NFZ.2018.72

| Akt jednorazowy
Wersja od: 30 lipca 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 72/2018/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 30 lipca 2018 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie trybu i sposobu postępowania dotyczącego nadawania osobom uprawnionym unikalnych numerów identyfikujących recepty

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z późn. zm.), w zw. z art. 48 ust. 2a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844 oraz z 2018 r. poz. 650 i 697) zarządza się, co następuje.
§  1.  W zarządzeniu Nr 80/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 lipca 2016 r. w sprawie trybu i sposobu postępowania dotyczącego nadawania osobom uprawnionym unikalnych numerów identyfikujących recepty, zmienionym zarządzeniem Nr 114/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 listopada 2016 r., zarządzeniem Nr 44/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2017 r., zarządzeniem Nr 123/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 grudnia 2017 r. oraz zarządzeniem Nr 54/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 czerwca 2018 r., załącznik nr 1 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia.
§  2.  Do wniosków o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept złożonych i nie rozpatrzonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.
§  3.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Konieczność wprowadzenia zmian w zarządzeniu Nr 80/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 lipca 2016 r. w sprawie trybu i sposobu postępowania dotyczącego nadawania osobom uprawnionym unikalnych numerów identyfikujących recepty, wynika z potrzeby dodania do Wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych w oddziałach wojewódzkich NFZ, zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Numer wniosku.........................

(nadawany przez system informatyczny NFZ)

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

Nazwa właściwego Oddziału Funduszu: ........................................................................

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części I i II wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept.

2) W trakcie wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept.

3) Wszelkie informacje podawane we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept muszą być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.

4) Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności, poprawności i zgodności ze stanem faktycznym podawanych danych.

5) Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia, że nie jest osobą prawomocnie skazaną za przestępstwo określone w art. 54 ust. 2, 3 lub 5 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), lub art. 228-230, art. 286 lub art. 296a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204, z późn. zm).

6) Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązuje się do dokonywania aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu NFZ w ciągu 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.

CZĘŚĆ I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY

I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy
1Imię/Imiona *
2Nazwisko*
3Nr PESEL*
4Dokument tożsamości - rodzaj
5Dokument tożsamości - seria i numer
6Dokument tożsamości - kraj wydania
7Dokument tożsamości - data wydania
8Dokument tożsamości - data ważności
9Dokument tożsamości - data końca obowiązywania
10Adres zamieszkania - miejscowość*
11Adres zamieszkania - kod pocztowy*
12Adres zamieszkania - ulica
13Adres zamieszkania - numer domu*
14Adres zamieszkania - numer lokalu
15Adres do korespondencji - miejscowość*
16Adres do korespondencji - kod pocztowy*
17Adres do korespondencji - ulica
18Adres do korespondencji - numer domu*
19Adres do korespondencji - numer lokalu
20Adres e-mail
21Numer telefonu*
I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy
1Rodzaj uprawnienia zawodowego*
2Prawo wykonywania zawodu - numer*
3Prawo wykonywania zawodu - data uzyskania*
4Prawo wykonywania zawodu - organ wydający - kod*
5Prawo wykonywania zawodu - organ wydający -nazwa*
6Zawód/Specjalność - kod*
7Zawód/Specjalność - nazwa*
8Zawód/Specjalność - stopień specjalizacji*
9Zawód/Specjalność - data otwarcia / uzyskania specjalizacji
10Kompetencje - kod
11Kompetencje - nazwa
12Kompetencje - data uzyskania
13Kompetencje - numer zaświadczenia
14Wykształcenie - kod
15Wykształcenie - nazwa

