Szczegółowy tryb postępowania w sprawach o nadanie lub wyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego oraz wzory zaświadczeń i wniosków.
Dz.U.2000.18.231
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
z dnia 14 marca 2000 r.
w sprawie szczegółowego trybu postępowania w sprawach o nadanie lub wyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego oraz wzorów zaświadczeń i wniosków. *
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WNIOSEK O NADANIE OBYWATELSTWA POLSKIEGO
WNIOSEK O NADANIE OBYWATELSTWA POLSKIEGO
Str. 2
......... dnia ......... 200 ... r.
Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej
Fotografia |
WNIOSEK*)
o nadanie obywatelstwa polskiego
........................
(podpis wnioskodawcy)
*) Powinien zawierać motywy prośby.
Str. 3
I. PERSONALIA
1. Nazwisko .............................................
a- nazwisko rodowe (u mężatek) .......................
b- czy używał(a) innych nazwisk ......................
......................................................
(jeśli tak - to proszę podać, jakie)
c- imiona ............................................
d - data, miejsce urodzenia i płeć ...................
......................................................
(podać kolejno: dzień, miesiąc, rok, miejscowość, kraj)
2. Rodzice
a - imię i nazwisko ojca .............................
b - data, miejscowość i kraj urodzenia ojca ..........
..................................................
c - obywatelstwo ojca ................................
d - imię i nazwisko rodowe matki .....................
e - data, miejscowość i kraj urodzenia matki .........
..................................................
f - obywatelstwo matki .... ............... ..........
3. Obywatelstwo
a - w chwili urodzenia ...............................
b - obecnie posiadane ................................
c - wymienić dokument zwalniający z poprzednio
posiadanego obywatelstwa .........................
Str. 4
4. Stan cywilny
......................................................
5. Obecne źródło utrzymania
......................................................
......................................................
......................................................
II. DANE DOTYCZĄCE WYKSZTAŁCENIA I ZAWODU
6. Posiadane wykształcenie
.....................................................
7. Zawód
a - wyuczony ........................................
b - wykonywany ......................................
8. Obecne i ostatnie miejsce pracy
.....................................................
.....................................................
.....................................................
(proszę podać nazwę i adres ostatniego miejsca
pracy oraz zajmowane stanowisko)
9. Znajomość języka polskiego (według oceny wnioskodawcy)
a - w mowie (bardzo dobra, dobra, słaba, brak
znajomości)* ...................................
b - w piśmie (bardzo dobra, dobra, słaba, brak
znajomości)* ...................................
*) Niepotrzebne skreślić.
Str. 5
III. DOTYCHCZASOWE MIEJSCA ZAMIESZKANIA
10. Aktualne miejsce zamieszkania
...................................................
...................................................
11. Czy przebywał(a) w Polsce?
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
(jeżeli tak - to proszę podać datę, gdzie
i w jakim celu?)
12. Czy miał(a) w Polsce stałe miejsce zamieszkania?
...................................................
...................................................
...................................................
(jeżeli tak - to proszę podać, gdzie - adres
i do kiedy - data)
13.Czy uzyskał(a) zezwolenie na zamieszkanie lub
osiedlenie się w Polsce?
...................................................
...................................................
...................................................
(jeżeli tak - to proszę podać datę
uzyskania pierwszego zezwolenia)
IV. DANE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ
14. Stosunek do służby wojskowej
a - czy podlega lub nie podlega służbie wojskowej ...
b - czy odbył służbę wojskową w wojsku polskim
.....................................................
(w wojsku obcym) ....................................
V. DANE DOTYCZĄCE ZASŁUG DLA PAŃSTWA POLSKIEGO I ORGANIZACJI
POLONIJNYCH
15. Posiadane polskie ordery i odznaczenia
......................................................
......................................................
......................................................
Str. 6
16. Przynależność do organizacji polonijnych
......................................................
......................................................
VI. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁMAŁŻONKA
a - Nazwisko współmałżonka ..............................
b - nazwisko rodowe .....................................
c - inne wcześniej używane nazwiska .....................
d - imiona ..............................................
e - data i miejsce urodzenia ............................
.....................................................
(podać kolejno: dzień, miesiąc, rok,
miejscowość, kraj)
f - imię ojca ...........................................
g - imię i nazwisko rodowe matki ........................
h - obywatelstwo
w chwili urodzenia ..................................
obecnie posiadane ...................................
wymienić dokument zwalniający z poprzednio posiadanego
obywatelstwa ........................................
i - wykształcenie i zawód ...............................
j - miejsce pracy .......................................
k - miejsce zamieszkania ................................
VII. DANE DOTYCZĄCE DZIECI
17. Czy wniosek o nadanie obywatelstwa polskiego obejmuje
dzieci pozostające pod władzą rodzicielską / opieką*)
....................................................
....................................................
(jeśli tak - to proszę je wymienić)
a - nazwisko .......................................
b - imiona .........................................
*) Niepotrzebne skreślić.
Str. 7
c - obywatelstwo ...................................
d - nazwisko, imiona, obywatelstwo, miejsce
zamieszkania drugiego rodzica/opiekuna*)
................................................
................................................
* * *
Jestem posiadaczem paszportu /dokumentu podróży*)
................................................. Nr ........
(podać nazwę i rodzaj posiadanego dokumentu)
wydanego przez ..............................................
(podać przez kogo i gdzie)
dnia .................... Dokument jest ważny do dnia .......
(podać datę
wystawienia dokumentu)
Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
............. dnia ......... .................
(miejscowość) (podpis)
Miejsce na uzupełnienie odpowiedzi do pytań kwestionariusza:
*) Niepotrzebne skreślić.
Str. 8
WYPEŁNIA STAROSTA/KONSUL
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ*)
Wniosek przyjął:
................ ..................
(data) (podpis)
Stanowisko starosty / konsula Rzeczypospolitej Polskiej*)
...........dnia ......... .........................
(pieczątka i podpis
starosty/konsula
Rzeczypospolitej
Polskiej*))
*) Niepotrzebne skreślić.
Str. 9
OBJAŚNIENIE
dla wypełniającego wniosek
1. Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku.
2. Odpowiedzi należy udzielić na wszystkie pytania. Jeżeli pytanie nie dotyczy osoby wypełniającej wniosek lub odnosi się do okresu, w którym osoba była małoletnia, bądź nie dotyczy jej z innych powodów, w odpowiedzi należy wpisać wyrazy "nie dotyczy".
3. Wniosek należy wypełnić czytelnie, pismem naśladującym druk.
4. Wniosek wypełniony nieczytelnie, niedokładnie lub nie podpisany nie będzie przyjęty do rozpatrzenia.
5. W punkcie I. 2 - dot. rodziców - wnioskodawca podaje wymagane informacje, niezależnie od faktu, czy osoby te żyją, czy też nie.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ZRZECZENIE SIĘ OBYWATELSTWA POLSKIEGO
WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ZRZECZENIE SIĘ OBYWATELSTWA POLSKIEGO
Str. 2
......... dnia .......... 200... r.
Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej
Fotografia |
WNIOSEK*)
o wyrażenie zgody na zrzeczenie się obywatelstwa polskiego
........................
(podpis wnioskodawcy)
______
*) Powinien zawierać motywy prośby.
Str. 3
I. PERSONALIA
1. Nazwisko .............................................
a- nazwisko rodowe (u mężatek) .......................
b- czy używał(a) innych nazwisk ......................
......................................................
(jeśli tak - to proszę podać, jakie)
c- imiona ............................................
d - data, miejsce urodzenia i płeć ...................
......................................................
(podać kolejno: dzień, miesiąc, rok, miejscowość, kraj)
e) - wykształcenie ...................................
2. Rodzice
a - imię i nazwisko ojca .............................
b - data, miejscowość i kraj urodzenia ojca ..........
......................................................
c - obywatelstwo ojca ................................
d - imię i nazwisko rodowe matki .....................
e - data, miejscowość i kraj urodzenia matki .........
..................................................
f - obywatelstwo matki ...............................
3. Obywatelstwo
a - w chwili urodzenia ...............................
b - obecnie posiadane ................................
c - czy ubiegał(a) się w przeszłości o zezwolenie na
zmianę/zrzeczenie się obywatelstwa polskiego (jeśli
tak - to proszę podać, kiedy i do jakiego organu
występował(a)) ...................................
..................................................
..................................................
..................................................
Str. 4
4. Stan cywilny
......................................................
II. DOTYCHCZASOWE MIEJSCA ZAMIESZKANIA
5. Aktualne miejsce zamieszkania
.....................................................
.....................................................
6. Czy miał(a) w Polsce stałe miejsce zamieszkania?
.....................................................
.....................................................
.....................................................
(jeżeli tak - to proszę podać, gdzie - adres
i do kiedy - data)
III. DANE DOTYCZĄCE SŁUŻBY WOJSKOWEJ
7. Stosunek do służby wojskowej
a - czy podlega lub nie podlega służbie wojskowej ....
b - czy odbył służbę wojskową ........................
Str. 5
IV. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁMAŁŻONKA
a - Nazwisko współmałżonka ..............................
b - nazwisko rodowe .....................................
c - inne wcześniej używane nazwiska .....................
d - imiona ..............................................
e - data i miejsce urodzenia ............................
.....................................................
(podać kolejno: dzień, miesiąc, rok,
miejscowość, kraj)
f - imię ojca ...........................................
g - imię matki ..........................................
h - obywatelstwo obecnie posiadane ......................
V. DANE DOTYCZĄCE DZIECI
8. Czy wniosek o wyrażenie zgody na zrzeczenie się
obywatelstwa polskiego obejmuje dzieci pozostające pod
władzą rodzicielską/opieką*)
.......................................................
.......................................................
(jeśli tak - to proszę je wymienić)
a - nazwisko ..........................................
b - imiona ............................................
c - obywatelstwo ......................................
d - nazwisko, imiona, obywatelstwo, miejsce zamieszkania
drugiego z rodziców/opiekuna*)
...................................................
...................................................
...................................................
*) Niepotrzebne skreślić.
Str. 6
* * *
Jestem posiadaczem paszportu/dowodu osobistego* ...........
............................................... Nr ..........
(podać nazwę i rodzaj posiadanego dokumentu)
wydanego przez ..............................................
(podać przez kogo i gdzie)
dnia ...................... Dokument jest ważny do dnia .....
(podać datę
wystawienia dokumentu)
Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
............. dnia ............ ...............
(miejscowość) (podpis)
Miejsce na uzupełnienie odpowiedzi do pytań kwestionariusza:
*) Niepotrzebne skreślić.
Str. 7
WYPEŁNIA STAROSTA/KONSUL
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ*)
Wniosek przyjął:
................ ..................
(data) (podpis)
Stanowisko starosty/konsula Rzeczypospolitej Polskiej*)
........... dnia ......... .........................
(pieczątka i podpis
starosty/konsula
Rzeczypospolitej
. Polskiej*))
*) Niepotrzebne skreślić.
Str. 8
OBJAŚNIENIE
dla wypełniającego wniosek
1. Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku.
2. Odpowiedzi należy udzielić na wszystkie pytania. Jeżeli pytanie nie dotyczy osoby wypełniającej wniosek lub odnosi się do okresu, w którym osoba była małoletnia, bądź nie dotyczy jej z innych powodów, w odpowiedzi należy wpisać wyrazy "nie dotyczy".
3. Wniosek należy wypełnić czytelnie, pismem naśladującym druk.
4. Wniosek wypełniony nieczytelnie, niedokładnie lub nie podpisany nie będzie przyjęty do rozpatrzenia.
5. W punkcie I. 2 - dot. rodziców - wnioskodawca podaje wymagane informacje, niezależnie od faktu, czy osoby te żyją, czy też nie.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »