Rozdział 3 - Dokumentacja medyczna ambulatorium z izbą chorych, gabinetu stomatologicznego, pracowni protetycznej, pracowni diagnostycznej - Rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2002.82.746

Akt utracił moc

Wersja od: 31 maja 2006 r.

Rozdział  3

Dokumentacja medyczna ambulatorium z izbą chorych, gabinetu stomatologicznego, pracowni protetycznej, pracowni diagnostycznej

§ 14. Ambulatorium prowadzi indywidualną dokumentację medyczną wewnętrzną, w której skład wchodzą:

1) książka zdrowia osadzonego, w której dokonuje się wpisów dotyczących:

a) badań wstępnych, okresowych i kontrolnych, leczenia ambulatoryjnego - wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego, badań dodatkowych, rozpoznanie, zalecenia diagnostyczne lub lecznicze, wydane protezy, środki pomocnicze związane z niepełnosprawnością oraz okulary,

b) czasu pobytu, rozpoznania ostatecznego oraz zaleceń związanych z pobytem w izbie chorych,

c) leczenia stomatologicznego - rozpoznanie, zastosowane leczenie i zalecenia diagnostyczne lub lecznicze,

d) sytuacji określonych w § 9 ust. 2,

e) innych informacji istotnych dla zachowania ciągłości postępowania diagnostyczno-leczniczego,

2) karta gorączkowa w przypadku leczenia w izbie chorych, którą dołącza się po zakończeniu pobytu w izbie chorych do książki zdrowia,

3) karta przebiegu ciąży, zgodnie z § 6 ust. 2, którą dołącza się do książki zdrowia.

§ 15. W ambulatorium prowadzi się, stosownie do zakresu jego działania, zbiorczą dokumentację medyczną, w której skład wchodzą:

1) księga ambulatorium, w której odnotowuje się kolejną pozycję księgi w danym roku kalendarzowym, datę przyjęcia, dane identyfikacyjne osadzonego, rozpoznanie ustalone lub podejrzane oraz ordynacje diagnostyczne lub lecznicze,

2) księga gabinetu stomatologicznego zawierająca dane jak w pkt 1,

3) księga pracowni protetyki stomatologicznej zawierająca ewidencję wykonanych protez lub napraw protez uzębienia,

4) księgi pracowni diagnostycznych zawierające ewidencję wykonanych badań oraz ich wyniki,

5) książka konsultacji i badań specjalistycznych zawierająca dane identyfikacyjne osadzonego, datę skierowania na konsultację (badanie), datę przeprowadzenia konsultacji (badania), zalecenia diagnostyczne, lecznicze lub wynik badania (jeśli nie zostały wpisane do książki zdrowia),

6) książka leczonych w izbie chorych zawierająca dane identyfikacyjne osadzonego skierowanego do izby chorych, datę umieszczenia i wypisania osadzonego z izby chorych, liczbę dni, przez jakie osadzony przebywał w izbie chorych, rozpoznanie ostateczne,

7) książka zabiegów pielęgniarskich zawierająca ewidencję zabiegów wykonanych przez pielęgniarki,

8) księga raportów pielęgniarskich zawierająca meldunki sporządzane przez pielęgniarki dyżurne z przeznaczeniem dla kierownika więziennego zakładu opieki zdrowotnej.