§ 9. - Dokumentacja medyczna w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2002.176.1450

Akt utracił moc

Wersja od: 31 maja 2006 r.

§  9. 

1. Formularz historii choroby zawiera informacje dotyczące:

1) przyjęcia pacjenta do szpitala;

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisania pacjenta ze szpitala.

2. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 4 ust. 1, a ponadto:

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, wraz numerem księgi głównej;

2) numer w księdze chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, wraz z numerem tej księgi;

3) kod indentyfikacyjny komórki organizacyjnej, do której przyjęto pacjenta;

4) dane identyfikacyjne lekarza kierującego;

5) tryb przyjęcia: planowy, nagły, ze skierowaniem, bez skierowania;

6) adres i numer telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia;

7) pisemne oświadczenie pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie wymaganej odrębnymi przepisami;

8) informację o powiadomieniu pacjenta lub osób uprawnionych o prawach wynikających z odrębnych przepisów;

9) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego;

10) datę przyjęcia pacjenta - rok, miesiąc, dzień, godzinę i minutę w systemie 24-godzinnym;

11) istotne dane z wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i postępowania lekarskiego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz wyniki badań dodatkowych i uzasadnienie przyjęcia;

12) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

13) dane identyfikacyjne lekarza i jego podpis.

3. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego badań diagnostycznych i konsultacyjnych;

3) informacje o zaleceniach lekarskich.

4. Historia choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera:

1) rozpoznanie kliniczne określające chorobę zasadniczą, choroby współistniejące i powikłania;

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) rodzaj leczenia, wykonane zabiegi diagnostyczne i operacyjne, z podaniem numeru statystycznego procedury zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych;

4) epikryzę;

5) datę wypisu;

6) informację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zwanej dalej "ustawą".