Rozdział 2 - Dokumentacja w szpitalach - Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposób jej przetwarzania.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2009.222.1765
Akt utracił moc Wersja od: 28 grudnia 2009 r.
Rozdział 2
Dokumentacja w szpitalach
Dokumentacja w szpitalach
§ 8.
Szpital sporządza i prowadzi:1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną składającą się co najmniej z historii choroby;2)
dokumentację zbiorczą wewnętrzną składającą się z:a)
księgi głównej przyjęć i wypisów,b)
księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale ratunkowym,c)
księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala,d)
księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej,e)
księgi porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala,f)
księgi raportów lekarskich,g)
księgi raportów pielęgniarskich,h)
księgi zabiegów komórki organizacyjnej szpitala,i)
księgi bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej,j)
księgi pracowni diagnostycznej;3)
dokumentację indywidualną zewnętrzną określoną w § 2 ust. 3 składającą się co najmniej z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, o której mowa w § 16, skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza zakładem oraz z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach;4)
dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.§ 9.
Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego tożsamości.§ 10.
1.
Historia choroby składa się z:1)
formularza historii choroby;2)
dokumentów dodatkowych, a w szczególności:a)
kart indywidualnej pielęgnacji,b)
kart obserwacji,c)
karty gorączkowej,d)
kart zleceń lekarskich,e)
karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,f)
wyników badań diagnostycznych,g)
wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,h)
protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,i)
kart zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane zabiegi.2.
Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:1)
dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, a w szczególności karty informacyjne, opinie, zaświadczenia, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego;2)
dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne zakładu i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta;3)
wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, udostępnione przez pacjenta, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.3.
Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 2 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które pozostawia się w dokumentacji szpitala.4.
W razie wykonania sekcji zwłok do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.5.
Wpisy w kartach, o których mowa w ust. 1 pkt 2 lit. a-e, są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub inne osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.§ 11.
Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:1)
przyjęcia pacjenta do szpitala;2)
przebiegu hospitalizacji;3)
wypisania pacjenta ze szpitala albo zgonu pacjenta.§ 12.
Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 3 ust. 1 pkt 1-5 oraz dodatkowo:1)
numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala, wraz z numerem księgi głównej;2)
numer w księdze chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta na oddział, wraz z numerem księgi oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej;3)
kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której został przyjęty pacjent, ustalony na podstawie odrębnych przepisów;4)
dane identyfikujące lekarza kierującego na badania lub leczenie;5)
tryb przyjęcia: planowy, nagły, ze skierowaniem, bez skierowania;6)
imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz dane umożliwiające kontakt z tą osobą;7)
imię i nazwisko osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz dane umożliwiające kontakt z tą osobą;8)
pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody w formie wymaganej odrębnymi przepisami na przyjęcie do szpitala;9)
pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskania dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, ze wskazaniem osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia;10)
adnotację o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikających z odrębnych przepisów, na zasadach określonych w tych przepisach;11)
rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego na badania lub leczenie;12)
datę przyjęcia pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;13)
istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;14)
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;15)
dane identyfikujące lekarza przyjmującego i jego podpis.§ 13.
1.
Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:1)
dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;2)
wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta;3)
informacje o zaleceniach lekarskich;4)
wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych;5)
pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo sądu opiekuńczego o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, w formie wymaganej odrębnymi przepisami.2.
Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora lub innego lekarza kierującego oddziałem.3.
Wpisy dotyczące prowadzenia procesu pielęgnowania są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę nad pacjentem i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową.4.
Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje ją podpisem.5.
Wpisy w karcie indywidualnej pielęgnacji są dokonywane i podpisywane przez pielęgniarkę, położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej i opatruje ją podpisem.§ 14.
1.
Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera:1)
rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań;2)
numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;3)
zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne, z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;4)
epikryzę;5)
adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.2)), zwanej dalej "ustawą";6)
datę wypisu.2.
Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi lub innemu lekarzowi kierującemu oddziałem.§ 15.
Formularz historii choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 14 ust. 1 pkt 1-4, zawiera:1)
na stronie pierwszej - datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;2)
na stronie czwartej:a)
przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,b)
protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka sytuacja miała miejsce,c)
adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji,d)
adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.§ 16.
1.
Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w jednym egzemplarzu z dwiema kopiami. Kartę informacyjną podpisuje lekarz wypisujący i ordynator lub inny lekarz kierujący oddziałem.2.
W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego należy podać:1)
rozpoznanie choroby w języku polskim;2)
wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych;3)
zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu - jego datę;4)
wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;5)
orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;6)
adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych pacjentowi;7)
terminy planowanych konsultacji.3.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt 1-3 oraz w § 15 pkt 1 i pkt 2 lit. a i c.4.
Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wraz z jedną jej kopią wydaje się pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta, a w razie jego śmierci - osobie, o której mowa w § 12 pkt 7.5.
Drugą kopię karty informacyjnej z leczenia szpitalnego dołącza się do historii choroby.§ 17.
1.
W razie podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok historię choroby, po wypełnieniu części dotyczącej wypisu, przekazuje się lekarzowi mającemu wykonać sekcję.2.
Lekarz wykonujący sekcję zwłok wystawia w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonującego sekcję.3.
Historię choroby wraz z oryginałem protokołu badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez ordynatora lub innego lekarza kierującego oddziałem, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryzę z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.4.
Lekarz prowadzący lub lekarz wyznaczony przez ordynatora lub innego lekarza kierującego oddziałem przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi lub innemu lekarzowi kierującemu oddziałem.§ 18.
1.
Zakończoną historię choroby przekazuje się do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pełniącej tę funkcję.2.
Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności historii choroby przekazuje historię choroby do archiwum szpitala.§ 19.
Księga główna przyjęć i wypisów opatrzona jest danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:1)
numer kolejny pacjenta w księdze;2)
datę przyjęcia pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;3)
dane identyfikujące pacjenta;4)
kody identyfikacyjne oddziałów, na których pacjent przebywał, ustalone na podstawie odrębnych przepisów;5)
dane odnoszące się do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer karty depozytowej;6)
rozpoznanie wstępne;7)
rozpoznanie przy wypisie;8)
rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne;9)
datę wypisu, a w razie zgonu pacjenta - adnotację o wydaniu karty zgonu;10)
adnotację o miejscu, dokąd pacjent został wypisany;11)
przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, określonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;12)
informację o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie na zasadach określonych w odrębnych przepisach;13)
dane identyfikujące lekarza wypisującego.§ 20.
1.
Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć albo szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:1)
numer kolejny pacjenta w księdze;2)
datę zgłoszenia się pacjenta do izby przyjęć - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;3)
datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;4)
dane identyfikujące pacjenta;5)
dane identyfikujące lekarza kierującego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotację o braku skierowania;6)
istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych;7)
ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;8)
udzielone świadczenia zdrowotne;9)
adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;10)
powód odmowy przyjęcia;11)
adnotację o miejscu, dokąd pacjent został skierowany;12)
dane identyfikujące lekarza i jego podpis.2.
W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.§ 21.
Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, zawiera:1)
numer kolejny pacjenta w księdze;2)
datę zgłoszenia pacjenta;3)
dane identyfikujące pacjenta;4)
dane identyfikujące lekarza lub zakład kierujący;5)
rozpoznanie lekarza kierującego na badania lub leczenie;6)
ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału.§ 22.
Księga chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:1)
numer kolejny pacjenta w księdze;2)
datę przyjęcia - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;3)
numer księgi głównej przyjęć i wypisów oraz numer kolejny pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;4)
dane identyfikujące pacjenta;5)
dane identyfikujące lekarza prowadzącego;6)
datę i godzinę wypisu, przeniesienia na inny oddział lub zgonu pacjenta;7)
rozpoznanie wstępne;8)
rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu aktu zgonu;9)
adnotację o miejscu, dokąd pacjent został wypisany;10)
dane identyfikujące lekarza wypisującego.§ 23.
Księga porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:1)
numer kolejny wpisu;2)
datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;3)
dane identyfikujące pacjenta;4)
dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego;5)
rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego.§ 24.
Księga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:1)
numer kolejny wpisu;2)
datę sporządzenia raportu;3)
treść raportu uwzględniającą w szczególności: dane identyfikujące pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;4)
dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu oraz jego podpis.§ 25.
Księga raportów pielęgniarskich, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:1)
krótką statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych;2)
numer kolejny wpisu;3)
datę sporządzenia raportu;4)
treść raportu uwzględniającą w szczególności: dane identyfikujące pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;5)
dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu oraz jej podpis.§ 26.
Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:1)
numer kolejny pacjenta w księdze;2)
datę wykonania zabiegu;3)
dane identyfikujące pacjenta;4)
dane identyfikujące lekarza zlecającego zabieg, a w przypadku gdy zlecającym jest inny zakład - także dane identyfikujące ten zakład;5)
adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;6)
dane identyfikujące lekarza lub inną osobę uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych i jej podpis.§ 27.
Księga bloku lub sali operacyjnej oraz księga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera:1)
numer kolejny pacjenta w księdze;2)
dane identyfikujące pacjenta;3)
kod identyfikacyjny oddziału, na którym pacjent przebywał;4)
rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujące lekarza kierującego na zabieg operacyjny, a jeżeli kierującym jest inny zakład - także dane identyfikujące ten zakład;5)
dane identyfikujące lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu operacyjnego;6)
datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu operacyjnego - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;7)
adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego;8)
szczegółowy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg, operację albo odbierającą poród;9)
zlecone badania diagnostyczne;10)
rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis podpisany przez lekarza anestezjologa;11)
dane identyfikujące osoby wchodzące odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego lub zespołu porodowego oraz ich podpisy, z wyszczególnieniem osoby wykonującej operację, zabieg lub odbierającej poród oraz ich podpisy.§ 28.
Księga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, zawiera w szczególności:1)
numer kolejny pacjenta w księdze;2)
datę wpisu i datę wykonania badania;3)
dane identyfikujące pacjenta;4)
kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny zakład - także dane identyfikujące ten zakład;5)
dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie;6)
adnotację o rodzaju i wyniku badania;7)
dane identyfikujące osobę wykonującą badanie.§ 29.
Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.