 010 5223 479 473
Małopolski3 967 6511 621 1415 588 793
Mazowiecki2 833 1684 074 4366 907 604
Opolski446 322513 577959 899
Podkarpacki5 224 8291 026 4826 251 311
Podlaski1 378 7901 127 3932 506 183
Pomorski7 683 4861 348 0269 031 511
Śląski4 171 7631 447 2855 619 049
Świętokrzyski2 016 319712 0622 728 381
Warmińsko-Mazurski709 091275 507984 598
Wielkopolski6 366 4541 308 9767 675 430
Zachodniopomorski1 809 266526 6682 335 933
Razem58 897 51420 289 09879 186 612

Tabela nr III.60. Wartości zakwestionowanych środków i naliczonych kar określone w wystąpieniach pokontrolnych

Nazwa rodzaju świadczeńWartość zakwestionowanych środkówWartość nałożonych karRazem
AOS820 209927 4271 747 636
OPH160 56848 185208 753
PDT03 9173 917
POZ653 841577 3191 231 160
PRO5 92622 43128 357
PSY2 155 564855 7683 011 332
REH1 724 3101 310 5773 034 887
RTM818 5111 564 5672 383 078
SOK1 409 707483 6111 893 317
SPO7 200 7661 472 3098 673 074
STM485 124504 170989 294
SZP42 449 34211 771 51354 220 855
UZD555 036392 730947 766
ZPO458 611354 576813 186
Razem58 897 51420 289 09879 186 612

III.3.1. Nieprawidłowości w realizacji umów

Najczęściej stwierdzone nieprawidłowości nie ulegają zmianie na przestrzeni ostatnich lat i są to:

- błędne kwalifikowanie i rozliczanie świadczeń,

- nieprawidłowa klasyfikacja hospitalizacji do grup JGP,

- nieprawidłowe sumowanie świadczeń wykazanych do rozliczeń,

- wykazywanie jako hospitalizacji świadczeń, które mogły być wykonane w warunkach ambulatoryjnych,

- niezgodność informacji zawartych w raportach statystyczno - medycznych z dokumentacją medyczną,

- brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia wykonanych świadczeń, badań; wykazywanie do rozliczeń świadczeń niewykonanych,

- brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej grupy JGP,

- brak określonych w typie porady badań diagnostycznych,

- nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej,

- braki w wymaganym sprzęcie,

- brak wymaganych kwalifikacji personelu,

- brak aktualizacji zasobów sprzętowych i personelu (harmonogram-zasoby).

III.3.2. Kontrole koordynowane przeprowadzone przez oddziały wojewódzkie Funduszu

W ramach wykonanych w 2012 roku przez oddziały wojewódzkie Funduszu kontroli, przeprowadzono 195 postępowań kontrolnych w związku ze zleconymi przez Centralę Funduszu kontrolami koordynowanymi.

W 2012 r. zakończone zostały postępowania zlecone przez Centralę NFZ w następujących zakresach:

- "Monitorowanie realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z uwzględnieniem sprawdzenia zgodności danych zawartych w złożonej przez świadczeniodawcę ofercie (dokumentach aktualizacyjnych) ze stanem faktycznym",

- "Realizacja umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie rozliczania świadczeń w grupach M03, M04, M14 i M15",

- "Realizacja umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie prawidłowości kwalifikacji i rozliczania świadczeń w ramach grup E11 - E19",

- "Realizacja umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, realizowanych w warunkach stacjonarnych oddziałów psychiatrycznych w zakresie świadczenia psychiatryczne dla dzieci i młodzieży".

Ponadto, zgodnie z zarządzeniem nr 23/2009 Prezesa NFZ z dnia 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli, w 2012 roku zostały przeprowadzone 4 kontrole koordynowane ordynacji lekarskiej oraz kontrole aptek, których zakres tematyczny obejmował:

- preskrypcję i refundację leków dla osób nieżyjących;

- preskrypcję i refundację recept na leki stosowane w astmie oskrzelowej;

- preskrypcję i refundację recept na leki stosowane w aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów;

- preskrypcję i refundację recept na leki hormonalne.

III.4. Zażalenia na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu i wnioski o ponowne ich rozpatrzenie złożone przez świadczeniodawców w trybie art. 160 i 161 ustawy o świadczeniach

Na podstawie art. 161 ustawy, Prezes Funduszu (Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej) rozpatrzył złożone przez świadczeniodawców zażalenia na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz wnioski o ponowne rozpatrzenie zażaleń. W 2012 roku zostało rozpatrzonych łącznie 400 zażaleń i wniosków o ponowne ich rozpatrzenie.

Tabela nr III.61. Liczba zażaleń rozpatrzonych w 2012 roku przez Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz wnioski o ponowne rozpatrzenie zażaleń

Rozpatrzone w 2012 roku
Nazwa OW NFZZażalenia na czynności Dyrektora OWWniosek o ponowne rozpatrzenie zażaleniaSuma
nie rozpatrzono*nie uwzględnionouwzględniono w całościuwzględniono w częścinie rozpatrzono*nie uwzględnionouwzglęniono w całościuwzględniono w części
Dolnośląski381214
Kujawsko-Pomorski4433151
Lubelski12922052
Lubuski314
Łódzki371112
Małopolski91211528
Mazowiecki81121533711141
Opolski1214
Podkarpacki4211412
Podlaski2821316
Pomorski6219
Śląski47411320
Świętokrzyski2316
Warmińsko-Mazurski123
Wielkopolski691824
Zachodniopomorski1214
Suma166109713435615400

* zażalenia i wnioski nierozpatrzone w związku z uchybieniem ustawowego 14-dniowego terminu określonego w art. 161 ust. 2 (dla zażaleń) i 161 ust. 3a (dla wniosków o ponowne rozpatrzenie zażaleń) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; zażalenia i wnioski nie rozpatrzone z powodu braku zasadności zażalenia/wniosku

Tabela III. 61a. Liczba rozpatrzonych zażaleń przez Departament Służb Mundurowych w podziale na oddziały wojewódzkie oraz sposób ich rozpatrzenia.

Rozpatrzone przez Departamsnt ds. Służb Mundurowych w 2012 roku* *
Nazwa OW NFZZażalenia na czynności Dyrektora OWWniosek o ponowne rozpatrzenie zażaleniaSuma
nie rozpatrzono*nie uwzględnionouwzględniono w całościuwzględniono w częścinie rozpatrzono*nie uwzględnionouwzglęniono w całościuwzględniono w części
Dolnośląski0
Kujawsko-Pomorski0
Lubelski0
Lubuski0
Łódzki22
Małopolski123
Mazowiecki5122111
Opolski0
Podkarpacki11
Podlaski112
Pomorski2114
Śląski0
Świętokrzyski0
Warmińsko-Mazurski0
Wielkopolski0
Zachodniopomorski213
Suma11522040226
*zażalenia i wnioski nierozpatrzone w związku z uchybieniem ustawowego 14-dniowego terminu określonego w art. 160 ust. 2 (dla zażaleń) i 161 ust. 3a (dla wniosków o ponowne rozpatrzenie zażaleń) ustawy o świadczeniach,' w takich przypadkach składający zażalenie lub wniosek informowany był o nie rozpatrywaniu zażalenia/wniosku w związku z uchybieniem ustawowego terminu, lub nie rozpatrzone z powodu braku zasadności zażalenia/wniosku
**zażalenia i wnioski rozpatrzone przez Departament ds. Służb Mundurowych, dotyczące Ratownictwa Medycznego, Leczenia Uzdrowiskowego oraz zażalenia i wnioski złożone przez świadczeniodawców tworzonych i nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej oraz Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

Powyższa tabela przedstawia dane dotyczące zażaleń i wniosków rozpatrzonych przez Departament Służb Mundurowych, dotyczących Ratownictwa Medycznego, Lecznictwa Uzdrowiskowego oraz zażaleń i wniosków złożonych przez świadczeniodawców tworzonych i nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej oraz Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji. W 2012 roku zostało rozpatrzonych łącznie 26 zażaleń i wniosków o ponowne ich rozpatrzenie.

Zażalenia na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczące realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: programy terapeutyczne i chemioterapia.

W 2012 r. Prezes Funduszu rozpatrzył 25 zażaleń złożonych przez 9 świadczeniodawców. 14 zażaleń zostało złożonych przez świadczeniodawców w trybie art. 160 ustawy o świadczeniach, a 11 zażaleń zostało złożonych przez świadczeniodawców w trybie art.161 ust.3. przedmiotowej ustawy. W 22 przypadkach zażalenia zostały oddalone, natomiast w 3 przypadkach zażalenia zostały uwzględnione. W 1 przypadku uwzględniono zażalenie w całości, w 1 przypadku uwzględnienie zażalenia dotyczyło uchylenia decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu dotyczącej zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych, przy podtrzymaniu decyzji o nałożeniu kary finansowej na świadczeniodawcę, natomiast w 1 przypadku uwzględnienie zażalenia dotyczyło uchylenia decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w sprawie nałożenia kary finansowej na świadczeniodawcę, przy utrzymaniu negatywnej oceny dotyczącej realizacji świadczeń przez świadczeniodawcę. W wyniku rozpatrzenia zażaleń uchylono decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczące nałożenia na świadczeniodawców kar finansowych w kwocie 1 730 191,28 zł, natomiast podtrzymano decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu o nałożeniu na świadczeniodawców kar finansowych w kwocie 137 807,76 zł. Jednocześnie w wyniku rozpatrzenia zażaleń uchylono decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczące nałożenia na świadczeniodawców obowiązku zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych w kwocie 1229 920,10 zł oraz podtrzymano decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu o nałożeniu na świadczeniodawców obowiązku zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych w kwocie 2 928 709,52 zł.

Informacja o zażaleniach rozpatrywanych przez Departament Gospodarki Lekami dotyczących ordynacji lekarskich znajdują się w punkcie III.6.2.

III.4.1. Odwołania od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących rozstrzygnięć postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wniesionych do Prezesa Funduszu w trybie art. 154 ust. 4 ustawy o świadczeniach

Na postawie art. 154 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu rozpatrzył wniesione przez świadczeniodawców odwołania od przeprowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku. Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej rozpatrzył łącznie 833 odwołania.

Tabela nr III.62. Liczba rozpatrzonych w 2012 r. przez Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej odwołań od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących rozstrzygnięć postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w podziale na oddziały wojewódzkie i sposób ich rozpatrzenia.

Nazwa OW NFZSposób rozpatrzenia odwołaniaLiczba rozpatrzonych odwołań w 2012 r. ogółem
decyzja uchylająca zaskarżoną decyzję i uwzględniająca odwołaniedecyzja uchylająca zaskarżoną decyzję i przekazująca sprawę do ponownego rozpatrzeniadecyzja stwierdzająca nieważność decyzji dyrektora OW NFZdecyzja utrzymująca w mocy zaskarżoną decyzję dyrektora OW NFZpostanowienie o uchybieniu terminudecyzja o umorzeniu postępowania odwoławczegopozostawiono bez rozpoznania lub odmowa przywrócenia terminu lub sprostowanie oczywistej pomyłki pisarskiejwszczęcie postępowania w sprawie stwierdzenia nieważności decyzji dyrektora OW NFZ
Dolnośląski3366247
Kujawsko-Pomorski325111
Lubelski11
Lubuski0
Łódzki5301223121921293
Małopolski34334145
Mazowiecki111151129
Opolski11
Podkarpacki44
Podlaski311357201167
Pomorski1910
Śląski33411443
Świętokrzyski210315
Warmińsko-Mazurski1616
Wielkopolski1281036111150
Zachodniopomorski11
Suma297216264054101833

Tabela nr III.63. Liczba rozpatrzonych w 2012 roku przez Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej odwołań od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących rozstrzygnięć postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w podziale na oddziały wojewódzkie i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej.

Nazwa OW NFZRodzaj świadczeń opieki zdrowotnejSuma
AOSOPHPOZPROPSYREHSOKSPOSTMSZP
Dolnośląski33221047
Kujawsko-Pomorski1111
Lubelski11
Lubuski0
Łódzki151181063311406293
Małopolski2137545
Mazowiecki6349221229
Opolski11
Podkarpacki44
Podlaski3311183825672167
Pomorski15410
Śląski34043
Świętokrzyski2282115
Warmińsko-Mazurski1121216
Wielkopolski10714241310150
Zachodniopomorski11
Suma33758602113482314988833

Według właściwości rzeczowej Departament ds. Służb Mundurowych rozpatrzył wniesione przez świadczeniodawców (podmioty lecznicze, dla których organem założycielskim jest MON, MSW, MS oraz lecznictwo uzdrowiskowe i ratownictwo medyczne) odwołania od przeprowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2012 roku. Wpłynęło łącznie 35 odwołań.

Prezes Funduszu (Departament ds. Służb Mundurowych) wydał łącznie 37 decyzji, z czego:

- w 21 przypadkach utrzymano w mocy zaskarżoną decyzję;

- w 12 przypadkach uchylono zaskarżoną decyzję i przekazano sprawę do ponownego rozpatrzenia;

- w 1 przypadku postanowiono o podjęciu postępowania;

- w 2 przypadkach postanowiono o zawieszeniu postępowania;

- w 1 przypadku umorzono odwoławcze postępowanie administracyjne.

W 2012 roku Departament Gospodarki Lekami rozpatrzył jedno odwołanie od postępowań konkursowych złożonych w trybie art. 154 ust 4 ustawy o świadczeniach. Przedmiotowe odwołanie dotyczyło udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne. Swoją decyzją Prezes Funduszu utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, oddalającą odwołanie oferenta. Na decyzję Prezesa Funduszu oferent złożył skargę do WSA w Warszawie, który oddalił skargę.

III.5. Refundacja leków

W 2012 roku płatnik na refundację leków wydatkował kwotę 6 863 070,53 tyś zł. W związku z kilkukrotną korektą planu w ciągu roku - na koniec roku plan finansowy w poz. B2.14. przewidywał kwotę 8 161 153,00 tyś. zł. Fundusz wydał mniej o 1 298 082,47 tyś. zł niż przewidywał plan Funduszu.

Koszty refundacji wg rodzajów odpłatności

Tabela nr III.64. Koszty refundacji ogółem w latach 2011-2012.

Rodzaj odpłatnościKwota refundacjiDynamika zmian 2012/2011
20112012
RYCZAŁT5 748 545 678,11 zł4 434 069 557,10 zł-22,87%
BEZPŁATNIE737 666 149,39 zł423 181 388,30 zł-42,63%
50%1 051 034 610,26 zł571 307 782,61 zł-45,64%
30%1 285 904 313,60 zł1 438 408 574,73 zł11,86%

Poniższa analiza została opracowana na podstawie 99,98% danych szczegółowych przekazanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu w 2012 roku, które zostały przegenerowane do systemu aptecznego Centrali Funduszu.

Analiza struktury wydatków na refundację leków w roku 2012 w podziale na oddziały wojewódzkie Funduszu wykazała, że największy udział w ponad 14% ogólnej kwoty refundacji miał oddział mazowiecki oraz śląski12% następnie:

- wielkopolski 9,19%,

- małopolski 8,68%,

- dolnośląski 7,66%,

- łódzki 7,27%,

- pomorski 6,30%,

- kujawsko-pomorski 5,62%,

- lubelski 5,42%,

- podkarpacki 4,61%,

- zachodniopomorski 4,57%,

- warmińsko-mazurski 3,37%,

- świętokrzyski 3,15%,

- podlaski 2,73%,

- opolski 2,39%,

- lubuski 2,34%.

Rodzaje odpłatności

Analiza struktury wydatków na refundację leków w roku 2012 r. w podziale na odpłatności wykazała, że blisko 65% ogólnej kwoty refundacji wydatkowano na leki dostępne dla pacjentów po wniesieniu opłaty ryczałtowej. Przeznaczono na ich refundację ponad 4,43 mld zł.

Kolejne grupy co do wartości wydatkowanych środków stanowią :

- leki wydawane za 30% odpłatnością - blisko 21% - kwota refundacji ponad 1,437 mld zł,

- leki wydawane za odpłatnością 50% ceny leku - ponad 8% - kwota refundacji blisko 570 min zł,

- leki wydawane bezpłatnie - ponad 6% - kwota refundacji ponad 422 mln zł.

Wykres nr III.53. Refundacja leków w 2012 roku - wg rodzajów odpłatności - udział procentowy w kwocie refundacji.

wzór

Analiza struktury populacji w podziale na odpłatności została przedstawiona na poniższym wykresie.

Wykres nr III.54. Liczba unikalnych numerów Pesel, pacjentów realizujących recepty w podziale na rodzaje odpłatności w 2012 roku.

wzór

Najwięcej osób (blisko 17 min) zrealizowało recepty z poziomem odpłatności 50%, najmniej natomiast w lekach wydawanych bezpłatnie.

Grupy ATC

Udział procentowy wydatków z tytułu refundacji leków w podziale na poszczególne grupy ATC (anatomiczno-terapeutyczno-chemiczne) przedstawiono na wykresie nr 111.55.

Największe wydatki wiązały się z refundacją leków:

- stosowanych w leczeniu schorzeń układu sercowo - naczyniowego z grupy ATC - C - ponad 16,54% ogólnej kwoty refundacji,

- stosowanych w leczeniu schorzeń centralnego układu nerwowego (grupa ATC - N) - ponad 14,64% ogólnej kwoty refundacji,

- stosowanych w leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego i metabolizmu (grupa ATC - A) - ponad 14,32% ogólnej kwoty refundacji,

- z grupy ATC - R - układ oddechowy ponad 13,54% ogólnej refundacji

Wykres nr III.55. Refundacja leków w 2012 roku w podziale na grupy ATC - udział procentowy.

wzór

Substancje czynne refundowanych leków

Poniżej przedstawiono 25 leków generujących najwyższe koszty w 2012 roku wg nazwy międzynarodowej (analiza sporządzona na podstawie 99,98% danych szczegółowych przekazanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu).

Tabela nr III.65. Top 25 substancji czynnych generujących najwyższe koszty refundacyjne w 2012 r.

L.p.Nazwa międzynarodowa lekuKwota refundacji 2012 r.
1ENOXAPARINUM NATRICUM215 524 275,87
2ATORVAST ATINUM206 608 249,09
3INS.INJECTIO NEUTRALIS, INS.ISOPHANUM186 734 476,80
4FLUTICASONI PROPIONAS, SALMETEROLUM158 481 583,22
5OLANZAPINUM155 549 627,08
6FORMOTEROLI FUMARAS134 314 937,76
7RAMIPRILUM127 103 671,18
8INSULINUM ASPARTUM118 499 765,66
9PEGFILGRASTIMUM112 823 970,08
10BUDESONIDUM103 770 110,78
11TAMSULOSINI HYDROCHLORIDUM100 566 792,21
12AMLODIPINUM99 873 981,50
13SIMVASTATINUM99 656 629,42
14FINASTERIDUM96 931 220,51
15OMEPRAZOLUM96 036 520,78
16INDAPAMIDUM87 313 788,26
17RISPERIDONUM87 126 674,67
18ARIPIPRAZOLUM85 171 116,47
19TIOTROPII BROMIDUM83 469 447,30
20PANTOPRAZOLUM81 650 483,32
21BUDESONIDUM, FORMOTEROLUM76 748 202,02
22DOXAZOSINUM71 848 108,37
23LEUPRORELINUM71 244 717,55
24INSULINUM ISOPHANUM69 794 812,37
25METFORMINI HYDROCHLORIDUM69 790 988,48
SUMA2 796 634 150,75

Struktura wydatków Funduszu z tytułu refundacji leków pokazuje, że

- refundacja 3 substancji - enoxaparinum natricum, atorvastatinum, insulinum injecto neutralis + insulinum isophanum, - pociąga za sobą blisko 8,9% ogólnej kwoty refundacji,

- refundacja 10 pierwszych substancji pociąga za sobą 22,14% ogólnej kwoty refundacji,

- refundacja 25 pierwszych substancji pociąga za sobą 40,76% ogólnej kwoty refundacji.

Wśród 25 pierwszych substancji, których refundacja pociąga za sobą największe wydatki (40,76% ogólnej kwoty refundacji) Funduszu znajdują się:

- leki kardiologiczne - atorvastatinum - poz. 2, ramiprilum poz. 7, amlodipinum - poz. 12, simvastatinum - poz. 13, indapamidum poz. 16 - (9,04 % ogólnej kwoty refundacji),

- leki stosowne w leczeniu astmy - fluticasoni propionas, salmeterolum - poz. 4, formoteroli fumaras - poz. 6, budesonidum - poz. 10, tiotropii bromidum poz. 19, budesonidum, formoterolum - poz. 21 (8,11 % ogólnej kwoty refundacji),

- substancje stosowane w leczeniu cukrzycy -poz. 3, 6, 8, 24, 25 - (8,44 % ogólnej kwoty refundacji),

- leki stosowane w chorobach układu nerwowego - olanzapinum - poz. 1, natrii valproas - poz. 19, risperidonum - poz. 22 - (5,25 % ogólnej kwoty refundacji),

- leki onkologiczne -pegfilgrastim - poz. 9, leuprorelinum - poz. 23 - (2,68% ogólnej kwoty refundacji),

Produkty handlowe

Analizując refundację poszczególnych produktów leczniczych, największe wydatki na refundację przeznaczone są na refundację:

- Clexane (enoxaparinum) - lek p/zakrzepowy - (2,97% ogólnej kwoty refundacji),

- Neulasta - lek immunostymulujący, stosowany w chorobach nowotworowych - (1,63% ogólnej kwoty refundacji),

- Seretide dysk 500- lek p/astmatyczny - (1,60% ogólnej kwoty refundacji),

- Accu-Chek active - test do oznaczania poziomu cukru we krwi - (1,29% ogólnej kwoty refundacji),

- Abilify - lek stosowany w leczeniu schizofrenii - (1,24% ogólnej kwoty refundacji).

Refundacja tych 5 produktów pociąga za sobą blisko 8,73% ogólnej kwoty refundacji.

III.6. Kontrole w zakresie refundacji leków

III.6.1. Kontrola aptek

Informacje zawarte w tej części sprawozdania przygotowano na podstawie danych przekazanych w Ewidencji kontroli aptek przez odziały wojewódzkie Funduszu w latach 2011-2012.

W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu łącznie przeprowadziły 1 076 postępowań kontrolnych w aptekach, z czego 938 kontroli zakończyło się przekazaniem zaleceń pokontrolnych. W stosunku do roku poprzedniego łączna liczba przeprowadzonych kontroli zmalała o blisko 36,56% (620 postępowań kontrolnych).

Tabela nr III.66. Liczba postępowań kontrolnych przeprowadzonych w aptekach.

Oddział Wojewódzki20112012Dynamika zmian (%)
Dolnośląski6720-70,15%
Kujawsko-Pomorski8465-22,62%
Lubelski42432,38%
Lubuski10212522,55%
Łódzki6742-37,31%
Małopolski7545-40,00%
Mazowiecki733155-78,85%
Opolski987-92,86%
Podkarpacki546112,96%
Podlaski375343,24%
Pomorski6129-52,46%
Śląski192861405,26%
Świętokrzyski4734-27,66%
Warmińsko-Mazurski5548-12,73%
Wielkopolski13157-56,49%
Zachodniopomorski246-75,00%
Łącznie16961076-36,56%

Wykres nr III.56. Liczba postępowań kontrolnych przeprowadzonych w aptekach 2012 roku.

wzór

Tematy kontroli aptek podjęte w 2012 roku wynikały zarówno z rocznych planów kontroli oddziałów wojewódzkich Funduszu opracowanych na podstawie własnych analiz i typowania (kontrole planowe), jak i na podstawie m.in. informacji pozyskanych w trakcie innych czynności kontrolnych, skarg, sygnałów otrzymanych od organów ścigania (kontrole doraźne). Na obszary badań kontrolnych wpływ miały także określone przez Centralę Funduszu priorytety kontrolne zawarte w wytycznych do stosowania w zakresie planowania i realizacji kontroli w 2012 roku oraz plany kontroli koordynowanych na 2012 rok.

W tematyce przeprowadzonych kontroli dominowało sprawdzenie prawidłowości realizacji recept refundowanych oraz poprawności przekazywania w formie elektronicznej danych o obrocie lekami w

określonych, wytypowanych okresach sprawozdawczych. Ponadto, przedmiotem kontroli było sprawdzenie sposobu realizacji recept wystawionych dla osób, które według CWU mają status osób nieżyjących oraz recept opatrzonych kodem uprawień dodatkowych pacjenta - "IB" i "ZK". Część kontroli dotyczyła także recept na konkretne, wytypowane produkty lecznicze, w tym w szczególności środki odurzające i psychoaktywne, leki kardiologiczne oraz leki stosowane w leczeniu astmy i POCHP.

Zespoły kontrolne Funduszu najczęściej odnotowywały nieprawidłowości:

- w zakresie danych niezbędnych do wystawienia recepty na leki refundowane dotyczących pacjenta, osoby wystawiającej receptę oraz świadczeniodawcy: np. brak, niepełne lub nieczytelne dane pacjenta; brak, niepełne lub nieczytelne dane dotyczące osoby wystawiającej receptę lub/i brak podpisu, pieczątki osoby wystawiającej receptę,

- w zakresie przepisanych refundowanych leków lub wyrobów medycznych: np. nieprawidłowe lub niepełne dane dotyczące przepisanych leków - nieprawidłowe lub niepełne nazwy leków, postaci, dawki, wielkości opakowań i ilości leków oraz sposób dawkowania,

- w zakresie prawidłowej realizacji recepty przez osobę wydającą lek z apteki: np. realizacja recept przeterminowanych lub przed datą wystawienia; w przypadku recept z określonym terminem realizacji wydawanie ilości leku większej niż na 3-miesięczne lub 1-miesięczne stosowanie, brak recept, których dane apteka przekazała drogą elektroniczną,

- w zakresie prawidłowego otaksowania recepty i zgodności z danymi przekazywanymi w raportach statystycznych do Funduszu: np. podanie w danych o obrocie innego numeru PESEL niż widniejący na awersie recepty; sprawozdany w raporcie XML kod EAN niezgodny z zaordynowanym lekiem).

W 2012 roku kontroli realizacji poddano łącznie 23 048 recept (w 2011 roku zakwestionowano 104 602 recepty), w wyniku których zakwestionowano refundację o łącznej wartości ponad 1, 62 min zł 2  (w 2011 roku zakwestionowano refundację w łącznej kwocie ponad 7,59 mln zł).

Łącznie w wyniku kontroli aptek przeprowadzonych od stycznia do grudnia 2012 r., w których wystosowano zalecenia pokontrolne, nałożono kary umowne w wysokości 32, 89 tys. zł 3 . Odsetki ustawowe za nieterminowe uregulowanie zobowiązań, będących skutkiem nieprawidłowości ujawnionych podczas kontroli aptek przeprowadzonych w danym okresie zostały naliczone w kwocie 23, 49 tys. zł.

Tabela nr III.67. Podsumowanie skutków finansowych kontroli w 2012 roku.

Oddział Wojewódzki NFZIlość receptWartość zakwestionowanej refundacji wykazana w Ewidencji kontroli aptek (ujmowana wg daty wysłania/przekazania zaleceń pokontrolnych)[2]Wartość nałożonych kar umownych[3]Wartość odsetek ustawowych zWartość zakwestionowanej refundacji wykazana w Sprawozdaniu nr 5 (ujmowana wg okresu sprawozdawczego, w którym skutki finansowe zostały ujęte w księgach rachunkowych) w tys. zł[1]
1Dolnośląski16238 898,94 zł3 263,02 zł144,17 zł38,9
2Kujawsko-Pomorski2307 760,42 zł0,00 zł15,55 zł6,4
3Lubelski23124 884,59 zł0,00 zł0,00 zł266,77
4Lubuski152977 565,53 zł30,17 zł78,99 zł66,45
5Łódzki3000316 917,13 zł2 147,37 zł12 295,91 zł316,91
6Małopolski170544 511,83 zł50,00 zł7,76 zł17,06
7Mazowiecki130148 724,16 zł22 786,89 zł41,07 zł51,2
8Opolski381 939,59 zł4 308,32 zł0,00 zł1,94
9Podkarpacki145355 709,12 zł0,00 zł188,95 zł66,21
10Podlaski3606149 039,70 zł0,00 zł687,91 zł275,4
11Pomorski1260100 991,12 zł0,00 zł140,83 zł100,99
12Śląski5808566 862,01 zł308,58 zł9 063,40 zł566,86
13Świętokrzyski1795 109,21 zł0,00 zł0,00 zł5,11
14Warmińsko-Mazurski121046 587,28 zł0,00 zł32,84 zł55,21
15Wielkopolski129187 899,28 zł0,00 zł689,64 zł87,91
16Zachodniopomorski4550 3 68,07 zł0,00 zł106,90 zł50,37
Łącznie23 0481 625 883,22 zł32 894,35 zł23 493,92 zł1 973,69

Wykres nr III.57. Podsumowanie skutków finansowych kontroli w 2012 r.

wzór

III.6.2. Kontrola ordynacji lekarskiej

Zgodnie z art. 97 ust. 3 pkt 6 ustawy o świadczeniach do zakresu działania Funduszu należy monitorowanie ordynacji lekarskich. W ramach kontroli zespoły kontrolujące w oddziałach wojewódzkich Funduszu zwracały uwagę na podstawowe elementy: sposób prowadzenia dokumentacji medycznej i zasadność merytoryczną ordynowania leków.

W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu przeprowadziły kontrole ordynacji lekarskiej skontrolowano 1 142 lekarzy w 395 postępowaniach kontrolnych prowadzonych w ramach sprawdzenia realizacji umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz umów indywidualnych na wystawienia recept na leki i wyroby medyczne objęte refundacją. W porównaniu z 2011 rokiem liczba kontrolowanych lekarzy spadła o ponad 44,72% (2 066 lekarzy w 2011 roku).

Sprawy z kontroli ordynacji lekarskiej (zażalenia) rozpatrywał Zespół Arbitrażowy powołany na podstawie Zarządzenia Nr 47/2005 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 lipca 2005 r. w sprawie trybu i sposobu rozpatrywania zażaleń składanych do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na czynności Dyrektora Wojewódzkiego Oddziału Funduszu dotyczące kontroli w zakresie monitorowania ordynacji lekarskiej.

Tabela nr III.68. Liczba lekarzy niepowtarzających się w kontrolach 2012 roku.

Oddziały Wojewódzkie

NFZ

liczba lekarzy (umowy indywidualne)liczba lekarzy (umowy ze świadczeniodawcami)liczba lekarzy skontrolowanych (pojedynczy npwz)
Dolnośląski43337
Kujawsko - Pomorski13839
Lubelski14139150
Lubuski3119121
Łódzki53338
Małopolski63438
Mazowiecki1136137
Opolski04141
Podkarpacki33134
Podlaski2130132
Pomorski36969
Śląski3122125
Świętokrzyski189
Warmińsko - Mazurski05959
Wielkopolski86371
Zachodniopomorski04242
Razem 20125410971142
Razem 201110219752066

Wykres nr III.58. Liczba skontrolowanych lekarzy w 2012 roku.

wzór

Ogółem wartość kontrolowanej ordynacji w 2012 roku wynosi 14 236 425,71 zł.

Tabela nr III.69. Wartość kontrolowanej ordynacji wg OW NFZ w 2012 r.

Oddział Wojewódzki NFZUmowy indywidualneUmowy świadczeniodawcyRazem
Dolnośląski351 023,3741 269,92392 293,29
Kujawsko - Pomorski9 831,04237 640,48247 471,52
Lubelski1 041 927,382 678 442,633 720 370,01
Lubuski46 746,05413 821,66460 567,71
Łódzki13 826,52402 423,65416 250,17
Małopolski1 727 368,462 456 001,044 183 369,50
Mazowiecki3 198,61585 395,23588 593,84
Opolski0157 772,67157 772,67
Podkarpacki36 563,52552 180,66588 744,18
Podlaski138 304,06419 846,17558 150,23
Pomorski10 084,97568 546,79578 631,76
Śląski21 339,691 354 755,311 376 095,00
Świętokrzyski6 174,34230 501,00236 675,34
Warmińsko - Mazurski0191 735,81191 735,81
Wielkopolski18 828,03361 379,01380 207,04
Zachodniopomorski0159 497,64159 497,64
Suma końcowa3 425 216,0410 811 209,6714 236 425,71

Łącznie w wyniku przeprowadzonych kontroli w ordynacji lekarskiej w 2012 roku wartość zakwestionowanej ordynacji (2 398 574,96 zł) oraz kar umownych (182 528,74 zł) wynosiła 2 581 103,70 zł. co stanowi 18,13% wartości kontrolowanej ordynacji.

Tabela nr III.70. Wartość zakwestionowanej ordynacji oraz kar umownych w 2012 roku.

Oddziały Wojewódzki NFZWartość kar umownych (kary umowne z zakwestionowanej ordynacji wg daty wysłania/przekazania wystąpienia pokontrolnego do podmiotu kontrolowanego)Wartość nałożonych kar umownych (wg daty wysłania/przekazania wystąpienia pokontrolnego do podmiotu kontrolowanego)Razem kwoty zakwestionowaneNałożone kary umowne w wyniku zakwestionowanej ordynacji (wg daty ujęcia skutków finansowych w księgach rachunkowych oddziału) w tys. zł *
Dolnośląski343 483,865 226,23348 710,09337,5
Kujawsko - Pomorski61 276,1520 080,7781 356,9233,6
Lubelski791 771,137 766,52799 537,65413,9
Lubuski1 819,652 482,084 301,7334,7
Łódzki12 939,55012 939,5536,4
Małopolski143 604,650143 604,65107,1
Mazowiecki164 902,4578 593,81243 496,26-474,0
Opolski1 468,96135,261 604,221,6
Podkarpacki1 948,5401 948,542,0
Podlaski118 813,9041 566,82160 380,72102,8
Pomorski237 888,405 913,53243 801,93295,1
Śląski198 421,8618 615,54217 037,40311,6
Świętokrzyski000,000,0
Warmińsko - Mazurski7 892,312 148,1810 040,499,0
Wielkopolski196 457,890196 457,89196,5
Zachodniopomorski115 885,660115 885,66115,2
Suma końcowa2 398 574,96182 528,742 581 103,701522,9
* Przedstawione informacje dotyczą wartości zakwestionowanej refundacji, których skutki finansowe zostały ujęte w Sprawozdaniu nr 5, o którym mowa w §7 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 maja 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia gospodarki finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 104, poz. 875 z późn. zm.).

Wykres nr III.59. Wartość zakwestionowanej ordynacji oraz kar umownych w 2012 roku.

wzór

Przepisy prawa, których naruszenie skutkowało nałożeniem kar (umownych i zwrotu nienależnej refundacji):

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007r. (Dz. U. Nr 97, poz. 646, z późn. zm.), 23 grudnia 2011 r. (Dz. U. Nr 294, poz. 1739), 8 marca 2012r. (Dz. U. poz. 260) w sprawie recept lekarskich;

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. (Dz. U. Nr 247, poz. 1819, z późn. zm.), z dnia 21 grudnia 2010 r. (Dz. U. Nr 252, poz. 1697, z późn. zm.) w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania;

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 lutego 2007 r. (Dz. U. Nr 31, poz. 203), 2 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr 222, poz. 1652, późn. zm.), 9 lipca 2008 r. (Dz. U. Nr 125, poz. 807), 23 lutego 2009 r. (Dz. U. Nr 35, poz. 276), 8 grudnia 2009 r. (Dz. U. Nr 212, poz. 1647), 22 grudnia 2010 r. (Dz. U. Nr 253, poz. 1699), 28 października 2011 r. (Dz. U. Nr 242, poz. 1442, z późn. zm.) w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością;

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej(Dz. U. Nr 81, poz. 484);

- Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.);

- Zarządzenie nr 65/2007/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 20.09.2007 r. oraz zarządzenie nr 80/2008/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 14.10.2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju AOS;

- Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.);

- Ustawa z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.);

- Poniższa tabela przedstawia ilość rozpatrywanych zażaleń wniesionych w 2012 roku w trybie art. 160 i 161 ustawy o świadczeniach, w podziale na poszczególne kwartały. W tabeli umieszczone zostały także sumaryczne kwoty skutków finansowych, których zażalenia dotyczyły oraz ilości zażaleń, w podziale na poszczególne oddziały wojewódzkie Funduszu.

Kwota skutków finansowych na które wpłynęły zażalenia złożone do Prezesa NFZ w trybie art. 160 oraz 161 ustawy o świadczeniach w roku 2012 rozpatrzone przez Departament Gospodarki Lekami w ramach kontroli ordynacji lekarskich wyniosła 1 544 541,41 zł.

Tabela nr III.71. Zażalenia złożone do Prezesa NFZ w trybie art. 160 oraz 161 ustawy o świadczeniach rozpatrzone przez Departament Gospodarki Lekami

Rozpatrzone przez Departament Gospodarki Lekami zażalenia w 2012 roku
Nazwa OW NFZZażalenia na czynności Dyrektora OWSuma
nie rozpatrzono*nie uwzględnionouwzględniono w całościuwzględniono w części
Dolnośląski0
Kujawsko-Pomorski22
Lubelski112
Lubuski0
Łódzki0
Małopolski325
Mazowiecki3148
Opolski0
Podkarpacki0
Podlaski134
Pomorski112
Śląski11
Świętokrzyski0
Warmińsko-Mazurski0
Wielkopolski11
Zachodniopomorski11
Suma01031326

III.7. Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na 2013 rok

Zgodnie z ustawą o świadczeniach podstawą udzielania świadczeń jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w w/w ustawie tj. zawieranie przez Fundusz umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, z zastrzeżeniem art. 159, odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie: konkursu ofert albo rokowań.

Ustawą z dnia 23 lipca 2010 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 165, poz. 1116) wprowadzono możliwość przeprowadzania dodatkowych postępowań w trybie artykułu 161b tzn. w przypadku, gdy w wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie konkursu ofert zostaną zawarte na rok następny umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej powodujące zmniejszenie, na terenie oddziału wojewódzkiego Funduszu, dostępu do świadczeń gwarantowanych w danym zakresie w stosunku do roku bieżącego, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może przeprowadzić dodatkowe postępowanie w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozwiązanie to pozwala zabezpieczyć świadczenia w sytuacji, gdy z powodu niespełnienia przez świadczeniodawców warunków wymaganych dotyczących personelu medycznego lub wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, oddział Funduszu zawrze umowy w niewystarczającej liczbie. Rozwiązanie to ma charakter doraźny a świadczeniodawca niespełniający warunków będzie udzielał świadczeń po niższej cenie. Umowa taka może być zawarta tylko raz i na okres nie dłuższy, niż jeden rok. Zgodnie z Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. Nr 81, poz. 484) w przypadku umów zawartych na dłużej niż rok, kwota zobowiązania w poszczególnych zakresach na następne okresy rozliczeniowe ustalana jest corocznie, w terminie do dnia 30 listopada. W przypadku nie ustalenia kwoty zobowiązania, umowa ulega rozwiązaniu z ostatnim dniem lutego następnego roku. Oddział wojewódzki Funduszu dokonuje płatności za świadczenia udzielone w okresie styczeń-luty następnego roku na zasadach obowiązujących w ostatnim miesiącu okresu obowiązywania umowy w poprzednim okresie rozliczeniowym.

Proces zawierania umów na 2013 rok

Dane do opracowania pochodzą z systemu informatycznego Centrali Funduszu (wg stanu na dzień 4 marca 2013 roku). Wartości kontraktów prezentowane w tabelach nr III.82 i 111.83 są danymi generowanymi z systemu wg stanu "na dzień". W latach ubiegłych dotyczyło to okresu luty-kwiecień, czyli czasu przygotowywania analogicznych sprawozdań, dlatego też ich wartości mogą się różnić od danych dotyczących wartości umów obowiązujących w całym roku (np. danych ze sprawozdania rocznego).

Tabela nr III.72. Przebieg postępowań w okresie od listopada 2012 do marca 2013 w podziale na rodzaje świadczeń.

Rodzaj świadczeń26.11.201231.12.201228.01.201325.02.201304.03.2013
ogłoszonerozstrzygnięteogłoszonerozstrzygnięteogłoszonerozstrzygnięteogłoszonerozstrzygnięteogłoszonerozstrzygnięte
Podstawowa opieka zdrowotna93047741329122918217
Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne470223520414314145164
Leczenie szpitalne603122284127414082
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień201613342725271852
Rehabilitacja lecznicza1010495129689676109
Świadczenia pielęgnacyjno-opiekuńcze3703824392615261379
Opieka paliatywno-hospicyjna16021351512151218
Leczenie stomatologiczne2410195171402129421296258
Ratownictwo medyczne0000020202
Pomoc doraźna i transport sanitarny0002000000
Profilaktyczne programy zdrowotne000010060610
Świadczenia odrębnie kontraktowane00409131211
Suma końcowa5430359295429552643552722902

W tabeli powyżej przedstawiono przebieg postępowań w przedziale czasowym. Oddziały wojewódzkie Funduszu sukcesywnie ogłaszały i rozstrzygały postępowania. Najwięcej postępowań odbyło się w rodzaju leczenie stomatologiczne. Na dzień 4 marca 2013 roku najwięcej ogłoszonych (trwających) postępowań było w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne - 451.

Tabela nr III.73. Przebieg postępowań w okresie od listopada 2012 roku do marca 2013 roku w podziale na oddziały wojewódzkie Funduszu.

Nazwa Oddziału26.11.201231.12.201228.01.201325.02.201304.03.2013
ogłoszonerozstrzygnięteogłoszonerozstrzygnięteogłoszonerozstrzygnięteogłoszonerozstrzygnięteogłoszonerozstrzygnięte
Dolnośląski336019911647308153088363
Kujawsko-Pomorski280231532832544
Lubelski104313808419
Lubuski450424232571255843
Łódzki0012141427
Małopolski004145041942467
Mazowiecki3101224334434448
Opolski1603174186181120
Podkarpacki006143219219751
Podlaski5095412012015
Pomorski102801411499156837
Śląski1020572521554
Świętokrzyski2603772328028249
Warmińsko- Mazurski40093914462461059
Wielkopolski002092112410
Zachodniopomorski130093909016
Suma końcowa5430359295429552643552722902

Najwięcej postępowań odbyło się (zakończyło) w oddziale dolnośląskim - 363, na dzień 4 marca 2013 roku trwa 568 postępowań w oddziale pomorskim.

Tabela nr III.74. Liczba postępowań podstawowych w trybie konkursu ofert i rokowań w podziale na statusy postępowań i rodzaje świadczeń wg stanu na dzień 04.03.2013 roku.

Rodzaj świadczeńOgłoszoneOdwołaneRozstrzygnięteUnieważnioneSuma końcowa
Podstawowa opieka zdrowotna824221745512
Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne45136436554
Leczenie szpitalne4048219145
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień18522191
Rehabilitacja lecznicza7610914199
Świadczenia pielęgnacyjno-opiekuńcze13147911117
Opieka paliatywno-hospicyjna121218749
Leczenie stomatologiczne96225852408
Ratownictwo medyczne22
Pomoc doraźna i transport sanitarny
Profilaktyczne programy zdrowotne6110522
Świadczenia odrębnie kontraktowane2111519
Suma końcowa7222799022152 118

We wszystkich rodzajach świadczeń ogłoszonych było 2 118 postępowań, z tego na dzień 4 marca 2013 roku trwało łącznie 722 postępowania, rozstrzygnięto 902 oraz unieważniono lub odwołano łącznie 494.

Tabela nr III.75. Liczba postępowań podstawowych w trybie konkursu ofert i rokowań w podziale na statusy i oddziały wojewódzkie Funduszu wg stanu na dzień 04.03.2013 roku.

Nazwa OddziałuOgłoszoneOdwołaneRozstrzygnięteUnieważnioneSuma końcowa
Dolnośląski87336339483
Kujawsko-Pomorski544251
Lubelski4191841
Lubuski5860439170
Łódzki279
Małopolski2416715107
Mazowiecki41481568
Opolski112202962
Podkarpacki725511093
Podlaski215219
Pomorski568313724660
Śląski1557546132
Świętokrzyski224491388
Warmińsko-Mazurski10592695
Wielkopolski4110318
Zachodniopomorski216422
Suma końcowa7222799022152 118

Przeprowadzono łącznie 2 118 postępowań, z tego rozstrzygnięto 902, na dzień generowania raportów z systemu informatycznego najwięcej postępowań trwało w oddziale pomorskim - 568.

Tabela nr III.76. Liczba postępowań w podziale na OW (wszystkie statusy) bez postępowań dodatkowych.

Nazwa Oddziałupodstawowa opieka zdrowotna (w zakresie NiŚOZ)Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczneLeczenie szpitalneOpieka psychiatryczna i leczenie uzależnieńRehabilitacja leczniczaświadczenia pielęgnacyjne i opiekuńczeOpieka paliatywno-hospicyjnaLeczenie stomatologiczneProfilaktyczne programy zdrowotneRatownictwo medycznePomoc

transport sanitarny

Świadczenia odrębnie kontraktowaneLiczba postępowań
Dolnośląski108215198259483
Kujawsko-Pomorski281426i51
Lubelski14582253241
Lubuski5415943423346170
Łódzki232119
Małopolski19171174425105
Mazowiecki816121012115368
Opolski4172323462
Podkarpacki5521475314293
Podlaski2241413219
Pomorski5641561368984660
Śląski1182822132
Świętokrzyski4211741454188
Warmińsko-Mazurski3123108747595
Wielkopolski3211218
Zachodniopomorski13422122
Razem51255414591199117494082200192 116

Najwięcej postępowań (konkursy i rokowania) przeprowadzono w oddziale pomorskim łącznie 660 postępowań, w dolnośląskim - 483 postępowań i w oddziale lubuskim 170. Najwięcej postępowań przeprowadzono w rodzajach: Ambulatoryjne Świadczenia Specjalistyczne (554) i leczenie stomatologiczne (408).

Postępowania dodatkowe tzn. w trybie art. 161b ustawy o świadczeniach na 2013 rok odbyły się tylko w 2 oddziałach wojewódzkich, tzn. kujawsko-pomorskim i lubuskim. Dotyczyły leczenia szpitalnego (1 postępowanie unieważnione) i opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (2 postępowania z tego 1 ogłoszone i 1 rozstrzygnięte).

Tabela nr III.77. Rok 2013 - Liczba postępowań - konkursy, rokowania (status ogłoszone).

Nazwa OddziałuPodstawowa opieka zdrowotna (w zakresie NiŚOZ)Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczneLeczenie szpitalneOpieka psychiatryczna i leczenie uzależnieńRehabilitacja leczniczaŚwiadczenia pielęgnacyjne i opiekuńczeOpieka paliatywno-hospicyjnaLeczenie stomatologiczneProfilaktyczne programy zdrowotneRatownictwo medycznePomoc transport sanitarnyŚwiadczenia odrębnie kontraktowaneLiczba postępowań
Dolnośląski22318
Kujawsko-Pomorski415
Lubelski134
Lubuski21531312124658
Łódzki22
Małopolski3992124
Mazowiecki44
Opolski14111311
Podkarpacki2417
Podlaski0
Pomorski41326885568
Śląski5252115
Świętokrzyski22
Warmińsko-Mazurski8T-1T-110
Wielkopolski1124
Zachodniopomorski0
Razem84514018761312966002722

Według stanu na dzień 4 marca 2013 roku trwało 722 postępowania, z tego najwięcej w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne 451 postępowań. Najwięcej postępowań trwa w pomorskim oddziale wojewódzkim - 568.

Tabela nr III.78. Rok 2013 - Liczba postępowań - konkursy, rokowania (status rozstrzygnięte).

Nazwa OddziałuPodstawowa opieka zdrowotna

NiŚOZ)

Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczneLeczenieOpieka psychiatryczna i leczenie uzależnieńRehabilitacja leczniczaŚwiadczenia pielęgnacyjne i opiekuńczeOpieka paliatywno-hospicyjnaLeczenie stomatologiczneProfilaktyczne programy zdrowotneRatownictwo medycznePomoc doraźna i transport sanitarnyŚwiadczenia odrębnie kontraktowaneLiczba postępowań
Dolnośląski339188232363
Kujawsko-Pomorski28825144
Lubelski525123119
Lubuski16316843
Łódzki23117
Małopolski12724372367
Mazowiecki4158101215248
Opolski13311220
Podkarpacki26772314151
Podlaski1141412115
Pomorski27114437
Śląski512154
Świętokrzyski18743142149
Warmińsko-Mazurski101967546259
Wielkopolski18110
Zachodniopomorski8322116
Razem2176482521097918258102011902

Według stanu na dzień 4 marca 2013 roku liczba postępowań rozstrzygniętych czyli zakończonych wynosiła 902. Najwięcej postępowań rozstrzygnięto w rodzaju leczenie stomatologiczne - 259 oraz podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej - 217 oraz w rehabilitacji leczniczej -109.

Tabela nr III.79. Rok 2013 - Liczba postępowań - konkursy, rokowania (status odwołane i unieważnione).

Nazwa OddziałuPodstawowa opieka zdrowotna (w zakresie NiŚOZ)Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczneLeczenie szpitalneOpieka psychiatryczna i leczenie uzależnieńRehabilitacja leczeniaŚwiadczenia pielęgnacyjne i opiekuńczeOpieka paliatywno-hospicyjnaLeczenie stomatologiczneProfilaktyczne programy zdrowotneRatownictwo medycznePomoc doraźna i transport sanitarnyŚwiadczenia odrębnie kontraktowaneLiczba postępowań
Dolnośląski754726112
Kujawsko-Pomorski22
Lubelski83213118
Lubuski3633141369
Łódzki0
Małopolski4137116
Mazowiecki4110116
Opolski2711231
Podkarpacki2932135
Podlaski11i14
Pomorski291391355
Śląski62163
Świętokrzyski2441133137
Warmińsko-Mazurski134321326
Wielkopolski2114
Zachodniopomorski516
Razem287392321142519546006494

Najwięcej postępowań odwołano bądź unieważniono w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej - 287.

Tabela nr III.80. Liczba odwołań od rozstrzygnięć postępowań, które wpłynęły do dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu stan na dzień 04.03.2013 roku.

Nazwa Oddziałupodstawowa opieka zdrowotnaambulatoryjna opieka specjalistycznalecznictwo szpitalneopieka psychiatryczna i leczenie uzależnieńrehabilitacja leczniczaświadczenia pielęgnacyjne i opiekuńczeopieka paliatywna i hospicyjnaleczenie stomatologicznelecznictwo uzdrowiskoweratownictwo medycznepomoc doraźna i transport sanitarnykoszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych przez NFZświadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie
Dolnośląski1121104
Kujawsko-Pomorski8
Lubelski
Lubuski
Łódzki
Małopolski181
Mazowiecki
Opolski21
Podkarpacki6
Podlaski7
Pomorski11
Śląski19
Świętokrzyski317
Warmińsko-Mazurski1
Wielkopolski
Zachodniopomorski1
Suma603002898010400010

Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu może wnieść do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania, odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania. Na dzień 4 marca 2013 roku do dyrektorów oddziałów wojewódzkich wpłynęły 294 odwołania. Najwięcej (ze względu na dużą ilość ogłoszonych postępowań) w rodzaju leczenie stomatologiczne w oddziale dolnośląskim.

Tabela nr III.81. Liczba odwołań od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, które wpłynęły do Prezesa Funduszu stan na dzień 12.03.2013 roku.

OW NFZpodstawowa opieka zdrowotnaambulatoryjna opieka specjalistycznalecznictwo szpitalneopieka psychiatryczna i leczenie uzależnieńrehabilitacja leczniczaświadczenia pielęgnacyjne i opiekuńczeopieka paliatywna i hospicyjnaleczenie stomatologicznelecznictwo uzdrowiskoweratownictwo medycznepomoc doraźna i transport sanitarnykoszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych przez NFZświadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie
Dolnośląski515115
Kujawsko-Pomorski6
Lubelski
Lubuski
Łódzki5
Małopolski1
Mazowiecki1
Opolski
Podkarpacki
Podlaski
Pomorski31
Śląski
Świętokrzyski1
Warmińsko-Mazurski1
Wielkopolski117
Zachodniopomorski
Suma1624106101500010

Po rozpatrzeniu odwołania dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną uwzględniającą lub oddalającą odwołanie. Od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Do Prezesa Funduszu wpłynęło 64 odwołania od rozstrzygnięć postępowań.

Wartość umów w latach 2010-2013

Tabela nr III.82. Zestawienie wartości umów zawartych w latach 2010-2013 (bez POZ, UZD, ZSP, RTM, PDR) w podziale na rodzaje świadczeń.

Nazwa rodzaju świadczeńwartość zawartych umów [tys. zł] według stanu na koniec I kwartału
2010201120122013
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna3 912 141,752 461 998,844 602 859,875 019 999,16
Leczenie szpitalne25 177 367,2725 985 175,8826 298 524,9228 911 473,33
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień1 808 055,781 983 757,552 113 752,982 117 350,41
Rehabilitacja lecznicza1 625 309,831 733 932,741 905 603,291 966 314,15
Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze834 977,10934 973,691 014 625,911 025 064,60
Opieka paliatywna i hospicyjna252 208,62284 081,87315 810,50339 774,98
Leczenie stomatologiczne1 614 884,621 650 258,591 750 604,091 706 297,81
Profilaktyczne programy zdrowotne108 291,08121 018,42138 268,83148 656,21
Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie1 315 145,301 408 511,911 490 759,291 613 300,06
Razem36 648 381,3536 563 709,4839 630 809,6842 848 230,72

W tabeli przedstawiono dynamikę zawierania umów w podobnym przedziale czasowym.

Niższa wartość kontraktów w 2011 roku w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej wynika z faktu, że w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu, ze względu na wprowadzenie JGP, początkowo umowy zawierano na okres styczeń czerwiec. Wyjątkiem był oddział mazowiecki, gdzie warunki finansowe uzgodnione były na cały rok.

Tabela nr III.83. Zestawienie wartości umów zawartych w latach 2010-2013 (bez POZ, UZD, ZSP, RTM i PDR) w podziale na oddziały wojewódzkie Funduszu.

Oddział Wojewódzki NFZwartość zawartych umów [tys. zł] według stanu na koniec I kwartału
2010201120122013
Dolnośląski2 846 315,852 789 359,803 041 821,303 256 040,50
Kujawsko-Pomorski2 020 470,731 887 924,642 155 170,482 363 481,65
Lubelski1 790 275,961 979 295,032 248 263,622 434 269,26
Lubuski777 483,10865 595,30959 530,671 001 324,77
Łódzki2 487 718,862 231 307,892 507 565,682 555 359,76
Małopolski2 913 671,302 973 008,033 193 460,153 684 743,43
Mazowiecki6 473 295,696 560 455,476 555 894,177 087 403,95
Opolski920 696,02886 736,31974 322,991 041 651,55
Podkarpacki1 695 997,641 760 322,611 963 075,382 156 417,21
Podlaski1 004 004,421 009 533,321 028 213,901 310 937,63
Pomorski1 891 726,052 072 745,382 265 744,632 106 451,50
Śląski4 668 013,214 507 083,744 905 574,525 397 811,44
Świętokrzyski1 109 109,761111 264,411 235 210,581 351 216,51
Warmińsko-Mazurski1 202 868,661 210 693,771 344 124,961 490 425,86
Wielkopolski3 259 204,063 185 695,583 530 097,443 785 767,00
Zachodniopomorski1 587 530,051 532 688,201 722 739,211 824 928,69
Razem36 648 381,3536 563 709,4839 630 809,6842 848 230,72

Wykres nr III.60. Wartości zawartych kontraktów w tys. zł (lata 2010-2013).

wzór

Tabela nr III.84. Zestawienie wartości zawartych umów i wartości planu finansowego (bez POZ, UZD, ZSP).

Oddział Wojewódzki NFZplan finansowy [tys. zł]wartość zawartych umów [tys. zł]% uzgodnień
Dolnośląski3 515 544,003 399 041,5596,69%
Kujawsko-Pomorski2 529 278,002 475 342,1097,87%
Lubelski2 629 792,002 550 085,2296,97%
Lubuski1 274 797,001 035 305,6481,21%
Łódzki3 092 567,002 676 190,1186,54%
Małopolski3 945 142,003 822 013,1396,88%
Mazowiecki6 918 485,007 323 834,89105,86%
Opolski1 198 138,001 094 122,3191,32%
Podkarpacki2 496 727,002 265 786,1890,75%
Podlaski1 465 784,001 381 392,1394,24%
Pomorski2 667 490,002 210 963,8682,89%
Śląski5 595 982,005 601 180,24100,09%
Świętokrzyski1 541 203,001 409 038,9991,42%
Warmińsko-Mazurski1 731 991,001 585 011,8691,51%
Wielkopolski4 028 007,003 859 511,8595,82%
Zachodniopomorski2 085 717,001 927 257,1892,40%
Razem46 716 644,0044 616 077,2595,50%

Wartość umów i wartość planu finansowego nie zawiera wartości umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i lecznicze środki techniczne, leczenie uzdrowiskowe.

Wartość zawartych umów na 2013 rok stanowi 95,5% środków finansowych przeznaczonych na świadczenia zdrowotne w planie finansowym Funduszu.

W niektórych rodzajach świadczeń, np. w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne, leczenie szpitalne warunki finansowe umów zostały uzgodnione na okres styczeń-czerwiec bieżącego roku. Sytuacja ta występuje, np. w oddziale pomorskim i łódzkim. Ponadto na dzień 4 marca 2013 roku nie wszystkie postępowania zostały zakończone, co powoduje, że nie wszystkie środki finansowe zostały wykorzystane. Przekroczenia wartości umów zawartych w stosunku do planu dotyczą sytuacji, gdy w umowach zawarte są pełnomocnictwa na świadczenie usług zdrowotnych dla pacjentów z innych oddziałów wojewódzkich Funduszu. Wartości planu finansowego nie zawierają pełnomocnictw.

Tabela nr III.85. Zestawienie wartości umów i planu finansowego w podziale na rodzaje świadczeń.

Nazwa rodzaju świadczeńplan finansowy [tys. zł]wartość zawartych umów [tys. zł] marzec 2013% uzgodnień
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna5 290 151,005 019 999,1694,89%
Leczenie szpitalne30 058 327,0028 911473,3396,18%
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień2 288 729,002 117 350,4192,51%
Rehabilitacja lecznicza2 068 892,001 966 314,1595,04%
Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze1 090 969,001 025 064,6093,96%
Opieka paliatywna i hospicyjna354 105,00339 774,9895,95%
Leczenie stomatologiczne1 820 112,001 706 297,8193,75%
Ratownictwo medyczne1 839 892,001 724 912,0793,75%
Pomoc doraźna i trasport sanitarny46 998,0042 934,4691,35%
Profilaktyczne programy zdrowotne180 167,00148 656,2182,51%
Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie1 678 302,001 613 300,0696,13%
Razem46 716 644,0044 616 077,2595,50%

Wartość zawartych umów wynosi 44 616 077,25 tys. zł. Stanowi to ok. 95,5 % wartości planu finansowego. Należy zaznaczyć, że na dzień 4.03.2013 roku trwały postępowania w trybie konkursu ofert i rokowań. W rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne umowy zawarte są na poziomie 82%, oddziały wojewódzkie zabezpieczają w planie finansowym wykonanie świadczeń do rzeczywistego ich wykonania.

Wykres nr III.61. Wartość zawartych umów wg stanu na dzień 04 marca 2013 roku w porównaniu do planu finansowego [tys. zł]

wzór

Wartość zawartych umów wg stanu na dzień 4 marca 2013 roku (bez POZ, UZD i ZPO) wynosi średnio 95,50% wartości planu finansowego. Dane w ujęciu tabelarycznym obrazuje tabela nr 111.85.

Tabela nr III.86. Liczba zawartych umów we wszystkich rodzajach świadczeń (bez POZ, ZSP i UZD) w podziale na rodzaje świadczeń, lata 2012-2013.

Nazwa rodzaju świadczenia20122013
Liczba umówLiczba świadczeniodawcówśrednia wartość umowy [tys. zł]Liczba umówLiczba świadczeniodawcówśrednia wartość umowy [tys. zł]
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna7 3866 485623,197 4416 433674,64
Leczenie szpitalne2 0111 14813 077,341 934109414 949,06
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień146414161 443,82146814131 442,34
Rehabilitacja lecznicza2 6572 630717,202 7022 651727,73
Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze19821687511,9216751661611,98
Opieka paliatywna i hospicyjna444441711,28447442760,12
Leczenie stomatologiczne8 0968 061216,237 9907 940213,55
Ratownictwo medyczne2512386 789,582282167 565,40
Pomoc doraźna i trasport sanitarny32311331,9332311 341,70
Profilaktyczne programy zdrowotne741740186,60717713207,33
Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie4414363 380,414494303 593,10
Razem25 50523 3131 622,3325 08323 0241 778,74

Średnia wartość umowy w przedstawionych rodzajach świadczeń w porównaniu z rokiem ubiegłym wzrosła bądź zachowała się na zbliżonym poziomie. W skali całego kraju wzrost ten wyniósł niecałe 10% przy jednoczesnym spadku liczby świadczeniodawców (ok 1,3%) posiadających podpisaną umowę.

Tabela nr III.87. Liczba zawartych umów we wszystkich rodzajach świadczeń (bez POZ, ZSP i UZD) w podziale na oddziały wojewódzkie, lata 2012-2013.

Oddział Wojewódzki NFZ20122013
Liczba umówLiczba świadczeniodawcówśrednia wartość umowy [tys. zł]Liczba umówLiczba świadczeniodawcówśrednia wartość umowy [tys. zł]
Dolnośląski2 1141 8861 506,4819121 8041 777,74
Kujawsko-Pomorski1 4261 3441 589,761 3901 3151 780,82
Lubelski1 3751 3041 719,321 3641 2841 869,56
Lubuski7016691 461,067006631 479,01
Łódzki1 8811 4461 395,4418251 4511 466,41
Małopolski1 6671 5851 998,3816851 5912 268,26
Mazowiecki2 5922 2972 575,742 4432 2562 997,89
Opolski7847271 310,727757261411,77
Podkarpacki1 70116321 216,3017051 6341 328,91
Podlaski8757571 255,609377661 474,27
Pomorski1 1791 1122 009,291 1531 0821 917,57
Śląski3 4363 1881 487,053 3013 1001 696,81
Świętokrzyski9028611 433,509128641 545,00
Warmińsko-Mazurski1 1721 1141 227,551 1601 0911 366,39
Wielkopolski2 5972 3441 415,572 7272 3671 415,30
Zachodniopomorski1 10310471 653,3410941 0301 761,66
Razem25 50523 3131 622,3325 08323 0241 778,74

W znacznej większości oddziałów wojewódzkich zaobserwowano wzrost średniej wartości umów. W połowie z nich wzrost ten jest na poziomie 10%-20% w porównaniu z rokiem ubiegłym, w pozostałych zachował się na zbliżonym poziomie.

Na chwilę sporządzania zestawienia część umów znajdowała się w podpisie (dane nie były "widoczne" w systemie Centrali NFZ), stąd np. w oddziale pomorskim wystąpił nieznaczny spadek średniej wartości umów (głównie w REH i STM).

Wykres nr III.62. Wartość zawartych umów w latach 2012-2013

wzór

Tabela nr III.88. Liczba złożonych ofert w postępowaniach, prowadzonych w trybie konkursu ofert lub/i rokowań przedstawiona w podziale na oddziałów wojewódzkich.

Oddział Wojewódzki NFZLiczba złożonych ofertLiczba ofert przekazanych do komisji
Dolnośląski1 8401835
Kujawsko-Pomorski7472
Lubelski4040
Lubuski6161
Łódzki99
Małopolski361355
Mazowiecki7674
Opolski4743
Podkarpacki8580
Podlaski4343
Pomorski628566
Śląski128128
Świętokrzyski203200
Warmińsko-Mazurski7676
Wielkopolski1717
Zachodniopomorski2424
Razem3 7123 623

Wykres nr III.63. Liczba złożonych ofert (stan na dzień 04 marca 2013 roku) w podziale na oddziały wojewódzkie Funduszu.

wzór

Tabela nr III.89. Liczba ofert w podziale na rodzaje świadczeń.

Nazwa rodzaju świadczeńLiczba złożonych ofertLiczba ofert przekazanych do komisji
podstawowa opieka zdrowotna454449
ambulatoryjna opieka specjalistyczna116111
leczenie szpitalne146139
opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień9993
rehabilitacja lecznicza501499
świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze487484
opieka paliatywna i hospicyjna2727
leczenie stomatologiczne1 8421 781
ratownictwo medyczne22
pomoc doraźna i transport sanitarny00
profilaktyczne programy zdrowotne2222
świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie1616
Razem3 7123 623

Największą liczbę ofert świadczeniodawcy złożyli w rodzaju: leczenie stomatologiczne, rehabilitacja lecznicza, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Wykres nr III.64. Liczba ofert (stan na dzień 04 marca 2013 roku) w podziale na rodzaje świadczeń.

wzór

Podsumowanie procesu kontraktowania na rok 2013

Ze względu na duży udział umów niewygasających z dniem 31 grudnia 2012 roku, ogłaszano stosunkowo mało postępowań w porównaniu z rokiem ubiegłym. Postępowania ogłaszane były we wszystkich rodzajach świadczeń oprócz transportu sanitarnego. Wszystkie oddziały wojewódzkie zakończyły proces zawierania umów na 2013 rok w przypadku umów wieloletnich. Uzgadnianie umów odbyło się bez problemów. Według stanu na dzień sprawozdawczy 5 marca 2013 roku uzgodniono warunki finansowe w 99,44% w stosunku do kwot planowanych. Przypadki zawierania nowych umów (wieloletnich) w wyniku przeprowadzenia postępowań konkursowych lub rokowań, będących następstwem braku uzgodnienia warunków finansowych na 2013 rok dotyczyły 14 umów i obejmowały łącznie kwotę 61 940,29 tys. zł.

W większości oddziałów trwają jeszcze postępowania w trybie konkursu ofert lub rokowań. Najwięcej postępowań trwa w oddziale pomorskim - 568 (najwięcej w rodzajach ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne - 413, leczenie stomatologiczne - 85, rehabilitacja lecznicza - 68).

W oddziale podlaskim i zachodniopomorskim na dzień sprawozdawczy nie trwają żadne postępowania. Postępowania dodatkowe tzn. odbywające się w trybie art. 161b ustawy o świadczeniach na 2013 rok odbyły się tylko w 2 oddziałach wojewódzkich, kujawsko-pomorskim i lubuskim. Dotyczyły leczenia szpitalnego (1 postępowanie unieważnione) i opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (2 postępowania z tego 1 ogłoszone i 1 rozstrzygnięte).

IV. Sprawy świadczeniobiorców

IV.1. Centralny Wykaz Ubezpieczonych

Zgodnie z art. 97 ust. 3 pkt 8 ustawy o świadczeniach, do zakresu działania Funduszu należy w szczególności prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) w celu, określonym w art. 97 ust. 4, tj.:

- potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego,

- przetwarzania danych o ubezpieczonych w Funduszu,

- przetwarzania danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji,

- przetwarzania danych o osobach innych niż ubezpieczeni, uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy,

- wydawania poświadczeń i zaświadczeń w zakresie swojej działalności,

- rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji.

Na koniec 2012 roku, w CWU, zarejestrowanych było 33 011 012 osób, które z mocy ustawy miały uprawnienia do świadczeń. W ogólnej liczbie było 32 992 200 osób ubezpieczonych obowiązkowo (tabela nr IV.1). W związku z wprowadzeniem w CWU, w sierpniu 2012 roku, nowego podziału statusów, nie jest możliwe wyszczególnienie i porównanie liczby osób ubezpieczonych oraz członków ich rodzin na koniec 2012 roku i analogicznego okresu w 2011 roku. Podział statusów w CWU spowodowany był koniecznością dostosowania bazy do systemu elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ), zgodnie z przepisami znowelizowanej ustawy o świadczeniach. CWU jest bazą referencyjną dla systemu eWUŚ, która potwierdza prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Dane dotyczące ubezpieczonych obowiązkowo w podziale na opłacających składkę i członków ich rodzin, będą możliwe do sprawozdania za I półrocze 2013 roku, po uwzględnieniu wprowadzonych zmian prawnych i systemowych.

Tabela nr IV.1. Ubezpieczeni obowiązkowo i dobrowolnie - według stanu na 31 grudnia 2012 roku.

Oddziałubezpieczeni obowiązkowoubezpieczeni dobrowolnieogółem liczba ubezpieczonychliczba zweryfikowanych deklaracji osób na listach lekarzy poz
ogółemopłacający składkęczłonkowie rodzin korzystający z ubezpieczeniaogółemopłacający składkęczłonkowie rodzin korzystający z ubezpieczenia
Dolnośląski2 434 1331 1378382992 435 2702 818 836
Kujawsko-pomorski1 795 8096314022291 796 4402 046 894
Lubelski1 903 381274204701 903 6552 101 704
Lubuski851 558311175136851 869980 388
Łódzki2 224 6896004511492 225 2892 464 860
Małopolski2 831 9801 8761 4354412 833 8563 254 942
Mazowiecki4 621 9094 6573 2221 4354 626 5665 083 054
Opolski806 99023915683807 229927 283
Podkarpacki1 803 626460409511 804 0862 035 084
Podlaski1 014 2182991971021 014 5171 090 112
Pomorski1 918 8383 5621 7351 8271 922 4002 182 181
Śląski4 047 2471 1847853994 048 4314 365 751
Świętokrzyski1 108 796154105491 108 9501 185 281
Warmińsko-mazurski1 215 5673242161081 215 8911 383 389
Wielkopolski2 990 5881 1898363532 991 7773 357161
Zachodniopomorski1 422 6591 9159759401 424 5741 652 704
Nieokreślony2120002120
Suma32 992 20018 81212 1416 67133 011 01236 929 624

Zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego w ramach umów dobrowolnego ubezpieczenia było na koniec 2012 roku 12 141 osób, a ze świadczeń w ramach umów dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego mogło korzystać 6 671 członków rodziny, łącznie 18 812 osób (tabela nr IV. 1).

Zgodnie z zarządzeniem nr 13/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2004 r., w sprawie określenia "Zasad prowadzenia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych" ,w CWU, każda osoba zarejestrowana w systemie informatycznym, w zależności od rodzaju i sumy informacji przypisanych w karcie ubezpieczenia (np. zgłoszenie z ZUS/KRUS, przypis składki, data zgonu), ma określony status (poziom referencyjny). Informacje te wykorzystywane są przy realizacji zadań Funduszu, określonych w art. 97 ust. 4 ustawy o świadczeniach.

Dane liczbowe dotyczące statusów zarejestrowanych w dniu 31 grudnia 2012 roku zaprezentowano w tabeli nr IV.2 przedstawiającej nowy podział statusów w CWU.

W CWU został zlikwidowany status "ubezpieczeni - braki w dokumentacji", który przedstawiał zarówno osoby, które posiadały prawo do świadczeń, jak również te, które owego prawa nie miały. W wyniku likwidacji ww. statusu, utworzono nowe statusy, jasno przedstawiające osoby posiadające, zgodnie z ustawą o świadczeniach, prawo do świadczeń, a także te, które powinny wyjaśnić swoją sytuację ubezpieczenia zdrowotnego. Wyodrębniono 5 nowych statusów: zgłoszony z ZUS, brak składki, zgłoszony z KRUS, brak składki, składki z ZUS, brak zgłoszenia, składki z KRUS, brak zgłoszenia, nieubezpieczony z prawem do świadczeń po wyrejestrowaniu.

W związku z art. 67 ustawy o świadczeniach, prawo do świadczeń mają osoby zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego, dlatego uszczegółowienie statusów było niezwykle ważne dla przejrzystej weryfikacji prawa do świadczeń działając zgodnie z przepisami prawa. Ponieważ składka na ubezpieczenie zdrowotne nie określa prawa do korzystania ze świadczeń, osoby niemające prawidłowego zgłoszenia do ubezpieczenia, za które odprowadzana jest składka, w systemie eWUS (który jest zasilany danymi z CWU) otrzymują "światło czerwone", do momentu wyjaśnienia sytuacji ubezpieczeniowej. Zgodnie z art. 50 ustawy o świadczeniach, osoby, które nie mają potwierdzenia prawa do korzystania ze świadczeń zdrowotnych, mają możliwość przedstawienia dokumentu potwierdzającego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego lub mogą wypełnić oświadczenie potwierdzające to prawo.

W tabeli nr IV.2 przedstawiono statusy w CWU zaznaczając kolorem zielonym te z nich, które przedstawiają prawo do świadczeń lecz w okresie przejściowym jeszcze nie wszystkie otrzymują w systemie eWUŚ światło zielone, potwierdzając prawo do świadczeń.

Tabela nr IV.2. Zestawienie liczbowe osób zarejestrowanych w CWU z określonym statusem (dane z 31 grudnia 2012 r.).

2012-12-31
IDNAZWA STATUSULICZBA OSÓB
1UBEZPIECZONY31 600 973
21ZGŁ. Z ZUS, BRAK SKŁ.1 275 447
22ZGŁ. Z KRUS, BRAK SKŁ.60 776
23SKŁ. Z ZUS, BRAK ZGŁ.138 606
24SKŁ. Z KRUS, BRAK ZGŁ.3 157
UBEZPIECZONY (BRAKI W DOKUMENTACJI)0
5NIE ŻYJE4 952 858
4UPR. DO 18 R. Ż.1 576 313
3NIEUBEZPIECZONY3 434 808
9TYLKO DANE PERSONALNE I ADRESOWE619 567
7ZGŁOSZONY PRZEZ KCH151 357
8REZYDENT - UE73 816
6NUMER PESEL ANULOWANY (INFORMACJA Z MSW)49 597
-9upr. NA PODSTAWIE ART. 54 USTAWY3 681
-8upr. NA PODSTAWIE ART. 67 UST. 6 USTAWY782
-7upr. NA PODSTAWIE ART. 67 UST. 7 USTAWY225
-6upr. NA PODSTAWIE KARTY POLAKA28
41NIEUBEZPIECZONY Z PRAWEM DO ŚWIADCZEŃ PO WYREJESTROWANIU174963
RAZEM (BEZ STATUSU 5 I 6)44 116 954

W tabeli nr IV.3 przedstawiono weryfikację list POZ na koniec IV kwartału 2012 roku, w porównaniu do 2011 roku (dane generowane dnia 1 stycznia 2012 roku). Z danych wynika, że w 2012 roku pozytywnie potwierdzono 36 929 624 deklaracji list lekarzy POZ, tj. o 75 368 więcej niż w analogicznym okresie 2011 roku.

Tabela nr IV.3. Liczba zweryfikowanych deklaracji osób na listach lekarzy POZ według stanu na dzień 1 stycznia oraz 31 grudnia 2012 roku.

Oddział wojewódzki Funduszuliczba zweryfikowanych deklaracji osób na listach lekarzy POZ
01.01.2012 r.31.12.2012 r.
Dolnośląski2 809 9752 818 836
Kujawsko-pomorski2 011 4232 046 894
Lubelski2 109 9922 101 704
Lubuski979 533980 388
Łódzki2 470 2312 464 860
Małopolski3 241 5083 254 942
Mazowiecki5 057 7775 083 054
Opolski930 537927 283
Podkarpacki2 031 7412 035 084
Podlaski1 082 1801 090 112
Pomorski2 162 4092 182 181
Śląski4 343 8064 365 751
Świętokrzyski1 200 2631 185 281
Warmińsko-mazurski1 387 3561 383 389
Wielkopolski3 380 3713 357 161
Zachodniopomorski1 655 1541 652 704
Nieokreślony00
Suma36 854 25636 929 624

Tabela nr IV.4. Ubezpieczeni dobrowolnie - wnioski złożone w okresie sprawozdawczym - stan na koniec II półrocza 2012 roku.

Ubezpieczeni dobrowolnie - wnioski złożone w okresie sprawozdawczym
Stan na koniec II Półrocza 2012 r.
Lp.Oddziałliczba wniosków
złożonychktóre nie stały się podstawą do zawarcia umowy o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem
1234
Ogółem37960
0NIEOKREŚLONYbdbd
1DOLNOŚLĄSKI3780
2KUJAWSKO-POMORSKI590
3LUBELSKI930
4LUBUSKI730
5ŁÓDZKI1970
6MAŁOPOLSKI5020
7MAZOWIECKI12750
8OPOLSKI640
9PODKARPACKI30
10PODLASKI920
11POMORSKI20
12ŚLĄSKI3230
13ŚWIĘTOKRZYSKI20
14WARMIŃSKO-MAZURSKI980
15WIELKOPOLSKI2930
16ZACHODNIOPOMORSKI3420

IV.2. Decyzje indywidualne

Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wydawane są przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, w oparciu o art. 109 ustawy o świadczeniach.

Według stanu na koniec 2012 roku w oddziałach wojewódzkich Funduszu wydano łącznie 9 440 decyzji (w analogicznym okresie 2011 roku w oddziałach wydano łącznie 7 970 decyzji) w tym:

- 7 399 decyzji dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, co stanowi wzrost o 25,24% w stosunku do ilości decyzji wydanych do końca 2011 roku, w którym wydano 5 908 decyzji,

- 2 041 decyzji dotyczących ustalenia prawa do świadczeń, co stanowi spadek o 1,02% w stosunku do ilości decyzji wydanych do końca 2011 roku, w którym wydano 2 062 decyzje.

W sprawach dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym decyzje dotyczyły najczęściej:

- objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym osób prowadzących działalność gospodarczą,

- objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartych umów o dzieło noszących znamiona umowy zlecenia,

- podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu,

- ustalenia ustawodawstwa właściwego,

- objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu wykonywania umowy zlecenia.

Ponadto, w okresie sprawozdawczym, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu rozpatrywali również sprawy m. in. z zakresu posiadania statusu członka rodziny (21 decyzji) oraz interpretacji przepisów dotyczących podlegania przez przedsiębiorców ubezpieczeniu zdrowotnemu (9 decyzji).