CZĘŚĆ II. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

II.1. Status Wnioskodawcy*
1Wnioskodawca jest osobą, posiadającą prawo wykonywania zawodu, która zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać z prawa do wystawiania recept refundowanych dla siebie, małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (recepty pro auctore i pro familiae)
2Wnioskodawca jest osobą, posiadającą prawo wykonywania zawodu, która nie zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać z prawa do wystawiania recept na leki refundowane dla siebie, małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (recepty pro auctore i pro familiae)
3Wnioskodawca jest osobą wykonującą zawód lekarza/lekarza dentysty/ felczera/ pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
4Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą związaną z wykonywaniem działalności leczniczej
II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej
1Forma działalności leczniczej - kod*
2Forma działalności leczniczej - nazwa*
II.3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej
1Nazwa firmy lub imię i nazwisko podmiotu wykonującego działalność leczniczą*
2Organ rejestrujący działalność leczniczą*
3Nr wpisu do rejestru działalności

leczniczej*

II.4. Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej
1Forma organizacyjno-prawna działalności gospodarczej*
2Organ rejestrujący działalność gospodarczą*
3Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej*
4NIP*
5REGON*
II.5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej
1Forma działalności leczniczej - kod*
2Miejsce udzielania świadczeń - nazwa*
3Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - Numer REGON*
4Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - kod resortowy*VII część: ............ VIII część ...............
5Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - adres
6Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - miejscowość*
7Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - kod pocztowy*
8Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - ulica
9Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - numer domu*
10Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - numer lokalu
11Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - telefon kontaktowy*
12Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej tożsamy z adresem miejsca udzielania świadczeń/ adresem miejsca przyjmowania wezwań *□ TAK □ NIE
13Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - miejscowość*
14Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - kod pocztowy*
15Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - ulica
16Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer domu*
17Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer lokalu
18Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej tożsamy z adresem zamieszkania Wnioskodawcy*□ TAK □ NIE
19Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - miejscowość*
20Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - kod pocztowy*
21Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - ulica
22Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer domu*
23Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer lokalu

OŚWIADCZENIA:

? Oświadczam, że przedstawione we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania unikalnych numerów identyfikujących recepty dane są kompletne, poprawne i zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym*.

? Oświadczam, że nie jestem osobą prawomocnie skazaną za przestępstwo określone w art. 54 ust. 2, 3 lub 5 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych lub art. 228-230, art. 286 lub art. 296a Kodeksu karnego*.

? Zobowiązuję się do aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu NFZ w ciągu 14 dni od dnia zaistnienia zmiany*.

? Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundusz moich danych osobowych, w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu NFZ*.

................................................................ Oddział Wojewódzki NFZ oświadcza, że dane osobowe podane przez Wnioskodawcę we wniosku o nadanie uprawnienia do pobierania numerów recept będą przetwarzane w SI NFZ zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w .................................... Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję, że:

Administratorem Pana/i danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Grójeckiej 186, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z upoważnienia którego działa dyrektor .......... Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Fundusz Zdrowia. Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych

w ..................................................Narodowego Funduszu Zdrowia:

(nazwa jednostki organizacyjnej)

..............................................................................................................

(dane kontaktowe IOD OW NFZ: adres poczty elektronicznej)

Pana/i dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych, w szczególności na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.).

Odbiorcą Pana/i danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego.

Pana/i dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby realizacji ustawowych zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, ochrony realizacji roszczeń i realizacji zadań wynikających z ustaw szczególnych, w tym ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2018 r. poz. 217).

Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetworzenia, prawo do przenoszenia danych (o ile w danych przypadkach przysługuje), prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Od czynności podjętych przez administratora danych osobowych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje Panu/i prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Przekazane przez Pana/nią dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.

MIEJSCE PRZEKAZANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

.............................................................Oddział Wojewódzki NFZ

Wydział/Dział ............................................................

ul. .................................................................................. nr

....................................................

kod pocztowy:..............................

Miejscowość...................................................................

Miejscowość i data Podpis i pieczęć wnioskodawcy

* dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA

DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

I. 

DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY

I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy - dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.

1. Imię/imiona* - należy wpisać imię Wnioskodawcy; w przypadku posiadania dwóch imion należy podać oba imiona;

2. Nazwisko* - należy wpisać nazwisko Wnioskodawcy;

3. Numer PESEL* - należy wpisać osobisty, 11 cyfrowy numer identyfikacyjny PESEL Wnioskodawcy;

4-9. Dane dotyczące dokumentu tożsamości - wymagane podanie tych danych w przypadku braku numeru PESEL - należy wpisać rodzaj, serię, numer dokumentu tożsamości oraz kraj, w którym wydano dokument tożsamości, datę wydania, datę ważności oraz datę końca obowiązywania, jeżeli dotyczy;

10. Adres zamieszkania - miejscowość* - należy wpisać miejscowość, w której zamieszkuje Wnioskodawca;

11. Adres zamieszkania - kod pocztowy* - należy wpisać kod pocztowy miejscowości, w której zamieszkuje Wnioskodawca;

12. Adres zamieszkania - ulica - należy wpisać ulicę, przy której zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;

13. Adres zamieszkania - numer domu* - należy wpisać numer domu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca;

14. Adres zamieszkania - numer lokalu - należy wpisać numer lokalu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;

15-19. Adres do korespondencji - dane dot. adresu do korespondencji należy podać, jeśli są inne niż zamieszkania; jeśli adres do korespondencji jest taki sam jak adres zamieszkania należy przepisać dane z adresu zamieszkania - zakres danych w adresie do korespondencji nie może być pusty;

20. Adres e-mail - adres poczty elektronicznej Wnioskodawcy, jeżeli dotyczy.

21. Numer telefonu*- należy wpisać numer telefonu, który może być, w przypadku Wnioskodawcy ubiegającego się o uprawnienie do pobierania numerów recept, wykorzystany do podania na recepcie, jako numer telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiającą receptę, zgodnie z art. 96a ust. 1 pkt 3 lit. d ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z z 2017 r. poz. 2221, z późn. zm.).

I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy - dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane

1. Rodzaj uprawnienia zawodowego* - należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwą opcję z następujących możliwych: lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer, pielęgniarka, położna;

2. Prawo wykonywania zawodu - numer* - należy wpisać numer prawa wykonywania zawodu nadawany przez właściwy organ;

3. Prawo wykonywania zawodu - data uzyskania* - należy wpisać datę uzyskania prawa wykonywania zawodu;

4-5. Prawo wykonywania zawodu - organ wydający - kod i nazwa* - należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwy organ wydający prawo wykonywania zawodu;

6-7. Zawód/Specjalność: rodzaj - kod, nazwa* - należy wpisać lub wybrać ze słownika wykonywany zawód wraz ze zdobytą specjalizacją, jeżeli dotyczy. Również w przypadku pielęgniarek i położnych wymagane jest podanie informacji zgodnie ze słownikiem "Zawód/specjalność, gdyż są w nim pozycje dot. specjalizacji pielęgniarek i położnych. Są to pozycje dla pielęgniarek od kodu 222201 - do kodu 222290 i dla położnych od kodu 223201 do kodu 223290. Jeśli pielęgniarka nie posiada specjalizacji wskazuje kod grupy zawodowej 222101, a położna, jeśli nie posiada specjalizacji wskazuje kod grupy zawodowej 223101.

8. Zawód/Specjalność - stopień specjalizacji* - należy wybrać właściwą opcję ze słownika "Stopni specjalizacji" lub wpisać właściwą opcję z następujących możliwych: bez specjalizacji, specjalista, 1 st. specjalizacji, w trakcie specjalizacji - dotyczy to również pielęgniarek i położnych. W przypadku posiadania specjalizacji przez pielęgniarkę lub położną powinna być wybrana opcja "specjalista" (kod "2"). Jeśli pielęgniarka nie posiada specjalizacji lub jest w trakcie specjalizacji wpisuje lub wybiera odpowiednio ze słownika "Stopni specjalizacji" opcję "bez specjalizacji" (kod "0") lub "w trakcie specjalizacji" (kod "9");

9. Zawód/Specjalność - data otwarcia/uzyskania specjalności - należy wpisać datę uzyskania specjalności, jeżeli dotyczy;

10-13. Dane dotyczące kompetencji - kod, nazwa, data uzyskania i numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji --wymagane w przypadku pielęgniarek i położnych - należy wpisać kod, nazwę, datę uzyskania oraz numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji. W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, które ukończyły kurs specjalistyczny dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych - należy wybrać właściwą pozycję ze słownika "Kompetencji" o kodzie 0368, i nazwie "Kurs specjalistyczny dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych" - dotyczy pielęgniarek i położnych, które ukończyły kurs specjalistyczny, umożliwiający ordynację przez pielęgniarki i położne, określonych leków i wyrobów medycznych, uprawnienia pielęgniarek i położnych, o których mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2018 r. poz. 123), z późn. zm.);

