Rozdział 2 - Dokumentacja medyczna szpitala - Rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2002.82.746

Akt utracił moc

Wersja od: 31 maja 2006 r.

Rozdział  2

Dokumentacja medyczna szpitala

§  6. 

1. W szpitalu prowadzi się indywidualną dokumentację medyczną wewnętrzną, w której skład wchodzą:

1) historia choroby ogólna lub specjalistyczna zakładana możliwie bezzwłocznie po przyjęciu osadzonego do szpitala, złożona z:

a) formularza historii choroby,

b) dokumentów dodatkowych, a w szczególności karty obserwacji, karty zleceń lekarskich, karty gorączkowej, karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi, wyników badań diagnostycznych, wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby;

2) książka zdrowia osadzonego, której wzór stanowi załącznik do rozporządzenia, w której dokonuje się wpisu określającego:

a) powód odmowy przyjęcia osadzonego do szpitala oraz wydane zalecenia lub

b) miejsce i okres hospitalizacji, rozpoznanie ostateczne oraz - jeżeli zachodzi taka potrzeba - opinię o zdolności osadzonego do transportu.

2. Więzienny zakład opieki zdrowotnej sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera dane i informacje:

1) identyfikujące więzienny zakład opieki zdrowotnej, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1,

2) identyfikujące osadzoną, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 2,

3) identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 3,

4) o ogólnym stanie zdrowia, w tym co najmniej:

a) grupę krwi,

b) datę ostatniej miesiączki,

c) przybliżony termin porodu,

d) liczbę ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia,

e) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych,

f) opis wyniku pierwszego badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży,

g) datę rozpoznania ciąży,

h) wyniki badań przeprowadzonych w związku z ciążą.

3. Na czas pobytu pacjenta w szpitalu do historii choroby dołącza się dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, a w szczególności karty informacyjne, opinie, zaświadczenia, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.

§ 7. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:

1) przyjęcia osadzonego do szpitala,

2) przebiegu hospitalizacji,

3) wypisania osadzonego ze szpitala.

§ 8. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia osadzonego do szpitala, zawiera dane określone w § 3 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:

1) numer w księdze głównej, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego do szpitala,

2) numer w księdze oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego do oddziału,

3) dane identyfikujące lekarza kierującego do szpitala,

4) adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonicznym przedstawiciela ustawowego osadzonego, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez osadzonego do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych,

5) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej, o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala,

6) datę przyjęcia osadzonego - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny w systemie 24-godzinnym,

7) istotne dane z badania podmiotowego i przedmiotowego przy przyjęciu osadzonego oraz z ewentualnych obserwacji lub badań dodatkowych,

8) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego.

§  9. 

1. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) dane uzyskane z badania podmiotowego i przedmiotowego,

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia osadzonego,

3) informacje o zaleceniach lekarskich,

4) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacyjnych.

2. Ponadto w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji dokonuje się wpisów dotyczących:

1) oceny stanu zdrowia w związku z zastosowaniem oraz w trakcie i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego,

2) dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej,

3) opinii o zasadności - ze względu na stan zdrowia - odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych,

4) adnotacji o zdolności albo niezdolności do transportu, czynności procesowych.

3. Wpisy w historii choroby dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

4. Wpisy w dokumentach dodatkowych, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1 lit. b), są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub sprawującego opiekę albo inną osobę upoważnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych.

§  10. 

1. Po zakończonej hospitalizacji wypisu osadzonego dokonuje lekarz prowadzący, określając w historii choroby w szczególności:

1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań,

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

3) rodzaj zastosowanego leczenia z wymienieniem wykonanych wszystkich istotnych zabiegów diagnostycznych oraz zabiegów operacyjnych, z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych,

4) epikryzę,

5) adnotacje o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala,

6) zalecenia poszpitalne, jeżeli zachodzi taka potrzeby,

7) datę wypisu.

2. Zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby lekarz prowadzący przedstawia do podpisu ordynatorowi oddziału.

3. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w ust. 1 pkt 1-4, zawiera:

1) datę zgonu osadzonego - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia, godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

§  11. 

1. W szpitalu prowadzi się indywidualną dokumentację medyczną zewnętrzną, w której skład wchodzą:

1) karta informacyjna z leczenia szpitalnego, sporządzana na podstawie historii choroby, zawierająca:

a) rozpoznanie ostateczne,

b) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacyjnych,

c) zastosowane leczenie,

d) zalecenia poszpitalne, jeżeli zachodzi taka potrzeba;

2) dokumenty pomocnicze przeznaczone dla innych zakładów opieki zdrowotnej oraz uprawnionych organów i osób trzecich, a w szczególności opinie, orzeczenia, świadectwa lekarskie, skierowania i zlecenia.

2. Lekarz, o którym mowa w § 10 ust. 2, sporządza kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w trzech egzemplarzach, z których:

1) jeden wydaje się osadzonemu,

2) drugi dołącza się do książki zdrowia,

3) trzeci dołącza się do historii choroby.

§  12. 

1. W szpitalu prowadzi się zbiorczą dokumentację medyczną, w której skład wchodzą:

1) księga główna szpitala, zawierająca wykaz wszystkich osadzonych przyjętych do szpitala w kolejności przyjęć w danym roku kalendarzowym, dane identyfikujące te osoby, datę przyjęcia, a także datę wypisu, przeniesienia lub zgonu,

2) księga chorych oddziału zawierająca dane wszystkich osadzonych przyjętych do oddziału w kolejności przyjęć w danym roku kalendarzowym, dane identyfikujące te osoby, datę przyjęcia, rozpoznanie wstępne i ostateczne, a także datę wypisu, zgonu lub datę i miejsce przeniesienia,

3) księga zgonów w ciągu roku kalendarzowego zawierająca wykaz wszystkich osadzonych zmarłych w szpitalu wraz z danymi identyfikującymi te osoby, datą i przyczyną zgonu.

2. W szpitalu prowadzi się, stosownie do zakresu jego działania, pomocniczą zbiorczą dokumentację, w której skład wchodzą:

1) skorowidz alfabetyczny do księgi głównej szpitala zawierający alfabetyczny wykaz osadzonych przyjętych do szpitala w danym roku kalendarzowym oraz pozycje księgi głównej chorych,

2) książka operacyjna zawierająca ewidencję i opis zabiegów wykonanych w bloku operacyjnym,

3) książka gabinetu zabiegowego zawierająca ewidencję zabiegów medycznych wykonanych przez lekarza,

4) książka zabiegów pielęgniarskich zawierająca ewidencję zabiegów wykonanych przez pielęgniarkę,

5) książka pracowni fizykoterapii zawierająca ewidencję przeprowadzonych zabiegów fizykoterapeutycznych,

6) księgi pracowni diagnostycznych zawierające ewidencję przeprowadzonych badań diagnostycznych i ich wyników,

7) książki gabinetów konsultacyjnych szpitala zawierające ewidencję przeprowadzonych konsultacji,

8) książka przetoczeń krwi i preparatów krwiopochodnych.

3. Dokumentacja medyczna, określona w ust. 2 pkt 2-7, zawiera ponadto wpisy kolejnej pozycji książki w danym roku kalendarzowym, datę sporządzenia wpisu oraz dane identyfikacyjne osadzonego, lekarza zlecającego, a także dane identyfikujące i podpisy osób wykonujących zabieg (badanie).

§ 13. W szpitalu sporządza się sprawozdawczą zbiorczą dokumentację medyczną składającą się ze:

1) sprawozdawczości wewnętrznej szpitala, którą stanowią sporządzane codziennie:

a) raport o ruchu osadzonych składany dyrektorowi szpitala przez lekarza dyżurnego szpitala,

b) księga raportów pielęgniarskich zawierająca meldunki sporządzane przez pielęgniarki dyżurne z przeznaczeniem dla ordynatora oddziału,

c) księga raportów lekarskich z pełnionego dyżuru w oddziale szpitalnym;

2) sprawozdawczości zewnętrznej szpitala, którą stanowią:

a) karta statystyczna chorych leczonych w szpitalu sporządzana na bieżąco przy każdym wypisie (zgonie) pacjenta i przekazywana raz w miesiącu do wskazanego ośrodka obliczeniowego,

b) sprawozdanie szpitala sporządzane raz w roku przez dyrektora szpitala z przeznaczeniem dla naczelnego lekarza więziennictwa i naczelnego lekarza okręgowego inspektoratu Służby Więziennej.