Rozdział 2 - Dokumentacja prowadzona w szpitalach oraz przez zespoły ratownictwa medycznego lub zespoły wyjazdowe ogólne - Rodzaj i zakres oraz sposób przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2007.217.1614

Akt utracił moc

Wersja od: 21 listopada 2007 r.

Rozdział  2

Dokumentacja prowadzona w szpitalach oraz przez zespoły ratownictwa medycznego lub zespoły wyjazdowe ogólne

§ 9. Szpital sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną:

1) wewnętrzną, która składa się co najmniej z historii choroby;

2) zewnętrzną, która składa się z:

a) karty informacyjnej leczenia szpitalnego,

b) dokumentów przeznaczonych dla innych zakładów lub zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty oraz uprawnionych organów i podmiotów,

c) skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem.

§  10.

1. Szpital sporządza i prowadzi dokumentację zbiorczą: zewnętrzną i wewnętrzną.

2. Zbiorcza zewnętrzna dokumentacja składa się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.

3. Zbiorcza wewnętrzna dokumentacja składa się z:

1) księgi głównej przyjęć i wypisów;

2) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć;

3) księgi ewidencji osób oczekujących na przyjęcie do szpitala;

4) księgi porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala;

5) księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej;

6) księgi raportów lekarskich;

7) księgi raportów pielęgniarskich;

8) księgi zabiegów komórki organizacyjnej szpitala;

9) księgi bloku, sali operacyjnej lub porodowej;

10) księgi pracowni diagnostycznej.

§  11.

1. Historia choroby składa się z:

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, w postaci:

a) karty obserwacji, w tym karty gorączkowej,

b) karty zleceń lekarskich,

c) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

d) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane,

e) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,

f) kart wykonanych zabiegów fizjoterapeutycznych,

g) wyników badań diagnostycznych i konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane do formularza historii choroby,

h) innych dokumentów istotnych dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.

2. Do historii choroby dołącza się, na czas pobytu pacjenta w szpitalu, dokumentację:

1) indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta;

2) indywidualną pacjenta, prowadzoną przez inne komórki organizacyjne zakładu;

3) dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.

3. Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 2 pkt 1, zwraca się pacjentowi przy wypisie za pokwitowaniem; ich kopie lub odpisy pozostawia się w dokumentacji szpitala.

4. W przypadku wykonania sekcji zwłok do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.

§ 12. Formularz historii choroby zawiera informacje dotyczące:

1) przyjęcia pacjenta do szpitala;

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisu pacjenta ze szpitala.

§ 13. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 5 ust. 1 pkt 1-5, a ponadto:

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, wraz z numerem księgi głównej;

2) numer w księdze chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, wraz z numerem tej księgi;

3) kod indentyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której przyjęto pacjenta, ustalony na podstawie odrębnych przepisów;

4) dane identyfikujące lekarza kierującego;

5) tryb przyjęcia: planowy, nagły, ze skierowaniem, bez skierowania;

6) imię i nazwisko, adres, kod pocztowy i numer telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

7) pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu lub braku upoważnienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, ze wskazaniem osoby upoważnionej;

8) pisemne oświadczenie pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie wymaganej odrębnymi przepisami;

9) informację o powiadomieniu pacjenta lub osób uprawnionych o prawach wynikających z odrębnych przepisów;

10) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego;

11) datę przyjęcia pacjenta - rok, miesiąc, dzień, godzinę i minutę w systemie 24-godzinnym;

12) istotne dane z wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i postępowania lekarskiego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz wyniki badań dodatkowych i uzasadnienie przyjęcia;

13) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

14) dane identyfikujące lekarza przyjmującego i jego podpis;

15) informację o wyrażeniu zgody lub jej braku na pobieranie komórek, tkanek lub narządów, udzieloną przez pacjenta zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411).

§  14.

1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego badań diagnostycznych i konsultacyjnych;

3) informacje o zaleceniach lekarskich.

2. Wpisy o przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i kontrolowane przez ordynatora.

3. Wpisy dotyczące prowadzenia procesu pielęgnowania są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem i kontrolowane przez pielęgniarkę oddziałową lub położną oddziałową.

4. Wpisy w kartach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 lit. a-f, są dokonywane przez lekarza prowadzącego, pielęgniarkę, położną lub inne osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych. Osoby dokonujące wpisu opatrują go czytelnym podpisem lub podpisem wraz z pieczątką.

§  15.

1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera:

1) rozpoznanie kliniczne określające chorobę zasadniczą, choroby współistniejące i powikłania;

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) rodzaj leczenia, wykonane zabiegi diagnostyczne i operacyjne, z podaniem numeru statystycznego procedury zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych;

4) epikryzę;

5) datę wypisu;

6) informację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zwanej dalej "ustawą".

2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący.

§ 16. Formularz historii choroby w przypadku zgonu pacjenta zawiera informacje wymienione w § 15 ust. 1 pkt 1-4 oraz:

1) datę zgonu pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

2) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka sytuacja miała miejsce;

3) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji;

4) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów;

5) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

§  17.

1. Lekarz prowadzący po zakończeniu leczenia pacjenta w szpitalu sporządza kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie historii choroby danego pacjenta wraz z dwoma odpisami.

2. Kartę informacyjną podpisuje lekarz prowadzący i ordynator oddziału.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera:

1) rozpoznanie choroby w języku polskim;

2) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych;

3) zastosowane leczenie, a w przypadku wykonania zabiegu - jego datę;

4) zalecenia dotyczące dalszego leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia;

5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w razie potrzeby - ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy;

6) adnotacje o produktach leczniczych i wyrobach medycznych zleconych pacjentowi;

7) terminy planowanych wizyt kontrolnych lub konsultacji.

4. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wraz z jedną jej kopią wydaje się pacjentowi, osobie upoważnionej przez pacjenta lub jego przedstawicielowi ustawowemu.

5. Druga kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego zostaje dołączona do historii choroby.

6. W przypadku zgonu pacjenta karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w ust. 3 pkt 1-3 oraz w § 16 pkt 1, 3 i 5.

§  18.

1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok, historię choroby wypełnioną w części dotyczącej wypisu lekarz prowadzący przekazuje lekarzowi mającemu wykonać sekcję.

2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok wystawia w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonującego sekcję.

§ 19. Lekarz prowadzący lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddziału.

§  20.

1. Zakończoną historię choroby przekazuje się do komórki dokumentacji chorych i statystyki medycznej lub innej pełniącej podobną funkcję.

2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletności historii choroby, przekazuje ją do archiwum szpitala.

§ 21. Księga główna przyjęć i wypisów opatrzona jest danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) datę przyjęcia pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) dane identyfikujące pacjenta;

4) nazwy i kody identyfikacyjne oddziałów, na których pacjent przebywał, ustalone na podstawie odrębnych przepisów;

5) dane odnoszące się do przedmiotów przekazanych do depozytu i numer kwitu depozytowego;

6) rozpoznanie wstępne;

7) rozpoznanie przy wypisie;

8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne i wszystkie zabiegi operacyjne;

9) datę wypisu, a w razie zgonu pacjenta - datę jego zgonu oraz adnotację o wydaniu karty zgonu;

10) adnotację o miejscu, dokąd pacjent został wypisany;

11) adnotację o okolicznościach, o których mowa w art. 23 ust. 1 ustawy;

12) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, określonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

13) informację o ewentualnym pobraniu opłat za leczenie na zasadach określonych w odrębnych przepisach;

14) dane identyfikujące lekarza wypisującego.

§  22.

1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym określonym na podstawie odrębnych przepisów oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) datę zgłoszenia się pacjenta do izby przyjęć - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym;

4) dane identyfikujące pacjenta;

5) dane identyfikujące lekarza kierującego i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza lub adnotację o braku skierowania;

6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych;

7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

8) udzielone świadczenie zdrowotne;

9) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;

10) powód odmowy przyjęcia;

11) adnotację o miejscu, dokąd pacjent został skierowany;

12) dane identyfikujące lekarza i jego podpis.

2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach.

§ 23. Księga ewidencji osób oczekujących na przyjęcie do szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) datę zgłoszenia pacjenta;

3) dane identyfikujące pacjenta;

4) dane identyfikujące lekarza lub - jeśli kierującym jest inny zakład albo zakład opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot - także dane identyfikujące ten zakład;

5) rozpoznanie lekarza kierującego na badania lub leczenie;

6) datę planowanego przyjęcia oraz nazwę oddziału.

§ 24. Księga porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym określonym na podstawie odrębnych przepisów oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;

3) dane identyfikujące pacjenta;

4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego;

5) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego.

§ 25. Księga chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym określonym na podstawie odrębnych przepisów oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) datę przyjęcia - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) numer księgi głównej przyjęć i wypisów oraz numer kolejny pacjenta w tej księdze;

4) dane identyfikujące pacjenta;

5) dane identyfikujące lekarza prowadzącego;

6) datę i godzinę wypisu, przeniesienia na inny oddział albo zgonu pacjenta;

7) rozpoznanie wstępne;

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu aktu zgonu;

9) adnotację o miejscu, dokąd pacjent został wypisany;

10) dane identyfikujące lekarza prowadzącego.

§ 26. Księga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym określonym na postawie odrębnych przepisów oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę i godzinę sporządzenia raportu;

3) treść raportu uwzględniającą w szczególności: dane identyfikujące pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;

4) dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu oraz jego podpis.

§ 27. Księga raportów pielęgniarskich, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym określonym na postawie odrębnych przepisów oraz numerem księgi, zawiera:

1) statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych lub zmarłych;

2) numer kolejny wpisu;

3) datę i godzinę sporządzenia raportu;

4) treść raportu uwzględniającą w szczególności: dane identyfikujące pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;

5) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu oraz jej podpis.

§ 28. Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym określonym na podstawie odrębnych przepisów oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta;

2) datę i godzinę wykonania zabiegu;

3) dane identyfikujące pacjenta;

4) dane identyfikujące lekarza zlecającego zabieg, a w przypadku gdy zlecającym jest inny zakład lub zakład opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot, także dane identyfikujące ten zakład;

5) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

6) dane identyfikujące lekarza lub inną osobę uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych i jej podpis.

§ 29. Księga bloku lub sali operacyjnej oraz księga sali porodowej, opatrzone danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym określonym na podstawie odrębnych przepisów oraz numerem księgi, zawierają:

1) numer kolejny pacjenta;

2) dane identyfikujące pacjenta;

3) kod identyfikacyjny oddziału, na którym pacjent przebywał;

4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujące lekarza kierującego na zabieg operacyjny, a jeżeli kierującym jest inny zakład lub zakład opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot, także dane identyfikujące ten zakład;

5) dane identyfikujące lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu operacyjnego;

6) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu operacyjnego - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny, w systemie 24-godzinnym;

7) adnotację o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego;

8) szczegółowy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg, operację albo odbierającą poród;

9) zlecone badania diagnostyczne;

10) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis podpisany przez lekarza anestezjologa;

11) dane identyfikujące osoby wchodzące odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego lub zespołu porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonującej operację, zabieg lub odbierającej poród oraz ich podpisy.

§ 30. Księga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym określonym na podstawie odrębnych przepisów oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta;

2) datę wpisu, datę i godzinę wykonania badania;

3) dane identyfikujące pacjenta;

4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny zakład lub zakład opieki zdrowotnej utworzony przez inny podmiot, także dane identyfikujące ten zakład;

5) dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie;

6) adnotację o rodzaju i wyniku badania;

7) dane identyfikujące osobę wykonującą badanie.

§ 31. Przepisy § 9-30 stosuje się odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.

§  32.

1. W zakresie świadczeń zdrowotnych realizowanych przez zespoły ratownictwa medycznego lub zespoły wyjazdowe ogólne prowadzi się dokumentację:

1) zbiorczą w formie księgi;

2) indywidualną w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraźnej.

2. Księga oznaczona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, i numerem księgi zawiera:

1) datę zgłoszenia - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

2) miejsce oczekiwanej interwencji;

3) powód zgłoszenia (objawy);

4) dane identyfikujące zgłaszającego;

5) dane identyfikujące pacjenta i jego numer telefonu, jeżeli są znane;

6) dane identyfikujące zespół;

7) godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespołowi;

8) godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespołu do miejsca wezwania;

9) postępowanie i zalecenia w razie odmowy wystania zespołu.

3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1-8, oraz:

1) godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania;

2) zwięzłe dane z wywiadu i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, urazu lub problemu zdrowotnego;

4) adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych;

5) postępowanie i zalecenia;

6) adnotację o zapisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

7) godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zakładowi.

4. Wpisy zawierające informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1-8, dokonywane są przez osobę przyjmującą zgłoszenie i potwierdzone jej podpisem.

5. Wpisy odnoszące się do informacji, o których mowa w ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane są przez lekarza udzielającego pomocy doraźnej i potwierdzone jego podpisem.

6. W przypadku gdy w skład zespołu ratownictwa medycznego nie wchodzi lekarz, wpisy odnoszące się do informacji, o których mowa w ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane są przez inną osobę wchodzącą w skład zespołu.

7. Pacjent lub osoba opiekująca się pacjentem otrzymuje kartę informacyjną udzielenia pomocy doraźnej, która zawiera:

1) dane identyfikujące pacjenta;

2) datę udzielenia pomocy - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia, godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy;

3) rozpoznanie;

4) adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych;

5) adnotację o zapisanych lekach i materiałach medycznych;

6) zalecenia lekarza;

7) dane identyfikujące osobę udzielającą pomocy i jej podpis.