W przypadku pielęgniarek/położnych, które nabyły wiedzę dot. ordynacji leków i wyrobów medycznych w ramach kształcenia w szkołach pielęgniarskich i w szkołach położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego i których tym samym nie dotyczy obowiązek ukończenia kursu specjalistycznego dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych, należy wybrać właściwą pozycję ze słownika "Kompetencji" o kodzie 0369 i nazwie "Nabycie wiedzy dotyczącej ordynacji leków i wyrobów medycznych w ramach kształcenia w szkole pielęgniarskiej lub położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego, co zwalnia z obowiązku odbycia kursu specjalistycznego w tym zakresie", o czym mowa w art. 15a ust. 7 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej;

14-15. Wykształcenie - kod, nazwa - należy wpisać lub wybrać ze słownika rodzaj wykształcenia - właściwy kod i nazwę, zgodnie z posiadanym wykształceniem.

W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, które ukończyły studia wyższe medyczne na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, należy obowiązkowo wpisać lub wybrać właściwą pozycję ze słownika "Wykształcenie", jeżeli dotyczy:

* Kod pozycji 0010 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ LICENCJATA na kierunku pielęgniarstwo,

* Kod pozycji 0011 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA na kierunku pielęgniarstwo,

* Kod pozycji 0012 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ LICENCJATA na kierunku położnictwo,

* Kod pozycji 0013 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA na kierunku położnictwo.

Pozycje te mogą być również wskazane w przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne odpowiednio na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, nawet gdy nie ubiegają się o uprawnienie do pobierania numerów recept. W przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne na innych kierunkach niż pielęgniarstwo i położnictwo (np. promocja zdrowia, zdrowie publiczne) należy wybrać pozycję ze słownika odpowiednio o kodzie i nazwie: 0001 WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA lub o kodzie i nazwie: 0002 WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ LICENCJATA.

II. 

DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY - wymagana do wypełnienia przez Wnioskodawców, ubiegających się o nadanie uprawnień do pobierania numerów recept. Dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.

II.1. Status Wnioskodawcy* - należy zaznaczyć właściwe opcje z podanych we wniosku;

II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej* - dotyczy Wnioskodawców wykonujących działalność leczniczą oraz Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, czyli przy wyborze opcji nr 3 i 4 w pkt II.1; należy podać informacje dotyczące wszystkich prowadzonych form działalności leczniczej, które Wnioskodawca osobiście wykonuje lub jeśli pracuje w kilku podmiotach leczniczych; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;

1-2. Forma działalności leczniczej - kod i nazwa* - należy podać kod i nazwę formy działalności leczniczej zgodnie z art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn.zm.) - należy wpisać lub wybrać właściwą pozycję ze słownika form działalności leczniczej; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;

II.3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej - dotyczy podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;

1. Nazwa firmy* - należy wpisać nazwę podmiotu wykonującego działalność leczniczą albo imię i nazwisko osoby fizycznej, zgodnie z wpisem w publicznym rejestrze przedsiębiorców (KRS lub CEIDG) i wpisem w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL);

2. Organ rejestrujący działalność leczniczą* - należy wpisać nazwę organu rejestrującego działalność leczniczą, w przypadku praktyk zawodowych należy wpisać nazwę okręgowej izby lekarskiej, właściwej dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej lekarza/lekarza dentysty lub nazwę okręgowej izby pielęgniarek i położnych właściwej dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej pielęgniarki/położnej;

3. Nr wpisu do rejestru działalności leczniczej* - w przypadku podmiotów leczniczych należy wpisać numer księgi rejestrowej z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL), stanowiącego część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz.U. z 2012 r. poz. 599, z późn.zm.) a w przypadku praktyk zawodowych numer księgi rejestrowej z rejestru praktyk zawodowych.

