Wypadki w drodze do miejsca pełnienia służby lub w drodze powrotnej ze służby funkcjonariuszy Służby Ochrony Państwa.
Dz.U.2018.354
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1
z dnia 6 lutego 2018 r.
w sprawie wypadków w drodze do miejsca pełnienia służby lub w drodze powrotnej ze służby funkcjonariuszy Służby Ochrony Państwa
ZAŁĄCZNIK
W DRODZE DO MIEJSCA PEŁNIENIA SŁUŻBY
LUB W DRODZE POWROTNEJ ZE SŁUŻBY
................................................................................
(pieczęć z nazwą i adresem jednostki organizacyjnej)
I. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Stopień służbowy, imię, nazwisko, imię ojca:
.......................................................................................................................................................
2. PESEL: ...................................................................................................................................
3. Dokument tożsamości (legitymacja służbowa, seria i numer):
.......................................................................................................................................................
4. Data i miejsce urodzenia: .......................................................................................................
II. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data i miejsce: ........................................................................................................................
2. W dniu wypadku poszkodowany:
a) miał rozpocząć służbę o godzinie .....................................................................................
b) zakończył służbę o godzinie .............................................................................................
3. Wypadek zdarzył się: w drodze do miejsca pełnienia służby/w drodze powrotnej ze
służby*).
4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. W sprawie wypadku były / nie były*) podjęte czynności przez odpowiednie organy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Do wypadku przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po
spożyciu alkoholu / środków odurzających / substancji psychotropowych / innych substancji
o podobnym działaniu*) ponieważ
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. Zdarzenie jest wypadkiem: w drodze do miejsca pełnienia służby / w drodze powrotnej ze
służby: TAK / NIE*)
8. Uzasadnienie nieuznania zdarzenia za wypadek: w drodze do miejsca pełnienia służby /
w drodze powrotnej ze służby*)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
III. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Data i miejsce sporządzenia karty wypadku: .........................................................................
2. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w terminie 14 dni:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Pieczęcie i podpisy członków komisji powypadkowej:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Pieczęć i podpis Komendanta Służby Ochrony Państwa:
.......................................................................................................................................................
5. Potwierdzenie odbioru karty wypadku (data i podpis):
.......................................................................................................................................................
*) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »