Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne.
NFZ.2023.142
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 142/2023/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 2 października 2023 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
"1. W przypadku rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym lub żywieniem pozajelitowym, finansowanych w ramach produktów określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia odpowiednio dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 6a-6h do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym dołącza się do historii choroby.";
"26) dopuszcza się rozliczanie w każdym okresie sprawozdawczym hospitalizacji trwających powyżej 30 dni, udzielanych świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia, poprzez produkt 5.53.01.0001005 Hospitalizacja dziecięca > 30 dni po okresie sprawozdawczym, na podstawie ryczałtu miesięcznego o wartości 8010 pkt (267 pkt x 30 dni);
27) rozliczenie hospitalizacji (całego epizodu), o której mowa w pkt 26, następuje po jej zakończeniu, poprzez produkt 5.52.01.0001363 Rozliczenie za zgodą płatnika. Kwota objęta zgodą, o której mowa w § 25 ust. 3 pkt 4, zostanie pomniejszona o otrzymany ryczałt miesięczny;
28) zasady rozliczania, o których mowa w pkt 26 i 27, mają zastosowanie do hospitalizacji trwających powyżej 30 dni, udzielanych na rzecz osób poniżej 18. roku życia, w przypadku w którym przedłużający się pobyt wynika wyłącznie ze wskazań medycznych.";
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Karta obserwacji pielęgniarskiej nad gastrostomią lub innym dostępem długoterminowym
Karta obserwacji pielęgniarskiej nad gastrostomią lub innym dostępem długoterminowym
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Charakterystyka JGP
Charakterystyka JGP
Uzasadnienie
Zarządzenie stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".
Zarządzenie stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".
1. W wyniku prac Zespołu do spraw opracowania propozycji zmiany finansowania świadczeń pediatrycznych powołanego Zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 31 marca 2022 r., w niniejszym zarządzeniu wprowadzono mechanizm cząstkowego rozliczania hospitalizacji trwających powyżej 30 dni dedykowany zakresom dziecięcym. Wprowadzony produkt 5.53.01.0001005 Hospitalizacja dziecięca > 30 dni po okresie sprawozdawczym, umożliwi rozliczenie na podstawie ryczałtu miesięcznego o wartości 8010 pkt (267 pkt x 30 dni), który świadczeniodawca będzie mógł rozliczyć w ramach otwartego kontaktu, tj. niezakończonej hospitalizacji dla pobytów trwających powyżej 30 dni. Świadczeniodawca będzie miał możliwość cyklicznego rozliczania ww. produktu do momentu zakończenia hospitalizacji. Po zakończonej hospitalizacji zostanie umożliwione rozliczenie produktu 5.52.01.0001363 Rozliczenie za zgodą płatnika, ale wartość wskazana w zgodzie płatnika będzie pomniejszona o ryczałt pobrany w trakcie trwania hospitalizacji.
Proponowany nowy produkt do sumowania w ramach katalogu 1c będzie świadczeniem, w ramach którego świadczeniodawca otrzyma ryczałtowo uśrednioną równowartość "podstawowych kosztów pobytu". Wstępnie zaproponowana została koncepcja tzw. "osobomiesiąca", tj. zaliczkowania kolejnych pełnych 30 dni hospitalizacji bez względu na jej charakter (zabiegowa, zachowawcza).
2. W załączniku nr 1a do zarządzenia:
a) podniesiono wartość punktową dla grupy PZC03 Usunięcie migdałków i inne zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani < 18 r.ż. do poziomu wartości grupy C12 Duże zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani - zmiana jest zgodna z poleceniem Ministra Zdrowia z dnia 13 czerwca 2023 r. znak DLG.7000.23.2023MG, uwzględniającym opracowanie Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z 27 kwietnia 2023 r. "Oszacowanie kosztów procedur otolaryngologicznych identyfikowanych kodami ICD-9: 22.51, 28.2, 31.5" (WT.543.15.2023), zwanego dalej "opracowaniem AOTMiT";
b) umożliwiono rozliczanie grupy C57 Inne choroby gardła, uszu i nosa w zakresie choroby zakaźne - zmiana pozwoli na rozliczanie chorób infekcyjnych z listy rozpoznań z grupy C57 w oddziałach zakaźnych;
c) ponadto umożliwiono rozliczanie grupy J47 Duże guzy skóry w zakresie chirurgia szczękowo - twarzowa. Zmiana dokonana na wniosek środowiska onkologów ma na celu umożliwienie rozliczenia hospitalizacji związanych z diagnostyką, konsultacjami i planowaniem leczenia pacjentów ze skrajnie zaawansowanymi nowotworami skóry twarzy.
3. W załączniku nr 1b do zarządzenia utworzono produkt rozliczeniowy o kodzie 5.52.01.0001577 Hospitalizacja związana z profilaktyką czynno-bierną poekspozycyjną (PEP) i jednocześnie w załączniku nr 1c w produkcie o kodzie 5.53.01.0001436 - Produkt leczniczy niezawarty w kosztach świadczenia - rozszerzono katalog produktów możliwych do rozliczenia na podstawie faktury o dodatkowe swoiste immoglobuliny do profilaktyki PEP. Zmiana dokonana na wniosek Konsultanta Krajowego i Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych. Wprowadzona zmiana umożliwi Funduszowi monitorowanie świadczeń związanych z profilaktyką czynno-bierną poekspozycyjną (PEP) w warunkach szpitalnych i jednocześnie zapewni oddziałom prowadzącym PEP, głównie oddziałom zakaźnym finansowanie kosztownych immunoglobulin swoistych.
4. W załączniku nr 1c do zarządzenia:
a) umożliwiono sumowanie produktu o kodzie 5.53.01.0001535 Koszt pobytu związanego z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz pacjentów z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 w chorobach zakaźnych dla zakresu choroby zakaźne z jednoczesnym usunięcie z uwag wykluczenia dla grupy S57 - zmiana wynika z inicjatywy Konsultanta w dziedzinie chorób zakaźnych z uwagi na stosunkowo niską wartość punktową JGP S57 Inne choroby wirusowe została wprowadzona do czasu taryfikacji świadczeń z sekcji S;
b) dodano nowy produkt rozliczeniowy o kodzie: 5.53.01.0001657 Wytworzenie sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego przeznaczonego do użytku długoterminowego, który obejmuje koszt zestawu do wytworzenia gastrostomii przezskórnej, gastrostomii balonowej, jejunostomii. Zmianę wprowadzono na wniosek Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu oraz Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego ma na celu zwiększenie dostępności do żywienia enteralnego, zredukowanie liczby ponownych hospitalizacji wyłącznie w celu wyłonienia gastrostomii oraz umożliwienie płynnego przekazania pacjenta zaopatrzonego w PEG do innego szpitala, zakładu opiekuńczo - leczniczego lub wypisania pacjenta do domu z jednoczesnym skierowaniem do Poradni Leczenia Żywieniowego, w celu kontynuacji leczenia w domu. W przypadku wytworzenia sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego przeznaczonego do użytku długoterminowego świadczeniodawca jest zobowiązany do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6h do zarządzenia;
c) ponadto doprecyzowano zasady sprawozdawania produktów diagnostyki patomorfologicznej 5.53.01.0001653 - 5.53.01.0001656.
5. W załączniku nr 9 do zarządzenia:
a) rozszerzono listy procedur ICD-9 na listach dodatkowych A4 i A8 o badania diagnostyczne dotyczące poziomu określonych białek w surowicy krwi odpowiednio dla grup A67 Padaczka - diagnostyka i leczenie > 3 dni i A35D Choroby zwyrodnieniowe OUN > 1 dnia. Wprowadzone zmiany wynikają z rekomendacji Krajowej Rady ds. Neurologii;
b) dokonano zmian w charakterystyce grup: C14 Średnie zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani, C12 Duże zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani, PZC03 Usunięcie migdałków i inne zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani < 18 r.ż. Procedury: Wycięcie migdałków podniebiennych, 28.3 Wycięcie migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, 28.4 Wycięcie resztek migdałka podniebiennego, 28.5 Wycięcie migdałka językowego, 28.6 Wycięcie migdałka gardłowego (bez tonsilektomii), 28.92 Wycięcie zmiany migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, 31.5 Miejscowe zniszczenie lub wycięcie zmiany lub tkanki krtani zostały przeniesione z grupy C14 Średnie zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani do grupy C12 Duże zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani. Jednocześnie w grupie pediatrycznej PZC03 Usunięcie migdałków i inne zabiegi jamy ustnej został utworzony odrębny warunek dla ww. procedur - wprowadzono zgodnie z poleceniem Ministra Zdrowia z dnia 13 czerwca 2023 r. (znak DLG.7000.23.2023.MG) i uwzględniają opracowanie AOTMiT. Zmiany wprowadzono do czasu pełnej oceny świadczeń realizowanych w tym obszarze przez Agencję.
Skutek finansowy wynikający z wprowadzonych niniejszym zarządzeniem zmian w otolaryngologii wynosi 91,7 mln zł. Wprowadzenie nowego produktu rozliczeniowego o kodzie: 5.53.01.0001657 Wytworzenie sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego przeznaczonego do użytku długoterminowego powinno wpłynąć na zmniejszenie realizacji grupy F13 Zabiegi lecznicze żołądka i dwunastnicy dla procedur związanych z PEG/PEJ o ok. 50%. Skutek finansowy dla tej oraz pozostałych zmian na dzień publikacji zarządzenia nie jest możliwy do oszacowania.
Projekty zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (z 20.07.2023 r. i 14.09.2023 r.), zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 787 z późn. zm.), zostały poddane konsultacjom zewnętrznym na okres 7 dni. W ramach konsultacji projekty zostały przedstawione do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych, Krajowa Izba Fizjoterapeutów, Naczelna Izba Aptekarska) oraz reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach.
W wyniku konsultacji dotyczących pierwszego projektu zarządzenia - z 20.07.2023 r. dwa podmioty zgłosiły uwagi, które nie zostały uwzględnione w ostatecznym kształcie zarządzenia. Dwa podmioty poinformowały, że nie zgłaszają uwag.
W toku uzgodnień projektu zarządzenia z 14.09.2023 r. sześć podmiotów zgłosiło 12 uwag, które w większości zostały uwzględnione. Uwzględniono uwagi Krajowej Rady ds. Neurologii oraz Instytutu Psychiatrii i Neurologii i pozostawiono liczbę wymaganych procedur z list dodatkowych A4, A8 odpowiednio dla grup A67 Padaczka - diagnostyka i leczenie > 3 dni i A35D Choroby zwyrodnieniowe OUN > 1 dnia na dotychczasowym poziomie. Jednocześnie zrezygnowano z wprowadzenia procedur związanych z psychiatryczną oceną stanu psychicznego. Na wniosek Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu, Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego, Szpitali Pomorskich Sp. z o.o. Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie umożliwiono dosumowanie produktu o kodzie: 5.53.01.0001657 Wytworzenie sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego przeznaczonego do użytku długoterminowego z załączniku nr 1c również do zakresów chirurgia dziecięca, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, otorynolaryngologia, nefrologia, z zastrzeżeniem, że jednoczasowe założenie gastrostomii podczas innego zabiegu na przewodzie pokarmowym nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Ponadto przyjęto wzór załącznika nr 6h zaproponowany przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego jako Kartę Obserwacji Pielęgniarskiej nad Gastrostomią lub innym dostępem długoterminowym. Uwagi Towarzystw dotyczące wyceny rzeczonego świadczenia nie zostały uwzględnione. Zaproponowany model rozliczania wytworzenia sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego przeznaczonego do użytku długoterminowego jest rozwiązaniem przejściowym do momentu taryfikacji świadczeń z obszaru chorób przewodu pokarmowego przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Dwa podmioty poinformowały, że nie zgłaszają uwag.
Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.
Przepisy zarządzenia stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych od 1 października 2023 r.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.