W omawianym okresie najczęściej (prawie co trzecia) wydawane były decyzje dotyczące objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, na podstawie wniosków kierowanych do oddziałów wojewódzkich Funduszu przez ZUS w sprawach dotyczących osób niezgłaszających się do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności lub kwestionujących okres podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Sprawy dotyczą z reguły lat poprzednich, niektóre z nich dotyczą okresu od 1 stycznia 1999 r. Obejmując wskazane w nich osoby obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym ww. decyzje stanowią podstawę dla ZUS do korygowania zarejestrowanych okresów podlegania ubezpieczeniu oraz dalszych działań związanych ze składkami na ubezpieczenie zdrowotne. Należy wskazać, że nastąpił wzrost ilości decyzji w ww. zakresie do analogicznego okresu 2011 roku o ponad 40%.

W 2012 roku bardzo znacząco wzrosła (747 decyzji wobec 237 w analogicznym okresie 2011 roku, co daje wzrost o ponad 200%) liczba decyzji wydawanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartych umów o dzieło noszących znamiona umowy zlecenia. Bezpośrednią tego przyczyną jest fakt, że na terenie niektórych województw (głównie małopolskiego - 351 wydanych decyzji, ale również mazowieckiego - 145 oraz lubuskiego, podlaskiego, wielkopolskiego, zachodniopomorskiego), nadal odbywały się wzmożone kontrole płatników składek. Dokonywane były przez komórki terenowe ZUS, które kwestionowały kwalifikację podpisanych umów o dzieło i wnosiły o uznanie powyższych umów jako noszących charakter umowy zlecenia, podlegających tym samym, obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Znaczna liczba wniosków dotyczyła osób zawierających umowę (najczęściej umowę o dzieło) z podmiotem związanym umową podwykonawczą z pracodawcą tej osoby. W ramach takiej umowy o dzieło osoby te wykonywały pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostawały w stosunku pracy (głównie lekarze i pielęgniarki), ale już w ramach umowy z innym podmiotem, nazwanej "umową o dzieło".

W przypadku, gdy osoba, która podpisała umowę o dzieło noszącą cechy umowy zlecenia, podlegała w tym samym okresie obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym np. z tytułu umowy o pracę zawartej z innym podmiotem, niż z tym, z którym zawarła umowę o dzieło noszącą cechy umowy zlecenia, wówczas z tytułu umowy nazwanej przez strony "umową o dzieło" nie podlega ubezpieczeniom społecznym, a ZUS jedynie przekazuje wniosek o wydanie decyzji o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu tej ostatniej umowy do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Wydawanie powyższych decyzji skutkuje zwiększaniem się ilości zawieranych umów zlecenia i zmniejszaniem się przypadków nieuprawnionego obchodzenia przepisów prawa przez zawieranie umów o dzieło.

Ponadto, w omawianym okresie, wzrosła również liczba decyzji z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu wykonywania umowy zlecenia (169 decyzji wobec 55 w analogicznym okresie 2011 roku, co również daje wzrost o ponad 200%).

Wzrosła natomiast liczba decyzji dotyczących podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (747 decyzji wobec 520 w analogicznym okresie 2011 roku) oraz ustalenia ustawodawstwa właściwego (261 decyzji wobec 221 w analogicznym okresie 2011 roku).

Najwięcej decyzji dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wydał dyrektor oddziału małopolskiego (1092 w 2012 r. - przy 620 w 2011 r.), natomiast najmniej dyrektor oddziału łódzkiego (odpowiednio 107 decyzji w 2012 r. oraz 103 w 2011 r.).

Wykres nr IV.1. Decyzje wydane przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu 2011/2012 rok dot. objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

wzór

W przypadku decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu z zakresu ustalenia prawa do świadczeń, najczęściej występującą tematyką wniosków były:

- potwierdzenie uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki,

- refundacja kosztów transportu sanitarnego,

- skrócenie okresu użytkowania przedmiotów ortopedycznych,

- sfinansowanie lub refundacji kosztów leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego.

Liczba decyzji dotyczących ustalenia prawa do świadczeń wydawanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu w 2012 roku spadła o 1%. Analizując dynamikę zmian liczby wydawanych decyzji przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu należy, zauważyć, że nastąpił wzrost o ponad 32% (z 779 do 1035) liczby decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu z zakresu potwierdzenia uprawnień do bezpłatnego zaopatrzenia w leki oraz o ponad 13% (z 268 do 304) liczby decyzji dotyczących refundacji kosztów transportu sanitarnego. Nieznacznie spadła natomiast (ze 127 do 122, co stanowi 96,06% decyzji wydanych w analogicznym okresie roku ubiegłego) liczba decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu w zakresie sfinansowania lub refundacji kosztów leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego.

Najwięcej decyzji dotyczących indywidualnych spraw z zakresu ustalania prawa do świadczeń w 2012 roku wydał dyrektor oddziału wielkopolskiego (552 w 2012 roku - przy 475 w 2011 roku), natomiast najmniej dyrektor oddziału opolskiego (odpowiednio 13 decyzji w 2012 roku oraz 17 w 2011 roku).

Wykres nr.IV.2 liczba decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu wydanych w indywidualnych sprawach z zakresu ustalania prawa do świadczeń w 2012 roku w stosunku do 2011 roku.

wzór

Od decyzji wydawanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach, stronie postępowania przysługuje prawo wnoszenia odwołań do Prezesa Funduszu. Do końca 2012 roku rozpatrzono 1 498 odwołań, natomiast w 2011 roku rozpatrzono 778 odwołań, co stanowi wzrost o ponad 92%.

Po rozpatrzeniu odwołań Prezes Funduszu wydał 1 116 decyzji i 382 postanowienia, uchylając lub zmieniając 344 decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu. Dla porównania w analogicznym okresie ubiegłego roku Prezes Funduszu rozpatrzył 778 odwołań, uchylając lub zmieniając 197 decyzji. Zwiększenie o prawie 75% liczby decyzji zmienianych lub uchylanych przez Prezesa Funduszu wynika zarówno z faktu prawie dwukrotnego wzrostu rozpatrywanych odwołań, jak również oznacza, że oddziały wojewódzkie Funduszu często wydają decyzję w oparciu o niepełny materiał dowodowy, który zostaje uzupełniony przez stronę postępowania na etapie odwoławczym. Wynika to również ze zmiany orzecznictwa WSA i NSA w zakresie uznania płatnika za stronę postępowania.

Od decyzji Prezesa Funduszu stronie postępowania przysługuje prawo wniesienia skargi do WSA w Warszawie (art. 110 ustawy o świadczeniach). Według stanu na koniec 2012 roku świadczeniobiorcy wnieśli 333 skargi do WSA. Dla porównania w analogicznym okresie roku ubiegłego odnotowano 231 skarg do WSA, co stanowi wzrost o ponad 44%.

Wśród przyczyn uchylenia decyzji Prezesa Funduszu oraz poprzedzających je decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu w zakresie stwierdzenia podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, najczęstszymi były naruszenia przepisów art. 7, 77, 80 oraz art. 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267). Należy wskazać, że wśród orzeczeń sądów nie zdarzają się przypadki uchylenia decyzji z powodu naruszenia prawa materialnego.

Wykres nr IV.3 Liczba decyzji w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wydanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, decyzji Prezesa Funduszu zmieniających decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz liczba skarg na decyzje Prezesa Funduszu skierowanych do WSA w Warszawie.

wzór

Tabela nr IV.5. Liczba decyzji w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wydanych przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, Prezesa Funduszu - w oparciu o art. 109 ustawy o świadczeniach, a także liczbę skarg wnoszonych przez świadczeniobiorców do WSA w Warszawie w związku z ww. decyzjami, w oparciu o art. 110 ustawy o świadczeniach, według stanu na koniec 2012 roku.

lp.Wojewódzki Oddziałw sprawach dotyczącychliczba
decyzji wydanych przez Dyrektora OW w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnegoodwołań od decyzji dyrektorów wniesionych do Prezesa

NFZ

decyzji zmienionych lub uchylonych przez Prezesa NFZwniesionych do sądu administracyjnego skarg na decyzje Prezesa NFZ
1234567
1.Dolnośląski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym32223111
Dolnośląski OWustalenia prawa do świadczeń131630
2.Kujawsko-Pomorski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym351491815
Kujawsko-Pomorski OWustalenia prawa do świadczeń21210
3.Lubelski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym4122081449
Lubelski OWustalenia prawa do świadczeń88001
4.Lubuski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym4241073357
Lubuski OWustalenia prawa do świadczeń70603
5.Łódzki OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym10723153
Łódzki OWustalenia prawa do świadczeń171202
6.Małopolski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym109243 85425
Małopolski OWustalenia prawa do świadczeń1062664
7.Mazowiecki OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym7621306021
Mazowiecki OWustalenia prawa do świadczeń23 8600
8.Opolski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym214522
Opolski OWustalenia prawa do świadczeń13410
9.Podkarpacki OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym23931910
Podkarpacki OWustalenia prawa do świadczeń46320
10.Podlaski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym2692549
Podlaski OWustalenia prawa do świadczeń75410
11.Pomorski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym1028792117
Pomorski OWustalenia prawa do świadczeń24402
12.Śląski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym926972226
Śląski OWustalenia prawa do świadczeń2451414
13.Świętokrzyski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym1571767
Świętokrzyski OWustalenia prawa do świadczeń23100
14.Warmińsko-Mazurski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym3623397
Warmińsko-Mazurski OWustalenia prawa do świadczeń120410
15.Wielkopolski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym454811640
Wielkopolski OWustalenia prawa do świadczeń552703
16.Zachodniopomorski OWobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym280603324
Zachodniopomorski OWustalenia prawa do świadczeń118311
Razemobjęcia ubezpieczeniem zdrowotnym73991406327313
Razemustalenia prawa do świadczeń2041921720
Ogółem94401498344333

IV.3. Kolejki oczekujących

W 2012 roku dane statystyczne z zakresu list oczekujących świadczeniodawcy przekazywali co miesiąc do właściwych ze względu na miejsce udzielania świadczeń oddziałów wojewódzkich Funduszu szczegółowymi komunikatami sprawozdawczymi XML, które zostały określone zarządzeniami Prezesa Funduszu: zarządzeniem Nr 45/2011/DSOZ z dnia 30 sierpnia 2011 r., zarządzeniem Nr 5/2012/DSOZ z dnia 11 stycznia 2012 r. oraz Nr 54/2012/DSOZ z dnia 12 września 2012 r. Dwa ostatnie zarządzenia Prezesa Funduszu wprowadziły zmiany w zakresie danych dotyczących list oczekujących pozyskiwanych od świadczeniodawców, wynikające z nowelizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801, z późn. zm.). Od lutego 2012 roku świadczeniodawcy zgodnie z ww. rozporządzeniem zostali zobowiązani do przekazywania do komórek organizacyjnych wraz z dotychczas przesyłanymi informacjami w podziale na kategorie medyczne "przypadek pilny" i "przypadek stabilny" o liczbie osób oczekujących i średnim czasie oczekiwania również informacji o:

- łącznej liczbie osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczym,

- liczbie osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczym,

- liczbie osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w ostatnich sześciu miesiącach.

Powyższe informacje świadczeniodawcy przekazują od lutego 2012 roku również w odniesieniu do wybranych świadczeń, określonych w załączniku nr 10 do ww. rozporządzenia. Ponadto, w przypadku list oczekujących na świadczenia wymienione w załączniku nr 10 do ww. rozporządzenia świadczeniodawcy mają obowiązek przekazywać w podziale na kategorie medyczne "przypadek pilny" i "przypadek stabilny" następujące dane:

- dotyczące osób oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca: identyfikator osoby oczekującej, imię (imiona) i nazwisko, data wpisu na listę oczekujących,

- dotyczące osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczym: identyfikator osoby oczekującej, imię (imiona) i nazwisko, data wpisu na listę oczekujących, data skreślenia z listy oczekujących, kod przyczyny skreślenia z listy oczekujących.

Od października 2012 roku świadczeniodawcy, w ramach wykazów osób oczekujących oraz skreślonych z list oczekujących na wybrane świadczenia, przekazują także informację o tzw. typie osoby, tj. wskazują, czy informacje identyfikujące osobę wpisaną na listę oczekujących dotyczą niej samej, czy może rodzica lub opiekuna prawnego.

W 2012 roku zostały również zaktualizowane słowniki komórek organizacyjnych oraz procedur medycznych, programów lekowych oraz świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej podlegających sprawozdawczości z zakresu list oczekujących. Zmiany w słownikach wynikały z wprowadzenia ww. rozporządzeniem Ministra Zdrowia obowiązku przekazywania danych z zakresu list oczekujących na wybrane świadczenia, jak również z wprowadzenia rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594) nowych kodów resortowych specjalności komórek organizacyjnych.

W sprawozdaniu niektórym komórkom organizacyjnym przypisano dwie nazwy. W rozporządzeniu, które zastąpiło rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797, z późn. zm.), wprowadziło w przypadku niektórych komórek organizacyjnych dla tego samego kodu (część VIII kodu resortowego komórki) nową nazwę. Z uwagi na fakt, że zgodnie z art. 217 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej, podmiot wykonujący działalność leczniczą miał czas do 31 grudnia 2012 r. na dokonanie zmian wpisów w rejestrze. Do tego czasu mogły funkcjonować komórki o tym samym kodzie, ale o innej nazwie np. 1 450 zamiast obecnej nazwy poradnia położniczo-ginekologiczna (pozostała wcześniejsza nazwa poradnia ginekologiczno-położnicza).

W tabeli nr IV.6. został przedstawiony odsetek świadczeniodawców, którzy w poddanych analizie okresach sprawozdawczych 2012 roku przekazali do właściwych ze względu na miejsce udzielania świadczeń oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia komunikaty sprawozdawcze XML dotyczące list oczekujących. Na szczególną uwagę zasługuje oddział lubelski, gdyż w każdym z przedstawionych okresów sprawozdawczych 100% świadczeniodawców przekazało dane statystyczne z zakresu list oczekujących. Jedynie w czterech oddziałach: dolnośląskim, łódzkim, świętokrzyskim i podkarpackim występują okresy sprawozdawcze, w których mniej niż 95% świadczeniodawców przesłało komunikaty sprawozdawcze XML dotyczące list oczekujących, ale nie mniej niż 92% świadczeniodawców.

Tabela nr IV.6. Procent świadczeniodawców, którzy przesłali komunikaty sprawozdawcze XML dotyczące list oczekujących do oddziałów wojewódzkich Funduszu w wybranych okresach sprawozdawczych.

Lp.Nazwa oddziału wojewódzkiego FunduszuOkres sprawozdawczy 2012 roku
marzecczerwiecwrzesieńgrudzień
1Dolnośląski97%98%96%94%
2Kujawsko-Pomorski98%99%99%99%
3Lubelski100%100%100%100%
4Lubuski99%99%100%99%
5Łódzki96%98%96%94%
6Małopolski99%99%100%99%
7Mazowiecki99%98%99%98%
8Opolski100%100%100%99%
9Podkarpacki98%98%98%94%
10Podlaski98%99%98%100%
11Pomorski97%98%98%98%
12Śląski99%99%99%97%
13Świętokrzyski92%96%94%93%
14Warmińsko-Mazurski96%99%99%99%
15Wielkopolski99%99%99%97%
16Zachodniopomorski98%99%98%96%
Dane przedstawione w tabeli zostały zaokrąglone w dół do wartości całkowitych.

W celu zapewnienia kompletnej sprawozdawczości z zakresu list oczekujących w oddziałach wojewódzkich Funduszu podejmowany był w 2012 roku szereg działań:

- opublikowanie instrukcji dla świadczeniodawców dotyczącej przygotowywania sprawozdań z zakresu list oczekujących dla Funduszu,

- sprawdzanie terminowości i kompletności nadsyłanych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących list oczekujących,

- prowadzenie korespondencji (papierowej i elektronicznej) ze świadczeniodawcami nieprzekazującymi danych, nadsyłającymi raporty zawierające błędy,

- publikowanie m.in. na stronach internetowych oddziałów wojewódzkich Funduszu komunikatów dla świadczeniodawców przypominających o obowiązku sprawozdawczym, informujących o najczęściej popełnianych błędach, a także o sposobie korygowania błędów,

- telefoniczne monitowanie świadczeniodawców nieprzekazujących informacji z zakresu list oczekujących lub przekazujących je nieterminowo.

Powyższe działania spowodowały, że jedynie w jednym przypadku odsetek świadczeniodawców, którzy przekazali do właściwych oddziałów wojewódzkich Funduszu komunikaty sprawozdawcze XML dotyczące list oczekujących jest mniejszy niż 94% (tabela nr IV.7).

Przedstawione dalej tabele prezentują komórki organizacyjne realizujące świadczenia opieki zdrowotnej z największą w skali kraju, według stanu na koniec 2012 roku, liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Zostały one sporządzone w podziale na poszczególne rodzaje świadczeń i obok liczby osób oczekujących zawierają medianę, trzeci kwartyl średniego czasu oczekiwania określonego w dniach oraz odsetek komórek organizacyjnych, na przyjęcie do których, średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Zamieszczone poniżej wykresy nr IV.4. - IV.43. przedstawiają zmiany w 2012 roku liczby osób oczekujących oraz średniego czasu oczekiwania w dniach, określonych dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

Średni (rzeczywisty) czas oczekiwania, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801, z późn. zm.), obliczany jest przez świadczeniodawców w oparciu o informacje o osobach skreślonych w ciągu ostatnich sześciu miesięcy z list oczekujących z powodu wykonania świadczenia. Oznacza on, ile średnio dni oczekiwały na wykonanie świadczenia osoby skreślone z listy oczekujących w ostatnim półroczu.

W związku ze zmianą od okresu sprawozdawczego luty 2012 roku zakresu danych dotyczących list oczekujących przekazywanych przez świadczeniodawców komunikatem XML, sprawozdanie zawiera również sporządzoną dla każdego rodzaju świadczeń tabelę prezentującą liczbę osób zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny", skreślonych w okresie od lutego do grudnia 2012 roku (łączną oraz z powodu wykonania świadczenia) z list oczekujących do komórek organizacyjnych z największą, według stanu na koniec 2012 roku, liczbą osób oczekujących.

Informacje o liczbie osób oczekujących, medianie średniego rzeczywistego czasu oczekiwania oraz liczbie osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia zostały zaprezentowane również w odniesieniu do 9 świadczeń, objętych sprawozdawczością z zakresu list oczekujących. Zgodnie z załącznikiem nr 10 do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia w przypadku tych 9 świadczeń świadczeniodawcy są zobowiązani do prowadzenia odrębnych list oczekujących i przesyłania informacji sprawozdawczych przygotowanych w oparciu o dane pochodzące z list oczekujących na te świadczenia.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących poradni specjalistycznych: okulistycznych, kardiologicznych, neurologicznych, chirurgii urazowo-ortopedycznej i ginekologiczno-położniczych/położniczo-ginekologicznych. Spośród ww. komórek organizacyjnych poradnie kardiologiczne wyróżniają się największą wartością mediany średniego czasu oczekiwania określoną dla kategorii medycznej "przypadek stabilny" kształtującą się na poziomie 69 dni. Należy zauważyć, że do poradni ginekologiczno-położniczych/położniczo-ginekologicznych mediana średniego czasu oczekiwania wynosi 0 dni. W przypadku tych poradni mamy do czynienia z najwyższym odsetkiem komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania równy jest 0 dni (53%). Dla pozostałych poradni wymienionych w tabeli nr IV.7 ww. parametr zawiera się w przedziale od 11% do 22%. Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV. 8. poradnie okulistyczne oraz ginekologiczno-położnicze/położniczo-ginekologiczne wyróżniają się pod względem dużej liczby osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 r. z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi odpowiednio: 1 416 182 i 1 087 448.

Tabela nr IV.7. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 r.

Lp.Nazwa komórki organizacyjnejLiczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)Procent komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni
medianakwartyl trzeci
1Poradnie okulistyczne297 144327121
2Poradnie kardiologiczne136 9416912611
3Poradnie neurologiczne129 114275322
4Poradnie chirurgii urazowo-ortopedycznej124 133254818
5Poradnie ginekologiczno-położnicze/położniczo-ginekologiczne102 09001753

Tabela nr IV.8. Informacje o osobach skreślonych okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 r.

Lp.Nazwa komórek organizacyjnychŁączna liczba osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczymLiczba osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczymUdział liczby osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w łącznej liczbie osób skreślonych
1Poradnie okulistyczne1 674 1211 416 18285%
2Poradnie kardiologiczne586 981447 78776%
3Poradnie neurologiczne878 851694 82479%
4Poradnie chirurgii urazowo-ortopedycznej982 750795 51181%
5Poradnie ginekologiczno-położnicze/położniczo-ginekologicznych1 299 3931 087 44884%

Wykres nr IV.4. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni okulistycznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.5. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni kardiologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.6. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni neurologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.7. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.8. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni ginekologiczno-położniczych/położniczo-ginekologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Leczenie szpitalne

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących oddziałów szpitalnych: chirurgii urazowo-ortopedycznej, otolaryngologicznych/otorynolaryngologicznych, chirurgicznych ogólnych, okulistycznych i neurochirurgicznych. Spośród ww. komórek organizacyjnych, oddziały neurochirurgiczne i chirurgii urazowo-ortopedycznej wyróżniają się największą wartością mediany średniego czasu oczekiwania określoną dla kategorii medycznej "przypadek stabilny" kształtującą się na poziomie 75 dni oraz najniższym odsetkiem komórek organizacyjnych ze średnim czasem oczekiwania równym 0 dni (odpowiednio 9% i 19%). Najwyższą wartość, wynoszącą 30%, parametr ten przyjmuje dla oddziałów chirurgicznych ogólnych i okulistycznych (tabela nr IV.9). Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.10 oddziały chirurgiczne ogólne, a następnie oddziały otolaryngologiczne/ otorynolaryngologiczne wyróżniają się pod względem dużej liczby osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi odpowiednio: 157 894 i 82 539.

Tabela nr IV.9. Leczenie szpitalne - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórki organizacyjnejLiczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)Procent komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni
medianakwartyl trzeci
1Oddziały chirurgii urazowo-ortopedycznej99 2207518519
2Oddziały otolaryngologiczne/otorynolaryngologicznych54 6907311714
3Oddziały chirurgiczne ogólne51 438245130
4Oddziały okulistyczne21 1874212030
5Oddziały neurochirurgiczne19 897751389

Tabela nr IV.10. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju leczenie szpitalne z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórek organizacyjnychŁączna liczba osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczymLiczba osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczymUdział liczby osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w łącznej liczbie osób skreślonych
1Oddziały chirurgii urazowo-ortopedycznej103 68469 48567%
2Oddziały otolaryngologiczne/otorynolaryngologiczne108 75682 53976%
3Oddziały chirurgiczne ogólne193 302157 89482%
4Oddziały okulistyczne48 84029 56761%
5Oddziały neurochirurgiczne19 29613 43570%

Wykres nr IV.9. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów chirurgii urazowo-ortopedycznej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.10. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów otolaryngologicznych/otorynolaryngologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.11. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów chirurgicznych ogólnych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.12. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów okulistycznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.13. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów neurochirurgicznych wg stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących komórek organizacyjnych związanych z chorobami psychicznymi i uzależnieniami: poradni zdrowia psychicznego, poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży/poradni zdrowia psychicznego dla dzieci, oddziałów/ośrodków terapii uzależnienia od alkoholu, oddziałów leczenia zaburzeń nerwicowych i oddziałów/ośrodków leczenia uzależnień. Spośród ww. komórek organizacyjnych poradnie specjalistyczne wyróżniają się zdecydowanie mniejszymi wartościami średniego czasu oczekiwania, a także wyższymi odsetkami komórek, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Największa wartość mediany średniego czasu oczekiwania odnotowywana jest w przypadku oddziałów/ośrodków terapii uzależnienia od alkoholu (32 dni). Pomimo, że do poradni zdrowia psychicznego, oczekuje znacznie większa liczba osób niż w przypadku pozostałych komórek organizacyjnych udzielających świadczeń w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, średni czas oczekiwania nie jest długi. Jedynie w przypadku 25% poradni zdrowia psychicznego przekracza 34 dni, a w przypadku 39% poradni wynosi 0 dni (tabela nr IV.11). Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.12. poradnie zdrowia psychicznego wyróżniają się pod względem największej liczby osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi 283 017.

Tabela nr IV.11. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórki organizacyjnejLiczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)Procent komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni
medianakwartyl trzeci
1Poradnie zdrowia psychicznego42 621133439
2Poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży/poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci5 771214827
3Oddziały/o środki terapii uzależnienia od alkoholu5 177328526
4Oddziały leczenia zaburzeń nerwicowych2 609247236
5Oddziały/o środki leczenia uzależnień2 005245131

Tabela nr IV.12. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórek organizacyjnychŁączna liczba osób skreślonych z listy oczekujących wdanym okresie sprawozdawczymLiczba osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczymUdział liczby osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w łącznej liczbie osób skreślonych
1Poradnie zdrowia psychicznego358 824283 01779%
2Poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży/poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci36 35927 93277%
3Oddziały/o środki terapii uzależnienia od alkoholu14 2287 28951%
4Oddziały leczenia zaburzeń nerwicowych4 6053 50276%
5Oddziały/o środki leczenia uzależnień8 9323 88443%

Wykres nr IV.14. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni zdrowia psychicznego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.15. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży/poradni zdrowia psychicznego dla dzieci według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.16. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów/ośrodków terapii uzależnienia od alkoholu według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres IV.17. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów leczenia zaburzeń nerwicowych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres IV.18. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów/ ośrodków leczenia uzależnień według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Rehabilitacja lecznicza

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących komórek organizacyjnych realizujących świadczenia rehabilitacji leczniczej: działów (pracowni) fizjoterapii, oddziałów rehabilitacyjnych, poradni rehabilitacyjnych, ośrodków rehabilitacji dziennej, oddziałów rehabilitacji narządu ruchu. W przypadku oddziałów szpitalnych realizujących świadczenia rehabilitacji leczniczej odnotowujemy znacznie dłuższe średnie czasy oczekiwania niż w przypadku pozostałych komórek organizacyjnych realizujących świadczenia tego rodzaju. Jedynie w przypadku 7% oddziałów rehabilitacyjnych i 14% oddziałów rehabilitacyjnych narządu ruchu, średni czas oczekiwania, według danych za grudzień 2012 roku, wynosi 0 dni. Najmniejsze wartości mediany średniego czasu oczekiwania występują dla poradni rehabilitacyjnych (23 dni) i ośrodków rehabilitacji dziennej (36 dni) - tabela nr IV.13. Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.14. działy (pracownie) fizjoterapii wyróżniają się ze względu na największą liczbę osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi 1 772 869.

Tabela nr IV.13. Rehabilitacja lecznicza - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 r.

Lp.Nazwa komórki organizacyjnejLiczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)Procent komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni
medianakwartyl trzeci
1Działy (pracownie) fizjoterapii471 485519013
2Oddziały rehabilitacyjne131 7832294087
3Poradnie rehabilitacyjne112 986235721
4Ośrodki rehabilitacji dziennej43 5723610226
5Oddziały rehabilitacji narządu ruchu13 78615142214

Tabela nr IV.14. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty - grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju rehabilitacja lecznicza z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 r.

Lp.Nazwa komórek organizacyjnychŁączna liczba osób skreślonych z listy oczekujących wdanym okresie sprawozdawczymLiczba osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczymUdział liczby osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w łącznej liczbie osób skreślonych
1Działy (pracownie) fizjoterapii2 115 9291 772 86984%
2Oddziały rehabilitacyjne79 74760 14875%
3Poradnie rehabilitacyjne777 734647 67583%
4Ośrodki rehabilitacji dziennej97 51880 33682%
5Oddziały rehabilitacji narządu ruchu6 6485 64585%

Wykres nr IV.19. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do działów (pracowni) fizjoterapii według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.20. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów rehabilitacyjnych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.21. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni rehabilitacyjnych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.22. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do ośrodków rehabilitacji dziennej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.23. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów rehabilitacji narządu ruchu według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących komórek organizacyjnych realizujących świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej: zakładów/oddziałów opiekuńczo-leczniczych, pielęgniarskiej opieki długoterminowej/pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej i zakładów/oddziałów pielęgnacyjno-opiekuńczych. Największa wartość mediany średniego czasu oczekiwania, wynosząca 42 dni, odnotowywana jest w przypadku zakładów/oddziałów opiekuńczo-leczniczych. Należy jednak dodać, że do 21% zakładów/oddziałów opiekuńczo-leczniczych średni czas oczekiwania według danych za grudzień 2012 roku wynosi 0 dni. Identyczną wartość parametr ten przyjmuje dla zakładów/oddziałów pielęgnacyjno-opiekuńczych, natomiast w przypadku pielęgniarskiej opieki długoterminowej/pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej jest ponad trzykrotnie większy i kształtuje się na poziomie 66% (tabela nr IV.15). Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.16 zakłady/oddziały opiekuńczo-lecznicze, a następnie pielęgniarska opieka długoterminowa/ pielęgniarska opieka długoterminowa domowa wyróżniają się pod względem dużej liczby osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi odpowiednio: 8 492 i 8 243.

Tabela IV.15. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej - 3 komórki organizacyjne z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórki organizacyjnejLiczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)Procent komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni
medianakwartyl trzeci
1Zakłady/Oddziały opiekuńczo-lecznicze6 365429821
2Pielęgniarska opieka długoterminowa/pielęgniarska opieka długoterminowa domowa5 53802066
3Zakłady/Oddziały pielęgnacyjno-opiekuńcze2 060398421

Tabela nr IV.16. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórek organizacyjnychŁączna liczba osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczymLiczba osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczymUdział liczby osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w łącznej liczbie osób skreślonych
1Zakłady/Oddziały opiekuńczo-lecznicze14 6998 49258%
2Pielęgniarska opieka długoterminowa/pielęgniarska opieka długoterminowa domowa11 9628 24369%
3Zakłady/Oddziały pielęgnacyjno-opiekuńcze4 7402 43651%

Wykres nr IV.24. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do zakładów/oddziałów opiekuńczo-leczniczych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.25. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do pielęgniarskiej opieki długoterminowej/pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres IV.26. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do zakładów/oddziałów pielęgnacyjno-opiekuńczych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Opieka paliatywna i hospicyjna

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do hospicjów domowych, hospicjów stacjonarnych i oddziałów medycyny paliatywnej. Należy jednak podkreślić, że liczba osób oczekujących nie przekracza w skali kraju dla poszczególnych komórek organizacyjnych 700, a mediana średniego czasu oczekiwania wynosi 0 dni. W przypadku hospicjów domowych odnotowujemy najwyższy odsetek komórek organizacyjnych ze średnim czasem oczekiwania równym 0 dni. Dla ww. komórki organizacyjnej parametr ten wynosi 80% (tabela nr IV.17). Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.18 hospicja domowe wyróżniają się ze względu na największą liczbę osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi 5 332.

Tabela nr IV.17. Opieka paliatywna i hospicyjna - 3 komórki organizacyjne z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wg stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórki organizacyjnejLiczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)Procent komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni
medianakwartyl trzeci
1Hospicja domowe6560080
2Hospicja stacjonarne4840663
3Oddziały medycyny paliatywnej3800368

Tabela nr IV.18. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty - grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórek organizacyjnychŁączna liczba osób skreślonych z listy oczekujących wdanym okresie sprawozdawczymLiczba osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczymUdział liczby osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w łącznej liczbie osób skreślonych
1Hospicja domowe6 8065 33278%
2Hospicja stacjonarne4 3992 50957%
3Oddziały medycyny paliatywnej2 1501 26759%

Wykres nr IV.27. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do hospicjów domowych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.28. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do hospicjów stacjonarnych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.29. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do oddziałów medycyny paliatywnej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2011 r. dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Leczenie stomatologiczne

Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa w skali kraju liczba świadczeniobiorców zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących do następujących komórek organizacyjnych realizujących świadczenia stomatologiczne: poradni stomatologicznych, poradni ortodontycznych, poradni protetyki stomatologicznej, poradni chirurgii stomatologicznej i poradni stomatologicznych dla dzieci. Poradnie ortodontyczne oraz poradnie protetyki stomatologicznej wyróżniają się na tle pozostałych wymienionych w tabeli nr IV.19 znacznie większą wartością mediany średniego czasu oczekiwania, wynoszącą odpowiednio 78 i 36 dni. Jedynie w przypadku poradni stomatologicznych dla dzieci mediana średniego czasu oczekiwania wynosi 0 dni. W przypadku ww. poradni obserwujemy także wysoki odsetek komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Według danych za grudzień 2012 roku odsetek ten kształtuje się na poziomie 71%. Spośród komórek organizacyjnych wykazanych w tabeli nr IV.20 poradnie stomatologiczne wyróżniają się ze względu na największą liczbę osób skreślonych z listy oczekujących w okresie od lutego do grudnia 2012 roku z powodu wykonania świadczenia. Liczba ta wynosi 1 824 624.

Tabela nr IV.19. Leczenie stomatologiczne - 5 komórek organizacyjnych z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórki organizacyjnejLiczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)Procent komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni
medianakwartyl trzeci
1Poradnie stomatologiczne302 31723249
2Poradnie ortodontyczne87 9677827425
3Poradnie protetyki stomatologicznej52 1933620633
4Poradnie chirurgii stomatologicznej13 65712150
5Poradnie stomatologiczne dla dzieci5 2040571

Tabela nr IV.20. Informacje o osobach skreślonych w okresie luty- grudzień 2012 roku z list oczekujących do 5 komórek organizacyjnych realizujących świadczenia w rodzaju leczenie stomatologiczne z największą w skali kraju liczbą osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórek organizacyjnychŁączna liczba osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczymLiczba osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczymUdział liczby osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w łącznej liczbie osób skreślonych
1Poradnie stomatologiczne2 140 7101 824 62485%
2Poradnie ortodontyczne140 855116 04382%
3Poradnie protetyki stomatologicznej72 66958 91681%
4Poradnie chirurgii stomatologicznej106 33888 68683%
5Poradnie stomatologiczne dla dzieci71 06660 56485%

Wykres nr IV.30. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni stomatologicznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.31. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni ortodontycznych według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.32. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni protetyki stomatologicznej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.33. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni chirurgii stomatologicznej według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr VI.34. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania do poradni stomatologicznych dla dzieci według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wybrane procedury medyczne, programy lekowe, świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

Z przekazanych przez świadczeniodawców informacji z zakresu list oczekujących na wybrane świadczenia, według stanu na koniec grudnia 2012 roku wynika, że największa łączna liczba osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" znajduje się na listach oczekujących na świadczenia rezonansu magnetycznego i wynosi 104 486 osób według stanu na koniec grudnia 2012 roku. Mediana średniego czasu oczekiwania na świadczenia rezonansu magnetycznego kształtuje się na poziomie 62 dni, a do 8% komórek organizacyjnych realizujących te świadczenia średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Drugim świadczeniem, na które w skali kraju oczekuje najwięcej osób, jest koronarografia. Łączna liczba osób oczekujących zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wynosi 8 684 osób według stanu na koniec grudnia 2012 roku, a mediana średniego czasu oczekiwania kształtuje się na poziomie 30 dni. Trzeba jednak zaznaczyć, że do 18% komórek organizacyjnych wykonujących koronarografię średni czas oczekiwania wynosi 0 dni, a do 75% nie przekracza 64 dni (tabela nr IV.21). Ponad 4 200 osób według stanu na koniec grudnia 2012 roku oczekuje na zabiegi w zakresie ciała szklistego (witrektomia), do połowy komórek organizacyjnych realizujących te zabiegi średni czas oczekiwania nie przekracza 20 dni, natomiast w przypadku 44% komórek wynosi 0 dni.

Świadczeniodawcy przekazują również informacje z zakresu list oczekujących na wybrane programy lekowe. W przypadku programów lekowych najwięcej osób na koniec 2012 roku oczekuje do komórek organizacyjnych realizujących program leczenia przewlekłego WZW typu C. Na liście osób oczekujących według stanu na koniec grudnia 2012 roku znajduje się 3 157 osób, zaś mediana średniego czasu oczekiwania wynosi 36 dni. Zwraca uwagę fakt, że do 45% komórek realizujących program leczenia przewlekłego WZW typu C średni czas oczekiwania wynosi 0 dni. Drugim pod względem liczby osób oczekujących jest program leczenia przewlekłego WZW typu B. Na rozpoczęcie leczenia oczekuje według stanu na koniec 2012 roku w skali kraju 1 211 osób. Do 60% komórek organizacyjnych realizujących ten program średni czas oczekiwania wynosi 0 dni.

Tabela nr IV.21. Charakterystyka procedur medycznych, programów lekowych, świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w przypadku których istnieje obowiązek przekazywania informacji z zakresu list oczekujących - informacja za grudzień 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

Lp.Nazwa komórki organizacyjnejLiczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)Procent komórek organizacyjnych, do których średni czas oczekiwania wynosi 0 dni
medianakwartyl trzeci
1Świadczenie rezonansu magnetycznego104 48662878
2Koronarografia8 684306418
3Zabiegi w zakresie ciała szklistego (witrektomia)4 203206944
4Leczenie przewlekłego WZW typu C3 1573617445
5Leczenia przewlekłego WZW typu B doszklistkowych przeciwciała monoklonalnego ANTY-VEGF1 211011260
6Leczenie wysiękowej postaci AMD z za stosowaniem iniekcji99543548
7Leczenie stwardnienia rozsianego70006955
8Wszczepienie/wymiana rozruszników dwujamowych64682444
9Wszczepienie/wymiana rozruszników jednojamowych25252346

Tabela nr IV.22. Informacja o osobach skreślonych w okresie luty-grudzień 2012 roku z list oczekujących na wybrane świadczenia według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Nazwa komórek organizacyjnychŁączna liczba osób skreślonych z listy oczekujących w danym okresie sprawozdawczymLiczba osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczymUdział liczby osób skreślonych z powodu wykonania świadczenia w łącznej liczbie osób skreślonych
1Świadczenie rezonansu magnetycznego423 511324 47077%
2Koronarografia47 46939 07982%
3Zabiegi w zakresie ciała szklistego (witrektomia)6 5185 00877%
4Leczenie przewlekłego WZW typu C2 7482 00273%
5Leczenie przewlekłego WZW typu B84153263%
6Leczenie wysiękowej postaci AMD z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych przeciwciała monoklonalnego ANTY-VEGF4 9184 16185%
7Leczenie stwardnienia rozsianego95963366%
8Wszczep lenie/wymiana rozruszników dwujamowych3 2632 84887%
9Wszczepienie/wymiana rozruszników jednojamowych1 9751 52477%

Wykres nr IV.35. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na świadczenia rezonansu magnetycznego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres IV.36. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na koronarografie według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.37. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na zabiegi w zakresie ciała szklistego (witrektomia) według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.38. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.39. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.40. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na leczenie wysiękowej postaci AMD z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych przeciwciała monoklonalnego anty-VEGF według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.41. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na leczenie stwardnienia rozsianego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.42. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na wszczepienie/wymianę rozrusznika dwujamowego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Wykres nr IV.43. Liczba osób oczekujących i mediana średniego czasu oczekiwania na wszczepienie/wymianę rozrusznika jednojamowego według stanu na koniec I, II, III i IV kwartału 2012 roku dla kategorii medycznej "przypadek stabilny".

wzór

Zgodnie z zawartymi przez świadczeniodawców umowami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne świadczeniodawcy mają również obowiązek prowadzenia list oczekujących na wybrane świadczenia w aplikacji udostępnionej przez oddziały wojewódzkie Funduszu. Wprowadzono również zasady, zgodnie z którymi świadczeniodawcy zostali zobowiązani do prowadzenia w ww. aplikacji list oczekujących na następujące świadczenia: zabiegi w zakresie soczewki (zaćma), usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka), endoprotezoplastykę stawu biodrowego, rewizję po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, endoprotezoplastykę stawu kolanowego, rewizję po endoprotezoplastyce stawu kolanowego.

Za pośrednictwem udostępnionej aplikacji świadczeniodawcy przekazywali do Funduszu imienne dane o osobach oczekujących na ww. świadczenia w zakresie określonym w § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801, z późn. zm.).

Tabela nr IV.23. Liczba osób oczekujących oraz średni czas oczekiwania na wybrane procedury medyczne w skali kraju w podziale na kategorie medyczne według stanu na koniec grudnia 2012 roku.

Lp.Procedura medycznaPrzypadek pilnyPrzypadek stabilny
Liczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)Liczba osób oczekującychŚredni czas oczekiwania (w dniach)
1Zabiegi w zakresie soczewki (zaćma)18 848162382 019428
2Endoprotezoplastyka stawu biodrowego6 95822865 278457
3Endoprotezoplastyka stawu kolanowego5 33629956 601504
4Rewizja po endoprotezoplastyce stawu biodrowego6681011 319220
5Rewizja po endoprotezoplastyce stawu kolanowego20588283156
6Usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)92132 23743

Dane o liczbie osób oczekujących i medianie średniego czasu oczekiwania na wybrane procedury w podziale na kategorie medyczne, przedstawione w tabeli nr IV.23, prezentują stan na koniec grudnia 2012 roku Ze względu na największą liczbę osób oczekujących należy wyróżnić zabiegi w zakresie soczewki (zaćma) - 382 019 osób zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" i 18 848 osób zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek pilny", natomiast najdłuższe czasy oczekiwania występują na endoprotezoplastykę stawu kolanowego. Wartość średniego czasu oczekiwania określona dla osób zakwalifikowanych do kategorii medycznej "przypadek stabilny" wynosi w skali kraju w przypadku endoprotezoplastyki stawu kolanowego 504 dni, natomiast dla kategorii medycznej "przypadek pilny" 299 dni.

IV.4. Skargi i wnioski składane przez świadczeniobiorców

W Funduszu, w 2012 roku, skargi i wnioski były rozpatrywane na podstawie przepisów zarządzenia Nr 31/2010/DSS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 lipca 2010 r. w sprawie rozpatrywania skarg i wniosków w Narodowym Funduszu Zdrowia (ze zm.).

Skargi i wnioski wnoszone były w formie pisemnej, za pomocą telefaksu, poczty elektronicznej za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej (ePUAP) oraz ustnie do protokołu.

W oddziałach wojewódzkich Funduszu rozpatrywano skargi i wnioski wniesione bezpośrednio do oddziałów oraz przekazane do rozpatrzenia przez Centralę Funduszu i inne instytucje przekazujące je do rozpatrzenia zgodnie z właściwością. W oddziałach rozpatrywane były skargi i wnioski dotyczące realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawców oraz związane z działalnością na działalność oddziałów wojewódzkich Funduszu.

W Centrali Funduszu rozpatrywane były skargi i wnioski bezpośrednio przekazane do rozpatrzenia przez Skarżących oraz przez inne instytucje. Skargi i wnioski dotyczyły naruszenia praw pacjentów przez świadczeniodawców, z którymi Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wykonywania zadań przez pracowników Centrali oraz dyrektorów oddziałów.

Liczba skarg i wniosków

W 2012 r. do Funduszu wpłynęło ogółem 6 140 skarg i wniosków, w tym 59 skarg za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej (ePUAP).

Rozpatrzono 4 881 skarg i wniosków, w tym:

- w oddziałach wojewódzkich Funduszu - 4 530 skarg i 2 wnioski,

- w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia - 349 skarg.

Oddziały wojewódzkie i Centrala Funduszu przekazały 324 skargi i 1 wniosek do rozpatrzenia zgodnie z kompetencjami do:

- rzeczników odpowiedzialności zawodowej - 129,

- świadczeniodawców - 83,

- innych instytucji - 112,

- Ministerstwa Zdrowia - 1 wniosek.

Liczba skarg i wniosków rozpatrzonych w Funduszu w 2012 roku zmniejszyła się o ok. 4,3% w stosunku do 2011 roku, w którym rozpatrzono 5 093 skarg i wniosków.

Tabela nr IV.24. Liczba skarg i wniosków rozpatrzonych w 2012 roku przez poszczególne oddziały wojewódzkie i Centralę Funduszu, z uwzględnieniem podmiotu przekazującego skargę/wniosek do rozpatrzenia.

oddział wojewódzki Funduszuliczba skarg i wniosków rozpatrzonych w oddziałach wojewódzkich i Centrali Funduszu
ogółemz tego:
przekazanych bezpośrednio przez Skarżącychprzekazanych przez Centralę Funduszuprzekazanych przez inny podmiot
12345
Dolnośląski*529514312
Kujawsko -Pomorski15214336
Lubelski727200
Lubuski19118407
Łódzki*476449621
Małopolski767042
Mazowiecki*6825625664
Opolski1029831
Podkarpacki13112344
Podlaski144127116
Pomorski513786
Śląski*1 0651 0232121
Świętokrzyski15613998
Warmińsko-Mazurski137125210
Wielkopolski276254913
Zachodniopomorski292267817
SUMA4 5324 187147198
Centrala349299050
RAZEM4 8814 486147248
* oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia o wysokiej liczbie skarg i wniosków

Najwięcej skarg i wniosków zostało złożonych bezpośrednio przez skarżących - 4 486, co stanowi 91,9% wszystkich skarg i wniosków rozpatrzonych przez Fundusz. Odsetek ten zmienił się nieznacznie w stosunku do 2011 roku, wówczas wynosił 91,7%.

Mając na względzie realizację przepisów dotyczących terminowości rozpatrywania skarg i wniosków w Funduszu, należy stwierdzić, iż w większości oddziałów wojewódzkich i Centrali Funduszu, w 2012 roku skargi i wnioski rozpatrywane były terminowo. W przypadku nierozpatrzenia skargi lub wniosku w terminie wskazanym w aktualnie obowiązujących przepisach prawa, skarżący byli na bieżąco informowani o przyczynach niezałatwienia skargi lub wniosku oraz o wydłużeniu okresu ich rozpatrzenia. Ponadto wskazywano nowy termin załatwienia skargi lub wniosku oraz informowano o etapach prowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Łącznie, w Funduszu, w 2012 roku, terminowego okresu rozpatrywania skarg i wniosków dotrzymano w stosunku do 94,7% wszystkich rozpatrzonych. Analogicznie w 2011 roku terminowego okresu rozpatrywania skarg i wniosków dotrzymano w stosunku do 96,8% wszystkich rozpatrzonych.

Postępowania dotyczące wyjaśnienia spraw oraz gromadzenie niezbędnej w sprawach dokumentacji pozwalają ocenić zasadność wnoszonych skarg i wniosków. Wśród skarg rozpatrzonych jako zasadne najwięcej dotyczyło:

- nieuzasadnionego pobierania opłat za wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej, w tym także za świadczenia udzielane ciężarnym,

- ograniczonego dostępu do świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego,

- odmowy realizacji świadczeń opieki zdrowotnej.

Wśród skarg rozpatrzonych jako niezasadne największy procent stanowią skargi dotyczące:

- dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej,

- odmowy udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej osobom, które nie okazały się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń w przypadku leczenia planowego,

- jakości udzielanych świadczeń,

- sposobu rozliczania świadczeń z Funduszem,

- pobierania opłat za gwarantowane świadczenia opieki zdrowotnej,

- sposobu realizacji transportu sanitarnego,

- realizacji recept, odmowy wypisywania recept przez lekarzy POZ osobom chorym przewlekle,

- organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, błędnego udzielania informacji pacjentom przez pracowników podmiotów wykonujących działalność leczniczą w zakresie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń,

- odmowy udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w izbie przyjęć szpitala,

- trybu oraz sposobu rozpatrywania i potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe, potwierdzania zleceń na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

- żywienia i warunków socjalno-bytowych w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego,

- braku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z podmiotem wykonującym działalność leczniczą,

- zachowania pracowników delegatur i oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Celem szczegółowego porównania liczby skarg składanych w 2012 roku, w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu, określono wskaźnik skarg na 100 tys. mieszkańców dla poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Tabela nr IV.25. Współczynnik liczby skarg i wniosków w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu.

Skargi i wnioski dotyczące udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w odniesieniu do liczby mieszkańców województwa (dane GUS na 30.06.2012 r.)
oddział wojewódzki Funduszuliczba ludnościliczba skarg i wniosków na 100 000 mieszkańców w oddziałach wojewódzkich Funduszu 2012 roku
liczba skarg i wnioskówwspółczynnik
1234
Dolnośląski2 915 24552918,15
Kujawsko-Pomorski2 097 8181527,25
Lubelski2 168 616723,32
Lubuski1 023 10219118,67
Łódzki2 528 63247618,82
Małopolski3 350 350762,27
Mazowiecki5 293 22468212,88
Opolski1 012 29610210,08
Podkarpacki2 128 9211316,15
Podlaski1 199 72414412
Pomorski2 286 746512,23
Śląski4 620 6241 06523,05
Świętokrzyski1 275 51115612,23
Warmińsko-Mazurski1 451 9501379,44
Wielkopolski3 458 8812767,98
Zachodniopomorski1 722 14929216,96
CAŁY KRAJ38 533 7894 53211,76

Współczynnik skarg na 100 tys. mieszkańców w 2012 roku liczony dla całego kraju, wyniósł 11,76 i wzrósł nieznacznie w stosunku do współczynnika skarg w 2011 roku wówczas wynosił 11,26.

Skargi i wnioski dotyczące świadczeniodawców

W 2012 roku rozpatrzono łącznie 3 654 skargi na świadczeniodawców, z czego w oddziałach wojewódzkich Funduszu rozpatrzono 3 624 skargi, co stanowi 99,2% wszystkich rozpatrzonych skarg, zaś w Centrali Funduszu rozpatrzono 30 skarg. Ogólna liczba skarg i wniosków dotyczących świadczeniodawców rozpatrzonych w 2012 roku zmniejszyła się o ok. 4,5% w stosunku do 2011 roku (3 820 skarg i 2 wnioski).

Tabela nr IV.26. Liczba skarg i wniosków dotyczących świadczeniodawców w podziale na rodzaje świadczeń.

rodzaj świadczenialiczba skarg i wniosków, rozpatrzonych w 2011 rokuliczba skarg i wniosków, rozpatrzonych w 2012 roku
123
podstawowa opieka zdrowotna734791
ambulatoryjna opieka specjalistyczna1 012948
leczenie szpitalne760648
gospodarka lekami4365
opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień9160
rehabilitacja lecznicza241237
opieka paliatywna i hospicyjna319
świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze5226
leczenie stomatologiczne356351
lecznictwo uzdrowiskowe214246
pomoc doraźna i transport sanitarny125
ratownictwo medyczne8657
profilaktyczne programy zdrowotne4632
świadczenia odrębnie kontraktowane2911
sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze4248
SUMA3 7213 544
inne130110
wnioski130
RAZEM3 8643 654

Poniżej przedstawiono tematykę najczęściej składanych skarg i wniosków na świadczeniodawców w poszczególnych rodzajach świadczeń:

Podstawowa opieka zdrowotna:

- dostępność i jakość udzielanych świadczeń:

* odmowa przyjęcia deklaracji do lekarza oraz do pielęgniarki,

* odmowa udzielenia (również kontynuacji leczenia) świadczenia opieki zdrowotnej, w tym także odmowa wydania skierowania na badania diagnostyczne,

* odmowa udzielenia świadczenia w przypadku braku dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej,

* limitowanie liczby dziennych przyjęć do lekarza, brak możliwości uzyskania porady w dniu zgłoszenia, trudność z telefonicznym ustaleniem wizyty lekarskiej, odmowa udzielenia porady przez lekarza nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej również w warunkach domowych,

* odmowa realizacji transportu sanitarnego,

* zastrzeżenia do prawidłowości realizacji harmonogramu czasu pracy lekarza oraz pielęgniarki,

- pozostałe:

* niewłaściwe zachowanie personelu udzielającego świadczeń,

* pobieranie opłat za świadczenia gwarantowane.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna:

- dostępność i jakość udzielanych świadczeń:

* długi okres oczekiwania na uzyskanie porady,

* odmowa udzielenia świadczenia z powodu braku dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń (również dziecku),

* zastrzeżenia do sposobu rejestracji, trudności z uzyskaniem wizyty kontrolnej, trudności z telefonicznym ustaleniem terminu wizyty, odmowa realizacji wizyty domowej,

* nieprzestrzeganie godzin pracy poradni wynikających z harmonogramu, niewłaściwa organizacja pracy placówek realizujących świadczenia opieki zdrowotnej,

* nieprawidłowo prowadzona lista oczekujących, trudności w zarejestrowaniu się do lekarza specjalisty, również w trybie pilnym, zmiana wcześniej wyznaczonych terminów konsultacji bez informowania Pacjentów, nierespektowanie przepisów dotyczących przypadków "pilnych",

* nierespektowanie przez świadczeniodawców przepisów w zakresie prawa do korzystania ze świadczeń poza kolejnością przez osoby uprawnione,

* kierowanie Pacjentów na badania poza systemem,

* odmowa wypisania recepty, wypisywanie recept pełnopłatnych pomimo posiadania prawa do refundacji,

- pozostałe:

* pobranie opłat za świadczenia gwarantowane,

* nieuprzejme zachowanie lekarza udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej oraz pozostałego personelu medycznego pracującego w podmiotach wykonujących działalność leczniczą, brak informacji o miejscu realizacji zleconych badań diagnostycznych.

Leczenie szpitalne:

- dostępność i jakość udzielanych świadczeń:

* zastrzeżenia do sposobu udzielania i jakości świadczeń gwarantowanych,

* żądanie od Pacjentów dodatkowego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń,

* odmowa przyjęcia Pacjenta do planowej hospitalizacji z powodu "rejonizacji",

* sposób udzielania świadczeń oraz niewłaściwa organizacja udzielania świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w izbie przyjęć szpitala,

* długi okres oczekiwania na uzyskanie świadczenia,

* nieuzasadniona zmiana terminu zabiegu operacyjnego, wstrzymanie wykonywania zabiegów z powodu przekroczenia kwoty zawartej umowy,

* sposób prowadzenia listy oczekujących, odmowa wpisania na listę osób oczekujących,

- pozostałe:

* nieuprzejme zachowanie lekarza, brak kompetencji personelu medycznego,

* pobranie opłat za gwarantowane świadczenia szpitalne.

Tabela nr IV.27. Liczba skarg rozpatrzonych w Funduszu w podziale na skargi dotyczące dostępności do świadczeń oraz ich jakości.

rodzaj świadczeń zdrowotnychliczba skarg na
świadczeniodawcówdostępność do świadczeńjakość świadczeniapozostałe
12345
podstawowa opieka zdrowotna79151018398
ambulatoryjna opieka specjalistyczna948626222100
leczenie szpitalne64840215888
gospodarka lekiem6550105
opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień6034179
rehabilitacja lecznicza2371594632
opieka paliatywna i hospicyjna19874
świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze2613103
leczenie stomatologiczne35113517244
lecznictwo uzdrowiskowe2461416171
pomoc doraźna i transport sanitarny5230
ratownictwo medyczne5724285
profilaktyczne programy zdrowotne3217105
świadczenia odrębnie kontraktowane11560
sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze48112512
inne skargi110611534
wnioski0000
RAZEM3 6542 0711 073510

Uwzględniając liczbę skarg i wniosków należy podkreślić, że 56,7% wszystkich skarg i wniosków rozpatrzonych w 2012 rok dotyczyło dostępności do świadczeń, a 29,3% - jakości udzielanych świadczeń. Powyższa proporcja zmieniła się nieznacznie w stosunku do 2011 roku, kiedy to 55,6% wszystkich wpływających skarg i wniosków dotyczyło dostępności do świadczeń, a 29,1% jakości udzielanych świadczeń.

Na podstawie prowadzonego postępowania wyjaśniającego w procesie rozpatrywania skarg i wniosków wpływających do oddziałów wojewódzkich Funduszu, podejmowano decyzje o skierowaniu wniosków do właściwych komórek organizacyjnych oddziałów wojewódzkich o przeprowadzenie postępowań kontrolnych u świadczeniodawców.

W 2012 roku komórki organizacyjne rozpatrujące skargi i wnioski w oddziałach wojewódzkich Funduszu wystąpiły ze 106 wnioskami o przeprowadzenie kontroli.

Do końca 2012 roku w oddziałach wojewódzkich Funduszu zakończono 66 postępowań kontrolnych u świadczeniodawców, z czego część postępowań z okresów sprawozdawczych 2011 roku. Część wniosków o przeprowadzenie kontroli znajduje się w toku postępowania, ewentualnie została włączona przez komórki kontrolne oddziałów wojewódzkich Funduszu do kontroli planowych lub komórka kontrolna po dokonaniu analizy sprawy odrzuciła wniosek o przeprowadzenie kontroli.

Przeprowadzone kontrole dotyczyły:

- ambulatoryjnej opieki specjalistycznej: 10 zasadnych i 6 niezasadnych,

- podstawowej opieki zdrowotnej: 9 zasadnych i 6 niezasadnych,

- leczenia szpitalnego: 7 zasadnych,

- warunków pobytu i jakości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej w zakładach uzdrowiskowych: 5 zasadnych i 1 niezasadna,

- rehabilitacji leczniczej: 4 zasadne i 2 niezasadne,

- leczenia stomatologicznego: 3 zasadne i 2 niezasadne,

- świadczeń odrębnie kontraktowanych: 2 zasadne i 1 niezasadna,

- opieki paliatywnej i hospicyjnej: 2 zasadne,

- świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych: 2 zasadne i 2 niezasadne,

- opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień: 1 niezasadna,

- zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze: 1 zasadna.

W związku ze skargą na świadczeniodawcę wniesioną przez pacjenta, która była skutkiem wykazania przez oddział podkarpacki, zrealizowania na rzecz pacjenta przez dwóch świadczeniodawców świadczenia protetycznego, po przeprowadzeniu przez oddział postępowania wyjaśniającego w sprawie, złożył on do Prokuratury Rejonowej w Strzyżowie zawiadomienie o uzasadnionym podejrzeniu naruszenia przepisów art. 193 pkt 4 ustawy o świadczeniach. Sąd Rejonowy w Strzyżowie potwierdził zasadność zarzutów oraz nałożył na świadczeniodawcę karę grzywny.

Skargi i wnioski dotyczące działalności Funduszu

Skargi i wnioski w zakresie działalności Funduszu dotyczyły przede wszystkim sposobu rozpatrywania skierowań na leczenie uzdrowiskowe oraz braku umów na realizację świadczeń opieki zdrowotnej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Łącznie w 2012 roku na działalność Funduszu rozpatrzono 1 225 skarg i 2 wnioski.

Tabela nr IV.28. Liczba skarg rozpatrzonych w oddziałach wojewódzkich Funduszu, dotyczących działalności Funduszu w 2012 roku.

oddział wojewódzkiliczba skarg złożona na działalność Funduszu
12
Dolnośląski18
Kujawsko-Pomorski24
Lubelski5
Lubuski24
Łódzki40
Małopolski4
Mazowiecki138
Opolski14
Podkarpacki8
Podlaski19
Pomorski11
Śląski526
Świętokrzyski20
Warmińsko-Mazurski2
Wielkopolski46
Zachodniopomorski7
RAZEM906

Skargi na działalność oddziałów wojewódzkich Funduszu rozpatrzone w oddziałach wojewódzkich dotyczyły poniżej wymienionych problemów:

- realizacji skierowań na leczenie uzdrowiskowe - sposobu rozpatrywania, długiego okresu oczekiwania na rozpatrzenie i potwierdzenie, kwalifikowania do lecznictwa uzdrowiskowego, niepotwierdzenia skierowania z powodu przeciwwskazania, niezadowolenia z miejsca i terminu leczenia, nierespektowania prawa kombatantów do realizacji świadczeń poza kolejnością, konieczności weryfikacji skierowań, odmowy potwierdzenia skierowania wspólnie z inną osobą, nierzetelnego sposobu przekazywania informacji,

- realizacji zleceń na zaopatrzenie ortopedyczne - odmowy potwierdzenia zlecenia, długiego okresu oczekiwania na potwierdzenie zlecenia, odmowy rejestracji zlecenia na zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze,

- ograniczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej z powodu niepodpisania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne,

- zastrzeżeń do odpowiedzi udzielanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu lub braku odpowiedzi,

- zastrzeżeń do organizacji i sposobu obsługi Pacjentów (Interesantów) w delegaturach oraz oddziałach wojewódzkich, w tym zachowania pracowników w trakcie rozmowy z Pacjentami, trudności w dodzwonieniu się do oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia,

- długiego okresu oczekiwania na uzyskanie EKUZ, organizacji wydawania EKUZ, wydawania Kart Ubezpieczenia Zdrowotnego przez oddział śląski, przewlekłego postępowania w sprawie potwierdzenia wniosku o leczenie poza granicami kraju, przewlekłego rozpatrywania wniosku o wydanie formularza E106, sposobu rozpatrzenia wniosku o wydanie formularza E121.

Wnioski rozpatrzone w zakresie działalności Funduszu dotyczyły:

- utworzenia przez oddział świętokrzyski dodatkowego punktu potwierdzania zleceń na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

- usprawnienia obsługi osób w siedzibach oddziałów wojewódzkich Funduszu, poprawy komfortu osób oczekujących w Sali Obsługi Świadczeniobiorców.

Wśród skarg wnoszonych do oddziałów wojewódzkich Funduszu, największy odsetek (60,1%) stanowiły skargi dotyczące braku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz sposobu realizacji skierowań na leczenie uzdrowiskowe (26,8%).

W Centrali Funduszu w 2012 roku rozpatrzono 319 skarg, z czego 298 skarg dotyczyło działalności oddziałów wojewódzkich Funduszu, a 21 skarg - działalności Centrali Funduszu.

Tabela nr IV.29. Liczbowy i procentowy rozkład skarg rozpatrzonych w 2012 r. w Centrali Funduszu, w zakresie działalności Funduszu.

oddział wojewódzkiliczba skarg dotyczących pracy Funduszu rozpatrzonych w Centrali Funduszuodsetek
123
Dolnośląski185,64
Kujawsko-Pomorski113,45
Lubelski82,51
Lubuski30,94
Łódzki206,27
Małopolski5717,87
Mazowiecki5015,67
Opolski30,94
Podkarpacki20,63
Podlaski134,08
Pomorski103,13
Śląski7523,51
Świętokrzyski103,13
Warmińsko-Mazurski00
Wielkopolski113,45
Zachodniopomorski72,19
Centrala216,58
RAZEM319100

W 2012 roku w Centrali Funduszu odnotowano spadek liczby skarg rozpatrzonych na działalność oddziałów wojewódzkich Funduszu o 43,2% w stosunku do 2011 roku (740 skarg). Skargi dotyczące pracy Funduszu rozpatrzone w oddziałach wojewódzkich i Centrali Funduszu dotyczyły:

- pracy komórek organizacyjnych w Funduszu - 139 skarg,

- potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich Funduszu - 372 skargi,

- realizacji wniosków na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze - 20 skarg,

- pozostałe skargi niezakwalifikowane do ww. zakresów - 694 skargi.

Wśród skarg wnoszonych do Centrali Funduszu, największy odsetek - 47,0% stanowiły skargi dotyczące braku umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Odsetek skarg dotyczących potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe przez oddziały wojewódzkie Funduszu w 2012 roku w Centrali Funduszu wyniósł 40,4%. Pacjenci skarżyli się na sposób kwalifikowania do lecznictwa uzdrowiskowego oraz sposób rozpatrywania i potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe przez oddziały wojewódzkie Funduszu.

Na działalność Centrali Funduszu w 2012 roku rozpatrzono 21 skarg, które zostały uznane za niezasadne ze względu na uregulowania prawne.

Przedmiotem skarg były: zastrzeżenia do odpowiedzi udzielanych przez Fundusz, zaniechanie działań przez Prezesa Funduszu, zarzut bezczynności pracownika Centrali Funduszu (żądanie od pracownika Centrali Funduszu wpływu na świadczeniodawcę w celu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego).

W ogólnej liczbie 1 225 skarg dotyczących działalności Funduszu, największy odsetek - 56,7% stanowiły skargi dotyczące braku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz - 30,4% skarg na realizację skierowań na leczenie uzdrowiskowe.

V. Realizacja zadań wynikających z przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

V.1. Charakterystyka ogólna

Od 2004 roku Fundusz realizuje, na postawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz regulacji krajowych, zadania instytucji właściwej (instytucji miejsca zamieszkania oraz instytucji miejsca pobytu) - poprzez oddziały wojewódzkie Funduszu oraz zadania instytucji łącznikowej.

Do najważniejszych zadań realizowanych przez Fundusz w roli instytucji właściwej (miejsca pobytu, zamieszkania) w ramach przepisów o koordynacji należy: zapewnienie dostępu do rzeczowych świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych i uprawnionych, prowadzenie ewidencji osób ubezpieczonych oraz uprawnionych, potwierdzanie faktu oraz okresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, wydawanie zaświadczeń oraz poświadczeń potwierdzających prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, wydawanie zgody na przeprowadzenie leczenia planowanego lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/ EFTA.

Do najważniejszych działań Funduszu, pełniącego rolę instytucji łącznikowej, należą:

- utrzymywanie wzajemnych, bezpośrednich kontaktów z innymi instytucjami łącznikowymi i właściwymi państw członkowskich UE/EFTA,

- opracowywanie wytycznych dotyczących stosowania przepisów wspólnotowych oraz przekazywania informacji o zmianach w tych przepisach wraz z ich interpretacją,

- informowanie osób ubezpieczonych o ich prawach wynikających z ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie korzystania z rzeczowych świadczeń zdrowotnych w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

- rozliczanie kosztów rzeczowych świadczeń zdrowotnych udzielanych osobom uprawnionym oraz ubezpieczonym w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

- współpraca z instytucjami właściwymi w zakresie rozliczania tych kosztów,

- przetwarzanie danych dotyczących osób korzystających z rzeczowych świadczeń zdrowotnych w ramach koordynacji,

- udział w pracach Komisji Administracyjnej ds. Koordynacji Systemów Zabezpieczenia Społecznego oraz Komisji Obrachunkowej Unii Europejskiej,

- analiza spraw i problemów merytorycznych zgłaszanych w związku z obsługą osób ubezpieczonych i uprawnionych w ramach koordynacji.

Z dniem 1 maja 2010 roku weszło w życie rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009, skutkujące wprowadzeniem dokumentów SED oraz dokumentów przenośnych, które zastępują dotychczasowo stosowane formularze serii E-100. W okresie przejściowym prawodawca przewidział równoległe wykorzystywanie obu typów dokumentów. W związku z przeważającym udziałem w wymianie pomiędzy instytucjami formularzy serii E-100 na potrzeby sprawozdania zachowana została dotychczasowa nomenklatura nazewnicza, co oznacza, że użyte nazwy formularzy serii E-100 oznaczają również zastępujące je odpowiednie dokumenty SED oraz dokumenty przenośne.

Na podstawie wyników analizy porównawczej danych dotyczących realizacji przez Fundusz zadań wynikających z przepisów o koordynacji w 2012 roku oraz w latach poprzednich, zaobserwować można następujące najważniejsze zjawiska charakterystyczne dla rozwoju tego obszaru działalności:

- wzrost kwoty roszczeń, która wpłynęła do Centrali Funduszu na notach obciążeniowych wystawionych przez inne państwa członkowskie o 15,62% w 2012 roku w stosunku do 2011 roku, przy jednoczesnym wzroście liczby załączonych do not formularzy o 28,96%. Do not tych 28 państw członkowskich UE/EFTA załączyło łącznie 99 507 formularzy rozliczeniowych E 125 na łączną kwotę 277 663 544,16 PLN (przeliczenie roszczeń na walutę polską dokonano zgodnie z tabelą kursów NBP nr 252/A/NBP/2012 z dnia 31 grudnia 2012 roku);

- wzrost liczby osób uprawnionych korzystających na terenie Polski ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji. Liczba formularzy rozliczeniowych E 125, jakie zostały przesłane zaświadczenia udzielone w 2012 roku do innych państw członkowskich wzrosła o 6,37% w porównaniu do roku poprzedniego. Formularze te objęły rozliczenia kosztów świadczeń udzielonych osobom uprawnionym w 2012 roku. Całkowite koszty świadczeń wykazane na tych formularzach wzrosły przy tym o 3,57% w porównaniu do roku poprzedniego i wyniosły 119 101 457,90 PLN (z uwzględnieniem formularzy korygujących);

- spadek liczby osób ubezpieczonych, za które państwa członkowskie UE/EFTA przedstawiły rozliczenie według kwot zryczałtowanych. Liczba formularzy rozliczeniowych E 127 spadła w stosunku do roku poprzedniego o 87,75%, natomiast łączna kwota przedstawiona na formularzach E 127 w 2012 roku spadła o 90,19%;

- kontynuacja procesu wystawienia przez Fundusz roszczeń rozliczanych na podstawie kwot zryczałtowanych przedstawianych na formularzach E 127 PL. W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu wystawiły 57 323 formularze E 127 na kwotę łączną w wysokości 37 685 125,28 PLN. Koszty te dotyczyły rozliczeń ryczałtowych oraz korekt za lata 2004-2009. Ponadto, dla wystawionych w 2011 roku przez Fundusz formularzy E 127 za 2010 rok, do końca 2012 roku nie nastąpiła publikacja wysokości polskich kwot zryczałtowanych;

- wzrost bezwzględnej liczby osób uprawnionych z innych państw członkowskich, zamieszkałych na terenie Polski, które posiadają prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie na podstawie zarejestrowanego w Funduszu formularza E 106, E 109, E 120 lub E 121;

- wzrost liczby wydanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu zaświadczeń potwierdzających prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji o 6,70% w stosunku do roku poprzedniego;

- kontynuacja procesu dostosowań wynikających ze zmiany w ustawodawstwie UE dotyczącym koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w zakresie rzeczowych świadczeń zdrowotnych, związanych z wejściem w życie z dniem 1 maja 2010 roku przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 roku w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 roku dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Konsekwencją powyższych zjawisk jest stały wzrost kosztów administracyjnych ponoszonych przez Fundusz na realizację zadań wynikających z przepisów o koordynacji oraz wzrost środków finansowych potrzebnych na rozliczanie kosztów udzielonych świadczeń z innymi państwami członkowskimi UE i EFTA.

V.2. Uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji

V.2.1. Zaświadczenia wydane przez Fundusz osobom ubezpieczonym

W 2012 roku oddziały wojewódzkie Funduszu wystawiły łącznie 1 576 760 dokumentów uprawniających osoby ubezpieczone w Funduszu do korzystania z rzeczowych świadczeń opieki zdrowotnej podczas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA, co oznacza wzrost o 6,70% w stosunku do poziomu z roku poprzedniego. Z całkowitej liczby wydanych zaświadczeń 99,60% dokumentów potwierdzało uprawnienia do świadczeń w zakresie niezbędnym podczas pobytu czasowego na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA. Udział ten nie uległ istotnej zmianie w stosunku do analogicznego okresu roku poprzedniego. Pozostałe dokumenty związane były z przeniesieniem miejsca zamieszkania do innego państwa.

Największą liczbę dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, tak jak w poprzednim okresie sprawozdawczym, wydał oddział śląski (16,05%). Udział kolejnych 5 oddziałów kształtował się na poziomie od: 11,17% w przypadku mazowieckiego do 6,99% w przypadku pomorskiego. Pozostałych 10 oddziałów wojewódzkich Funduszu wystawiło łącznie 39,41% całkowitej liczby dokumentów wydanych przez Fundusz.

Biorąc pod uwagę liczbę ubezpieczonych na terenie poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu, najwięcej zaświadczeń przypadających na 1 000 osób ubezpieczonych zostało wydanych, w oddziale opolskim, 65 dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, przy średniej dla Polski na poziomie 45 dokumentów. Wskaźnik odchylenia od średniej liczby wydanych zaświadczeń na 1 000 osób ubezpieczonych wynosił w przypadku oddziału opolskiego 1,44. Wskaźnik ten plasował się widocznie powyżej średniej w przypadku oddziałów przygranicznych, położonych przede wszystkim w zachodniej i południowej części kraju: opolskiego, śląskiego, pomorskiego oraz zachodniopomorskiego.

Najniższe zainteresowanie ubezpieczonych dokumentami potwierdzającymi prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA zostało odnotowane w przypadku oddziałów położonych we wschodniej oraz centralnej części kraju: lubelskim, świętokrzyskim, podlaskim, łódzkim oraz mazowieckim (wykres nr V.1).

Wykres nr V.1. Liczba wydanych zaświadczeń w 2012 roku w przeliczeniu na 1 000 ubezpieczonych według oddziału wojewódzkiego Funduszu.

wzór

Zgodnie z deklaracją ubezpieczonych wskazaną na wniosku o wydanie dokumentu, w strukturze kierunków wyjazdów, tak jak w poprzednim okresie sprawozdawczym, największy udział miały Niemcy (20,59%), natomiast największej zmianie w stosunku do 2011 roku uległ w 2012 roku udział wniosków, w których ubezpieczenie nie wskazali kierunku wyjazdu (wzrost z 23,19% do 28,05%).

Wśród kolejnych, pod względem liczby wydanych dokumentów, państw stanowiących deklarowany kierunek wyjazdów znalazły się: Włochy (9,06%), Wielka Brytania (5,73%), Hiszpania (4,74%), Francja (4,40%) oraz Austria (4,15%). W związku z wyjazdem osób ubezpieczonych do jednego z sześciu ww. państw wydano łącznie 48,67% całkowitej liczby zaświadczeń wystawionych przez Fundusz w 2012 roku. Dane dotyczące liczby zaświadczeń wydanych w związku z pobytem na terenie poszczególnych państw członkowskich UE/EFTA według rodzaju dokumentu przedstawione zostały w tabeli nr V.1.

Tabela nr V.1. Liczba zaświadczeń wydanych przez oddziały wojewódzkie Funduszu w 2012 roku według deklarowanego państwa pobytu/państwa miejsca zamieszkania oraz rodzaju dokumentu.

Państwo UE/EFTAEKUZCertyfikatE 104E 106E 109E 120E 121E 123Łącznie
AUSTRIA64 80152943406061065 480
BELGIA25 69772989322440332627 606
BUŁGARIA34 506435775002034 683
CYPR3 74830400103 756
CZECHY36 63024410318111024037 193
DANIA10 47387810101010 580
ESTONIA1 007190500101 032
FINLANDIA4 7661178800454 908
FRANCJA67 8071 3383910370393069 363
GRECJA41 74058112300041 814
HISZPANIA74 4002336182030074 689
HOLANDIA31 14159325573021031 840
IRLANDIA15 02039690016015 090
ISLANDIA1 2524115200001 373
LIECHTENSTEIN1070000000107
LITWA11 74932111004011 797
LUKSEMBURG1 311353910331 365
ŁOTWA1 02640700001 037
MALTA2 995141100103 012
NIEMCY311 4098 4021 6036266808131 690324 611
NORWEGIA18 230143328101018 415
PORTUGALIA9 779920800109 880
RUMUNIA3 8741305800003 945
SŁOWACJA30 5641385084004030 840
SŁOWENIA7 713200900207 744
SZWAJCARIA8 03913372120428 208
SZWECJA26 5384029296046027 030
WĘGRY33 69274652006033 830
WIELKA BRYTANIA90 05726321401017090 399
WŁOCHY142 41836468150510142 925
PAŃSTWO NIEOKREŚLONE439 6562 552000000442 208
ŁĄCZNIE1 552 14516 7173 0431 79212101 1861 7561 576 760

Oddziały wojewódzkie Funduszu wydały w 2012 roku 1 552 145 kart EKUZ, będących podstawowym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń w ramach przepisów o koordynacji. Stan ważnych EKUZ na dzień 31 grudnia 2012 roku wynosił 1 304 123 karty.

Analizując strukturę EKUZ pod kątem grup osób ubezpieczonych, które wnioskowały o wydanie dokumentu, najwięcej osób deklarowało jako cel wyjazd turystyczny (83,04%). W związku z oddelegowaniem do pracy na terenie innego państwa członkowskiego oddziały wydały 190 138 kart EKUZ.

Największą grupę osób wnioskujących o kartę EKUZ stanowili pracownicy wyjeżdżający turystycznie na teren innego państwa członkowskiego UE/EFTA (31,77%). Wśród kolejnych grup pod względem liczby wydanych kart znalazły się osoby ubezpieczone jako członkowie rodziny wyjeżdżający turystycznie (29,03%) oraz pracownicy oddelegowani na podstawie dokumentu A1 (11,82%).

W strukturze wydanych w 2012 roku kart EKUZ zauważalne jest silne zjawisko sezonowości, które ukształtowało się w zbliżony sposób jak w latach poprzednich. Oddziały wojewódzkie Funduszu wydają największą liczbę dokumentów w okresach nasilonego ruchu turystycznego w okresie letnim.

V.2.2. Poświadczenia wydane na podstawie zarejestrowanych formularzy przedstawionych przez osoby uprawnione

W 2012 roku Fundusz wydał osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji ogółem 50 937 poświadczeń do zarejestrowanych formularzy E 106, E 109, E 120, E 121 oraz E 123, które uprawniały do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na terenie Polski. W 2012 roku odnotowano wzrost liczby wystawionych poświadczeń o 25,23% w stosunku do poprzedniego okresu sprawozdawczego.

Łączna liczba osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń na terenie Polski w 2012 roku na podstawie ważnych w okresie sprawozdawczym poświadczeń wynosiła 106 827 osób. Dane szczegółowe dotyczące struktury wydanych/ ważnych w 2012 roku poświadczeń według rodzaju zarejestrowanego dokumentu i oddziału rejestrującego zostały przedstawione w tabeli nr V.2.

Tabela nr V.2. Struktura poświadczeń wydanych przez Fundusz w 2012 roku/ważnych w 2012 roku według rodzaju formularza, dla którego wydano poświadczenie oraz oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Lp.OddziałLiczba poświadczeń według dokumentów, na podstawie których zostały wydane
wydanych w roku 2012ważnych w w roku 2012
E 106E 109E 120E 121E 123ŁĄCZNIEE 106E 109E 120E 121E 123ŁĄCZNIE
1DOLNOŚLĄSKI4 23061729524 9469 0881 18424631210 749
2KUJAWSKO-POMORSKI1 6294660