Wzory skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2018.2155

Akt obowiązujący

Wersja od: 19 listopada 2018 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI ¹

z dnia 30 października 2018 r.

w sprawie wzorów skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych

Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. o komisjach lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 481, 730 i 912) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się:

1) wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych:

a) kandydata do służby w Policji, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Państwowej Straży Pożarnej lub Służbie Ochrony Państwa,

b) funkcjonariusza Policji, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Państwowej Straży Pożarnej lub Służby Ochrony Państwa,

c) funkcjonariusza zwolnionego z Policji, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Państwowej Straży Pożarnej, Biura Ochrony Rządu lub Służby Ochrony Państwa, a także funkcjonariusza zwolnionego z tych służb, który ma ustalone prawo do emerytury policyjnej lub policyjnej renty inwalidzkiej,

d) osoby niebędącej funkcjonariuszem Policji, Straży Granicznej lub Państwowej Straży Pożarnej, która w czasie korzystania lub w związku z korzystaniem przez te służby z jej pomocy poniosła uszczerbek na zdrowiu lub utraciła życie

- który jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych strażaków jednostek ochrony przeciwpożarowej oraz członków ochotniczej straży pożarnej, który jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. ²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

.........................................................

(pieczęć nagłówkowa)

.........................................................

(miejscowość, data)

SKIEROWANIE

do ...............................................................................................................................................................

(nazwa i adres komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych)

w celu:¹⁾

ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej kandydata do służby,

ustalenia stanu zdrowia oraz ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej funkcjonariusza do służby,

ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej kandydata do służby w pododdziale antyterrorystycznym, przenoszonego do służby w pododdziale antyterrorystycznym z innej komórki policyjnej lub funkcjonariusza pełniącego służbę w pododdziale antyterrorystycznym,

ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu funkcjonariusza doznanego wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem służby albo choroby pozostającej w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby,

ustalenia związku śmierci funkcjonariusza z wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby lub chorobą pozostającą w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby,

uznania funkcjonariusza, funkcjonariusza zwolnionego ze służby za inwalidę lub uznania go za niezdolnego do samodzielnej egzystencji, jak również ustalenia związku albo braku związku inwalidztwa ze służbą,

ustalenia związku albo braku związku śmierci ze służbą funkcjonariusza albo funkcjonariusza zwolnionego ze służby,

ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu osoby niebędącej funkcjonariuszem, która w czasie korzystania lub w związku z korzystaniem przez służby z jej pomocy poniosła uszczerbek na zdrowiu, oraz związku tego stopnia uszczerbku z tym zdarzeniem albo związku śmierci z tym zdarzeniem,

ustalenia zdolności do pracy funkcjonariusza zwolnionego ze służby, w celu określenia grupy inwalidzkiej,

ustalenia związku schorzeń ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby dla celów ustalenia wysokości wynagrodzenia przysługującego funkcjonariuszowi za okres zwolnienia od zajęć służbowych z powodu choroby,

kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do służby z powodu choroby lub prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego przez funkcjonariusza,

orzeczenia o potrzebie udzielenia urlopu zdrowotnego funkcjonariuszowi.

^{_______________________________________}

¹⁾ Właściwe zaznaczyć.

1. Stopień, imię i nazwisko: ...................................................................................................................

2. Imiona rodziców: ...............................................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia: ...................................................................................................................

4. Numer PESEL: ...................................................................................................................................

5. Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość:²⁾ ................................................................

6. Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................

(województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)

7. Przydział służbowy: ...........................................................................................................................

(jednostka organizacyjna, zajmowane stanowisko)

8. Funkcjonariusz przewidziany: ...........................................................................................................

9. Data wstąpienia do służby: ................................................................................................................

10. Data zwolnienia ze służby: ................................................................................................................

11. Data powstania inwalidztwa; przyznana grupa inwalidztwa: ............................................................

12. Uwagi: ................................................................................................................................................

13. Załączniki:³⁾

posiadane informacje i dokumenty, które dotyczą stanu zdrowia kandydata do służby, funkcjonariusza, funkcjonariusza zwolnionego, funkcjonariusza zwolnionego ze służby, który ma ustalone prawo do emerytury policyjnej lub policyjnej renty inwalidzkiej,

opis stanowiska, charakteru i warunków służby,

opinia psychologiczna,

inne: ...............................................................................................................................................

...................................................................................

(imienna pieczątka i podpis podmiotu kierującego)

^{_______________________________________}

²⁾ Należy wypełnić w przypadku osoby niebędącej funkcjonariuszem, która w czasie korzystania lub w związku z korzystaniem przez służby z jej pomocy poniosła uszczerbek na zdrowiu lub utraciła życie, która nie ma nadanego numeru PESEL.

³⁾ Właściwe zaznaczyć.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

.........................................................

(pieczęć nagłówkowa)

.........................................................

(miejscowość, data)

SKIEROWANIE

do ...............................................................................................................................................................

(nazwa i adres komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych)

w celu ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu:¹⁾

strażaka jednostki ochrony przeciwpożarowej, który doznał uszczerbku na zdrowiu w związku z udziałem w działaniach ratowniczych lub ćwiczeniach,

członka ochotniczej straży pożarnej, który doznał uszczerbku na zdrowiu w związku z udziałem w działaniach ratowniczych lub ćwiczeniach.

1. Imię i nazwisko: .................................................................................................................................

2. Imiona rodziców: ...............................................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia: ...................................................................................................................

4. Numer PESEL: ...................................................................................................................................

5. Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość:²⁾ ................................................................

6. Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................

(województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)

7. Jednostka, w której strażak jednostki ochrony przeciwpożarowej lub członek ochotniczej straży pożarnej pełni służbę: .........................................................................................................................

8. Uwagi: ................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

9. Załączniki:³⁾

opinia psychologiczna,

inne: ...............................................................................................................................................

...................................................................................

(imienna pieczątka i podpis podmiotu kierującego)

^{___________________________________________}

¹⁾ Właściwe zaznaczyć.

²⁾ Należy wypełnić w przypadku członka ochotniczej straży pożarnej, który nie ma nadanego numeru PESEL.

³⁾ Właściwe zaznaczyć.

¹ Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 97 i 225).

² Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 19 grudnia 2014 r. w sprawie wzorów skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych stosowanych w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej i Biurze Ochrony Rządu (Dz. U. poz. 1897), które na podstawie art. 389 ust. 2 pkt 9 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2018 r. poz. 138, 650, 730, 1544, 1562 i 1669) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.