Rozdział 1 - Przepisy ogólne - Rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.1993.3.13

Akt utracił moc

Wersja od: 1 lipca 1994 r.

Rozdział  1

Przepisy ogólne

§ 1. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:

1) ustawie - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 i z 1992 r. Nr 63, poz. 315),

2) lekarzu - należy przez to rozumieć również lekarza dentystę,

3) numerze statystycznym choroby, urazu głowy lub przyczyny zgonu - należy przez to rozumieć numer statystyczny choroby, urazu lub przyczyny zgonu według międzynarodowej klasyfikacji chorób, urazów i przyczyn zgonów,

4) PESEL - należy przez to rozumieć Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności.

§ 2. Dokumentacją medyczną w rozumieniu rozporządzenia są zbiory tworzonych w zakładzie opieki zdrowotnej danych i informacji medycznych, związanych z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi.

§  3.

1. Dokumentacja medyczna dzieli się na:

1) dokumentację medyczną indywidualną, odnoszącą się do oznaczonych osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu,

2) dokumentację medyczną zbiorczą, odnoszącą się do ogółu osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób.

2. Dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie znormalizowanych formularzy lub druków bądź innych zapisów odnoszących się do oznaczonych osób.

3. Dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg, rejestrów lub kartotek.

§  4.

1. Dokumentacja medyczna indywidualna dzieli się na dokumentację medyczną indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną dla potrzeb zakładu, i na dokumentację medyczną indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną dla osób korzystających ze świadczeń zakładu.

2. Dokumentacją medyczną indywidualną wewnętrzną są w szczególności: historia zdrowia i choroby, historia choroby oraz inne o podobnym charakterze i przeznaczeniu.

3. Dokumentacją medyczną indywidualną zewnętrzną są w szczególności: skierowanie do szpitala, skierowanie na badania diagnostyczne, zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie, karty informacyjne z leczenia szpitalnego oraz inne o podobnym charakterze i przeznaczeniu.

§  5.

1. Dokumentacja medyczna powinna być sporządzona i prowadzona czytelnie, w miarę możliwości pismem maszynowym; kolejne zapisy należy sporządzać w porządku chronologicznym.

2. Zbiory danych i informacji objętych dokumentacją medyczną mogą być sporządzane i przechowywane w komputerowych nośnikach informacji pod warunkiem sporządzania i przechowywania wydruków komputerowych będących odpowiednikami dokumentacji przewidzianej w dalszych przepisach rozporządzenia.

§  6.

1. Dokumentacja medyczna indywidualna, jeżeli z dalszych przepisów rozporządzenia nie wynika inaczej, powinna zawierać:

1) identyfikatory zakładu sporządzającego dokumentację w formie nadruku lub pieczęci z określeniem:

a) nazwy zakładu,

b) siedziby zakładu (adresu),

c) numeru wpisu do rejestru, dokonanego na podstawie art. 12 ust. 1 ustawy,

d) numeru identyfikacyjnego nadanego zakładowi w systemie kodowania przedmiotów statystycznymi numerami identyfikacyjnymi REGON,

2) identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres,

e) numer PESEL,

3) identyfikatory osoby udzielającej świadczeń:

a) nazwisko i imię

b) numer rejestru uprawnień zawodowych, jeżeli został ustalony na podstawie odrębnych przepisów,

c) podpis,

4) datę dokonania wpisu,

5) informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń oraz inne dane określone w odrębnych przepisach,

6) informacje medyczne niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia badania lub konsultacji.

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osoby, której dokumentacja dotyczy, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości; zakład opieki zdrowotnej podejmuje stosowne działania dla ustalenia tożsamości.

§  7.

1. Dokumenty medyczne indywidualne zewnętrzne wydawane są pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub opiekunowi faktycznemu.

2. W dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej lub zbiorczej zakładu, w którym sporządzono dokument medyczny indywidualny zewnętrzny, powinna pozostać kopia tego dokumentu lub adnotacja o jego wydaniu.

3. Dokumenty medyczne w postaci skierowania lub zlecenia pozostają w zakładzie, który zrealizował świadczenie wymienione w tych dokumentach.

4. Zakład opieki zdrowotnej może włączyć do prowadzonej dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej danej osoby kopie posiadanych przez nią dokumentów medycznych indywidualnych zewnętrznych lub odnotować tylko zawarte w nich informacje.

§ 8. Dokumentacja medyczna zbiorcza, jeżeli z dalszych przepisów rozporządzenia nie wynika inaczej, powinna zawierać numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2-4 oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

§ 9. Dokumentację medyczną podpisuje pracownik medyczny zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności.

§ 9a. 1  

1. Przy prowadzeniu dokumentacji medycznej dotyczącej poronień, porodów urodzeń oraz zgonów płodów, noworodków i matek oraz dla celów statystyki państwowej stosuje się jednolite definicje, ustalone w załączniku do rozporządzenia.

2. Zakłady opieki zdrowotnej, lekarze i położne wystawiają na podstawie dokumentacji medycznej zaświadczenia na formularzu MZ/K-10 w wypadku:

1) żywego urodzenia,

2) martwego urodzenia.

3. Zgon noworodka lub zgon matki stwierdza sie w karcie zgonu, której treść, sposób wypełnienia oraz przekazywania regulują odrębne przepisy.

¹ § 9a dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 25 kwietnia 1994 r. (Dz.U.94.56.234) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 1994 r.