Rozdział 2 - Dokumentacja medyczna szpitali wojskowych (wojskowych szpitali klinicznych z polikliniką, szpitali wojskowych z przychodnią, batalionów medycznych - szpitali wojskowych i wojskowych szpitali uzdrowiskowych) - Rodzaje dokumentacji medycznej i sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki udostępniania tej dokumentacji w jednostkach organizacyjnych resortu obrony narodowej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.1993.80.378

Akt utracił moc

Wersja od: 6 czerwca 1998 r.

Rozdział  2

Dokumentacja medyczna szpitali wojskowych (wojskowych szpitali klinicznych z polikliniką, szpitali wojskowych z przychodnią, batalionów medycznych - szpitali wojskowych i wojskowych szpitali uzdrowiskowych)

§ 8. Szpital wojskowy prowadzi indywidualną dokumentację medyczną wewnętrzną, składającą się z:

1) historii choroby ogólnej lub specjalistycznej, w której wpisuje się w szczególności rozpoznanie, wyniki badań podstawowych i dodatkowych, ordynacje lecznicze, zabiegi medyczne oraz inne informacje istotne dla zachowania ciągłości postępowania diagnostyczno-leczniczego, a w razie zgonu pacjenta również przyczynę zgonu oraz adnotacje o ewentualnej sekcji zwłok i pobraniu narządów lub tkanek ze zwłok;

2) dokumentów pomocniczych sporządzonych w szpitalu wojskowym lub poza nim i włączonych do historii choroby ze względu na zawartość informacji cząstkowych, istotnych dla postępowania diagnostyczno-leczniczego, a w szczególności wyników badań, wyników konsultacji i karty gorączkowej oraz skierowania do szpitala, kart informacyjnych i odpisów historii choroby z innych zakładów opieki zdrowotnej i z poprzednich hospitalizacji w tym samym szpitalu.

§ 9. Szpital wojskowy prowadzi indywidualną dokumentację medyczną zewnętrzną, składającą się z:

1) książeczki zdrowia pacjenta, w której dokonuje się wpisu potwierdzającego pobyt w szpitalu i zawierającego informacje o stanie zdrowia i przebiegu leczenia pacjenta, istotne dla zachowania ciągłości postępowania diagnostyczno-leczniczego albo karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, którą wystawia się w przypadku braku książeczki zdrowia;

2) dokumentów pomocniczych przeznaczonych dla innych zakładów opieki zdrowotnej oraz uprawnionych organów i osób trzecich, a w szczególności opinii, zaświadczeń, skierowań i zleceń.

§  10.

1. Szpital wojskowy prowadzi zbiorczą dokumentację medyczną składającą się z:

1) księgi głównej chorych, zawierającej wykaz wszystkich osób przyjętych do szpitala w kolejności przyjęć w danym roku kalendarzowym wraz z danymi identyfikacyjnymi tych osób, datą przyjęcia, rozpoznaniem przy przyjęciu i wypisie, zakresem udzielonych świadczeń zdrowotnych, a także datą wypisu, przeniesienia lub zgonu;

2) księgi zmarłych w szpitalu w ciągu roku kalendarzowego, zawierającej wykaz wszystkich osób zmarłych w szpitalu wraz z danymi identyfikacyjnymi tych osób, datą i przyczyną zgonu oraz informacją o wykonaniu sekcji zwłok i o dalszym postępowaniu ze zwłokami;

3) księgi zleceń dla pielęgniarek.

2. Szpital wojskowy powinien prowadzić - stosownie do zakresu swego działania - pomocniczą zbiorczą dokumentację medyczną, składającą się z:

1) skorowidza alfabetycznego do księgi głównej chorych, zawierającego alfabetyczny wykaz osób przyjętych do szpitala w danym roku kalendarzowym oraz pozycje księgi głównej chorych;

2) księgi operacyjnej, zawierającej ewidencję i opis wykonanych zabiegów operacyjnych;

3) księgi zabiegów, zawierającej ewidencję wykonanych zabiegów medycznych;

4) księgi laboratoryjnej, zawierającej ewidencję przeprowadzonych badań laboratoryjnych i ich wyników;

5) księgi badań histopatologicznych, zawierającej ewidencję przeprowadzonych badań histopatologicznych i ich wyników;

6) księgi przetaczania krwi, zawierającej ewidencję wykonanych zabiegów przetoczenia krwi;

7) księgi gabinetu przychodni - ambulatorium, prowadzonej w izbie przyjęć oraz gabinetach konsultacyjnych szpitala, w której rejestruje się wszystkie osoby nie przyjęte do szpitala lecz uzyskujące ambulatoryjną pomoc doraźną, na zasadach określonych w § 13 ust. 1.

3. Dokumentacja medyczna określona w ust. 2 pkt 2-6 zawiera ponadto wpisy kolejnej pozycji księgi w danym roku kalendarzowym, datę sporządzenia wpisu oraz danych identyfikacyjnych pacjenta, lekarza zlecającego i osób wykonujących zabieg (badanie), a także podpisy tych osób.

§ 11. Szpital wojskowy sporządza sprawozdawczą zbiorczą dokumentację medyczną składającą się z:

1) sprawozdawczości wewnętrznej szpitala, którą stanowią sporządzane codziennie:

a) raport o ruchu chorych, składany komendantowi przez lekarza dyżurnego szpitala,

b) księgi raportów pielęgniarskich, zawierające meldunki sporządzane przez pielęgniarki dyżurne z przeznaczeniem dla ordynatora oddziału (komendanta szpitala);

2) sprawozdawczości zewnętrznej szpitala, którą stanowią:

a) karta statystyczna chorych leczonych w szpitalu, sporządzana na bieżąco przy każdym wypisie (zgonie) pacjenta i przekazywana raz w miesiącu do wskazanego ośrodka obliczeniowego,

b) sprawozdanie szpitala, sporządzane raz w roku przez komendanta szpitala z przeznaczeniem dla szefa wojskowej służby zdrowia szczebla centralnego i okręgowego.

§ 12. Komendanci szpitali wojskowych określają komórki organizacyjne podległych im szpitali prowadzące poszczególne rodzaje dokumentacji medycznej, o której mowa w § 8-11.