Rozdział 2 - Dokumentacja w szpitalach więziennych - Dokumentacja medyczna prowadzona w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2022.1659
Akt obowiązujący Wersja od: 8 sierpnia 2022 r.
Rozdział 2
Dokumentacja w szpitalach więziennych
Dokumentacja w szpitalach więziennych
§ 11.
1.
Szpital więzienny sporządza i prowadzi:1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną - w formie historii choroby;2)
dokumentację zbiorczą wewnętrzną, składającą się z:a)
księgi głównej przyjęć i wypisów,b)
księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego,c)
księgi chorych oddziału,d)
księgi raportów lekarskich,e)
księgi raportów pielęgniarskich,f)
księgi raportów fizjoterapeutycznych,g)
księgi zabiegów,h)
księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej,i)
księgi bloku porodowego lub sali porodowej,j)
księgi noworodków,k)
księgi pracowni diagnostycznej,l)
księgi skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza podmiotem,m)
księgi odmów przyjęć do szpitala więziennego,n)
księgi zgonów,o)
książki transfuzyjnej;3)
dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 4 ust. 3-5, oraz dokumentację do celów określonych w przepisach dotyczących podmiotów;4)
dokumentację zbiorczą zewnętrzną oraz dokumentację do celów określonych w przepisach dotyczących podmiotów.2.
Szpital dokonuje w książce zdrowia wpisów i adnotacji o:1)
przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, ustalonym rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wydanych w takim przypadku zleceniach;2)
niewyrażeniu przez osadzonego zgody na pobyt w szpitalu więziennym; adnotację tę osadzony albo jego przedstawiciel ustawowy potwierdza podpisem;3)
miejscu i okresie hospitalizacji, rozpoznaniu ostatecznym oraz, jeżeli zachodzi taka potrzeba, opinii o zdolności osadzonego do transportu, z podaniem rodzaju środka transportu, w szczególności transportu sanitarnego.§ 12.
Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego i po ustaleniu jego tożsamości. Przepisy § 6 pkt 2, 7 i 8 oraz § 7 ust. 2 stosuje się odpowiednio.§ 13.
1.
Historia choroby składa się z:1)
formularza historii choroby;2)
dokumentów dodatkowych, a w szczególności:a)
kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej,b)
kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,c)
kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty monitorowania bólu, karty obserwacji porodu,d)
kart zleceń lekarskich,e)
formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego,f)
karty przebiegu znieczulenia, jeżeli znieczulenie było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,g)
wyników badań diagnostycznych,h)
wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,i)
protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,j)
kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej,k)
okołooperacyjnej karty kontrolnej.2.
Do historii choroby dołącza się:1)
dokumentację indywidualną zewnętrzną inną niż dokumentacja danego podmiotu, udostępnioną przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty przebiegu ciąży, opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego;2)
dokumentację indywidualną wewnętrzną prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.3.
Kartę obserwacji porodu, o której mowa w ust. 1 pkt 2 lit. c, wydaje się według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.§ 14.
Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:1)
przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego;2)
przebiegu hospitalizacji;3)
wypisania osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, ze szpitala więziennego albo zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.§ 15.
1.
Formularz historii choroby w części dotyczącej przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego zawiera dane określone w § 6 pkt 1-4, 7 lub 8 oraz dodatkowo:1)
numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu do szpitala więziennego;2)
numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu na oddział;3)
imię i nazwisko oraz adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego osadzonego albo noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, opiekuna prawnego, innej osoby wskazanej przez osadzonego lub osoby upoważnionej przez osadzonego do otrzymywania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;4)
pisemne oświadczenie osadzonego, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala więziennego lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego;5)
pisemne oświadczenie osadzonego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia;6)
adnotację o poinformowaniu osadzonego lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta wynikających z ustawy;7)
datę przyjęcia do szpitala więziennego, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym oraz z podaniem trybu przyjęcia (planowy, nagły, na podstawie skierowania, bez skierowania);8)
istotne dane z badania lekarskiego podmiotowego (wywiad lekarski) i przedmiotowego (fizykalnego) przeprowadzonego przy przyjęciu do szpitala więziennego, wyniki ewentualnych obserwacji, badań dodatkowych i konsultacji oraz innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;9)
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;10)
dane identyfikujące lekarza przyjmującego, o których mowa w § 6 pkt 3.2.