II.4.Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej - Ta sekcja danych dotyczy Wnioskodawców, którzy prowadzą działalność gospodarczą związaną z wykonywaniem działalności leczniczej, czyli gdy dokonali wyboru opcji 4 w pkt II.1; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;

1. Forma organizacyjno-prawna działalności gospodarczej* - należy wpisać lub wybrać ze słownika form organizacyjno-prawnych działalności gospodarcze kod i nazwę formy organizacyjno-prawnej działalności gospodarczej;

2. Organ rejestrujący działalność gospodarczą* - należy wpisać nazwę organu rejestrującego działalność gospodarczą - rodzaj publicznego rejestru przedsiębiorców - Krajowy Rejestr Sądowy (KRS) lub Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (CEIDG);

3. Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej* - należy podać Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej - wymagany w przypadku wpisu w KRS, nie jest wymagany w przypadku wpisu w CEIDG;

4. NIP* - Numer Identyfikacji Podatkowej;

5. REGON* - 9-znakowy numer REGON z Krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej (REGON).

II.5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej - dane o miejscu udzielania świadczeń; należy wymienić wszystkie miejsca udzielania świadczeń we wszystkich formach prowadzonej działalności leczniczej; tą część wniosku należy wypełnić tyle razy, ile jest miejsc udzielania świadczeń w ramach danej formy działalności leczniczej; dotyczy podmiotów leczniczych i praktyk zawodowych; W przypadku indywidualnych praktyk zawodowych wykonujących świadczenia zdrowotne wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem oraz Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/ felczera / pielęgniarki/ położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, należy wpisać dane miejsca udzielania świadczeń wchodzącego w struktury tego podmiotu leczniczego.

1. Forma działalności leczniczej - kod* - należy wpisać lub wybrać kod formy działalności leczniczej ze słownika form działalności leczniczej, jeżeli dotyczy;

2. Nazwa miejsca udzielania świadczeń* - nazwa miejsca udzielania świadczeń zgłoszona w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL); w przypadku indywidualnych praktyk zawodowych - nazwa praktyki zawodowej wskazana w rejestrze praktyk zawodowych, jeżeli dotyczy;

3. Identyfikator miejsce udzielania świadczeń - Numer REGON* - należy wpisać numer identyfikacyjny miejsca udzielania świadczeń, czyli 9-znakowy numer REGON z Krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej (REGON), podanie tego identyfikatora jest wymagane w przypadku Wnioskodawców prowadzących działalność gospodarczą i Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

4. Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - Kod resortowy - należy wpisać numer identyfikacyjny miejsca udzielania świadczenia, zgodnego z wpisem do Rejestru Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą (RPWDL), jeżeli dotyczy; Identyfikator ten jest dodatkowo wymagany (oprócz 9-znakowego numeru REGON) w przypadku podmiotów leczniczych; Identyfikator ten stanowi część VII i VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012r.w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania; Identyfikatory te są nadawane na podstawie informacji zawartych we wniosku o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL), o którym mowa w art. 100 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

5-11. Adres miejsca udzielania świadczeń/przyjmowania wezwań* - dane adresowe miejsca udzielania świadczeń lub w przypadku praktyk zawodowych wykonujących działalność leczniczą wyłącznie w miejscu wezwania - adres miejsca przyjmowania wezwań; W przypadku indywidualnych praktyk zawodowych wykonujących świadczenia zdrowotne wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem i Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, należy wpisać adres miejsca udzielania świadczeń wchodzące w struktury tego podmiotu.

12-23. Dane dotyczące miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - należy podać adres miejsca przechowywania

12-18. W przypadku, gdy adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej jest tożsamy z adresem miejsca udzielania świadczeń/miejsca przyjmowania wezwań należy zaznaczyć opcję "TAK", lub jeśli nie jest - wybrać opcję "NIE" i podać adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej;

19-23. W przypadku Wnioskodawców wystawiających wyłącznie recepty pro auctore i pro familiae, gdy adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej jest tożsamy z adresem zamieszkania, należy zaznaczyć opcję "TAK", lub jeśli nie jest - wybrać opcję "NIE" i podać adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej.