Rozdział 4 - Dokumentacja publicznego zakładu opieki zdrowotnej ambulatorium i ambulatorium z izbą chorych udzielającego świadczeń zdrowotnych - Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposób jej przetwarzania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2009.222.1765

Akt utracił moc

Wersja od: 28 grudnia 2009 r.

Rozdział  4

Dokumentacja publicznego zakładu opieki zdrowotnej ambulatorium i ambulatorium z izbą chorych udzielającego świadczeń zdrowotnych

§ 40. Ambulatorium - zakład opieki zdrowotnej oraz ambulatorium z izbą chorych - zakład opieki zdrowotnej, adekwatnie do swoich struktur organizacyjnych i zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych, prowadzi dokumentację:

1) indywidualną zewnętrzną określoną w § 2 ust. 3, z wyłączeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego oraz karty przebiegu ciąży;

2) indywidualną wewnętrzną w formie: historii zdrowia i choroby zgodnie z § 31 i 32;

3) wewnętrzną zbiorczą w formie:

a) księgi przyjęć prowadzonej odrębnie dla każdej grupy osobowej i komórki organizacyjnej, zgodnie z § 35,

b) księgi pracowni diagnostycznej, zgodnie z § 28,

c) księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego, zgodnie z § 26,

d) księgi izby chorych w ambulatoriach z izbą chorych.

§  41.

1. W książce zdrowia żołnierza dokonuje się wpisów dotyczących:

1) grupy krwi;

2) dane identyfikujące pacjenta;

3) wyników badań masowych;

4) karty sprawności fizycznej;

5) badania dentystycznego;

6) leczenia dentystycznego;

7) wywiadu chorobowego;

8) badań ogólnych i specjalistycznych;

9) leczenia ambulatoryjnego i domowego;

10) leczenia szpitalnego;

11) leczenia uzdrowiskowego;

12) urlopów zdrowotnych;

13) orzeczeń wojskowych komisji lekarskich;

14) zaopatrzenia w środki pomocnicze;

15) szczepień ochronnych;

16) uwag o wpływie warunków służbowych i bytowych na stan zdrowia.

2. W książce zdrowia żołnierza umieszcza się następujące informacje, dotyczące porad ambulatoryjnych:

1) datę porady ambulatoryjnej;

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych;

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) dane identyfikujące lekarza i jego podpis;

9) informację o zalecanym leczeniu farmakologicznym.

3. Zalecenia o leczeniu farmakologicznym obejmują nazwę międzynarodową lub handlową środka farmakologicznego, jego postać i dawkowanie oraz czas trwania leczenia.

4. Do książki zdrowia żołnierza zawodowego można dołączać kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta.

§ 42. Do księgi pracowni diagnostycznej, sporządzanej i prowadzonej przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych, stosuje się odpowiednio przepis § 28.

§ 43. Do księgi zabiegów, sporządzanej i prowadzonej przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych, stosuje się odpowiednio przepis § 26.

§ 44. Księga izby chorych opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę przyjęcia do izby chorych;

3) dane identyfikacyjne żołnierza;

4) rozpoznanie wstępne;

5) wywiad i badanie przedmiotowe;

6) codzienne obserwacje;

7) epikryzę wypisową i rozpoznanie ostateczne;

8) datę wypisania z izby chorych;

9) liczbę dni pobytu w izbie chorych;

10) zalecenia lekarskie, zwolnienia, wystawione skierowania.