Rozdział 2 - Dokumentacja medyczna w szpitalach - Rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.
Dziennik Ustaw
Dz.U.1993.3.13
Akt utracił moc Wersja od: 1 lipca 1994 r.
Rozdział 2
Dokumentacja medyczna w szpitalach
Dokumentacja medyczna w szpitalach
§ 10.
Szpital sporządza i prowadzi:1)
dokumentację medyczną indywidualną wewnętrzną, składającą się co najmniej z historii choroby,2)
dokumentację medyczną zbiorczą, składającą się z:a)
księgi głównej przyjęć i wypisów,b)
księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych,c)
księgi ruchu chorych oddziału szpitala (równorzędnej jednostki organizacyjnej),d)
księgi raportów lekarskich,e)
księgi raportów pielęgniarskich,f)
księgi zabiegów,g)
księgi bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej,h)
księgi pracowni diagnostycznej.§ 11.
Historię choroby zakłada się możliwie bezzwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu tożsamości pacjenta zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 2 lub przy zastosowaniu § 6 ust. 2.§ 12.
1.
Historia choroby składa się z:1)
formularza historii choroby,2)
dokumentów dodatkowych, a w szczególności:a)
kart obserwacji,b)
kart zleceń lekarskich,c)
karty gorączkowej,d)
wyników badań diagnostycznych,e)
wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby.2.
Do historii choroby dołącza się, na czas pobytu pacjenta w szpitalu:1)
oryginały posiadanych przez pacjenta dokumentów medycznych indywidualnych zewnętrznych (karty informacyjne, opinie, zaświadczenia itp.); dokumenty te powinny być zwrócone pacjentowi przy wypisie; do historii choroby na stałe mogą zostać włączone tylko kopie lub odpisy takich dokumentów,2)
dokumentację archiwalną z poprzednich hospitalizacji w tym samym szpitalu.3.
W razie wykonywania sekcji zwłok, do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.§ 13.
Formularz historii choroby powinien zawierać pogrupowane informacje dotyczące:1)
przyjęcia pacjenta do szpitala,2)
przebiegu hospitalizacji,3)
wypisania pacjenta ze szpitala.§ 14.
Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera:1)
dane administracyjne i organizacyjne:a)
identyfikatory zakładu,b)
numer księgi głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitalu (§ 21),c)
numer księgi ruchu chorych oddziału szpitala, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta na oddział (§ 23),d)
datę przyjęcia pacjenta,e)
identyfikatory: imię (imiona), nazwisko, oznaczenie płci, datę urodzenia, miejsce zamieszkania, kod pocztowy, telefon, rodzaj wykształcenia (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe), numer PESEL,f)
identyfikatory oddziału, na który pacjent został przyjęty,g)
numer książeczki ubezpieczeniowej lub innego dokumentu uprawniającego do świadczeń, jeżeli szpital jest publicznym zakładem opieki zdrowotnej lub zakładem wykonującym obowiązki takiego zakładu w myśl art. 35 ustawy,h)
symbol GUS grupy produkcji i usług,i)
identyfikatory lekarza ogólnego (domowego, rodzinnego, rejonowego),j)
identyfikatory lekarza kierującego, jeżeli jest to lekarz inny niż lekarz ogólny (domowy, rodzinny, rejonowy),k)
adres (kod pocztowy, telefon) przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna faktycznego lub innej osoby wskazanej przez pacjenta,l)
pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie wymaganej przez odrębne przepisy oraz adnotację o poinformowaniu pacjenta o treści art. 19 pkt 2 i 3 ustawy lub - jeżeli stan pacjenta na to nie pozwala - osób towarzyszących,ł)
dane o przekazaniu przedmiotów pacjenta do depozytu i numer kwitu depozytowego,2)
rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego,3)
datę przyjęcia (rok, miesiąc, dzień i godzinę przyjęcia w formie 24-godzinnej),4)
istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta oraz ewentualne obserwacje, wyniki badań dodatkowych i postępowanie lekarskie,5)
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego,6)
identyfikatory lekarza przyjmującego i jego podpis.§ 15.
1.
Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:1)
dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego,2)
zapisy obserwacji stanu zdrowia pacjenta,3)
zapisy zleceń lekarskich dotyczących:a)
podania leków,b)
wykonania zabiegów diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych i pielęgnacyjnych,c)
zastosowania diety,4)
zapisy o wynikach badań diagnostycznych i konsultacyjnych.2.
Zapisy dotyczące przebiegu hospitalizacji powinny być dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora.3.
Zapisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarzy dyżurnych. Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i składa podpis.4.
Zapisy w kartach obserwacyjnych, kartach gorączkowych itp. powinny być dokonywane przez lekarza prowadzącego, lekarzy dyżurnych oraz pielęgniarki (położne).§ 16.
1.
Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera:1)
rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań,2)
numer statystyczny choroby zasadniczej i głównej choroby współistniejącej,3)
rodzaj leczenia, z wymienieniem wykonanych zabiegów operacyjnych,4)
epikryzę,5)
adnotacje o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala (art. 22 ustawy),6)
wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia, jeżeli zachodzi taka potrzeba,7)
adnotacje o lekach i artykułach sanitarnych, zapisanych na receptach wydanych pacjentowi,8)
datę wypisania.2.
Przy ustalaniu wskazań, jakich pacjent ma przestrzegać po opuszczeniu szpitala, o których mowa w ust. 1 pkt 6, należy podać ponadto przypuszczalny okres czasowej niezdolności do pracy oraz w miarę potrzeby ocenę zdolności wykonywania dotychczasowego zatrudnienia.3.
Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału.§ 17.
1.
Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby trzy egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Kartę informacyjną podpisuje lekarz wystawiający i ordynator.2.
W karcie informacyjnej należy podać rozpoznanie choroby, wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych, stosowane leczenie, wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia oraz orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy.3.
Jeden egzemplarz karty informacyjnej wydaje się pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź opiekunowi faktycznemu; drugi egzemplarz przekazuje się do lekarza ogólnego (domowego, rodzinnego, rejonowego) wskazanego przez osobę, której wydano kartę informacyjną, lub do zakładu opieki zdrowotnej zapewniającego całodobową opiekę nad pacjentem, jeżeli pacjent zostaje skierowany do dalszego leczenia w takim zakładzie.4.
Przekazywanie kart informacyjnych odbywa się w trybie poufnym.5.
Trzeci egzemplarz karty informacyjnej dołącza się do historii choroby.§ 18.
Formularz historii choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 16 ust. 1 pkt 1-4, zawiera:1)
datę i godzinę zgonu,2) 2
przyczynę zgonu oraz numer statystyczny przyczyny zgonu, z uwzględnieniem § 9a,3)
adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji,4)
adnotację o ewentualnym pobraniu ze zwłok narządów lub tkanek.§ 19.
1.
W razie podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok, historię choroby po wypełnieniu części dotyczącej wypisu przekazuje się lekarzowi mającemu wykonać sekcję.2.
Lekarz wykonujący sekcję zwłok wystawia w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonującego sekcję.3.
Historię choroby, wraz z oryginałem protokołu badania sekcyjnego, przekazuje się lekarzowi prowadzącemu, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryzę z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbieżności pomiędzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym, lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.4.
Lekarz prowadzący przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału.§ 20.
1.
Zakończoną historię choroby przekazuje się do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej.2.
Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności historii choroby przekazuje historię choroby do archiwum szpitala.§ 21.
1.
Księga główna przyjęć i wypisów zawiera:1)
identyfikatory zakładu,2)
numer kolejny księgi,3)
datę przyjęcia pacjenta,4)
identyfikatory pacjenta: nazwisko i imię (imiona), oznaczenie płci, datę urodzenia, miejsce zamieszkania, kod pocztowy, rodzaj wykształcenia (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe), numer PESEL,5)
identyfikatory oddziałów, na których pacjent przebywał,6)
dane odnoszące się do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego,7)
rozpoznanie wstępne (numer statystyczny choroby lub urazu),8)
rozpoznanie przy wypisie (numer statystyczny choroby lub urazu),9)
główne i dodatkowe postępowanie medyczne,10)
datę wypisu (rok, miesiąc, dzień),11)
miejsce, dokąd pacjent został wypisany,12)
adnotacje o okolicznościach, o których mowa w art. 23 ust. 1 ustawy,13)
przyczynę zgonu (numer statystyczny przyczyny zgonu),14)
informację o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie,15)
identyfikatory lekarza wypisującego.2.
Sposób wpisywania do księgi głównej danych wymienionych w ust. 1 pkt 9 zostanie ustalony odrębnie.§ 22.
1.
Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych zawiera:1)
numer kolejny księgi,2)
datę odmowy przyjęcia,3)
identyfikatory pacjenta,4)
identyfikatory lekarza kierującego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza,5)
istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego oraz wyniki ewentualnie wykonanych badań dodatkowych,6)
ustalone rozpoznanie,7)
zastosowane postępowanie lekarskie i zalecenia,8)
adnotacje o podjętych czynnościach, o których mowa w art. 21 ust. 1 ustawy,9)
powód odmowy przyjęcia,10)
miejsce, dokąd pacjent został skierowany,11)
identyfikatory i podpis lekarza.2.
W przypadku nieprzyjęcia na oddział szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wynikach badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.§ 23.
Księga ruchu chorych oddziału szpitala (równorzędnej jednostki organizacyjnej) zawiera:1)
numer kolejny księgi,2)
datę przyjęcia,3)
numer księgi głównej przyjęć i wypisów,4)
identyfikatory pacjenta,5)
identyfikatory lekarza prowadzącego,6)
datę wypisania (przeniesienia na inny oddział),7)
rozpoznanie wstępne (numer statystyczny choroby lub urazu),8)
rozpoznanie przy wypisie (numer statystyczny choroby lub urazu),9)
adnotację, dokąd pacjent został wypisany,10)
identyfikatory lekarza wypisującego.§ 24.
Księgi raportów lekarskich i pielęgniarskich zawierają: datę, treść raportu oraz w przypadku księgi raportów lekarskich - identyfikatory i podpisy lekarzy dyżurnych, a w przypadku księgi raportów pielęgniarskich - identyfikatory i podpisy pielęgniarek dyżurnych.§ 25.
Księga zabiegów komórki organizacyjnej zawiera:1)
numer kolejny księgi,2)
datę wpisu,3)
identyfikatory pacjenta,4)
identyfikatory lekarza zlecającego zabieg,5)
adnotację o rodzaju zabiegu,6)
identyfikatory lekarza i pielęgniarki (położnej) wykonujących zabieg i ich podpisy.§ 26.
Księga bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej zawiera:1)
numer kolejny księgi,2)
identyfikatory pacjenta,3)
identyfikatory oddziału,4)
rozpoznanie przedoperacyjne i identyfikatory lekarza kierującego na zabieg operacyjny,5)
identyfikatory lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu operacyjnego,6)
datę i godzinę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu operacyjnego,7)
adnotacje o rodzaju zabiegu operacyjnego,8)
szczegółowy opis zabiegu operacyjnego, w tym zlecone badania diagnostyczne,9)
rozpoznanie po zabiegu operacyjnym,10)
identyfikatory i podpisy lekarzy wykonujących zabieg operacyjny,11)
rodzaj znieczulenia i identyfikatory lekarza anastezjologa oraz pielęgniarki anestezjologicznej,12)
identyfikatory pielęgniarki instrumentariuszki i jej podpis.§ 27.
Księga pracowni diagnostycznej zawiera:1)
numer kolejny księgi,2)
datę wpisu i datę wykonania badania,3)
identyfikatory pacjenta,4)
identyfikatory oddziału,5)
identyfikatory lekarza zlecającego badanie,6)
adnotację o rodzaju i wyniku badania,7)
identyfikatory i podpis osoby wykonującej badanie,8)
identyfikatory i podpis kierownika pracowni lub osoby upoważnionej do podpisania dokumentów wydawanych na zewnątrz pracowni.§ 28.
1.
Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się do szpitali uzdrowiskowych i sanatoriów innych niż sanatoria uzdrowiskowe.2.
Przepisy rozdziału stosuje się odpowiednio do sanatoriów uzdrowiskowych.2 § 18 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 25 kwietnia 1994 r. (Dz.U.94.56.234) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 1994 r.