Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Dzienniki resortowe

NFZ.2019.7

Akt jednorazowy

Wersja od: 1 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 7/2019/DGL

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 22 stycznia 2019 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 75/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zmienionym zarządzeniem Nr 81/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2018 r., zarządzeniem Nr 98/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 września 2018 r., zarządzeniem nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r. oraz zarządzeniem nr 127/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 grudnia 2018 r. wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 6 w ust. 3:

a) pkt 3 otrzymuje brzmienie:

"3) oddziału z oddziałem leczenia jednego dnia oraz z poradnią, albo"

b) po pkt 3 dodaje się pkt 4 w brzmieniu:

"4) oddziału leczenia jednego dnia z poradnią";

2) w § 8 pkt 4 otrzymuje brzmienie:

"4) współpracy z zespołem koordynacyjnym i przekazywania zespołowi koordynacyjnemu dokumentów wymaganych zgodnie z załącznikami nr 9-12 i 14-19 do zarządzenia, jeżeli opis programu przewiduje funkcjonowanie takiego zespołu;";

3) w § 9 ust. 2 otrzymuje brzmienie:

"2. W przypadku, gdy opis programu lekowego przewiduje funkcjonowanie zespołu koordynacyjnego ostateczna kwalifikacja świadczeniobiorcy do tego programu dokonywana jest zgodnie z zasadami określonymi w załącznikach nr 9-12 i 14-19 do zarządzenia.";

4) § 18 otrzymuje brzmienie:

"§ 18. Oznaczenie powołanych zespołów koordynacyjnych i zakres ich działania określają załączniki nr 9-12 i 14-19 do zarządzenia.";

5) w § 28b ust. 1 pkt 3 otrzymuje brzmienie:

"3) uwzględniania weryfikacji, o której mowa w pkt 2, przy określaniu wysokości kwoty zobowiązania Funduszu wobec danego świadczeniodawcy na kolejny okres w zakresie odpowiedniego programu lekowego, przypadający po upływie 3 miesięcy od zakończenia okresu przekroczenia u danego świadczeniodawcy łącznie w kolejnych 3 miesiącach średniego kosztu rozliczenia danej substancji czynnej na terenie kraju o więcej niż 10 %.";

6) załącznik nr 1k do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;

7) załącznik nr 1l do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;

8) załącznik nr 1m do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;

9) załącznik nr 3 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;

10) załącznik nr 4 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia;

11) załącznik nr 5 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego zarządzenia;

12) uchyla się załącznik nr 13 do zarządzenia;

13) dodaje się załącznik nr 19 do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 7 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§  3. 

1. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia w terminie miesiąca od jego wejścia w życie.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania z mocą od dnia 1 stycznia 2019 r.

Uzasadnienie

Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem do zarządzenia Nr 75/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 stycznia 2019 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. poz. 123), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o refundacji", a także z konieczności wprowadzenia innych zmian merytorycznych.

Zmiany te dotyczą w szczególności:

1) dodania w § 6 w ust. 3 pkt 4 w związku z uwagą Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia,

2) nadania nowego brzmienia § 8 pkt 4, § 9 ust. 2, § 18 w związku z usunięciem z obwieszczenia refundacyjnego programu lekowego leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz dodaniem programu lekowego leczenia rdzeniowego zaniku mięśni;

3) nadania nowego brzmienia § 28b ust. 1 pkt 3 w związku z uwagą zgłoszoną przez świadczeniodawcę;

4) załącznika nr 1k do zarządzenia, określającego Katalog świadczeń i zakresów, i polegają na:

a) dodaniu świadczenia 5.08.07.0000024 - hospitalizacja związana z podaniem nusinersenu w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu ogólnym pod kontrolą tomografii komputerowej,

b) dodaniu zakresu 03.0000.402.02 - Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni,

c) dodaniu zakresu 03.0000.403.02 - Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem,

d) usunięciu zakresu 03.0000.388.02 - Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem,

- w związku z późn. zm. wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;

5) załącznika nr 1l do zarządzenia, określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych i polegają na:

a) dodaniu produktu rozliczeniowego 5.08.08.0000125 - Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 1 rok terapii,

b) dodaniu produktu rozliczeniowego 5.08.08.0000126 - Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 2 i kolejny rok terapii,

c) dodaniu produktu rozliczeniowego 5.08.08.0000127 - Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem - 1 rok terapii,

d) dodaniu produktu rozliczeniowego 5.08.08.0000128 - Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem - 2 i kolejny rok terapii,

e) usunięciu produktu rozliczeniowego 5.08.08.0000097- Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem,

- zgodnie ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;

6) załącznika nr 1m do zarządzenia, określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych i polegają na:

a) dodaniu kodów EAN dla substancji czynnych:

– 5.08.09.0000001 - adalimumabum - EAN: 8809593170150, 8809593170167,

– 5.08.09.0000056 - somatropinum - EAN: 5909990887170, 5909990887095,

b) dodaniu kodów:

– 5.08.09.0000156 - atezolizumabum - EAN: 5902768001167,

– 5.08.09.0000157 - nusinersenum - EAN: 5713219500975,

– 5.08.09.0000158 - venetoclaxum - EAN: 8054083013732, 8054083013688, 8054083013916, 8054083013701, 8054083013695, 8054083013725, 8054083013718,

c) usunięciu kodów EAN dla substancji:

– 5.08.09.0000050 - peginterferonum alfa-2a - EAN: 5909990881192, 5909990881260,

– 5.08.09.0000119 - pirfenidonum - EAN: 5902768001112, 5902768001129,

– 5.08.09.0000137 - immunoglobulinum humanum subcutaneum - EAN: 5909990420490,

d) usunięciu kodów:

– 5.08.09.0000101 - daklatasvirum - EAN: 5909991184971,

– 5.08.09.0000121 - wismodegibum - EAN: 5902768001020;

7) załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych i polegają na:

a) zmianie wymagań dla programów lekowych:

– leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca,

– leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie,

– leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem,

– leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej,

– Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q,

b) dodaniu wymagań dla nowych programów lekowych:

– Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni,

– Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem,

c) usunięciu wymagań dla programu lekowego Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem;

8) załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów lekowych i polegają na:

a) dodaniu substancji czynnej atezolizumab do programu lekowego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca,

b) usunięciu substancji czynnej daklataswir z programu lekowego leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową,

c) usunięciu programu lekowego Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem,

d) dodaniu nowego programu lekowego leczenia rdzeniowego zaniku mięśni,

e) dodaniu nowego programu lekowego leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem;

9) załącznika nr 5 do zarządzenia, określającego katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych i polegają na:

a) dodaniu współczynnika dla substancji czynnej adalimumab w związku z objęciem refundacją pierwszego leku generycznego,

b) wprowadzeniu współczynnika korygującego w wysokości 1,4 w przypadku hospitalizacji jednodniowych dla programów lekowych leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych oraz leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą,

c) obniżeniu progu kosztowego rozliczenia substancji czynnej uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego z 9,3333 zł na 9 zł dla trastuzumabu w dożylnej postaci farmaceutycznej,

d) obniżeniu progu kosztowego rozliczenia substancji czynnej uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego z 0,25 zł na 0,1701 zł dla tobramycyny,

e) podwyższenie współczynników korygujących dla trastuzumabu w dożylnej postaci farmaceutycznej z 1,4 do 1,5, dla świadczeń:

– 5.08.07.0000001 hospitalizacja związana z wykonaniem programu,

– 5.08.07.0000003 hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu,

– 5.08.07.0000004 przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu;

10) usunięcia załącznika nr 13 do zarządzenia określającego zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności;

11) dodania załącznika nr 19 do zarządzenia, określającego zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni oraz weryfikację jego skuteczności.

Oznaczenie momentu wejścia w życie przedmiotowego aktu prawnego w sposób wskazany w § 4 zarządzenia wynika z konieczności zapewnienia ciągłości stosowania przepisów w przedmiotowym zakresie, zgodnie z ww. obwieszczeniem Ministra Zdrowia oraz z terminów obowiązywania decyzji administracyjnych Ministra Zdrowia w sprawie objęcie refundacją i określenia ceny urzędowej leków zawartych w niniejszym zarządzeniu.

Proponuje się wejście w życie regulacji z dniem następującym po dniu podpisania zarządzenia, z mocą od dnia 1 stycznia 2019 r.

Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięgnął opinii właściwych konsultantów krajowych, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięgnął opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.

W ramach konsultacji społecznych przeprowadzonych w dniach od 4 do 18 stycznia 2019 r. do projektu zarządzenia zostało zgłoszonych łącznie 41 uwag.

Najważniejsze uwzględnione dotyczą:

1) zmiany brzmienia § 28b ust. 1 pkt 3;

2) dodania świadczenia w załączniku 1k - Katalog świadczeń i zakresów;

3) podwyższenia wartości ryczałtu na diagnostykę w programie lekowym leczenia rdzeniowego zaniku mięśni;

4) dodania adalimumabu do wykazu substancji czynnych, których średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28b zarządzenia;

5) doprecyzowania warunków wymaganych wobec świadczeniodawców w zakresie programów lekowych:

a) B.102 Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni,

b) B.103 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem;

6) oznaczenia programu lekowego Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem jako hematoonkologiczny do którego ma zastosowanie przepis § 23 ust. 4 zarządzenia;

7) zmian w załączniku nr 5 - Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych.

Wydatki na realizację nowych programów lekowych tj.: leczenia rdzeniowego zaniku mięśni oraz leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem szacowane są w pierwszym roku refundacji na ok. 70,2 mln zł.

Nazwa zarządzenia: Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe Kontakt do opiekuna merytorycznego zarządzenia: Iwona Kasprzak Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami tel.: [phone]			Data sporządzenia: 22 stycznia 2019 r.
OCENA SKUTKÓW REGULACJI
1. Jaki problem jest rozwiązywany?
Dostosowanie zarządzenia Nr 75/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 stycznia 2019 r.
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji i oczekiwany efekt
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ są zobowiązani do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia. Głównym efektem będzie zawarcie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programów lekowych leczenia rdzeniowego zaniku mięśni oraz leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem, a tym samym finansowanie ze środków publicznych, co pozwoli na zapewnienie realnego dostępu pacjentom do refundowanego leku.
3. Podmioty, na które oddziałuje projekt
Grupa	Ilość	Źródło danych		Oddziaływanie
Oddziały Wojewódzkie NFZ	16			Zawieranie oraz aneksowanie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.
Świadczeniodawcy	460	Dane NFZ		Zapewnienie finansowania ze środków publicznych leków refundowanych w ramach programów lekowych.
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji
Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięgnął opinii właściwych konsultantów krajowych, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięgnął opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców. W dniach od 4 do 18 stycznia 2019 r. trwały konsultacje społeczne projektu zarządzenia Prezesa NFZ zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe. W trakcie konsultacji, do projektu zarządzenia odniosły się oddziały wojewódzkie NFZ oraz 13 podmiotów zewnętrznych, z czego 2 nie zgłosiły uwag. Najważniejsze uwzględnione uwagi dotyczą: 1) zmiany brzmienia § 28b ust. 1 pkt 3 na podstawie uwagi zgłoszonej przez Mazowiecki OW NFZ, 2) dodania w załączniku 1k - Katalog świadczeń i zakresów nowego świadczenia - 5.08.07.0000024 - hospitalizacja związana z podaniem nusinersenu w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu ogólnym pod kontrolą tomografii komputerowej, zgodnie z uwagami dr hab. n. med. Ewy Emich - Widery, Krajowego Konsultanta ds. neurologii dziecięcej, Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku oraz Instytutu "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka", 3) podwyższenia wartości ryczałtu na diagnostykę w programie lekowym leczenia rdzeniowego zaniku mięśni na 1200 zł w pierwszym roku terapii oraz na 600 zł w drugim i kolejnych latach terapii, zgodnie z uwagą dr hab. n. med. Ewy Emich-Widery - Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii dziecięcej, 4) dodania adalimumabu do wykazu substancji czynnych, których średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28b zarządzenia, zgodnie z uwagą Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, 5) doprecyzowania warunków wymaganych wobec świadczeniodawców w zakresie programów lekowych: a) B.102 Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni, b) B.103 Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem - zgodnie z uwagami Mazowieckiego OW NFZ, Pomorskiego OW NFZ, Podkarpackiego OW NFZ, Lubelskiego OW NFZ, Małopolskiego OW NFZ, dr hab. n. med. Ewy Emich-Widery - Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii dziecięcej, Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, Instytutu "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka", 6) oznaczenia programu lekowego Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem jako program lekowy hematoonkologicznych do którego ma zastosowanie przepis § 23 ust. 4 zarządzenia, zgodnie z uwagą Mazowieckiego OW NFZ, 7) zmian w załączniku nr 5 katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych polegających na: a) wprowadzeniu współczynnika korygującego w wysokości 1,4 w przypadku hospitalizacji jednodniowych dla programów lekowych leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych oraz leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą, b) obniżeniu progu kosztowego rozliczenia substancji czynnej uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego z 9,3333 zł na 9 zł dla trastuzumabu w dożylnej postaci farmaceutycznej, c) obniżeniu progu kosztowego rozliczenia substancji czynnej uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego z 0,25 zł na 0,1701 zł dla tobramycyny, d) podwyższeniu progu kosztowego rozliczenia substancji czynnej uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego z 10 zł na 11 zł dla adalimumabu, e) podwyższeniu współczynników korygujących dla trastuzumabu w dożylnej postaci farmaceutycznej z 1,4 do 1,5, dla świadczeń: - 5.08.07.0000001 hospitalizacja związana z wykonaniem programu, - 5.08.07.0000003 hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu, - 5.08.07.0000004 przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu, - zgodnie z uwagami Mazowieckiego OW NFZ. Wśród zgłoszonych uwag jedna dotyczyła opisów programów lekowych i zostanie przekazana zgodnie z kompetencjami do Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia. Pozostałe uwagi nie zostały uwzględnione ze względu na brak zasadności.
5. Skutki finansowe
Zwiększenie kwoty refundacji produktów leczniczych zawartych w katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych ze względu na: 1) objęcie refundacją substancji czynnej nusinersen w nowym programie lekowym leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - szacowany wzrost wydatków na realizację programu wyniesie w pierwszym roku ok. 62 mln zł; 2) objęcie refundacją substancji czynnej wenetoklaks w nowym programie lekowym leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem - szacowany wzrost wydatków na realizację programu wyniesie w pierwszym roku ok. 8,2 mln zł; 3) dodanie atezolizumabu do programu lekowego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca; 4) objęcie mechanizmem współczynników korygujących substancji czynnej adalimumab; 5) wprowadzenie współczynnika korygującego w wysokości 1,4 w przypadku hospitalizacji jednodniowych dla programów lekowych leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych oraz leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą, 6) obniżenie progu kosztowego rozliczenia substancji czynnej uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego z 9,3333 zł na 9 zł dla trastuzumabu w dożylnej postaci farmaceutycznej, 7) obniżenie progu kosztowego rozliczenia substancji czynnej uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego z 0,25 zł na 0,1701 zł dla tobramycyny, 8) podwyższenie współczynników korygujących dla trastuzumabu w dożylnej postaci farmaceutycznej z 1,4 do 1,5, dla świadczeń: a) 5.08.07.0000001 hospitalizacja związana z wykonaniem programu, b) 5.08.07.0000003 hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu, c) 5.08.07.0000004 przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu.
Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego
Wprowadzenie do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.
W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów zarządzenia oraz jakie mierniki zostaną zastosowane?
Monitorowanie liczby zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w zakresie programów lekowych: Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni oraz Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Załączniki do zarządzenia nr 75/2018/DGL Prezesa NFZ

z dnia 31 lipca 2018 r.

Załącznik nr 1k

Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe

kod świadczenia			5.08.07.0000001	5.08.07.0000002	5.08.07.0000003	5.08.07.0000024	5.08.07.0000004	5.08.07.0000018	5.08.07.0000021	5.08.07.0000023	5.08.07.0000009
nazwa świadczenia			hospitalizacja związana z wykonaniem programu	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu	hospitalizacja związana z podaniem nusinersenu w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu ogólnym pod kontrolą tomografii komputerowej	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym połączone z podaniem iniekcji doszklistkowej anty - VEGF w programie lekowym	przyjęcie pacjenta połączone z podaniem dichlorku radu Ra-223	kwalifikacja do leczenia w programie lekowym oraz weryfikacja jego skuteczności	leczenie w warunkach domowych
wartość punktowa			486,72	540,80	486,72	800,00	108,16	378,56	600,00	338,00	koszt świadczenia zawarty w wycenie koncentratu czynnika krzepnięcia
Lp.	Kod zakresu	Nazwa zakresu	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	03.0000.301.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B	x	x	x		x
2.	03.0000.302.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C	x	x	x		x
3.	03.0000.303.02	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	x	x	x		x
4.	03.0000.304.02	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego	x		x		x
5.	03.0000.305.02	Leczenie raka wątrobowokomórkowego	x		x		x
6.	03.0000.306.02	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca	x		x		x
7.	03.0000.308.02	Leczenie mięsaków tkanek miękkich	x		x		x
8.	03.0000.309.02	Leczenie raka piersi	x		x		x
9.	03.0000.310.02	Leczenie raka nerki	x		x		x
10.	03.0000.312.02	Leczenie chłoniaków złośliwych	x		x		x
11.	03.0000.314.02	Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej	x		x		x
12.	03.0000.315.02	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B		x	x		x			x	x
13.	03.0000.317.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	x	x	x		x
14.	03.0000.318.02	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci		x	x		x
15.	03.0000.319.02	Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	x	x	x		x			x
16.	03.0000.320.02	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	x	x	x		x			x
17.	03.0000.321.02	Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	x	x	x		x			x
18.	03.0000.322.02	Leczenie choroby Pompego	x	x	x		x			x
19.	03.0000.323.02	Leczenie choroby Gaucher'a	x	x	x		x			x
20.	03.0000.324.02	Leczenie choroby Hurler	x	x	x		x			x
21.	03.0000.325.02	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)	x	x	x		x			x
22.	03.0000.326.02	Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)	x	x	x		x			x
23.	03.0000.327.02	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	x	x	x		x
24.	03.0000.328.02	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	x	x	x		x
25.	03.0000.329.02	Leczenie stwardnienia rozsianego	x	x	x		x
26.	03.0000.330.02	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym		x	x		x
27.	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)	x	x	x		x
28.	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	x	x	x		x
29.	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym		x	x		x			x
30.	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)			x		x			x
31.	03.0000.336.02	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)			x		x			x
32.	03.0000.337.02	Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	x	x	x		x
33.	03.0000.338.02	Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)	x	x	x		x			x
34.	03.0000.339.02	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	x	x	x		x
35.	03.0000.340.02	Profilaktyka zakażeń wirusem RS		x	x		x
36.	03.0000.341.02	Leczenie zespołu Prader - Willi	x	x	x		x			x
37.	03.0000.342.02	Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)	x	x	x		x			x
38.	03.0000.343.02	Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem	x	x	x		x
39.	03.0000.344.02	Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej	x	x	x		x
40.	03.0000.346.02	Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego	x	x	x		x
41.	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	x	x	x		x			x
42.	03.0000.348.02	Leczenie czerniaka skóry	x		x		x
43.	03.0000.349.02	Leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmie		x	x		x
44.	03.0000.350.02	Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika	x		x		x
45.	03.0000.352.02	Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie	x		x		x
46.	03.0000.353.02	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	x		x		x
47.	03.0000.354.02	Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego	x		x		x
48.	03.0000.355.02	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	x	x	x		x
49.	03.0000.356.02	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	x		x		x		x
50.	03.0000.357.02	Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A					x
51.	03.0000.358.02	Leczenie zaawansowanego raka żołądka	x		x		x
52.	03.0000.359.02	Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych	x		x		x
53.	03.0000.360.02	Leczenie choroby Gaucher'a typu I	x	x	x		x			x
54.	03.0000.362.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych			x		x
55.	03.0000.363.02	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu	x		x		x
56.	03.0000.364.02	Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	x	x	x		x			x
57.	03.0000.365.02	Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+)	x		x		x
58.	03.0000.366.02	Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego	x		x		x
59.	03.0000.367.02	Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych	x	x	x		x
60.	03.0000.369.02	Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	x		x		x
61.	03.0000.370.02	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)					x	x		x
62.	03.0000.371.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową	x		x		x
63.	03.0000.372.02	Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem	x		x		x
64.	03.0000.373.02	Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza	x		x		x
65.	03.0000.374.02	Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)	x		x		x
66.	03.0000.375.02	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	x		x		x			x
67.	03.0000.376.02	Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)	x	x	x		x			x
68.	03.0000.377.02	Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+	x	x	x		x
69.	03.0000.378.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką			x		x
70.	03.0000.379.02	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem	x		x		x
71.	03.0000.380.02	Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej	x		x		x
72.	03.0000.381.02	Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej	x		x		x
73.	03.0000.382.02	Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK			x		x			x
74.	03.0000.383.02	Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A					x
75.	03.0000.384.02	Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q	x		x		x
76.	03.0000.385.02	Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	x		x		x
77.	03.0000.386.02	Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych	x	x	x		x			x
78.	03.0000.387.02	Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc	x		x		x
79.	03.0000.389.02	Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)	x	x	x		x
80.	03.0000.390.02	Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona	x		x		x			x
81.	03.0000.391.02	Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję	x		x		x
82.	03.0000.392.02	Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową	x		x		x
83.	03.0000.393.02	Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych	x		x		x
84.	03.0000.395.02	Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)	x	x	x		x			x
85.	03.0000.396.02	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)	x	x	x		x			x
86.	03.0000.397.02	Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	x		x		x
87.	03.0000.398.02	Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną		x	x		x
88.	03.0000.399.02	Leczenie akromegalii pasyreotydem			x		x
89.	03.0000.400.02	Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu	x		x		x
90.	03.0000.401.02	Leczenie hipercholesterolemii rodzinnej			x		x
91.	03.0000.402.02	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni	x	x	x	x				x
92.	03.0000.403.02	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem	x		x		x
Uwagi			- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e	- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e	- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e	- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e	nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e	nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e	nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e	nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e	- można łączyć ze świadczeniami z Katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych w zakresie koncentratów czynników krzepnięcia - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Załącznik nr 1l

Katalog ryczałtów

Lp.	Kod	Nazwa świadczenia	Ryczałt roczny (punkty)
1	2	3	4
1	5.08.08.0000001	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną	2 595,84
2	5.08.08.0000002	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym	3 731,52
3	5.08.08.0000003	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym	2 271,36
4	5.08.08.0000004	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem	2 433,60
5	5.08.08.0000009	Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego	3 706,00
6	5.08.08.0000011	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca	3 927,00
7	5.08.08.0000013	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (trabektedyna)	3 665,60
8	5.08.08.0000068	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib)	2 102,63
9	5.08.08.0000014	Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi	3 273,00
10	5.08.08.0000015	Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi	1 725,00
11	5.08.08.0000016	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	3 199,00
12	5.08.08.0000020	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej	3 134,00
13	5.08.08.0000021	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - lokalne centra leczenia hemofilii	3 244,80
14	5.08.08.0000022	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - regionalne centra leczenia hemofilii	5 408,00
15	5.08.08.0000024	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	2 633,70
16	5.08.08.0000025	Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego	2 271,36
17	5.08.08.0000026	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	486,72
18	5.08.08.0000027	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	1 081,60
19	5.08.08.0000028	Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	3 352,96
20	5.08.08.0000029	Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego	1 973,92
21	5.08.08.0000030	Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a	1 460,16
22	5.08.08.0000031	Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera	1 297,92
23	5.08.08.0000032	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II	2 487,68
24	5.08.08.0000033	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI	2 433,60
25	5.08.08.0000034	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	711,15
26	5.08.08.0000035	Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	324,48
27	5.08.08.0000036	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	1 297,92
28	5.08.08.0000037	Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	324,48
29	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	5 840,64
30	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	2 920,32
31	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	778,75
32	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	778,75
33	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	778,75
34	5.08.08.0000046	Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	324,48
35	5.08.08.0000047	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu	1 784,64
36	5.08.08.0000048	Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi	1 135,68
37	5.08.08.0000049	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera	324,48
38	5.08.08.0000050	Diagnostyka w programie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem	1 043,74
39	5.08.08.0000051	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej	984,80
40	5.08.08.0000053	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego	1 297,92
41	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	778,75
42	5.08.08.0000055	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry	4 337,00
43	5.08.08.0000056	Diagnostyka w programie leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie	2 514,72
44	5.08.08.0000060	Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	1 610,60
45	5.08.08.0000061	Diagnostyka w programie leczenia chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego	726,00
46	5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	865,28
47	5.08.08.0000063	Diagnostyka w programie leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	2 758,08
48	5.08.08.0000065	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka żołądka	5 478,00
49	5.08.08.0000066	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem	1 337,00
50	5.08.08.0000088	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych niwolumabem lub pembrolizumabem	3 656,96
51	5.08.08.0000067	Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a typu I	1 460,16
52	5.08.08.0000070	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	2 633,70
53	5.08.08.0000071	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu	3 927,00
54	5.08.08.0000072	Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	3 169,09
55	5.08.08.0000073	Diagnostyka w programie leczenia dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+)	7 656,96
56	5.08.08.0000074	Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego	2 943,00
57	5.08.08.0000075	Diagnostyka w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych	1 406,08
58	5.08.08.0000078	Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)	2 128,59
59	5.08.08.0000079	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową	1 514,24
60	5.08.08.0000080	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem	5 757,00
61	5.08.08.0000081	Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza	458,60
62	5.08.08.0000082	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)	5 137,60
63	5.08.08.0000083	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	1 050,23
64	5.08.08.0000084	Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)	4 542,72
65	5.08.08.0000085	Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+	3 861,00
66	5.08.08.0000086	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką	2 633,70
67	5.08.08.0000087	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem	2 207,00
68	5.08.08.0000090	Diagnostyka w programie leczenia podtrzymującego olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej	3 046,00
69	5.08.08.0000092	Diagnostyka w programie leczenia certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK	879,88
70	5.08.08.0000093	Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q	2 078,00
71	5.08.08.0000094	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	5 314,00
72	5.08.08.0000095	Diagnostyka w programie leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych	1 375,80
74	5.08.08.0000096	Diagnostyka w programie leczenia idiopatycznego włóknienia płuc	1 676,48
75	5.08.08.0000098	Diagnostyka w programie leczenia ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)	2 704,00
76	5.08.08.0000099	Diagnostyka w programie leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona*	324,48
77	5.08.08.0000100	Diagnostyka w programie leczenia rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję	2 433,60
78	5.08.08.0000101	Diagnostyka w programie ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową	2 598,00
79	5.08.08.0000102	Diagnostyka w programie piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych	2 528,50
80	5.08.08.0000104	Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 1 rok terapii	6 021,33
81	5.08.08.0000105	Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 2 i kolejny rok terapii	1 997,33
82	5.08.08.0000106	Diagnostyka w programie leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii	4 083,00
83	5.08.08.0000107	Diagnostyka w programie leczenia dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	1 718,00
84	5.08.08.0000108	Diagnostyka w programie leczenia pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	1 395,00
85	5.08.08.0000109	Diagnostyka w programie leczenia akromegalii pasyreotydem	2 388,00
86	5.08.08.0000110	Diagnostyka w programie leczenia opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu	3 302,67
87	5.08.08.0000111	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 1 rok terapii	3 216,00
88	5.08.08.0000112	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 2 i kolejny rok terapii	2 245,00
89	5.08.08.0000113	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie adjuwantowe	1 480,00
90	5.08.08.0000114	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego	3 579,50
91	5.08.08.0000115	Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 1 rok terapii	3 990,00
92	5.08.08.0000116	Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 2 i kolejny rok terapii	873,00
93	5.08.08.0000117	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 1 rok terapii	3 663,00
94	5.08.08.0000118	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 2 i kolejny rok terapii	615,00
95	5.08.08.0000119	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie - 1 rok terapii	2 203,00
96	5.08.08.0000120	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie - 2 i kolejny rok terapii	937,00
97	5.08.08.0000121	Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 1 rok terapii	790,00
98	5.08.08.0000122	Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 2 i kolejny rok terapii	195,00
99	5.08.08.0000124	Diagnostyka w programie leczenia hipercholesterolemii rodzinnej	100,00
100	5.08.08.0000125	Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 1 rok terapii	1 200,00
101	5.08.08.0000126	Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 2 i kolejny rok terapii	600,00
102	5.08.08.0000127	Diagnostyka w programie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem - 1 rok terapii	3 242,00
103	5.08.08.0000128	Diagnostyka w programie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem - 2 i kolejny rok terapii	1 090,00

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Załącznik nr 1m

Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych

zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych

Lp	Kod substancji czynnej	Substancja czynna	Droga podania	Wielkość	Jednostka	Waga punktowa jednostki leku [pkt.] [1 pkt = 1 PLN]	Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN	Nazwa, postać i dawka leku
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	5.08.09.0000001	Adalimumabum^1	inj.	1	mg	1	5909990005055	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							5909990005031	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg; 2 fiol.+ 2 strz.
							8809593170150	Imraldi, roztwór do wstrzykiwań we ampułko-strzykawce, 40 mg
							8809593170167	Imraldi, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 40 mg
2	5.08.09.0000002	Adefoviri dipivoxilum	p.o.	1	mg	1	5909990009596	Hepsera, tabl., 10 mg
3	5.08.09.0000003	Alglucosidasum alfa	inj.	1	mg	1	5909990623853	Myozyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 0,05 g
4	5.08.09.0000005	Betainum anhydricum	p.o.	1	mg	1	5909990031900	CYSTADANE, proszek doustny, 1 g
5	5.08.09.0000006	Bevacizumabum	inj.	1	mg	1	5909990010486	Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/4 ml
							5909990010493	Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg/16 ml
6	5.08.09.0000008	Bosentanum^1	p.o.	1	mg	1	5909991102807	Bopaho, tabl. powl., 62,5 mg
							5909991102869	Bopaho, tabl. powl., 125 mg
							7640161080027	Stayveer, tabl. powl., 0,125 g
							5907626708004	Bosentan Sandoz GmbH, tabletki powlekane, 125 mg
							5909991100063	Bosentan Sandoz, tabletki powlekane, 125 mg
7	5.08.09.0000010	Cetuximabum	inj.	1	mg	1	5909990035922	Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
							5909990035946	Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
8	5.08.09.0000011	Cinacalcetum^1	p.o.	1	mg	1	5909990016297	Mimpara, tabl. powl., 30 mg
							5909990016341	Mimpara, tabl. powl., 60 mg
							5909990016389	Mimpara, tabl. powl., 90 mg
							5909991256654	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 30 mg; 28 szt.
							5909991256685	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 60 mg; 28 szt.
							5909991256715	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 90 mg; 28 szt.
							5909991270599	Cinacalcet Teva, tabl. powl., 30 mg
							5909991270636	Cinacalcet Teva, tabl. powl., 60 mg
							5909991270674	Cinacalcet Teva, tabl. powl., 90 mg
							5909991253721	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
							5909991253738	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
							5909991253752	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
							5909991253769	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
							5909991253783	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
							5909991253790	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
							5902020926887	Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 30 mg
							5902020926894	Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 60 mg
9	5.08.09.0000012	Darbepoetinum alfa	inj.	1	mcg	1	5909990738779	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 µg/0,5 ml
							5909990738793	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml
							5909990738847	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 µg/0,4 ml
							5909990738861	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,5 ml
							5909990738885	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 µg/0,3 ml
10	5.08.09.0000013	Dasatynibum	p.o.	1	mg	1	5909990621323	Sprycel, tabl. powl., 20 mg
							5909990621354	Sprycel, tabl. powl., 50 mg
							5909990671601	Sprycel, tabl. powl., 100 mg
							5909990818631	Sprycel, tabl. powl., 80 mg
							5909990818655	Sprycel, tabl. powl., 140 mg
11	5.08.09.0000015	Entekavirum^1	p.o.	1	mg	1	5909990619177	Baraclude, tabl. powl., 0,5 mg
							5909990619191	Baraclude, tabl. powl., 1 mg
							5902020241553	Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 0,5 mg
							5902020241560	Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 1 mg
							5909991337865	Entecavir Teva, tabletki powlekane, 0,5 mg
							5909991337926	Entecavir Teva, tabletki powlekane, 1 mg
							5055565742532	Entecavir Accord, tabletki powlekane, 0,5 mg
							5055565742549	Entecavir Accord, tabletki powlekane, 1 mg
							5909991342319	Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 0,5 mg
							5909991342333	Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 1 mg
							5909991337957	Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 0,5 mg
							5909991337971	Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 1 mg
							5907626707946	Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 0,5 mg
							5907626707953	Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 1 mg
							5902020926979	Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 0,5 mg
							5902020926986	Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 1 mg
							5906414003123	Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 0,5 mg
							5906414003130	Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 1 mg
							5909991338022	Entecavir Stada, tabletki powlekane, 0,5 mg
							5909991338046	Entecavir Stada, tabletki powlekane, 1 mg
12	5.08.09.0000016	Epoetinum alfa	inj.	1000	j.m.	1	5909990072378	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 1000 j.m./0,5 ml
							5909990072392	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m./ml
							5909990072439	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m./0,3 ml
							5909990072453	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m./0,4 ml
13	5.08.09.0000017	Erlotinibum	p.o.	1	mg	1	5909990334261	Tarceva, tabl. powl., 25 mg
							5909990334278	Tarceva, tabl. powl., 100 mg
							5909990334285	Tarceva, tabl. powl., 150 mg
14	5.08.09.0000018	Etanerceptum^1	inj.	1	mg	1	5909990618255	Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg
							5909990712755	Enbrel, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg
							5909990777938	Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 25 mg/ml
							5909990880881	Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 10 mg/ml
							5713219479288	Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg; 4 amp.-wstrz.po 1 ml
							5713219479295	Benepali, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg; 4 wstrz.po 1 ml
							5713219503747	Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 25 mg, 4 amp.-strzyk. 0,51 ml
							9002260025770	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg, 4 amp.-strzyk. 0,5 ml
							9002260025794	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 amp.-strzyk.
							9002260025787	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 wstrzykiwacze 1 ml
15	5.08.09.0000019	Everolimusum	p.o.	1	mg	1	5909990711567	Afinitor, tabl., 5 mg
							5909990711598	Afinitor, tabl., 10 mg
16	5.08.09.0000020	Factor IX coagulationis humanus	inj.	1	j.m.	1	5909990623549	Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.
							5909990623563	Mononine, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							5909990643110	Immunine 600 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 600 j.m.
							5909990645220	Immunine 1200 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1200 j.m.
							5909990799367	Octanine F 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							5909990799374	Octanine F 1000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							5909990930500	Berinin P 1200, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1200 j.m.
							5909990930562	Berinin P 600, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 600 j.m.
17	5.08.09.0000021	Factor IX coagulationis humanus recombinate	inj.	1	j.m.	1	5909990057184	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							5909990057191	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							5909990057207	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							5909990057221	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							5909991210120	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./5 ml
							5909991210137	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m./5 ml
							5909991210090	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./5 ml
							5909991210144	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m./5 ml
							5909991210106	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./5 ml
18	5.08.09.0000022	Factor VIII coagulationis humanus	inj.	1	j.m.	1	5909990573554	Immunate 250 IU FVIII/190 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./fiol.
							5909990573561	Immunate 500 IU FVIII/375 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./fiol.
							5909990573615	Immunate 1000 IU FVIII/750 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./fiol.
							5909990825301	Octanate 250 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							5909990825332	Octanate 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							5909990825349	Octanate 1 000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							5909991213695	Beriate 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 10 ml
							5909991213640	Beriate 250, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 250 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 2,5 ml
							5909991213688	Beriate 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.; 1 fiol.z prosz. + 1 fiol.z rozp.po 5 ml
19	5.08.09.0000023	Factor VIII coagulationis humanus recombinate	inj.	1	j.m.	1	5909990020775	Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							5909990020782	Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							5909990020799	Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							5909990635153	Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							5909990816361	Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
							5909990224302	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							5909990224340	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							5909990224357	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
							5909990224333	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							5909990697441	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							5909990697458	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
							5909990736997	Recombinate 1000 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 j.m./ml
							5909990736973	Recombinate 250 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 25 j.m./ml
							5909990736980	Recombinate 500 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 50 j.m./ml
							5909991203375	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							5909991203382	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							5909991203399	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							5909991203405	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
							5909991203412	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							5909991203429	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
							5909991211912	Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							5909991211929	Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							5909991211936	Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							5909991211943	Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							5909991246457	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU
							5909991246464	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU
							5909991246488	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU
							5909991246495	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 IU
							5909991246501	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU
							5909991246518	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU
20	5.08.09.0000024	Galsulfasum	inj.	1	mg	1	5909990614745	Naglazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
21	5.08.09.0000025	Gefitynibum	p.o.	1	mg	1	5909990717231	Iressa, tabl. powl., 250 mg
22	5.08.09.0000026	Glatirameri acetas^1	inj.	1	mg	1	5909990017065	Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
							5909991216382	Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml; 12 amp.-strz.po 1 ml
							5909991282882	Remurel, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
							5909991353926	Remurel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg/ml
23	5.08.09.0000028	Idursulfasum	inj.	1	mg	1	5909990053742	Elaprase, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
24	5.08.09.0000029	Iloprostum	inh.	1	mcg	1	5909990609079	Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 µg/ml
							5908229300633	Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 20 µg/ml
25	5.08.09.0000030	Imatinibum	p.o.	1	mg	1	5909990010356	Glivec, tabl. powl., 100 mg
							5909990010349	Glivec, tabl. powl., 400 mg
26	5.08.09.0000031	Imiglucerasum	inj.	1	j.m.	1	5909990943012	Cerezyme, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 400 j.m.
27	5.08.09.0000032	Immunoglobulinum humanum^1	inj.	1	mg	1	5909990049851	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							5909990049868	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							5909990049875	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							5909990049882	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							5909990354412	Sandoglobulin P, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 6 g
							5909990425143	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990425150	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990425167	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990425174	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990425181	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990782208	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990725786	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990725793	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990725809	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990725823	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990756216	Gammagard S/D, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml
							5909990762514	Octagam, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 ml
							5909990762613	Octagam, roztwór do infuzji, 5 g/100 ml
							5909990762712	Octagam, roztwór do infuzji, 10 g/200 ml
							5909990763863	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990763870	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990763887	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990763894	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990797868	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
							5909990797875	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
							5909990797882	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
							5909990797899	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
							5909990836055	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990836062	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909990836079	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909991078676	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909991268459	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909991268466	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909991268473	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909991268480	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909991268497	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909991268503	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							5909991268510	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
28	5.08.09.0000033	Infliximabum^1	inj.	1	mg	1	5909990900114	Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 0,1 g
							5909991078881	Inflectra, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							5909991086305	Remsima, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							5713219492751	Flixabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
29	5.08.09.0000035	Interferonum alfa-2a	inj.	1 mln	j.m.	1	5909990465118	Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 mln j.m./0,5 ml
							5909990465316	Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 6 mln j.m./0,5 ml
							5909990465415	Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 9 mln j.m./0,5 ml
30	5.08.09.0000036	Interferonum alfa-2b	inj.	1 mln	j.m.	1	5909990858118	IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 mln j.m./ml
							5909990858217	IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 25 mln j.m./ml
31	5.08.09.0000038	Interferonum beta 1a a 30 mcg	inj.	1	mcg	1	5909990008148	Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
							5909991001407	Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
32	5.08.09.0000039	Interferonum beta 1a a 44 mcg	inj.	1	mcg	1	5909990728497	Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
							5909990874934	Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
33	5.08.09.0000040	Interferonum beta-1b	inj.	1	mcg	1	5909990619375	Betaferon, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml
34	5.08.09.0000041	Lamivudinum^1	p.o.	1	mg	1	5909990479610	ZEFFIX, tabl. powl., 100 mg
							5909991259907	Lamivudine Mylan, tabl. powl., 100 mg
35	5.08.09.0000042	Lapatynibum	p.o.	1	mg	1	5909990851966	TYVERB, tabl. powl., 250 mg
							5909990851973	TYVERB, tabl. powl., 250 mg
36	5.08.09.0000043	Laronidasum	inj.	1	j.m.	1	5909990005673	Aldurazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 j.m./ml
37	5.08.09.0000044	Leuprorelinum	inj.	1	mg	1	5909990686117	Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg
38	5.08.09.0000045	Mecaserminum	inj.	1	mg	1	5909990076024	INCRELEX, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
39	5.08.09.0000047	Nilotynibum	p.o.	1	mg	1	5909990073535	Tasigna, kaps., 200 mg
40	5.08.09.0000048	Palivizumabum	inj.	1	mg	1	8054083006093	Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
							8054083006109	Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
41	5.08.09.0000049	Panitumumabum	inj.	1	mg	1	5909990646531	Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
							5909990646555	Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
42	5.08.09.0000050	Peginterferonum alfa-2a	inj.	1	mcg	1	5909990984718	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 µg/ml
							5909990984817	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 µg/ml
							5902768001013	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 ml
43	5.08.09.0000051	Peginterferonum alfa-2b	inj.	1	mcg	1	5909991039110	PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,05 mg/0,5 ml
							5909991039219	PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,12 mg/0,5 ml
							5909991039318	PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,08 mg/0,5 ml
							5909991039417	PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,15 mg/0,5 ml
							5909991039516	PegIntron, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 0,1 mg/0,5 ml
44	5.08.09.0000053	Ribavirinum	p.o.	1	mg	1	5909990999828	Rebetol, kaps. twarde, 200 mg
							5909990996223	Copegus, tabl. powl., 200 mg
45	5.08.09.0000054	Rituximabum^1	inj.	1	mg	1	5909990418817	MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
							5909990418824	MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
46	5.08.09.0000055	Sildenafilum^1	p.o.	1	mg	1	5909990423040	Revatio, tabl. powl., 20 mg
							5909990967780	Revatio, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 10 mg/ml
							5903060610545	Remidia, tabletki powlekane, 20 mg
							5055565731932	Granpidam, tabletki powlekane, 20 mg
							5909991355715	Sildenafil Zentiva, tabletki powlekane, 20 mg
47	5.08.09.0000056	Somatropinum	inj.	1	mg	1	5909990050161	Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/1,5 ml (15 j.m.)
							5909990072897	Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/1,5 ml (30 j.m.)
							5909990671014	Genotropin 5,3, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5,3 mg
							5909990771813	Genotropin 12, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 12 mg
							5909990887170	Genotropin 12, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 12 (36 j.m.) mg
							5909990887095	Genotropin 5,3, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5,3 (16 j.m.) mg
48	5.08.09.0000057	Sorafenibum	p.o.	1	mg	1	5909990588169	Nexavar, tabl. powl., 200 mg
49	5.08.09.0000058	Sunitinibum	p.o.	1	mg	1	5909990079377	Sutent, kaps. twarde, 12,5 mg
							5909990079384	Sutent, kaps. twarde, 25 mg
							5909990079391	Sutent, kaps. twarde, 50 mg
50	5.08.09.0000060	Tenofoviri disoproxilum^1	p.o.	1	mg	1	5909991141349	Tenofovir disoproxil Teva, tabl. powl., 245 mg
							5902020926801	Tenofovir disoproxil Mylan, tabletki powlekane, 245 mg
							5907626707519	Tenofovir disoproxil Sandoz, tabletki powlekane, 245 mg
							5909991330026	Tenofovir disoproxil Accord, tabletki powlekane, 245 mg
							5909991335533	Tenofovir Polpharma, tabletki powlekane, 245 mg
							5909991285883	Tenofovir disoproxil Stada, tabletki powlekane, 245 mg
							5909991298708	Tenofovir disoproxil Zentiva, tabletki powlekane, 245 mg
51	5.08.09.0000061	Tobramycinum^1	inh.	1	mg	1	5909990045976	Bramitob, roztwór do nebulizacji, 300 mg/4 ml
							5909991308292	Tobramycin Via pharma, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
							5909991321444	Tobramycyna SUN, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
52	5.08.09.0000062	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100	inj.	1	j.m.	1	5909990643950	Xeomin, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j.
							5909990674817	Botox, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 Jednostek Allergan
53	5.08.09.0000063	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 500	inj.	1	j.m.	1	5909990729227	Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.
54	5.08.09.0000090	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 300	inj.	1	j.m.	1	5909991072094	Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 300 j.
55	5.08.09.0000064	Trabectedinum	inj.	1	mg	1	5909990635177	Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 0,25 mg
							5909990635184	Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1 mg
56	5.08.09.0000065	Trastuzumabum^1	inj.	1	mg	1	5909990855919	Herceptin, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
							8715131016982	Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 150 mg
							8715131016975	Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 420 mg
57	5.08.09.0000066	Treprostynilum	inj.	1	mg	1	5909990046805	Remodulin, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
							5909990046850	Remodulin, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
							5909990046867	Remodulin, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
							5909990046874	Remodulin, roztwór do infuzji, 10 mg/ml
58	5.08.09.0000067	Triptorelinum	inj.	1	mg	1	5909990486915	Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg
59	5.08.09.0000068	Omalizumabum	inj.	1	mg	1	5909990708376	Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg
							5909990708406	Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
60	5.08.09.0000070	Certolizumabum pegol	inj.	1	mg	1	5909990734894	Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp. - strzyk., 200 mg/ml
61	5.08.09.0000071	Fingolimodum	p.o.	1	mg	1	5909990856480	Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg
62	5.08.09.0000072	Tocilizumabum	inj.	1	mg	1	5909990678259	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
							5909990678266	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
							5909990678273	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
63	5.08.09.0000073	Ustekinumabum	inj.	1	mg	1	5909997077505	Stelara, roztwór do wstrzykiwań, 45 mg
64	5.08.09.0000074	Deferazyroxum	p.o.	1	mg	1	5909990613021	Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg
							5909990613045	Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 mg
							5909990613007	Exjade, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg
65	5.08.09.0000075	Pazopanibum	p.o.	1	mg	1	5909990764877	Votrient, tabl. powl., 200 mg
							5909990764884	Votrient, tabl. powl., 200 mg
							5909990764891	Votrient, tabl. powl., 400 mg
							5909990764907	Votrient, tabl. powl., 400 mg
66	5.08.09.0000076	Wemurafenibum	p.o.	1	mg	1	5909990935581	Zelboraf, tabl. powl., 240 mg
67	5.08.09.0000080	Natalizumabum	inj.	1	mg	1	5909990084333	Tysabri, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
68	5.08.09.0000081	Lenalidomidum	p.o.	1	mg	1	5909990086696	Revlimid, kaps. twarde, 5 mg
							5909990086702	Revlimid, kaps. twarde, 10 mg
							5909990086764	Revlimid, kaps. twarde, 15 mg
							5909990086771	Revlimid, kaps. twarde, 25 mg
							5909991185626	Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
							5909991185633	Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
69	5.08.09.0000083	Abirateroni acetas	p.o.	1	mg	1	5909990896363	Zytiga, tabl., 250 mg
							5909991307080	Zytiga, tabletki powlekane, 500 mg
70	5.08.09.0000084	Axitinibum	p.o.	1	mg	1	5909991004439	Inlyta, tabl. powl., 1 mg
							5909991004460	Inlyta, tabl. powl., 5 mg
71	5.08.09.0000085	Golimumabum	inj.	1	mg	1	5909990717187	Simponi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg
72	5.08.09.0000086	Ipilimumabum	inj.	1	mg	1	5909990872442	Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
							5909990872459	Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
73	5.08.09.0000087	Velaglucerasum alfa	inj.	1	j.	1	5909990816774	VPRIV, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 400 j.
74	5.08.09.0000091	Afatynibum	p.o.	1	mg	1	5909991083397	Giotrif, tabl. powl., 20 mg
							5909991083434	Giotrif, tabl. powl., 30 mg
							5909991083465	Giotrif, tabl. powl., 40 mg
75	5.08.09.0000092	Bexarotenum	p.o.	1	mg	1	5909990213504	Targretin, kaps. miękkie, 75 mg
76	5.08.09.0000093	Epoprostenolum	inj.	1	mg	1	5909991089085	Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 0,5 mg
							5909991089092	Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg
77	5.08.09.0000094	Paricalcitolum	inj.	1	mcg	1	5909990942060	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 µg/ml
							5909990942022	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 2 µg/ml
78	5.08.09.0000095	Afliberceptum	inj.	1	mg	1	3837000137095	Eylea, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml
79	5.08.09.0000096	Ranibizumabum	inj.	1	mg	1	5909990000005	Lucentis, roztwór do wstrzykiwań, 10mg/ml
80	5.08.09.0000097	Symeprevirum	p.o.	1	mg	1	5909991142360	Olysio, kaps. twarde, 150 mg
81	5.08.09.0000098	Dasabuvirum	p.o.	1	mg	1	8054083006499	Exviera, tabl. powl., 250 mg
82	5.08.09.0000099	Ombitasvirum, paritaprevirum, ritonavirum	p.o.	1	mg	1	8054083006888	Viekirax, tabl. powl., 12,5+75+50 mg
83	5.08.09.0000100	Dabrafenibum	p.o.	1	mg	1	5909991078584	Tafinlar, kaps., 50 mg; 28 kaps.
							5909991078591	Tafinlar, kaps., 50 mg; 120 kaps.
							5909991078607	Tafinlar, kaps., 75 mg; 28 kaps
							5909991078645	Tafinlar, kaps., 75 mg; 120 kaps.
84	5.08.09.0000102	Macitentanum	p.o.	1	mg	1	7640111931133	Opsumit, tabl. powl., 10 mg; 30 tabl.
85	5.08.09.0000103	Riociguatum	p.o.	1	mg	1	5908229300305	Adempas, tabl. powl., 0,5 mg; 42 tabl.
							5908229300336	Adempas, tabl. powl., 1 mg; 42 tabl.
							5908229300367	Adempas, tabl. powl., 1,5 mg; 42 tabl.
							5908229300398	Adempas, tabl. powl., 2 mg; 42 tabl.
							5908229300428	Adempas, tabl. powl., 2,5 mg; 42 tabl.
86	5.08.09.0000104	Ledipasvirum, sofosbuvirum	p.o.	1	mg	1	5391507141217	Harvoni, tabl. powl., 90+400 mg; 28 szt.
87	5.08.09.0000105	Nitisinonum^1	p.o.	1	mg	1	5909990214754	Orfadin, kaps. twarde, 2 mg; 60 kaps.
							5909990214761	Orfadin, kaps. twarde, 5 mg; 60 kaps.
							5909990214778	Orfadin, kaps. twarde, 10 mg; 60 kaps.
							5909991218133	Orfadin, kaps. twarde, 20 mg
							5909991358334	Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 10 mg
							5909991358310	Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 2 mg
							5909991358327	Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 5 mg
88	5.08.09.0000106	Sofosbuvirum	p.o.	1	mg	1	5391507140975	Sovaldi, tabl. powl., 400 mg; 28 szt.
89	5.08.09.0000107	Brentuximabum vedotinum	inj.	1	mg	1	5909991004545	Adcetris, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
90	5.08.09.0000108	Dimethylis fumaras	p.o.	1	mg	1	0646520415445	Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 120 mg; 14 kaps.
							0646520415452	Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 240 mg; 56 kaps.
91	5.08.09.0000109	Nivolumabum	inj.	1	mg	1	5909991220501	Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 4 ml
							5909991220518	Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml
92	5.08.09.0000110	Obinutuzumabum	inj.	1	mg	1	5902768001105	Gazyvaro, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 40 ml
93	5.08.09.0000111	Peginterferonum beta-1a	inj.	1	mcg	1	0646520437201	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
							0646520441970	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
							0646520442113	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
							0646520442274	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
94	5.08.09.0000112	Pembrolizumabum	inj.	1	mg	1	5901549325003	Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
95	5.08.09.0000113	Pertuzumabum	inj.	1	mg	1	5902768001006	Perjeta, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 420 mg; 1 fiol.
96	5.08.09.0000114	Olaparibum	p.o.	1	mg	1	5902135480052	Lynparza, kaps. twarde, 50 mg
97	5.08.09.0000115	Crizotinibum	p.o.	1	mg	1	5909991004484	Xalkori, kaps. twarde, 200 mg
							5909991004507	Xalkori, kaps. twarde, 250 mg
98	5.08.09.0000116	Temsirolimusum	inj.	1	mg	1	5909990080663	Torisel, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg
99	5.08.09.0000117	Anakinra	inj.	1	mg	1	7350031440300	Kineret, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/0,67 ml
100	5.08.09.0000118	Paclitaxelum albuminatum	inj.	1	mg	1	5909990930265	Abraxane, proszek do sporządzania zawiesiny do infuzji, 100 mg
101	5.08.09.0000119	Pirfenidonum	p.o.	1	mg	1	5902768001181	Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
							5902768001198	Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
							5902768001211	Esbriet, tabletki powlekane, 801 mg
102	5.08.09.0000120	Ruxolitinibum	p.o.	1	mg	1	5909991053758	Jakavi, tabl., 5 mg
							5909991053789	Jakavi, tabl., 15 mg
							5909991053833	Jakavi, tabl., 20 mg
103	5.08.09.0000122	Trametinibum	p.o.	1	mg	1	5909991141813	Mekinist, tabl. powl., 0,5 mg
							5909991141851	Mekinist, tabl. powl., 2 mg
104	5.08.09.0000123	Cobimetinibum	p.o.	1	mg	1	5902768001136	Cotellic, tabl. powl., 20 mg
105	5.08.09.0000124	Elbasvirum, grazoprevirum	p.o.	1	mg	1	5901549325102	Zepatier, tabl. powl., 50+100 mg
106	5.08.09.0000125	Alemtuzumabum	inj.	1	mg	1	5909991088156	Lemtrada, koncetrat do sporządzania roztworu do infuzji, 12 mg
107	5.08.09.0000126	Teriflunomidum	p.o.	1	mg	1	5909991088170	Aubagio, tabl. powl., 14 mg
108	5.08.09.0000127	Levodopum, carbidopum	e.	1	mg	1	5909990419135	Duodopa, żel dojelitowy, 20+5 mg/ml
109	5.08.09.0000128	Bosutinibum	p.o.	1	mg	1	5909991056841	Bosulif, tabletki powlekane, 100 mg
							5909991056865	Bosulif, tabletki powlekane, 500 mg
110	5.08.09.0000129	Ibrutinibum	p.o.	1	mg	1	5909991195137	Imbruvica, kapsułki twarde, 140 mg
111	5.08.09.0000130	Pixantroni dimaleas	inj.	1	mg	1	5909991206475	Pixuvri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 29 mg
112	5.08.09.0000131	Enzalutamidum	p.o.	1	mg	1	5909991080938	Xtandi, kapsułka miękka, 40 mg
113	5.08.09.0000132	Mepolizumabum	inj.	1	mg	1	5909991246617	Nucala, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg
114	5.08.09.0000133	Osimertinibum	p.o.	1	mg	1	5000456012058	Tagrisso, tabletki powlekane, 40 mg
							5000456012065	Tagrisso, tabletki powlekane, 80 mg
115	5.08.09.0000134	Radium dichloridum Ra223	inj.	1	ml	1	5908229300176	Xofigo, roztwór do wstrzykiwań, 1100 kBq/mL
116	5.08.09.0000135	Tocilizumabum	s.c.	1	mg	1	5902768001075	RoActemra, roztwór do wstrzykiwań, 162 mg/ml
117	5.08.09.0000136	Everolimusum	p.o.	1	mg	1	5909990900565	Votubia, tabl., 2,5 mg
							5909990900589	Votubia, tabl., 5 mg
							5909990900602	Votubia, tabl., 10 mg
118	5.08.09.0000137	Immunoglobulinum humanum subcutaneum^1	s.c.	1	mg	1	5909990869541	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
							5909990869572	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
							5909990869657	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
							5909991067380	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml; 1 fiol.a 50 ml
							5909990729883	Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
							5909990729944	Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
							5909991072872	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 25 ml
							5909991072889	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml
							5909991072896	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 100 ml
							5909991072902	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 200 ml
							5909991072926	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 300 ml
							5909991292898	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
							5909991292874	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
							5909991292904	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
							5909991292881	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
119	5.08.09.0000138	Afliberceptum	inj.	1	mg	1	5909991039462	Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
							5909991039400	Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
120	5.08.09.0000139	Rituximabum	s.c.	1	mg	1	5902768001099	MabThera, roztwór do wstrzykiwań, 1400 mg; 1 fiol.po 11,7 ml
121	5.08.09.0000140	Trastuzumabum	s.c.	1	mg	1	5902768001037	Herceptin, roztwór do wstrzykiwań, 600 mg; 1 fiol.
122	5.08.09.0000141	Eculizumabum	inj.	1	mg	1	5909990643776	Soliris, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
123	5.08.09.0000142	Eltrombopagum	p.o.	1	mg	1	5909990748204	Revolade, tabletki powlekane, 25 mg
							5909990748235	Revolade, tabletki powlekane, 50 mg
124	5.08.09.0000143	Nintedanibum	p.o.	1	mg	1	5909991206444	Ofev, kapsułki miękkie, 100 mg
							5909991206468	Ofev, kapsułki miękkie, 150 mg
125	5.08.09.0000144	Apomorphini hydrochloridum hemihydricum	inj.	1	mg	1	5909991247904	Dacepton, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
126	5.08.09.0000145	Cabozantinibum	p.o.	1	mg	1	3582186003947	Cabometyx, tabletki powlekane, 20 mg
							3582186003954	Cabometyx, tabletki powlekane, 40 mg
							3582186003961	Cabometyx, tabletki powlekane, 60 mg
127	5.08.09.0000146	Pasireotidum	inj.	1	mg	1	5909991200305	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 20 mg
							5909991200312	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 40 mg
							5909991200336	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 60 mg
128	5.08.09.0000147	Vedolizumabum	inj.	1	mg	1	5909991138202	Entyvio, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 300 mg
129	5.08.09.0000148	Pembrolizumabum	inj.	1	mg	1	5901549325126	Keytruda, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
130	5.08.09.0000149	Nintedanibum	p.o.	1	mg	1	5909991203894	Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
							5909991203887	Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
							5909991203900	Vargatef, kapsułki miękkie, 150 mg
131	5.08.09.0000150	Sofosbuvirum, velpatasvirum	p.o.	1	mg	1	5391507142108	Epclusa, tabletki powlekane, 400 + 100 mg
132	5.08.09.0000151	Glecaprevirum, pibrentasvirum	p.o.	1	mg	1	8054083015927	Maviret, tabletki powlekane, 100+40 mg
133	5.08.09.0000152	Alirocumabum	s.c.	1	mg	1	5909991236618	Praluent, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
134	5.08.09.0000153	Ixekizumabum	s.c.	1	mg	1	5909991282950	Taltz, roztwór do wstrzykiwań, 80 mg/1 ml
135	5.08.09.0000154	Pomalidomidum	p.o.	1	mg	1	5909991185589	Imnovid, kaps. twarda, 1 mg
							5909991185596	Imnovid, kaps. twarda, 2 mg
							5909991185602	Imnovid, kaps. twarda, 3 mg
							5909991185619	Imnovid, kaps. twarda, 4 mg
136	5.08.09.0000155	Sekukinumab	s.c.	1	mg	1	5909991203832	Cosentyx, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg/ml
137	5.08.09.0000156	Atezolizumabum	inj.	1	mg	1	5902768001167	Tecentriq, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1200 mg/20 ml
138	5.08.09.0000157	Nusinersenum	inj.	1	mg	1	5713219500975	Spinraza, roztwór do wstrzykiwań, 12 mg
139	5.08.09.0000158	Venetoclaxum	p.o.	1	mg	1	8054083013732	Venclyxto, tabletki powlekane, 10 mg
							8054083013688	Venclyxto, tabletki powlekane, 10 mg
							8054083013916	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
							8054083013701	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
							8054083013695	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
							8054083013725	Venclyxto, tabletki powlekane, 50 mg
							8054083013718	Venclyxto, tabletki powlekane, 50 mg

¹- substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28b zarządzenia

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Załącznik nr 3

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Załącznik nr 4

Wykaz programów lekowych

Lp.	KOD	NUMER ZAŁĄCZNIKA Z OBWIESZCZENIA MZ	ROZPOZNANIE KLINICZNE ICD-10	NAZWA PROGRAMU	SUBSTANCJE CZYNNE
1	2	3	4	5	6
1	03.0000.301.02	B.1.	B 18.1	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B, LAMIWUDYNA, ENTEKAWIR, ADEFOWIR, TENOFOWIR
2	03.0000.302.02	B.2.	B 18.2	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2B, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B, RYBAWIRYNA, SYMEPREWIR
3	03.0000.303.02	B.3.	C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	IMATYNIB, SUNITYNIB, SORAFENIB
4	03.0000.304.02	B.4.	C 18, C 19, C 20	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego	BEWACYZUMAB, CETUKSYMAB, PANITUMUMAB, AFLIBERCEPT
5	03.0000.305.02	B.5.	C 22.0	Leczenie raka wątrobowokomórkowego	SORAFENIB
6	03.0000.306.02	B.6.	C 34	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca	GEFITYNIB, ERLOTYNIB, KRYZOTYNIB, OZYMERTYNIB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB, ATEZOLIZUMAB
7	03.0000.308.02	B.8.	C 48, C 49	Leczenie mięsaków tkanek miękkich	TRABEKTEDYNA, PAZOPANIB, SUNITYNIB
8	03.0000.309.02	B.9.	C 50	Leczenie raka piersi	TRASTUZUMAB, LAPATYNIB, PERTUZUMAB
9	03.0000.310.02	B.10.	C 64	Leczenie raka nerki	SUNITYNIB, SORAFENIB, EWEROLIMUS, PAZOPANIB, AKSYTYNIB, TEMSYROLIMUS, KABOZANTINIB, NIWOLUMAB
10	03.0000.312.02	B.12.	C 82, C 83	Leczenie chłoniaków złośliwych^1	RYTUKSYMAB
11	03.0000.314.02	B.14.	C 92.1	Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej^1	DASATYNIB, NILOTYNIB, BOSUTYNIB
12	03.0000.315.02	B.15, B.94	D 66, D 67	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII, Koncentrat czynnika krzepnięcia IX
13	03.0000.317.02	B.17.	D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81 W CAŁOŚCI, D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9, D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9, D 89	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	IMMUNOGLOBULINY
14	03.0000.318.02	B.18.	E 22.8	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci	LEUPRORELINA, TRIPTORELINA
15	03.0000.319.02	B.19.	E 23	Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	SOMATOTROPINA
16	03.0000.320.02	B.20.	E 34.3	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	MEKASERMINA
17	03.0000.321.02	B.21.	E 72.1	Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	BETAINA BEZWODNA
18	03.0000.322.02	B.22.	E 74.0	Leczenie choroby Pompego	ALGLUKOZYDAZA ALFA
19	03.0000.323.02	B.23.	E 75.2	Leczenie choroby Gaucher'a	IMIGLUCERAZA
20	03.0000.324.02	B.24.	E 76.0	Leczenie choroby Hurler	LARONIDAZA
21	03.0000.325.02	B.25.	E 76.1	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)	IDURSULFAZA
22	03.0000.326.02	B.26.	E 76.2	Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)	GALSULFAZA
23	03.0000.327.02	B.27.	E 84	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	TOBRAMYCYNA
24	03.0000.328.02	B.28.	G 24.3, G 24.4, G 24.5, G 51.3, G 24.8	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
25	03.0000.329.02	B.29.	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego	INTERFERON BETA, OCTAN GLATIRAMERU, FUMARAN DIMETYLU, PEGINTERFERON BETA-1A, ALEMTUZUMAB, TERYFLUNOMID
26	03.0000.330.02	B.30.	G 80	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
27	03.0000.331.02	B.31.	I 27, I 27.0	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	ILOPROST, BOSENTAN, TREPROSTINIL, SILDENAFIL, EPOPROSTENOL, MACYTENTAN, RIOCYGUAT
28	03.0000.332.02	B.32, B.32a	K 50	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	INFLIKSYMAB, ADALIMUMAB
29	03.0000.333.02	B.33.	M 05, M 06, M 08	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, RYTUKSYMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL,TOCILIZUMAB
30	03.0000.335.02	B.35.	L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB
31	03.0000.336.02	B.36.	M 45	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB
32	03.0000.337.02	B.37.	N 18	Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	EPOETYNA ALFA, DARBEPOETYNA ALFA, EPOETYNY BETA
33	03.0000.338.02	B.38.	N 18	Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)	SOMATOTROPINA
34	03.0000.339.02	B.39.	N 25.8	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	CYNAKALCET
35	03.0000.340.02	B.40.	P 07.2, P 07.3, P 27.1	Profilaktyka zakażeń wirusem RS	PALIWIZUMAB
36	03.0000.341.02	B.41.	Q 87.1	Leczenie zespołu Prader - Willi	SOMATOTROPINA
37	03.0000.342.02	B.42.	Q 96	Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)	SOMATOTROPINA
38	03.0000.343.02	B.43.	B 18, w tym: B 18.0, B 18.1, B 18.8, B 18.9, B 19 W CAŁOŚCI, C 82, C 83, Z 94	Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem	LAMIWUDYNA
39	03.0000.344.02	B.44.	J 45.0	Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej	OMALIZUMAB, MEPOLIZUMAB
40	03.0000.346.02	B.46.	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego	FINGOLIMOD, NATALIZUMAB
41	03.0000.347.02	B.47.	L 40.0	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	USTEKINUMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, INFLIKSYMAB, IKSEKIZUMAB, SEKUKINUMAB
42	03.0000.348.02	B.48.	C 43	Leczenie czerniaka skóry	WEMURAFENIB, KOBIMETYNIB
43	03.0000.349.02	B.49.	E 83.1	Leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmie	DEFERAZYROKS
44	03.0000.350.02	B.50.	C 48, C 56, C 57	Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika	BEWACYZUMAB
45	03.0000.352.02	B.52.	C 01, C 05.0, C 05.1, C 05.2, C 05.8, C 05.9, C 09.0, C 09.1, C 09.8, C 09.9, C 10.0, C 10.1, C 10.2, C 10.3, C 10.4, C 10.8, C 10.9, C 12, C 13.0, C 13.1, C 13.2, C 13.8, C 13.9, C 32.0, C 32.1, C 32.2, C 32.3, C32.8, C3 2.9	Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie	CETUKSYMAB
46	03.0000.353.02	B.53.	C 25.4	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	EWEROLIMUS, SUNITYNIB
47	03.0000.354.02	B.54.	C 90.0	Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego^1	LENALIDOMID, POMALIDOMID
48	03.0000.355.02	B.55.	K 51	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	INFLIKSYMAB, WEDOLIZUMAB
49	03.0000.356.02	B.56.	C 61	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	OCTAN ABIRATERONU, ENZALUTAMID, DICHLOREK RADU RA-223
50	03.0000.357.02	B.57.	I 61, I 63, I 69	Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
51	03.0000.358.02	B.58.	C 16	Leczenie zaawansowanego raka żołądka	TRASTUZUMAB
52	03.0000.359.02	B.59.	C 43	Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych	IPILIMUMAB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB
53	03.0000.360.02	B.60.	E 75.2	Leczenie choroby Gaucher'a typu I	WELAGLUCERAZA ALFA
54	03.0000.362.02	B.62.	D 80, w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	IMMUNOGLOBULINY
55	03.0000.363.02	B.63.	C 34	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu	AFATYNIB; NINTEDANIB
56	03.0000.364.02	B.64.	R 62.9	Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	SOMATOTROPINA
57	03.0000.365.02	B.65.	C 91.0	Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+)^1	DASATYNIB
58	03.0000.366.02	B.66.	C 84.0, C 84.1	Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego^1	BEKSAROTEN
59	03.0000.367.02	B.67.	G 61.8, G 62.8, G 63.1, G 70, G 04.8, G 73.1, G 73.2, G 72.4, G 61.0, G 36.0, M 33.0, M 33.1, M 33,2	Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych	IMMUNOGLOBULINY
60	03.0000.369.02	B.69.	N 25.8	Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	PARYKALCYTOL
61	03.0000.370.02	B.70.	H 35.3	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)	AFLIBERCEPT, RANIBIZUMAB
62	03.0000.371.02	B.71.	B 18.2	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową	OMBITASWIR, PARYTAPREWIR, RYTONAWIR, DASABUWIR, LEDIPASWIR, SOFOSBUWIR, SOFOSBUWIR, ELBASWIR + GRAZOPREWIR, SOFOSBUWIR + WELPATASWIR, GLECAPREWIR + PIBRENTASWIR
63	03.0000.372.02	B.72.	C 43	Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem	DABRAFENIB, TRAMETYNIB
64	03.0000.373.02	B.73.	N 31	Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
65	03.0000.374.02	B.74.	I 27, I 27.0 i/lub I 26	Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)	RIOCYGUAT
66	03.0000.375.02	B.75.	M 31.3, M 31.8	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	RYTUKSYMAB
67	03.0000.376.02	B.76.	E 70.2	Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)	NITYZYNON
68	03.0000.377.02	B.77.	C 81, C 84.5	Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+^1	BRENTUKSYMAB VEDOTIN
69	03.0000.378.02	B.78.	D 80 w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką	IMMUNOGLOBULINA LUDZKA NORMALNA Z REKOMBINOWANĄ HIALURONIDAZĄ
70	03.0000.379.02	B.79.	C 91.1	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem^1	OBINUTUZUMAB
71	03.0000.380.02	B.80.	C 48, C 56, C 57	Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej	OLAPARYB
72	03.0000.381.02	B.81	D 47.1	Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej^1	RUKSOLITYNIB
73	03.0000.382.02	B.82	M 46.8	Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK	CERTOLIZUMAB PEGOL
74	03.0000.383.02	B.83	I 61, I63, I 69	Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
75	03.0000.384.02	B.84	D 46	Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q^1	LENALIDOMID
76	03.0000.385.02	B.85	C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9	Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	PAKLITAKSEL Z ALBUMINĄ
77	03.0000.386.02	B.86	E 85, R 50.9, D 89.8, D 89.9	Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych	ANAKINRA
78	03.0000.387.02	B.87	J 84.1	Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc	PIRFENIDON, NINTEDANIB
79	03.0000.389.02	B.89	Q 85.1	Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)	EWEROLIMUS
80	03.0000.390.02	B.90	G 20	Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona	LEWODOPA + KARBIDOPA, APOMORFINA
81	03.0000.391.02	B.91	L 10	Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję	RYTUKSYMAB
82	03.0000.392.02	B.92	C 91.1	Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową^1	IBRUTYNIB
83	03.0000.393.02	B.93	C 83, C 85	Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych^1	PIKSANTRON
84	03.0000.395.02	B.95	D 59.3	Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)	EKULIZUMAB
85	03.0000.396.02	B.96	D 59.5	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)	EKULIZUMAB
86	03.0000.397.02	B.97	D 69.3	Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	ELTROMBOPAG
87	03.0000.398.02	B.98	D 69.3	Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	ELTROMBOPAG
88	03.0000.399.02	B.99	E 22.0	Leczenie akromegalii pasyreotydem	PASYREOTYD
89	03.0000.400.02	B.100	C 81	Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu^1	NIWOLUMAB
90	03.0000.401.02	B.101	E 78.01	Leczenie hipercholesterolemii rodzinnej	ALIROKUMAB
91	03.0000.402.02	B.102	G 12.0, G 12.1	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni	NUSINERSEN
92	03.0000.403.02	B.103	C 91.1	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej wenetoklaksem^1	WENETOKLAKS

¹ - program lekowy, do którego ma zastosowanie przepis § 23 ust. 4 zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Załącznik nr 5

Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych

0	1		2		3		4		5		6	7
Lp.	program lekowy		produkt rozliczeniowy z katalogu ryczałtów, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany		świadczenie z katalogu świadczeń, w odniesieniu do którego współczynnik korygujący może zostać zastosowany		substancja czynna		próg kosztowy rozliczenia substancji czynnej uprawniający do zastosowania współczynnika korygującego		wartość wsółczynnika korygujacego	uwagi
	kod świadczenia	nazwa	kod produktu	nazwa	kod świadczenia	nazwa	kod produktu	nazwa	wartość	jednostka
1	03.0000.301.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B	5.08.08.0000004	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem	-	-	5.08.09.0000015	entekavirum	6,6667	zł/mg	1,20	1. Współczynnik korygujący może zostać zastosowany w odniesieniu do produktu rozliczeniowego wskazanego w kolumnie 2 lub świadczenia wskazanego w kolumnie 3, rozliczanego w związku z terapią pacjentów, u których stosowana jest substancja czynna, o której mowa kolumnie 4, spełniająca warunek kosztowy określony w kolumnie 5 w przypadku każdego z podań lub wydań leku danemu pacjentowi w danym okresie. 2. Współczynnik korygujący stosuje się do rozliczenia ułamkowej części wartości produktu, o którym mowa w kolumnie 2, przysługującej za dany okres lub do świadczeń, o których mowa w kolumnie 3, wykonanych i sprawozdanych za dany okres, związanych z podaniem substancji czynnej spełniającej warunek kosztowy.
2	03.0000.301.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B	5.08.08.0000004	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem	-	-	5.08.09.0000060	tenofoviri disoproxilum	0,0272	zł/mg	1,20
3	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	-	-	5.08.09.0000008	bosentanum	0,1143	zł/mg	1,17
4	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	-	-	5.08.09.0000055	sildenafilum (stała doustna postać farmaceutyczna)	0,2778	zł/mg	1,17
5	03.0000.339.02	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu	5.08.09.0000011	cinacalcetum	0,1900	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,1900	zł/mg	1,40
6	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	8,5000	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
7	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	8,5000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
8	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	8,5000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
9	03.0000.336.02	Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	8,5000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
10	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	8,5000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
11	03.0000.355.02	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	8,5000	zł/mg	1,58
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,5000	zł/mg	1,40
12	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	7,5000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			7,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			7,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			7,5000	zł/mg	1,40
13	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	7,5000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			7,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			7,5000	zł/mg	1,40
14	03.0000.336.02	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	7,5000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			7,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			7,5000	zł/mg	1,40
15	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	7,5000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			7,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			7,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			7,5000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			7,5000	zł/mg	1,40
16	03.0000.309.02	Leczenie raka piersi	5.08.08.0000015	Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi	-	-	5.08.09.0000065	trastuzumabum (postać dożylna)	9,0000	zł/mg	1,41
			5.08.08.0000014	Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi	-	-			9,0000	zł/mg	1,31
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			9,0000	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			9,0000	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			9,0000	zł/mg	1,50
17	03.0000.327.02	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	5.08.08.0000034	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	-	-	5.08.09.0000061	tobramycinum	0,1701	zł/mg	1,70
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,1701	zł/mg	1,40
18	03.0000.329.02	Leczenie stwardnienia rozsianego	5.08.08.0000036	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	-	-	5.08.09.0000026	glatirameri acetas (moc 40 mg/ml)	2,9167	zł/mg	1,39
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			2,9167	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			2,9167	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			2,9167	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,9167	zł/mg	1,40
19	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	-	-	5.08.09.0000001	adalimumab	11,0000	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
20	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000001	adalimumab	11,0000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
21	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000001	adalimumab	11,0000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
22	03.0000.336.02	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000001	adalimumab	11,0000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
23	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000001	adalimumab	11,0000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			11,0000	zł/mg	1,40

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Załącznik nr 19

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	G12.0 - Rdzeniowy zanik mięśni, postać dziecięca, typ I [Werdniga-Hoffmana] G12.1 - Inne dziedziczne zaniki mięśni pochodzenia rdzeniowego
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni.
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii, neurologii dziecięcej, genetyki klinicznej
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - porada lekarska, konsultacja, asysta

2. Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta ustalone przez Zespół Koordynacyjny ds. leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni

I A. WZÓR WNIOSKU O KWALIFIKACJĘ DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE RDZENIOWEGO ZANIKU MIĘŚNI (ICD-10 G 12.0, G12.1)

1. Wiek (lat i m-cy) (PESEL): ..........................................................................

2. Płeć:......................................................................................................

3. Świadczeniodawca:....................................................................................

4. Lek wnioskowany:.......................................................................................

5. Wynik badania genetycznego - mutacja genu SMN1 TAK NIE

6. Wynik badania genetycznego - liczba kopii genu SMN2 (proszę podać liczbę)..............

7. Typ SMA: SMA1 SMA2 SMA3 przedobjawowy

8. Dotychczas leczony nusinersenem TAK NIE

9. Jeśli tak - ile dawek dotychczas otrzymał, data podania ostatniej dawki......................

Ocena w skali funkcjonalnej wybranej odpowiednio dla wieku i stopnia zaawansowania objawów- proszę podać sumę punktów

Skala CHOP-INTEND..............

Skala HINE...........................

lub

Skala HFMSE........................

10. Pacjent spełnia wszystkie pozostałe kryteria umożliwiające leczenie zgodnie z opisem programu

11. U pacjenta w chwili obecnej nie stwierdza się kryteriów wyłączenia z programu

12. Opis pacjenta:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data i podpis lekarza wnioskującego

I B. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIA RDZENIOWEGO ZANIKU MIĘŚNI

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie (na leczenie mojego dziecka*) nusinersenem oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data	Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).