§ 4. - Dokumentacja medyczna w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2002.176.1450

Akt utracił moc

Wersja od: 31 maja 2006 r.

§  4. 

1. Dokumentacja zawiera:

1) dane identyfikacyjne pacjenta, którego dokumentacja dotyczy, obejmujące nazwisko i imię tej osoby, jej datę urodzenia, oznaczenie płci, adresu, numeru ewidencyjnego PESEL (w przypadku noworodka - PESEL matki), ponadto numer karty ubezpieczenia (w przypadku noworodka - numer karty ubezpieczenia matki) lub informację o sposobie finansowania świadczeń zdrowotnych;

2) ustalenie daty dokonania wpisu w dokumentacji oraz daty udzielenia lub czasu trwania świadczenia zdrowotnego;

3) dane identyfikacyjne zakładu opieki zdrowotnej obejmujące nazwę zakładu, jego siedzibę, adres i numer REGON oraz nazwę i kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, w której sporządzono dokumentację;

4) określenie stanu zdrowia pacjenta w chwili udzielania świadczenia zdrowotnego;

5) określenie zakresu udzielonych świadczeń zdrowotnych;

6) dane identyfikacyjne osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych lub osoby dokonującej wpisu w dokumentacji, obejmujące imię i nazwisko tej osoby, jej tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu oraz jej podpis.

2. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, i zawierać co najmniej jego imię i nazwisko oraz datę urodzenia.

3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających identyfikację.

4. Dokumentację sporządza się czytelnie, w miarę możliwości pismem drukowanym; kolejnych wpisów dokonuje się w porządku chronologicznym. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty.

5. Błędnie dokonany wpis należy skreślić, a następnie opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.