Badania lekarskie osób ujętych przez funkcjonariuszy Straży Marszałkowskiej.
Dz.U.2018.1643
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 16 sierpnia 2018 r.
w sprawie badań lekarskich osób ujętych przez funkcjonariuszy Straży Marszałkowskiej
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
STRAŻ MARSZAŁKOWSKA | |
ul. Wiejska 4/6/8 | ................................................ |
00-902 Warszawa | (miejscowość, data) |
Do | |
................................................................... | |
(nazwa podmiotu leczniczego) | |
................................................................... | |
................................................................... | |
(adres) |
o przeprowadzenie badania lekarskiego osoby ujętej przez funkcjonariuszy Straży Marszałkowskiej
Imię | Nazwisko | Płeć M/K1) |
Data urodzenia albo wiek: | ||
Cel badania lekarskiego: | ||
Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: | ||
Przesłanki do przeprowadzenia badania lekarskiego1): | ||
1) osobie ujętej została udzielona pierwsza pomoc medyczna lub kwalifikowana pierwsza pomoc medyczna; | ||
2) zachodzi uzasadniona obawa, że osoba ujęta znajduje się w stanie zagrażającym jej życiu lub zdrowiu; | ||
3) osoba ujęta zażądała niezwłocznego zbadania przez lekarza; | ||
4) osoba ujęta oświadczyła, że cierpi na schorzenia wymagające stałego lub okresowego leczenia, którego przerwanie zagrażałoby jej życiu lub zdrowiu; | ||
5) z posiadanych przez Straż Marszałkowską informacji lub okoliczności ujęcia wynika, że osoba ujęta może być chora na chorobę zakaźną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151); | ||
6) osoba ujęta jest kobietą w ciąży. |
.......................................................................
(oznaczenie osoby kierującej na badania)2)
____________________________
1) Właściwe zaznaczyć.
2) Badania lekarskie osoby ujętej przeprowadza się na podstawie pisemnego wniosku Komendanta Straży Marszałkowskiej, jego zastępcy, dowódcy zmiany albo upoważnionego funkcjonariusza Straży Marszałkowskiej.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
(oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)1) (miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o istnieniu albo braku przeciwwskazań medycznych do ujęcia osoby
Imię | Nazwisko | Płeć M/K2) |
Data urodzenia albo wiek: | ||
Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: | ||
Orzeczenie o istnieniu/braku2) przeciwwskazań medycznych do ujęcia: | ||
Podano/zlecono2): | ||
Badania lekarskiego nie przeprowadzono (wskazanie przyczyn): |
..............................................
(oznaczenie lekarza)3)
___________________________
1) Należy wpisać: nazwę podmiotu leczniczego, nazwę zakładu leczniczego podmiotu leczniczego i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych.
2) Właściwe zaznaczyć.
3) Należy wpisać: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu i podpis.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »