Zmiana zarządzenia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych.

Dzienniki resortowe

NFZ.2019.109

Akt jednorazowy

Wersja od: 9 sierpnia 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 109/2019/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 9 sierpnia 2019 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 i 1394) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 128/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 grudnia 2018 r. w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, zmienionym zarządzeniem Nr 130/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 grudnia 2018 r., wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 1 pkt 1 otrzymuje brzmienie:

"1) tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, zwanego dalej "pilotażem", określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz.U. poz. 1985 oraz z 2019 r. poz. 1236), zwanym dalej "rozporządzeniem";

2) § 13 otrzymuje brzmienie:

"§ 13. 1. Świadczeniodawca jest obowiązany do przekazania oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej sprawozdania, o którym mowa w § 9 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia, po każdym kwartale obowiązywania umowy, z tym że pierwsze sprawozdanie powinno obejmować okres do dnia 28 lutego 2019 r. Wzór sprawozdania, o którym mowa w zdaniu pierwszym jest określony w załączniku nr 7 do zarządzenia.

2. Dane do załącznika, o którym mowa w ust. 1, wprowadza się w sposób narastający.";

3) załącznik nr 1 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;

4) załącznik nr 7 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Świadczeniodawca, który złożył sprawozdanie, o którym mowa w § 13 zarządzenia zmienianego w § 1, przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, obowiązany jest do ponownego złożenia sprawozdania w formie elektronicznej, zgodnie z § 1 pkt 2 oraz zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do zarządzenia, w brzmieniu nadanym niniejszym zarządzeniem, w terminie do dnia 30 września 2019 r.

§ 3. W celu zawarcia umowy, o której mowa w § 4 ust. 1 zarządzenia zmienianego w § 1, realizator programu pilotażowego, wymieniony w wykazie realizatorów programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych w związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz.U. poz. 1236), składa w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach pilotażu, nie później niż w terminie 7 dni od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie zmieniające zarządzenie Nr 128/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 grudnia 2018 r. w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, zwanego dalej "zarządzeniem", stanowi wykonanie upoważnienia określonego w art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) i ma na celu dostosowanie przepisów ww. zarządzenia do obowiązujących przepisów prawa.

W niniejszym zarządzeniu w zakresie:

1) § 1 pkt 1 - dokonano aktualizacji adresu promulgacyjnego wskazanego w przedmiotowym przepisie, w związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz. U. poz. 1236), zwanego dalej "rozporządzeniem" (przedmiotowa regulacja przyjęła rozwiązania pozwalające na zwiększenie liczby realizatorów programu pilotażowego),

2) § 13 - wprowadzono zmiany dotyczące formy przekazywania (oddziałowi Funduszu) przez świadczeniodawcę sprawozdania, którego wzór określony został w załączniku nr 7 do zarządzenia, wskazując, iż powinna to być forma elektroniczna. Dokonano jednocześnie zmiany w treści ww. załącznika nr 7, które umożliwią przekazywanie informacji w sposób spójny i czytelny oraz zobowiązują świadczeniodawcę do przekazywania informacji po każdym kwartale w sposób narastający. Zatem każde następne sprawozdanie powinno stanowić kontynuację poprzedniego;

3) załącznika nr 1 do zarządzenia - dokonano korekty pisarskiej dotyczącej podstawy prawnej oznaczenia świadczeniodawcy (w nawiasie), z którym ma być zawarta umowa. Korekty dokonano także w załączniku nr 1 do umowy poprzez wykreślenie słowa "teryt" znajdującego się w miejscu "adres miejsca", ze względu na zbędność zbierania w tym zakresie danych.

Jednocześnie zobowiązano dotychczasowych świadczeniodawców biorących udział w pilotażu do ponownego przekazanie drogą elektroniczną przekazanych wcześniej sprawozdań jednakże zgodnie z nowym wzorem określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia. Powyższe działanie umożliwi świadczeniodawcy oraz NFZ dokonanie ocenę skuteczności praktycznej oraz wypracowanie optymalnego modelu organizacji leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych.

Ponadto w zarządzeniu wskazano termin składania przez nowych realizatorów pilotażu, wniosków o zawarcie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

UMOWA

Nr.........../..........

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

zawarta w .........................................., dnia ................................................................ roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ...............................................................................Oddziałem Wojewódzkim w ..................................................................................................................z siedzibą: ....................................................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez ......................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",

a

......................................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy, o którym mowa w § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1985, z późn. zm.). imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - (Dz.U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz. U. poz. 1985, z późn. zm.), zwanym dalej "rozporządzeniem pilotażowym".

2. Świadczenia objęte programem pilotażowym, o których mowa w ust. 1, określone są w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z rozporządzeniem pilotażowym, a ponadto zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz.1373, z poźn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem koszykowym",

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";

2) z warunkami realizacji umów, określonymi w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę spełniającego wymagania określone w rozporządzeniu pilotażowym.

2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".

3. Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem" jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli każdego podmiotu biorącego udział w realizacji niniejszej umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy.

4. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.

5. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 4, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

6. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............... r. do dnia ...................... r. wynosi maksymalnie .................. zł (słownie:................................................................................zł).

2. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych programem pilotażowym w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

3. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ............................................................

nr...............................................................................................................

4. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

5. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 

1. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym, zgodnie z Katalogiem świadczeń określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia, w szczególności następujących danych:

1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);

2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

2. Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 2 do zarządzenia.

KARY UMOWNE

§  6. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych, na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 4, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

6. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ........................... r. do dnia ..........................r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę z trzy - miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia, o których mowa w § 1 ust. 3 pkt 1.

§ 10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

PODPISY STRON

..................................
..................................
..................................
..................................
Świadczeniodawca	Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr ............................. Program pilotażowy dotyczący leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)	Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limitu	Wartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)	Kod limitu
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Razem limity
Kod limitu	Wartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień

w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca
				Styczeń	Luty	Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień	Maj	Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec	Sierpień	Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik	Listopad	Grudzień
liczba * cena
wartość

data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OW							podpis i pieczęć świadczeniodawcy
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii

mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

Nr pozycji umowy (a)	Kod zakresu świadczeń (b)	Zakres świadczeń (c)	Kod miejsca udzielania świadczeń (d)	Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e)	Adres miejsca udzielania świadczeń (f)	Część VII kodu resortowego ****(g)	Część VIII kodu resortowego ****(h)	Profil IX - X cz. kodu resortowego ****(i)

I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
Harmonogram
pn (a)	wt (b)	śr (c)	czw (d)	pt (e)	sob (f)	nd (g)	Obowiązuje od (h)	Obowiązuje do (i)	Status D, M, U*

II. Personel
Unikalny wyróżnik osoby (a)	Nazwisko (b)					Imiona (c)			Pesel (d)	Status D, M, U*
Dostępność osoby personelu
Dostępność godzinowa tygodniowo (e)	Rodzaj harmonogramu ** (f)	pn (g)	wt (h)	śr (i)	czw (j)	pt (k)	sob (l)	nd (m)	Obowiązuje od (n)	Obowiązuje do (o)
	P ***
	D ***
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa (p)						Nr Prawa Wyk. Zawodu (q)
Zawód-specjalność
Nazwa (r)							Stopień specjalizacji (s)		Data uzyskania (t)	Data otwarcia (u)
Kompetencje
Nazwa (w)										Data uzyskania (y)
Doświadczenie zawodowe (z)
III. Sprzęt
Unikalny wyróżnik sprzętu (a)	Nazwa sprzętu (b)			Ilość (c)	Nr seryjny sprzętu (d)	Rodzaj dostępności sprzętu (e)	Rok produkcji (f)	Dostępny od (g)	Dostępny do (h)	Status D, M, U*

podpis i pieczęć Dyrektora OW						podpis i pieczęć świadczeniodawcy
* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
** Rodzaj harmonogramu:
P - harmonogram podstawowy
D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
*** drukowany jeśli wypełniony
****Kody resortowe - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.)

Załącznik Nr  3

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

				Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy				..................................................................................

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Załącznik nr 7

Oddział Wojewódzki NFZ

SPRAWOZDANIE DOTYCZĄCE WSKAŹNIKÓW REALIZACJI PILOTAŻU

Okres rozliczeniowy		Data złożenia sprawozdania
DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY
Nazwa świadczeniodawcy
Adres siedziby			Telefon
REGON
Umowa nr
Osoba/y uprawnione do reprezentowania

Lp.

PESEL

czas (podany w minutach) upływający od momentu przybycia pacjenta do szpitala do rozpoczęcia podawania leczenia trombolitycznego (0 - oznacza, że nie podano leku; b/d - brak danych)

czas (podany w minutach) upływający od momentu przybycia pacjenta do szpitala do wykonania pierwszego badania obrazowego (b/d - brak danych)

czas (podany w minutach) upływający od pierwszego badania obrazowego do rozpoczęcia zabiegu (b/d - brak danych)

czas (podany w minutach) od momentu przybycia pacjeta do szpitala, w którym następuje wykonanie zabiegu, do rozpoczęcia zabiegu (b/d - brak danych)

czas (podany w minutach) od wystąpienia objawów do rozpoczęcia zabiegu (b/d - brak danych)

rekanalizacja tętnicy w skali TICI (b/d - brak danych)

zgon do 3 miesięcy od zabiegu (1 - oznacza zgon, 0 - zgon nie nastąpił, b/d - brak danych)

zgon do 30 dni od zabiegu (1 - oznacza zgon, 0 - zgon nie nastąpił, b/d - brak danych)

wystąpienie powikłań po zabiegu (0 - nie, 1 - tak, b/d - brak danych)

liczba dni hospitalizacji

stan kliniczny na podsTawie zmodyfikowanej skali Rankina po miesiącu od zabiegu (n/d - nie dotyczy, w przypadku gdy dany okres nie minął, b/d - brak danych)

stan kliniczny na podstawie zmodyfikowanej skali Rankina po 3 miesiącach od zabiegu (n/d - nie dotyczy, w przypadku gdy dany okres nie minął, b/d - brak danych)

stan kliniczny na podstawie zmodyfikowanej skali Rankina po 12 miesiącach od zabiegu (n/d - nie dotyczy, w przypadku gdy dany okres nie minął, b/d - brak danych)

stan neurologiczny pacjenta oceniany w skali NIHSS przy przyjęciu do pierwszego szpitala (b/d - brak danych)

stan neurologiczny pacjenta oceniany w skali NIHSS przy kwalifikacji do zabiegu (b/d - brak danych)

stan neurologiczny pacjenta oceniany w skali NIHSS przy wypisie (w przypadku zgonu należy wpisać "zgon", b/d - brak danych)

śmiertelność do 3 miesięcy od zabiegu za okres sprawozdawczy (od ... do ...)

śmiertelność do 30 dni od zabiegu za okres sprawozdawczy (od ... do ...)

Odsetek świadczeniobiorców poddanych zabiegowi tromektomii, u których wystąpiły powikłania po zabiegu za okres sprawozdawczy (od ... do ...)

Odsetek pacjentów z udarem niedokrwiennym, u których przeprowadzono systemowe leczenie trombolityczne za okres sprawozdawczy (od ... do ...)