Rozdział 3 - Dokumentacja podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych - Dokumentacja medyczna prowadzona w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2022.1659
Akt obowiązujący Wersja od: 8 sierpnia 2022 r.
Rozdział 3
Dokumentacja podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych
Dokumentacja podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych
§ 36.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporządza i prowadzi:1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną:a)
osadzonego - w formie książki zdrowia,b)
noworodka i dziecka, którego matką jest osadzona - w formie ambulatoryjnej historii zdrowia i choroby;2)
dokumentację indywidualną zewnętrzną, z wyłączeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;3)
dokumentację zbiorczą w formie:a)
księgi ambulatoryjnej przyjęć prowadzonej odrębnie dla każdej komórki organizacyjnej,b)
księgi pracowni diagnostycznej,c)
księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,d)
księgi konsultacji i badań diagnostycznych prowadzonej odrębnie dla świadczeń zdrowotnych realizowanych w zakładzie karnym i poza zakładem karnym,e)
księgi izby chorych,f)
księgi zgonów.§ 37.
1.
Książka zdrowia zawiera w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, informacje dotyczące jego ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych i przebytych urazów oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych w ambulatorium z izbą chorych podmiotu lub poza zakładem karnym, oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16-18 ustawy, a także opis stanu funkcjonowania.2.
W książce zdrowia dokonuje się wpisów dotyczących:1)
badań wstępnych, okresowych i kontrolnych oraz leczenia, w tym leczenia dentystycznego, oraz wyników badania podmiotowego i przedmiotowego, badań diagnostycznych i konsultacji, opisu stanu funkcjonowania, rozpoznania, zleceń lekarskich, wydanych lub zleconych wyrobów medycznych lub wykonanych szczepień;2)
skierowania do izby chorych, wyników badań, zleceń lekarskich w trakcie pobytu w izbie chorych oraz czasu pobytu w izbie chorych i rozpoznania związanego z pobytem w izbie chorych;3)
przebytego leczenia szpitalnego;4)
sytuacji, o których mowa w § 16 ust. 1 pkt 5-9.3.
W książce zdrowia w części dotyczącej badań wstępnych umieszcza się w szczególności:1)
wyniki przeprowadzonej u osadzonego przez pielęgniarkę lub położną oceny sanitarno-epidemiologicznej oraz pomiarów: wzrostu, wagi ciała i ciśnienia tętniczego;2)
informację o zapoznaniu osadzonego przez pielęgniarkę lub położną z problematyką zakażenia wirusem HIV;3)
wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną w kierunku przebytych chorób, w szczególności gruźlicy, padaczki, zakażenia wirusem HIV i wirusowego zapalenia wątroby, oraz informację o posiadanych tatuażach;4)
wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną dotyczący zażywania alkoholu, nikotyny, narkotyków lub uzależnienia od nich;5)
oświadczenie osadzonego opatrzone jego podpisem i datą o wyrażeniu przez niego zgody na pobranie krwi oraz oświadczenie o potwierdzeniu informacji zawartych w wywiadzie;6)
wynik przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego dotyczący w szczególności przebytych chorób, problemów zdrowotnych, urazów, zabiegów, operacji, hospitalizacji, leczenia przewlekłego, uczuleń, aktualnych dolegliwości oraz innych informacji dotyczących stanu zdrowia osadzonego (obciążenia dziedziczne, przebyte szczepienia, stosowane surowice oraz zgłaszane potrzeby zdrowotne);7)
wynik przeprowadzonego badania lekarskiego przedmiotowego wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem lekarskim;8)
wynik przeprowadzonego badania stanu uzębienia wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem lekarskim;9)
wynik przeprowadzonego profilaktycznego radiologicznego badania klatki piersiowej lub adnotację o odstąpieniu od niego, z podaniem przyczyny.4.
W książce zdrowia w części dotyczącej leczenia ambulatoryjnego i leczenia w izbie chorych umieszcza się w szczególności:1)
datę przeprowadzonego badania lekarskiego;2)
dane z badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego;3)
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;4)
informację o zleconych badaniach diagnostycznych, konsultacjach lub hospitalizacji;5)
adnotacje o zleconych produktach leczniczych, wyrobach medycznych, zabiegach, innych świadczeniach zdrowotnych lub posiłkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy;6)
wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;7)
opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;8)
adnotację o orzeczonym okresie czasowej niezdolności osadzonego do pracy.5.
W książce zdrowia w części dotyczącej badań kontrolnych umieszcza się w szczególności:1)
datę i wynik przeprowadzonego badania kontrolnego;2)
informację o zdolności osadzonego do transportu do innego zakładu karnego lub zdolności osadzonego do samodzielnego powrotu do miejsca zameldowania albo do miejsca przebywania;3)
informację o ilości wydanych produktów leczniczych na czas transportu i pierwsze 3 doby po przetransportowaniu do innego zakładu karnego albo po zwolnieniu z zakładu karnego;4)
informację o ilości wydanych produktów leczniczych antyretrowirusowych, produktów leczniczych stosowanych w terapii substytucyjnej oraz o wydanych osadzonemu wyrobach medycznych w związku z przetransportowaniem osadzonego do innego zakładu karnego albo jego zwolnieniem z zakładu karnego;5)
zlecenia lekarza, pielęgniarki lub położnej.6.
W książce zdrowia w części dotyczącej przebytego leczenia szpitalnego umieszcza się w szczególności:1)
dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;2)
okres hospitalizacji;3)
rozpoznanie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;4)
kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.7.
W książce zdrowia w części dotyczącej zleconej diety umieszcza się w szczególności:1)
datę zlecenia diety;2)
rozpoznanie w języku polskim;3)
rodzaj diety;4)
okres, na jaki zlecono dietę;5)
dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;6)
dane identyfikujące lekarza zlecającego dietę, o których mowa w § 6 pkt 3.8.
W książce zdrowia w części dotyczącej szczepień umieszcza się w szczególności:1)
datę przeprowadzonego szczepienia;2)
nazwę szczepionki;3)
datę ewentualnego kolejnego szczepienia, jeżeli zachodzi taka potrzeba;4)
dane identyfikujące osobę wykonującą szczepienie, o których mowa w § 6 pkt 3;5)
dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej.9.
Wpisy o zastosowaniu wyżywienia obejmują informacje o posiłkach określone w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy.10.
Wpisy w zakresie zleceń farmakologicznych obejmują nazwę produktu leczniczego, jego postać, dawkę, dawkowanie oraz czas trwania leczenia. W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi lekarz umieszcza adnotację o przeciwwskazaniach do zamiany zleconego produktu leczniczego na jego odpowiednik. Osoba odbierająca zlecenia potwierdza przyjęcie ich do realizacji.11.
Do książki zdrowia dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez osadzonego, pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, innej osoby przez niego wskazanej lub uprawnionej do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia.12.
Do książki zdrowia dołącza się pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia.13.
Do książki zdrowia dołącza się kopię kart badania profilaktycznego z zakresu służby medycyny pracy, jeżeli badanie jest wykonywane przez lekarza zakładu karnego.14.
Każdy wpis w dokumentacji opatruje się danymi pracownika podmiotu, o których mowa w § 6 pkt 3, zgodnie z jego uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w podmiocie zakresem czynności.15.
W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.16.
Osadzonemu na czas osadzenia zakłada się jedną książkę zdrowia.§ 38.
Ambulatoryjna historia zdrowia i choroby zawiera w szczególności dane identyfikujące noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8, oraz informacje, o których mowa w § 37 ust. 4 pkt 1-7.§ 39.
1.
Podmiot sprawujący opiekę nad osadzoną kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera informacje o ogólnym stanie zdrowia osadzonej kobiety ciężarnej i o udzielonych jej świadczeniach zdrowotnych, a także dane identyfikujące:1)
podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1;2)
osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 6 pkt 2;3)
osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, o których mowa w § 6 pkt 3.2.
W karcie przebiegu ciąży w części zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia lekarz dokonuje wpisów dotyczących w szczególności:1)
grupy krwi i czynnika Rh;2)
daty ostatniej miesiączki;3)
przybliżonego terminu porodu;4)
masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;5)
wzrostu;6)
liczby przebytych ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia;7)
określenia czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem przebytych powikłań ciąż i porodów;8)
opisu wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;9)
daty rozpoznania ciąży lub daty pierwszej wizyty w związku z ciążą;10)
wyników badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.3.
Wpisów w karcie przebiegu ciąży może dokonywać także położna w zakresie udzielonych przez nią świadczeń zdrowotnych.4.
W karcie przebiegu ciąży w części zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych i innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 37 ust. 4 oraz dodatkowo wpisuje ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu oraz kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.5.
Kartę przebiegu ciąży dołącza się do książki zdrowia. W przypadku zwolnienia osadzonej kobiety ciężarnej z zakładu karnego przed ukończeniem ciąży oryginał karty przebiegu ciąży wydaje się osadzonej za pokwitowaniem odbioru, a kopię karty przebiegu ciąży dołącza się do książki zdrowia osadzonej.6.
Każdy wpis w karcie przebiegu ciąży opatruje się danymi identyfikującymi osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 6 pkt 3, zgodnie z jej uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w podmiocie zakresem czynności.§ 40.
Księga ambulatoryjna przyjęć opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:1)
numer kolejny wpisu;2)
datę przyjęcia;3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;4)
numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument, jeżeli to konieczne;5)
rozpoznanie;6)
rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego, wraz ze zleceniami diagnostycznymi lub leczniczymi;7)
dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego, o których mowa w § 6 pkt 3;8)
dane identyfikujące osobę przyjmującą zlecenia określone w pkt 6, o których mowa w § 6 pkt 3.§ 41.
Do księgi pracowni diagnostycznej sporządzanej i prowadzonej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 31.§ 42.
Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzonej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 27.§ 43.
Księga konsultacji i badań specjalistycznych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:1)
numer kolejny wpisu;2)
datę zlecenia badania lub konsultacji;3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;4)
datę realizacji badania lub konsultacji;5)
wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do książki zdrowia.§ 44.
Księga izby chorych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, zawiera:1)
numer kolejny wpisu;2)
dane identyfikacyjne osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;3)
rozpoznanie wstępne w języku polskim;4)
datę umieszczenia pacjenta w izbie chorych;5)
datę wypisania pacjenta z izby chorych;6)
liczbę dni pobytu pacjenta w izbie chorych;7)
rozpoznanie ostateczne w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.§ 45.
Do księgi zgonów sporządzanej i prowadzonej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jedynie w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 34.