W przypadku przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego na podstawie skierowania dołącza się je do historii choroby.3.
Skierowanie do szpitala więziennego, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności:1)
dane identyfikujące podmiot kierujący, o których mowa w § 6 pkt 1;2)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, lub dane identyfikujące noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, o których mowa w § 6 pkt 7 i 8;3)
nazwę i adres szpitala więziennego, do którego są kierowani osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest osadzona;4)
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego, o których mowa w § 6 pkt 3;5)
rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego;6)
datę sporządzenia skierowania.§ 16.
1.
Formularz historii choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera:1)
dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało ono przeprowadzone;2)
wyniki obserwacji stanu zdrowia;3)
informacje o zleceniach lekarskich;4)
wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;5)
ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie stosowania i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego;6)
opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia osadzonego w celi izolacyjnej;7)
opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia osadzonego odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;8)
adnotacje o zdolności albo niezdolności do transportu, jeżeli są konieczne;9)
informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;10)
opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.2.
Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału.3.
Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym, noworodkiem lub dzieckiem, którego matką jest osadzona. Wpisy te obejmują także informacje dotyczące posiłków, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. z 2021 r. poz. 53, 472, 1236 i 2054 oraz z 2022 r. poz. 22 i 655). Osoba wykonująca zawód medyczny w podmiocie przyjmująca i wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o przyjęciu i adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem.4.
Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu.5.
Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.6.
Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji porodu lub karcie monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę.7.
Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu, pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem.8.
Wpisy w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej są dokonywane przez fizjoterapeutę sprawującego bezpośrednią opiekę. Wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego plan. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.9.
Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera w szczególności: informację o częstotliwości dokonywania oceny stopnia natężenia bólu, ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę skuteczności leczenia bólu.§ 17.
1.
Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera dane identyfikujące podmiot, zgodnie z § 6 pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:1)
przed znieczuleniem osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona;2)
przed wykonaniem nacięcia;3)
przed opuszczeniem bloku operacyjnego przez osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona.2.
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, zawiera w szczególności:1)
imię i nazwisko pacjenta;2)
datę operacji;3)
nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;4)
numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów;5)
określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - natychmiastowy, pilny, przyspieszony);6)
potwierdzenie:a)
tożsamości pacjenta,b)
operowanego miejsca,c)
procedury operacyjnej,d)
zgody na operację,e)
rodzaju znieczulenia;7)
informację o oznaczeniu operowanego miejsca (tak/nie);8)
potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;9)
potwierdzenie zapewnienia monitorowania:a)
EKG,b)
pulsoksymetrii,c)
ciśnienia tętniczego krwi,d)
kapnometrii;10)
informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie / nie);11)
informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak - zapewniono właściwy sprzęt / nie);12)
informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak - zapewniono płyny i preparaty krwiopochodne / nie).3.
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia zawiera w szczególności:1)
informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak/nie);2)
informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak/nie) - w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;3)
potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę operacyjną:a)
tożsamości pacjenta,b)
operowanego miejsca,c)
procedury operacyjnej;4)
potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;5)
potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi;6)
informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:a)
przez operatora (tak/nie/nie dotyczy),b)
przez anestezjologa (tak/nie/nie dotyczy),c)
przez pielęgniarkę operacyjną (tak/nie/nie dotyczy);7)
informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak/nie/nie dotyczy);8)
informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty i godziny / nie / nie dotyczy);9)
informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak/nie/nie dotyczy).4.
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem bloku operacyjnego przez osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, zawiera w szczególności:1)
potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;2)
potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;3)
informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak/nie/nie dotyczy);4)
informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak/nie);5)
informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak/nie);6)
informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak/nie);7)
informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez:a)
operatora (tak/nie),b)
anestezjologa (tak/nie);8)
informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak/nie).5.
Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 16 ust. 4.§ 18.
1.
