Postępowanie przy dokonywaniu wypłat niektórych świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
Dz.U.1995.91.453
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ
z dnia 31 lipca 1995 r.
w sprawie postępowania przy dokonywaniu wypłat niektórych świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
ZAŁĄCZNIK
Wzór wniosku
Wzór wniosku
............................ (miejscowość, data)
Adres
........................... Dyrektor
Wojewódzkiego Urzędu
Pracy
w...............*)
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH
Na podstawie art. 2 ustawy z dnia 28 czerwca 1995 r.
o zmianie ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych w razie
niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 87, poz. 435) wnoszę
o wypłatę świadczeń pracowniczych ze środków Funduszu
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w wysokości
...........................
(podać łączną kwotę)
Lp. | Rodzaj świadczenia | Kwota należności głównej1) | Data powstania uprawnienia2) | Przeciętne wynagrodzenie miesięczne w kwartale w którym świadczenie było wymagalne3) | Współczynnik waloryzacji w % (3:5)x100 | Przeciętne wynagrodzenie miesięczne w kwartale poprzedzającym kwartał, w którym następuje wypłata z FGŚP3)4) | Kwota przyznanego świadczenia z FGŚP5) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
jednorazowe odszkodowanie pieniężne z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej | |||||||
Wynagrodzenie za pracę | |||||||
Wynagrodzenie za czas niezawinionego przestoju | |||||||
Wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenie, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy | |||||||
świadczenie wyrównawcze | |||||||
zasiłek chorobowy finansowany ze środków na wynagrodzenia | |||||||
wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego | |||||||
ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, należny za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy | |||||||
odszkodowanie, o którym mowa w art. 361 Kodeksu pracy | |||||||
odprawa pieniężna przysługująca w razie rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy | |||||||
odszkodowanie, o którym mowa w art. 7a ustawy o gzp6) | |||||||
Razem | |||||||
*)Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. | Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na sumę zł ......... (słownie ..... ............. złotych) data .............. Główny Księgowy Wojewódzkiego Urzędu Pracy ............ Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy ............ |
Potrącenie | Kwota do wypłaty netto 8-(9+10) | Data wypłaty i podpis uprawnionego | Uwagi | |
Zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych | alimenty | |||
9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Podpis osoby uprawnionej
........................
Załączniki:
1) dokumenty określone w art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 28 czerwca 1995 r. o zmianie ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 87, poz. 435),
2) oświadczenie wnioskodawcy o zobowiązaniach alimentacyjnych,
3) dokumenty stwierdzające, że roszczenia wymienione we wniosku powstały w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 28 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1 i z 1995 r. Nr 87, poz. 435) oraz w terminach związanych z datą niewypłacalności pracodawcy, określonych w art. 6 ust. 3-7 tej ustawy.
Objaśnienia:
Rubryki 3 i 4 wypełnia wnioskodawca.
Rubryki 5-11 wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.
1) Wypełnić zgodnie z art. 6 ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy.
2) Data, w której pracodawca był zobowiązany do wypłaty świadczenia pracownikowi.
3) Przeciętne miesięczne wynagrodzenie ogłaszane dla celów rewaloryzacji emerytur i rent przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski".
4) FGŚP - Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
5) Ustalona jako iloczyn wartości z rubryk 6 i 7; jeżeli iloczyn ten przekracza wartość z rubryki 7 - podać kwotę z rubryki 7.
6) gzp - ustawa z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późniejszymi zmianami).
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »