Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne.
NFZ.2023.190
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 190/2023/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 29 grudnia 2023 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
"1) świadczeń, których koszt przekracza wartość 40 000 zł i wartość obliczoną według wzoru:
a) K= [3 x (Wg + Wopl)]+ Wtiss + Wdsum
albo
b) K= (Wg + Wopl)+ Wtiss + Wdsum + 38 000 zł
gdzie:
K - wartość kryterium umożliwiającego rozliczanie za zgodą płatnika,
Wg - wartość JGP dla typu umowy hospitalizacja albo produktu właściwego ze względu na rozliczenie z katalogu produktów odrębnych,
Wopl - wartość osobodni finansowanych ponad limit finansowany grupą,
Wtiss - wartość świadczeń finansowanych wg skali TISS-28 albo TISS-28 dla dzieci,
Wdsum - wartość świadczeń finansowanych produktami z katalogu produktów do sumowania; albo";;
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Katalog produktów wysokospecjalistycznych oraz operacji wad serca i aorty piersiowej
Katalog produktów wysokospecjalistycznych oraz operacji wad serca i aorty piersiowej
ZAŁĄCZNIK Nr 6
PRODUKTY ROZLICZENIOWE DEDYKOWANE DLA ŚWIADCZEŃ, DLA KTÓRYCH W ROZPORZĄDZENIU OKREŚLONO DODATKOWE WARUNKI ICH REALIZACJI
PRODUKTY ROZLICZENIOWE DEDYKOWANE DLA ŚWIADCZEŃ, DLA KTÓRYCH W ROZPORZĄDZENIU OKREŚLONO DODATKOWE WARUNKI ICH REALIZACJI
ZAŁĄCZNIK Nr 7
Charakterystyka JGP
Charakterystyka JGP
Uzasadnienie
Zarządzenie stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".
Zarządzenie stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".
1) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 listopada 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 2610), zwanego dalej "rozporządzeniem", które wprowadza następujące świadczenia gwarantowane: wszczepienie przezcewnikowe bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej, przezcewnikowa naprawa niedomykalności zastawki trójdzielnej metodą brzeg-do-brzegu za pomocą klipsa oraz monitorowanie zdarzeń arytmicznych przy użyciu wszczepialnych rejestratorów zdarzeń (ILR): u chorych po kryptogennym udarze mózgu oraz po nawracających utratach przytomności, których przyczyny nie udało się ustalić pomimo rozszerzonej diagnostyki oraz
2) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 listopada 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz.U. 2614), które wprowadza świadczenie gwarantowane: Mechaniczne wspomaganie serca pompą wspomagającą lewą komorę serca u pacjentów z ciężką niewydolnością serca niekwalifikujących się do transplantacji serca jako terapia docelowa (LVAD).
Wartość punktowa ww. świadczeń została wprowadzona na podstawie wyceny opracowanej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (WT.543.42.2023.AP.41 z dnia 21.11.2023 r.) i przekazanej przez Ministerstwo Zdrowia pismem z dnia 6 grudnia 2023 r., znak: DLG.0210.5.2023.AJ.
W związku z powyższym, zakresem nowelizacji objęto następujące zmiany:
1) w załączniku nr 1a do zarządzenia dla zakresów kardiologia/ kardiologia dla dzieci/kardiologia specjalistyczna/kardiologia dla dzieci specjalistyczna utworzono grupę E31G Wszczepienie przezcewnikowe/wymiana bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej*, której charakterystyka została określona w załączniku nr 9 do zarządzenia.
2) w załączniku nr 1b do zarządzenia dla nowego świadczenia gwarantowanego: Monitorowanie zdarzeń arytmicznych przy użyciu wszczepialnych rejestratorów zdarzeń (ILR), zgodnie z rekomendacją Agencji, wprowadzono dwa produkty rozliczeniowe:
a) 5.52.01.0001578 Wszczepienie/usunięcie rejestratora zdarzeń (ILR) i
b) 5.52.01.0001579 Wszczepienie rejestratora zdarzeń (ILR) < 18 r.ż. - świadczenie dedykowane dzieciom wymagającym zabiegu w znieczuleniu ogólnym lub dożylnym, obejmuje wszystkie pozostałe koszty pobytu związany z hospitalizacją;
3) w załączniku nr 1 w do zarządzenia:
a) do zakresu świadczeń przeszczepienie/wspomaganie serca wprowadzono dwa nowe produkty rozliczeniowe wynikające z rekomendacji Agencji:
- dla świadczenia wysokospecjalistycznego z użyciem pompy LVAD jako terapii "pomostowej", dotychczas rozliczanego z zastosowaniem produktu - rozliczenie za zgodą płatnika wprowadzono produkt rozliczeniowy o kodzie 5.54.01.0000090 wariant 13 - mechaniczne wspomaganie serca pompą wspomagającą lewą komorę serca u pacjentów z ciężką niewydolnością serca jako pomost do transplantacji serca BTT (LVAD),
- dla nowego świadczenia gwarantowanego związanego z zastosowaniem LVAD u pacjentów z ciężką niewydolnością serca niekwalifikujących się do transplantacji serca - produkt rozliczeniowy o kodzie 5.54.01.0000091 wariant 14 - mechaniczne wspomaganie serca pompą wspomagającą lewą komorę serca u pacjentów z ciężką niewydolnością serca niekwalifikujących się do transplantacji serca jako terapia docelowa (LVAD),
b) dokonano zmiany nazwy zakresu świadczeń 03.4605.033.02 Przezcewnikowa nieoperacyjna naprawa zastawki mitralnej u chorych wysokiego ryzyka na 03.4605.033.02 Przezcewnikowa nieoperacyjna naprawa zastawek serca u chorych wysokiego ryzyka i rozszerzono przedmiotowy zakres o nowe świadczenie gwarantowane 5.54.01.0000092 wariant 2 - Przezcewnikowa naprawa niedomykalności zastawki trójdzielnej metodą brzeg do-brzegu za pomocą klipsa (TriClip), dla świadczeniodawców spełniających warunki realizacji świadczeń, o których mowa w lp. 65 załącznika nr 4 do rozporządzenia;
4) w załączniku nr 1c do zarządzenia wprowadzono możliwość rozliczenia kosztu takich wyrobów medycznych jak bezelektrodowy system do stymulacji jednojamowej, rejestrator zdarzeń arytmicznych (ILR), pompa wspomagająca lewą komorę serca (LVAD), zestaw do przezcewnikowej naprawy niedomykalności zastawki trójdzielnej metodą brzeg-do-brzegu za pomocą klipsa, udokumentowane fakturą zakupu w ramach produktu rozliczeniowego o kodzie 5.53.01.0001435 Wyrób medyczny niezawarty w kosztach świadczenia - w ramach zakresów kardiologia i/lub kardiochirurgia;
5) dla nowych świadczeń gwarantowanych dokonano także w odpowiednich zmian załącznikach nr 3 i 3a do zarządzenia;
6) w załączniku nr 9 do zarządzenia:
a) wprowadzono charakterystykę grupy E31G Wszczepienie przezcewnikowe/wymiana bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej w oparciu o Lp. 64 rozporządzenia,
b) do grupy E37 Reperacja/ repozycja/ rewizja/ wymiana elektrody/układu stymulującego/ kardiowertera- defibrylatora wprowadzono procedurę 37.894 Usunięcie bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej,
c) skorygowano oczywistą omyłkę i dla grupy PZC02 Duże zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani < 18 r.ż. wprowadzono własną listę procedur, która nie zawiera procedur związanych z usunięciem migdałków. Właściwą grupą do sprawozdania i rozliczania adenotomii/ tonsillektomii u dzieci pozostaje jak do tej pory PZC03 Usunięcie migdałków i inne zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani < 18 r.ż.;
7) w § 25 ust. 1 pkt 1 zarządzenia zmieniono wartość wyjściową hospitalizacji z 30 000 zł na 40 000 zł. W związku ze znaczącym podniesieniem ceny za punkt i rosnącą inflacją w ostatnim roku za uzasadnione uznano podwyższenie przedmiotowej kwoty. Działanie jest kontynuacją długotrwałych analiz zainicjowanych w 2021 r. dążących do tego aby rozliczanie świadczeń w tym trybie traktowane było jako wyjątek, a nie ogólna zasada rozliczania udzielonych świadczeń.
Skutek finansowy po stronie płatnika publicznego dla wprowadzonych zmian rozporządzeniem wyniesie 79 mln zł rocznie. Koszt wejścia w życie świadczenia Mechaniczne wspomaganie serca pompą wspomagającą lewą komorę serca u pacjentów z ciężką niewydolnością serca niekwalifikujących się do transplantacji serca jako terapia docelowa - w ramach leczenia szpitalnego wyniesie około 82 mln zł rocznie. Skutek finansowy dla pozostałych zmian na dzień publikacji zarządzenia nie jest możliwy do oszacowania.
Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1194, z późn. zm.), został poddany konsultacjom zewnętrznym na okres 7 dni. Okres ten został skrócony z uwagi na słuszny interes stron. W ramach konsultacji projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych, Krajowa Izba Fizjoterapeutów, Naczelna Izba Aptekarska) oraz reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach.
W toku konsultacji 12 podmiotów złożyło 35 uwag. W obszarze świadczeń kardiologicznych zostały uwzględnione uwagi dotyczące załącznika nr 1b do zarządzenia. Zmieniono proponowany kształt rozliczania świadczenia: Przezcewnikowa naprawa niedomykalności zastawki trójdzielnej metodą brzeg do-brzegu za pomocą klipsa w załączniku nr 1w do zarządzenia poprzez umożliwienie dosumowania kosztu wyrobu medycznego w załączniku nr 1c do zarządzenia. Uwzględniono zgłoszoną propozycję dodania okresu finansowania do produktu 5.54.01.0000091 Wariant 14 mechaniczne wspomaganie serca pompą wspomagającą lewą komorę serca u pacjentów z ciężką niewydolnością serca niekwalifikujących się do transplantacji serca jako terapia docelowa (LVAD). Uwagi dotyczące nazwy grupy grupę E31G Wszczepienie przezcewnikowe/ wymiana bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej* nie zostały uwzględnione. Z charakterystyki grupy E31G w załączniku nr 9 do zarządzenia jasno wynika, że obie procedury 37.821-Wszczepienie przezcewnikowe bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej, 37.822 - Wszczepienie przezcewnikowe bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej z możliwością sterowania aktywnością przedsionków wynikające z rozporządzenia znajdują się w grupie. Natomiast odnośnie zmian w zakresie załącznika nr 1c do zarządzenia uwzględniono zgłoszoną uwagę.
W § 25 podniesiono wartość wyjściową dla kryterium określonego w ust. 1 pkt 1 lit. a natomiast pozostałe wartości określone w ust. 1 pkt 1 lit. b i ust. 2 pkt 4 pozostawiono na poprzednim poziomie - uwzględniając uwagi Polskiego Towarzystwa Ortopedii Dziecięcej oraz podmiotów leczniczych realizujących świadczenia ortopedii dla dzieci. Prace nad zmianami w rozliczaniu za zgodą płatnika będą kontynuowane.
Mając na uwadze planowaną zmianę konstrukcji rozliczania świadczeń onkologicznych w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 9 marca 2023 r. o Krajowej Sieci Onkologicznej (Dz. U. poz. 650) uwagi w tym obszarze nie zostały uwzględnione. Pozostałe uwagi wykraczały poza przedmiot niniejszego zarządzenia. Część złożonych uwag wymaga dalszych prac analitycznych i koncepcyjnych. Uwagi dotyczące wyceny świadczeń wymagają taryfikacji przez AOTMiT. Uwagi w zakresie wprowadzenia kolejnych zabiegów z zastosowaniem systemu robotowego jak i wyodrębnienia kolejnych świadczeń z ryczałtu wymagają zmian legislacyjnych ze strony Ministra Zdrowia.
Przepisy zarządzenia stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych od 1 stycznia 2024 r.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.