Formularz historii choroby w części dotyczącej wypisu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, ze szpitala więziennego zawiera:1)
rozpoznanie kliniczne w języku polskim składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;2)
numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;3)
informację o zastosowanym leczeniu, w tym opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta, informację o wykonanych badaniach i zabiegach diagnostycznych oraz zabiegach operacyjnych, z podaniem numerów statystycznych procedur, ustalonych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;4)
epikryzę;5)
adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala więziennego, zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;6)
datę wypisu.2.
Wypisu dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi danego oddziału szpitala więziennego albo lekarzowi przez niego upoważnionemu.§ 19.
1.
Formularz historii choroby w razie zgonu, poza informacjami wymienionymi w § 18 ust. 1 pkt 1-4, zawiera:1)
datę zgonu, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;2)
przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;3)
adnotację o wydaniu karty zgonu, jeżeli sytuacja taka miała miejsce.2.
Jeżeli podmiot otrzymał protokół badania sekcyjnego lub protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, ich kopie dołącza się do historii choroby zmarłego.§ 20.
1.
Lekarz wypisujący osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, wystawia na podstawie historii choroby kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w trzech równobrzmiących egzemplarzach. Karty informacyjne z leczenia szpitalnego podpisują lekarz wypisujący i ordynator oddziału, w którym przebywa osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest osadzona, albo lekarz przez niego upoważniony. Przepisy § 6 pkt 1-3 i 7 lub 8 stosuje się odpowiednio.2.
W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego należy podać:1)
dane identyfikujące osadzonego, noworodka lub dziecko, którego matką jest osadzona, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 2, 7 lub 8;2)
rozpoznanie choroby w języku polskim oraz numery statystyczne choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;3)
wyniki badań diagnostycznych i konsultacji;4)
opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji - ich datę i rodzaj;5)
zlecenia dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;6)
orzeczony okres czasowej niezdolności osadzonego do pracy.3.
W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza się podanie w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego rozpoznania w języku łacińskim.4.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt 1-4, w § 18 ust. 1 pkt 1-4 oraz w § 19 ust. 1.5.
Jeden egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego wydaje się osadzonemu, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 15 ust. 1 pkt 5.6.
Pozostałe egzemplarze kart informacyjnych z leczenia szpitalnego dołącza się do historii choroby oraz książki zdrowia.§ 21.
Księga główna przyjęć i wypisów jest opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
datę przyjęcia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;4)
numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument, jeżeli to konieczne;5)
rozpoznanie wstępne;6)
rozpoznanie przy wypisie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;7)
rodzaj leczenia, w tym rehabilitacyjnego, a także informacje o wykonanych istotnych badaniach diagnostycznych i konsultacjach oraz wszystkich zabiegach i operacjach;8)
datę wypisu lub zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona;9)
adnotację o miejscu, do którego osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest osadzona, zostali wypisani;10)
w razie zgonu osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - jego przyczyny, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;11)
dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b.§ 22.
1.
Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
datę zgłoszenia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona;3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;4)
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, kierującą na badanie lub leczenie, a w przypadku gdy zlecającym jest osoba z innego podmiotu wykonująca zawód medyczny - także dane identyfikujące ten podmiot;5)
rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą na badanie lub leczenie;6)
ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału;7)
podpis osoby przyjmującej zgłoszenie.2.
Dane określone w ust. 1 są grupowane w odniesieniu do każdego oddziału szpitala.§ 23.
Księga chorych oddziału opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
datę przyjęcia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;3)
numer kolejny wpisu w księdze głównej przyjęć i wypisów;4)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;5)
dane identyfikujące lekarza prowadzącego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b;6)
datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału lub zgonu;7)
rozpoznanie wstępne;8)
rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o zgonie lub przeniesieniu do innego oddziału;9)
adnotację o miejscu, do którego osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest osadzona, zostali wypisani;10)
dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b.§ 24.
Księga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:1)
numer kolejny wpisu;2)
datę sporządzenia raportu;3)
krótką statystykę oddziału, w tym liczbę przyjętych, wypisanych, zmarłych i operowanych;4)
treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;5)
dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu, o których mowa w § 6 pkt 3;6)
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny zobowiązaną do codziennego zapoznawania się z treścią raportu lekarskiego, o których mowa w § 6 pkt 3.§ 25.
Księga raportów pielęgniarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:1)
datę sporządzenia raportu;2)
krótką statystykę oddziału, w tym liczbę przyjętych, wypisanych, zmarłych;3)
treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;4)
dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu, o których mowa w § 6 pkt 3.§ 26.
Księga raportów fizjoterapeutycznych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których w mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:1)
datę sporządzenia raportu;2)
krótką statystykę oddziału, w tym liczbę przyjętych, wypisanych, zmarłych;3)
treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa w § 6 pkt 7 i 8, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania, z podaniem roku, miesiąca oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;4)
dane identyfikujące fizjoterapeutę dokonującego wpisu, o których mowa w § 6 pkt 3.§ 27.
Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
datę wykonania zabiegu;3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;4)
dane, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a, identyfikujące lekarza zlecającego zabieg lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, a w przypadku gdy zlecającym jest lekarz innego podmiotu - także dane identyfikujące ten podmiot;5)
adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu.§ 28.
Księga bloku operacyjnego lub sali operacyjnej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;3)
nazwę oddziału, w którym pacjent przebywał;4)
rozpoznanie wstępne przed zabiegiem lub operacją oraz dane identyfikujące lekarza kierującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz innego podmiotu - także dane identyfikujące ten podmiot;5)
dane identyfikujące lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu lub operacji, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b;6)
datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu lub operacji, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;7)
adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu lub operacji;8)
szczegółowy opis zabiegu lub operacji oraz informacje o zastosowanych produktach leczniczych wraz z rozpoznaniem ostatecznym, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg lub operację, z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 6 pkt 3;9)
rodzaj zastosowanego znieczulenia wraz ze szczegółowym opisem podpisanym przez lekarza anestezjologa, a także dane identyfikujące tego lekarza, o których mowa w § 6 pkt 3;10)
dane, o których mowa w § 6 pkt 3, identyfikujące osoby wchodzące w skład, odpowiednio, zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, z wyszczególnieniem osób wykonujących operację lub zabieg oraz osób wykonujących i prowadzących znieczulenie;11)
zlecenia lekarskie, w tym dotyczące posiłków określone w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy.§ 29.
1.
Księga bloku porodowego lub sali porodowej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
dane identyfikujące osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 6 pkt 2, z podaniem grupy krwi i czynnika Rh;3)
nazwę oddziału, w którym osadzona kobieta ciężarna przebywała;4)
rozpoznanie wstępne przed porodem oraz dane identyfikujące lekarza kwalifikującego do porodu, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz innego podmiotu - także dane identyfikujące ten podmiot;5)
datę przyjęcia osadzonej kobiety ciężarnej na blok lub salę porodową, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;6)
datę porodu, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;7)
szczegółowy opis przebiegu porodu, z podaniem czasu trwania poszczególnych okresów porodu, rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych, informacją o zastosowanych produktach leczniczych, rozpoznaniem poporodowym, podpisany odpowiednio przez osoby uczestniczące lub odbierające poród, z podaniem danych je identyfikujących, o których mowa w § 6 pkt 3;8)
dane identyfikujące osoby wchodzące w skład, odpowiednio, zespołu porodowego, z wyszczególnieniem osób prowadzących i odbierających poród, oraz zespołu anestezjologicznego, o których mowa w § 6 pkt 3;9)
informację o rodzaju zastosowanego znieczulenia, jego szczegółowy opis, podpisany przez lekarza anestezjologa, z podaniem danych identyfikujących, o których mowa w § 6 pkt 3;10)
dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 6 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała, ocenę według skali Apgar;11)
datę wypisania osadzonej z bloku porodowego lub sali porodowej, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;12)
adnotację o miejscu, do którego wypisano osadzoną z bloku porodowego lub sali porodowej;13)
zlecenia lekarskie, w tym dotyczące posiłków określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy;14)
informację, że poród odbył się metodą operacyjną - w przypadku gdy poród odbył się taką metodą.2.
Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym zakłada się kartę noworodka, która zawiera:1)
dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1;2)
dane identyfikujące lekarza, o których mowa w § 6 pkt 3;3)
datę dokonania wpisu;4)
numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;5)
dane dotyczące osadzonej matki noworodka:a)
imię i nazwisko,b)
adres zamieszkania,c)
wiek,d)
numer PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osadzonej matki,e)
grupę krwi oraz czynnik Rh;6)
dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów osadzonej matki noworodka:a)
liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo i martwo urodzonych,b)
datę poprzedniego porodu,c)
inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;7)
dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci - przyczynę zgonu;8)
dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:a)
czas trwania ciąży (w tygodniach),b)
informacje dotyczące przebiegu porodu,c)
charakterystykę porodu,d)
powikłania porodowe,e)
czas trwania poszczególnych okresów porodu;9)
dane dotyczące noworodka:a)
datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,b)
płeć,c)
masę ciała,d)
długość ciała,e)
obwód głowy,f)
obwód klatki piersiowej,g)
ocenę według skali Apgar,h)
urazy okołoporodowe,i)
stwierdzone nieprawidłowości,j)
w przypadku martwego urodzenia - wskazanie, czy zgon nastąpił przed porodem czy w trakcie porodu;10)
opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane produkty lecznicze);11)
informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;12)
informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;13)
informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;14)
datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem.3.
Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym wydaje się książeczkę zdrowia dziecka. Książeczkę zdrowia dziecka wydaje się według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy.4.
Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym zakłada się kartę rozwoju psychomotorycznego oraz kartę uodpornienia.§ 30.
1.
Księga noworodków opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
dane identyfikujące osadzoną matkę noworodka, o których mowa w § 6 pkt 2;3)
dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 6 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała, ocenę według skali Apgar;4)
dane identyfikujące lekarza lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych noworodkowi.2.
W księdze noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu więziennym oraz noworodki urodzone poza zakładem karnym i przyjęte do szpitala więziennego celem sprawowania opieki przez osadzoną matkę noworodka.§ 31.
Księga pracowni diagnostycznej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
datę wpisu i datę wykonania badania;3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;4)
nazwę komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny podmiot - także dane identyfikujące ten podmiot;5)
dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b;6)
adnotację o rodzaju i wyniku badania;7)
dane identyfikujące osobę wykonującą badanie, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b.§ 32.
Księga skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza zakładem karnym opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
datę zlecenia badania lub konsultacji;3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;4)
datę realizacji badania lub konsultacji;5)
wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do książki zdrowia;6)
dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, lub nazwę podmiotu zlecającego świadczenie zdrowotne;7)
dane identyfikujące osobę wykonującą świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, oraz nazwę podmiotu, jeżeli świadczenia udzielono poza zakładem karnym.§ 33.
1.
Księga odmów przyjęć do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, zawiera:1)
numer kolejny wpisu w księdze;2)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;3)
nazwę podmiotu zlecającego świadczenie zdrowotne oraz dane identyfikujące lekarza kierującego, o których mowa w § 6 pkt 3 lit. a i b, wraz z rozpoznaniem ustalonym przez tego lekarza lub adnotacją o braku skierowania;4)
datę badania lekarskiego, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;5)
istotne dane z przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych lub konsultacji;6)
ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;7)
informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych;8)
datę odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;9)
powód odmowy przyjęcia do szpitala więziennego;10)
adnotację o niewyrażeniu zgody przez osadzonego na pobyt w szpitalu więziennym, potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;11)
adnotację o miejscu, do którego osadzony, noworodek lub dziecko, którego matką jest osadzona, zostali skierowani;12)
dane identyfikujące lekarza wykonującego świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 6 pkt 3.2.
W przypadku odmowy przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego lekarz wykonujący świadczenie zdrowotne odnotowuje w książce zdrowia informacje o ustalonym rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zleceniach.3.
W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala więziennego noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, informacje, o których mowa w ust. 2, lekarz wykonujący świadczenie zdrowotne odnotowuje w książce zdrowia osadzonej matki.§ 34.
1.
Księga zgonów opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, zawiera:1)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona - dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 6 pkt 7 lub 8;2)
datę zgonu, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;3)
przyczynę zgonu;4)
miejsce zgonu.2.
Podmiot prowadzi jedną księgę zgonów dla wszystkich jego komórek organizacyjnych.§ 35.
Książka transfuzyjna opatrzona danymi, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 21 ust. 8 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2021 r. poz. 1749 oraz z 2022 r. poz. 974).