Rozdział 4 - Dokumentacja w innych zakładach - Rodzaje dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2001.88.966
Akt utracił moc Wersja od: 31 maja 2006 r.
Rozdział 4
Dokumentacja w innych zakładach
Dokumentacja w innych zakładach
§ 40.
Do prowadzenia dokumentacji w zakładach przeznaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, takich jak: zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, zakład rehabilitacji leczniczej lub inny zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, stosuje się odpowiednio przepisy § 6, § 8, § 10, § 11, § 20, § 22, § 25-27 i § 29, z zastrzeżeniem, że dokumentacja sporządzana jest przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym zakładzie.§ 41.
1.
Pogotowie ratunkowe sporządza i prowadzi:1)
dokumentację zbiorczą w formie dziennika lub księgi pogotowia ratunkowego,2)
dokumentację indywidualną w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraźnej.2.
Dziennik lub księga pogotowia ratunkowego, oznaczona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, i numerem księgi, zawiera:1)
datę zgłoszenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,2)
miejsce oczekiwanej interwencji,3)
powód zgłoszenia (objawy),4)
dane identyfikujące zgłaszającego,5)
dane identyfikujące pacjenta i jego numer telefonu,6)
dane identyfikujące zespół wyjazdowy,7)
godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespołowi wyjazdowemu,8)
godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespołu wyjazdowego do miejsca wezwania,9)
postępowanie i zalecenia w razie odmowy wysłania zespołu wyjazdowego.3.
Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1-8, oraz:1)
godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania,2)
zwięzłe dane z wywiadu i badania przedmiotowego,3)
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,4)
adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych,5)
postępowanie i zalecenia,6)
adnotację o zapisanych lekach i materiałach medycznych,7)
godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zakładowi.4.
Wpisy zawierające informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1-8, dokonywane są przez osobę przyjmującą zgłoszenie i potwierdzone jej podpisem.5.
Wpisy odnoszące się do informacji, o których mowa w ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane są przez lekarza udzielającego pomocy doraźnej i potwierdzone jego podpisem.6.
Pacjent otrzymuje kartę informacyjną udzielenia pomocy doraźnej, która zawiera:1)
dane identyfikujące pacjenta,2)
datę i godzinę, w systemie 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy,3)
rozpoznanie,4)
adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych,5)
adnotację o zapisanych lekach i materiałach medycznych,6)
zalecenia lekarza,7)
dane identyfikujące osobę udzielającą pomocy i jej podpis.7.
Pogotowie ratunkowe, udzielające świadczeń zdrowotnych innych niż wynikające z działalności zespołu wyjazdowego, prowadzi dokumentację właściwą dla charakteru udzielanych świadczeń zdrowotnych.§ 42.
Pracownia diagnostyczna będąca odrębnym zakładem prowadzi księgę pracowni diagnostycznej w sposób, o którym mowa w § 29, oraz kartotekę osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez pracownię.§ 43.
1.
Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację w formie księgi pracowni oraz indywidualnych kart zleceń.2.
Księga pracowni, oznaczona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:1)
dane identyfikujące pacjenta, na którego rzecz wykonano świadczenie zdrowotne,2)
dane identyfikujące lekarza zlecającego,3)
datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia,4)
dane identyfikujące osoby wykonującej zlecenie,5)
rodzaj zleconej pracy.3.
Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:1)
opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy,2)
dane o zużytych materiałach,3)
wycenę wykonanej pracy,4)
podpis osoby wykonującej zlecenie,5)
podpis kierownika pracowni.4.
Do karty dołącza się zlecenie lekarza.§ 44.
1.
Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi księgę zabiegów leczniczych oraz kartotekę pacjentów, którym udzielane są świadczenia w trybie ambulatoryjnym.2.
Księga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą jednostki lub komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:1)
numer kolejny pacjenta w księdze,2)
dane identyfikujące pacjenta,3)
datę zabiegu,4)
dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne,5)
dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu,6)
rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego,7)
dane identyfikujące osoby wchodzące w skład zespołu zabiegowego udzielającego świadczenia zdrowotnego i ich podpisy.3.
Do księgi dołącza się zlecenie lekarza.