Zm.: zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne oraz zarządzenie zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne.
NFZ.2012.90
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 90/2012/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 11 grudnia 2012 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne oraz zarządzenie zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne
"12) rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.2));";
"2. Podmiot wykonujący działalność leczniczą jest obowiązany do dokonania zmian wpisów w rejestrze, nadanych na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797, z późn. zm.), zgodnie z art. 217 ust. 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.",
"4. W przypadku oddziałów szpitalnych specjalizujących się w realizacji świadczeń z więcej niż jednej dziedziny medycyny stanowiących przedmiot kontraktowania, podstawowym zakresem dziedziny medycyny będącym przedmiotem kontraktowania jest zakres zgodny ze specjalnością komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego scharakteryzowanej kodem stanowiącym część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych.",
"7. Z zastrzeżeniem § 9 ust. 2, kontraktowanie neonatologii jako kolejnego zakresu może odbywać się wyłącznie w oddziałach szpitalnych związanych z opieką nad matką i dzieckiem, oznaczonych następującymi resortowymi kodami identyfikacyjnymi: 4401, 4403, 4450, 4456, 4458.";
"1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697, z późn. zm.);
2) przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej - MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 31 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012, poz. 591);";
"3. W przypadku udzielania i rozliczania świadczeń takich jak: żywienie dojelitowe, żywienie pozajelitowe, wymienionych w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 6a - 6f do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym należy załączyć do historii choroby.",
"9. W przypadku udzielania świadczeń: nr 5.52.01.0001495 Diagnostyka potencjalnego dawcy narządów bez pobrania - kategoria II z katalogu świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia oraz nr 5.53.01.0001508 Diagnostyka potencjalnego dawcy narządów bez pobrania - kategoria II z katalogu świadczeń do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca w celu rozliczenia świadczenia obowiązany jest do przedłożenia szczegółowej specyfikacji kosztowej, z uwzględnieniem specyfikacji kosztów związanych z kosztami zespołu lekarsko - pielęgniarskiego innego świadczeniodawcy.";
"3) w przypadku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca występuje do dyrektora Oddziału Funduszu, z wnioskiem, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do obowiązującego zarządzenia w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych, w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia jego realizacji, celem uzyskania zgody na sfinansowanie procesu terapeutycznego w sposób wskazany we wniosku.",
"3) zgodę na indywidualne rozliczenie świadczenia, wydaje dyrektor Oddziału Funduszu lub osoba przez niego upoważniona, w terminie 15 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnego wniosku albo od dnia przekazania uzupełnionego wniosku, o którym mowa w pkt 4, po przeprowadzeniu weryfikacji złożonych dokumentów oraz zgodnie z obowiązującym zarządzeniem w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych;
4) świadczeniodawca, który złożył wniosek jest obowiązany do jego uzupełnienia w ciągu 7 dni roboczych od dnia otrzymania zawiadomienia o konieczności jego uzupełnienia, o ile jest to niezbędne do przeprowadzenia weryfikacji i wydania zgody na ten sposób rozliczenia, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania;",
"4a) niewyrażenie przez dyrektora Oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku wymaga uzasadnienia;
4b) w przypadku braku zgody dyrektora Oddziału Funduszu, świadczeniodawca może skierować wniosek o ponowne jego rozpatrzenie, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania odmowy realizacji wniosku, z wyjątkiem sytuacji, gdy odmowa nastąpiła z powodu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych wniosku, leżących po stronie świadczeniodawcy;",
"5) od rozstrzygnięcia dyrektora Oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt 4b, odwołanie nie przysługuje;",
"7) świadczenie stanowiące przedmiot wniosku, po uzyskaniu zgody dyrektora Oddziału Funduszu na indywidualne rozliczenie wykazuje się do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym;",
"10) Oddział Funduszu monitoruje wydawanie zgód oraz prowadzi dokumentację związaną z ich wydawaniem, uwzględniającą zakres danych wskazany we wnioskach, w tym rejestr zgód oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosków.";
"4) dopuszcza się łączne rozliczanie grup z katalogu grup stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia albo świadczeń z katalogu świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia albo świadczeń z katalogu radioterapii, stanowiącego załącznik nr 1d do zarządzenia, ze świadczeniami w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zawartymi w katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, o ile w katalogu grup stanowiącym załącznik nr 1a do zarządzenia nie określono inaczej, z wyjątkiem świadczeń wykonywanych w warunkach domowych i w trybie hospitalizacji, z zastrzeżeniem pkt 5;
5) łączne rozliczenie świadczenia nr 5.10.00.0000052 - hemodializoterapia z katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie z grupami lub świadczeniami z katalogów stanowiących załączniki nr 1a - 1d do zarządzenia, dopuszczalne jest w przypadku świadczeniobiorców kwalifikowanych lub objętych programem przewlekłego leczenia nerkozastępczego oraz świadczeniobiorców z ostrym ubytkiem filtracji kłębuszkowej wymagających czasowego stosowania programu hemodializy;",
"7) niedopuszczalne jest łączne rozliczanie świadczeń z innymi rodzajami, z wyjątkiem świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;",
"12) w przypadkach, o których mowa w pkt 11, świadczeniodawca występuje do dyrektora Oddziału Funduszu z wnioskiem, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do obowiązującego zarządzenia w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych, w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia udzielonych świadczeń związanych z ponowną hospitalizacją, celem uzyskania zgody na sfinansowanie świadczenia stanowiącego przedmiot wniosku;",
"12a) zgodę na rozliczenie świadczenia, o którym mowa w pkt 12 wydaje dyrektor Oddziału Funduszu lub osoba przez niego upoważniona, na zasadach i w terminie określonym w § 22 ust. 5 pkt 3;";
"c) Pojedynczy lek - 2 pkt.
Podanie 1 leku każdą drogą (wlew elektrolitu bez dodatku leków lub immunoglobulin nie wlicza się do punktacji).
d) Wiele leków - 3 pkt.
Podanie więcej niż 1 leku - nie dotyczy immunoglobulin (punktacja 1d wyklucza 1c).
Zaliczenie tego punktu nie wyklucza uzyskania dalszych punktów: leki wazoaktywne, wymuszona diureza.";
"
390 | 1) warunki określone w zał. nr 3; 2) zgodnie z opisem świadczenia (zał. nr 12); 3) nie można łączyć z innymi świadczeniami z wyłączeniem: a) świadczeń 5.53.01.0001496, 5.53.01.0001497 i 5.53.01.0001498, b) pozostałych świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania po upływie liczby dni finansowanych grupą; 4) nie można łączyć ze świadczeniem 5.10.00.0000052 hemodializa z katalogu świadczeń odrębnie kontraktowanych oraz ze świadczeniem 5.53.01.0001478 z katalogu świadczeń do sumowania. |
391 | 1) warunki określone w zał. nr 3; 2) zgodnie z opisem świadczenia (zał. nr 12); 3) nie można łączyć z innymi świadczeniami z wyłączeniem: a) świadczeń 5.53.01.0001496, 5.53.01.0001497 i 5.53.01.0001498, b) pozostałych świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania po upływie liczby dni finansowanych grupą; 4) nie można łączyć ze świadczeniem 5.10.00.0000052 hemodializa z katalogu świadczeń odrębnie kontraktowanych oraz ze świadczeniem 5.53.01.0001478 z katalogu świadczeń do sumowania. |
392 | 1) warunki określone w zał. nr 3; 2) zgodnie z opisem świadczenia (zał. nr 12); 3) nie można łączyć z innymi świadczeniami z wyłączeniem świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania po upływie liczby dni finansowanych grupą; 4) nie można łączyć ze świadczeniem 5.10.00.0000052 hemodializa z katalogu świadczeń odrębnie kontraktowanych oraz ze świadczeniem 5.53.01.0001478 z katalogu świadczeń do sumowania. |
506 | 1) konieczne potwierdzenie rodzaju zatrucia skalą PSS; 2) nie można łączyć ze świadczeniem 5.10.00.0000052 hemodializa z katalogu świadczeń odrębnie kontraktowanych. |
";
"
36 | 5.53.010001478 | Intensywna hemodializa | 6 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | - za jeden zabieg | X |
".
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887 i Nr 171, poz. 1016,Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. poz.123 i poz. 476.
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092 oraz z 2012 r. poz. 742.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 6
KARTA KWALIFIKACJI DOROSŁYCH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO
KARTA KWALIFIKACJI DOROSŁYCH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO
Pieczątka | Data badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... ..... | |
Nr hist. chor.: ............................. | ||
PESEL: ....................................................... |
Imię, nazwisko .............................................................................................................................
BMI = ....................................
% utraty masy ciała (w ostatnich 6 miesiącach): ..................................................
stężenie białka we krwi ...... g/l stężenie albumin we krwi .........................................g/l
przewidywany okres głodzenia okołooperacyjnego: ............. dni
wskazania do leczenia żywieniowego:
[] wyniszczenie (BMI<17 lub klasa C wg skali SGA) bez możliwości odżywiania doustnego
[] niedożywienie (BMI 17-18 lub klasa B+D wg skali SGA) bez możliwości odżywiania doustnego > 7 dni
[] BMI ≥ 18 lub klasa A lub B wg skali SGA bez możliwości odżywiania doustnego >10 dni
[] zwiększony katabolizm
[] powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego
[] reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji
[] niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła
[] inne
[] utrzymanie stanu odżywienia
[] poprawa stanu odżywienia
[] leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań
skuteczne żywienie doustne: możliwe [] tak [] nie
skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego: możliwe [] tak [] nie
zgłębnik: [] nosowo -żołądkowy [] nosowo- dwunastniczy [] nosowo- jelitowy
[] przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) [] gastrostomia [] jejunostomia
[] inna przetoka [] żyła centralna [] tunelizacja [] cewnik permanentny [] port [] żyły obwodowe
typ cewnika, zgłębnika lub PEG: .............................................................
[] nie ma [] małe [] duże
w przypadku żywienia drogą żyły głównej górnej: załączyć wynik posiewu krwi aspirowanej z cewnika i końca cewnika:
[] wynik obecny [] brak
........................................................... ......................................................................
podpis i pieczęć lekarza leczącego podpis i pieczęć członka zespołu żywienia
ZAŁĄCZNIK Nr 7
KARTA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DOROSŁYCH/KARTA METABOLICZNA
KARTA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DOROSŁYCH/KARTA METABOLICZNA
Pieczątka | Data badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... ..... | |
Nr hist. chor.: ............................. | ||
PESEL: ....................................................... |
Rozpoznanie (ICD 10) .................................................................................................................
Data | ||||||||||
PODAŻ | Mieszanina żywieniowa RTU(ready to use) /nazwa, objętość/ * | |||||||||
Worek indywidualny Aminokwasy %/ ml | ||||||||||
Glukoza g | ||||||||||
Tłuszcz %/ g | ||||||||||
Objętość ml | ||||||||||
Insulina jedn. | ||||||||||
N g | ||||||||||
kcal niebiałkowe | ||||||||||
Q (kcal/g N) | ||||||||||
Na mmol | ||||||||||
K mmol | ||||||||||
Ca mmol | ||||||||||
Cl mmol | ||||||||||
Mg mmol | ||||||||||
P mmol | ||||||||||
Pierwiastki śladowe | ||||||||||
Witaminy | ||||||||||
Objętość mieszaniny | ||||||||||
Dodatkowe płyny (nazwa/ objętość ml) | ||||||||||
Podaż płynów iv razem (ml) | ||||||||||
Dojelitowo (dieta / ml) | ||||||||||
STRATY | Diureza ml | |||||||||
Dreny / przetoka ml | ||||||||||
Zgłębnik ml | ||||||||||
N mocznika g | ||||||||||
Straty N g | ||||||||||
Straty Na mmol | ||||||||||
Straty K mmol | ||||||||||
Straty Ca mmol | ||||||||||
Straty Mg mmol | ||||||||||
Straty P mmol | ||||||||||
Glikozuria | ||||||||||
Bilans N g /24 h | ||||||||||
Bilans płynów ml /24 h | ||||||||||
BADANIA | pH | |||||||||
BE | ||||||||||
Na mmol / l | ||||||||||
K mmol / l | ||||||||||
Ca mmol / l | ||||||||||
Mg mmol / l | ||||||||||
Cl mmol / l | ||||||||||
P mmol /l | ||||||||||
Glukoza | ||||||||||
Mocznik | ||||||||||
Kreatynina | ||||||||||
Białko /albuminy g /l | ||||||||||
Bilirubina | ||||||||||
AspAT / AlAT i.u. | ||||||||||
GGTP/AlkP i. u | ||||||||||
LDH i.u | ||||||||||
Amylaza/lipaza i.u. | ||||||||||
Cholesterol | ||||||||||
Triglicerydy | ||||||||||
CRP mg / l | ||||||||||
Hb/Ht | ||||||||||
WBC/TLC | ||||||||||
Płytki krwi | ||||||||||
INR/APTT | ||||||||||
Fibrynogen | ||||||||||
INNE | ||||||||||
Temp°C ciała | ||||||||||
DOSTĘP NACZYNIOWY | Data: | |||||||||
Wskazania: | ||||||||||
Żyła: | ||||||||||
Cewnik: | ||||||||||
Metoda wprowadzenia cewnika: | ||||||||||
Miejsce wykonania zabiegu: | Blok operacyjny [] Inne [] | |||||||||
Przepływ | Dobry [] Zły [] | |||||||||
Prowadnica | Usunięta [] Nieusunięta [] | |||||||||
Położenie cewnika w rtg | ||||||||||
Lekarz wprowadzający cewnik: Nazwisko/podpis | Pielęgniarka asystująca: Nazwisko/podpis | |||||||||
Data usunięcia | ||||||||||
Przyczyna usunięcia | ||||||||||
Wynik posiewu -krew: | Wynik posiewu - koniec wewnętrzny cewnika. |
OPIEKA NAD CEWNIKIEM:
Wymiana przedłużacza / kranika/ korka interlink | |||||
Data | |||||
Podpis | |||||
Opatrunek w miejscu wyprowadzenia cewnika | |||||
Data: | |||||
Podpis |
* w przypadku uzupełniania mieszaniny żywieniowej o dodatkowe składniki odżywcze, należy wykazać je w rubrykach poniżej
.................................................... .........................................................................
podpis i pieczęć lekarza leczącego podpis i pieczęć członka zespołu żywienia
ZAŁĄCZNIK Nr 8
KARTA KWALIFIKACJI DZIECI DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO / KARTA MODYFIKACJI ŻYWIENIA DZIECI
KARTA KWALIFIKACJI DZIECI DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO / KARTA MODYFIKACJI ŻYWIENIA DZIECI
Pieczątka | Data badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... ..... | |
Nr hist. chor.: ............................. | ||
PESEL: ....................................................... |
POZAJELITOWEGO []
DOJELITOWEGO []
LUB ŁĄCZNIE POZA I DOJELITOWEGO []
Imię, nazwisko dziecka ................................................................................................................
Data urodzenia: (dzień/mies./rok ......./.... /........ wiek: (lata, mies.): ...........................................
Masa ciała ............. kg centyle ..............*................
Wysokość ciała .......... cm centyle .............*.............
Masa-do-długości (wysokości) dla dzieci 2-5 lat (WHO Child Growth Standards):
centyle: .......................*..................
BMI .................. centyle: ................. *................
Obwód głowy: ................. cm; centyle: ................. * (dotyczy niemowląt) ....................
*UWAGA: należy podać źródło:
1. The WHO Child Growth Standards: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
2. Kułaga Z. i wsp. Standardy Medyczne 2010;4(7):690-700 (BMI dla dzieci 7-18 lat)
3. Growth reference data for 5-19 years (BMI i wysokość-do-wieku i masa ciała-do-wieku): http://www.who.int/growthref/en/
4. Inne: ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
............................................................................................... (proszę wpisać źródło, np. polskie siatki wzrastania)
ROZPOZNANIE (ICD 10):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA*, MODYFIKACJI* leczenia żywieniowego (należy szczegółowo uzasadnić rozpoczęcie / modyfikację leczenia żywieniowego):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Planowanie żywienia:
[] pozajelitowego: [] całkowitego; [] częściowego; [] immunomodulacyjnego
[] dojelitowego: [] całkowitego; [] częściowego;
OKREŚLENIE 100 % DZIENNEGO ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO U LECZONEGO PACJENTA: ................................. KCAL (kJ) w dniu kwalifikacji
UWAGA: Orientacyjne potrzeby energetyczne u dzieci, uwzględniające podaż białka (CAŁKOWITE):
- wiek 0 - 1 lat: 90 - 100 kcal/kg/doba
- wiek 1 - 7 lat: 75 - 90 kcal/kg/doba
- wiek 7 - 12 lat: 60 - 75 kcal/kg/doba
- wiek 12 - 18 lat: 30 - 60 kcal/kg/doba
ZALECONA podaż drogą przewodu pokarmowego - % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:
0 % []; < 50 % []; > 50 % []
ZALECONA podaż drogą pozajelitową - % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:
0 % []; < 50 % []; > 50 % []
W planach włączenie do programu domowego żywienia:
pozajelitowego [] TAK [] NIE
dojelitowego [] TAK [] NIE
Uwagi: ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............................................
podpis i pieczątka lekarza
* PROSZĘ PODKREŚLIĆ (WYBRAĆ) WŁAŚCIWE
ZAŁĄCZNIK Nr 9
KARTA MONITOROWANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO DZIECI
KARTA MONITOROWANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO DZIECI
Pieczątka | Data badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... ..... | |
Nr hist. chor.: ............................. | ||
PESEL: ....................................................... |
POZAJELITOWEGO []; DOJELITOWEGO []
LUB ŁĄCZNIE POZA I DOJELITOWEGO []
Imię, nazwisko .............................................................................................................................
Data urodzenia: (dzień/mies./rok ......./... /......... wiek: (lata, mies.): ...........................................
ROZPOZNANIE (ICD 10):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
OKREŚLENIE DOCELOWEGO 100 % DZIENNEGO ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO U LECZONEGO PACJENTA: .................................. KCAL (kJ).
UWAGA: Orientacyjne potrzeby energetyczne u dzieci, uwzględniające podaż białka (CAŁKOWITE):
- wiek 0 - 1 lat: 90 - 100 kcal/kg/doba
- wiek 1 - 7 lat: 75 - 90 kcal/kg/doba
- wiek 7 - 12 lat: 60 - 75 kcal/kg/doba
- wiek 12 - 18 lat: 30 - 60 kcal/kg/doba
ZALECONA DOCELOWA podaż drogą przewodu pokarmowego - % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego: 0 %[]; < 50 % []; > 50 % [], PO
ZALECONA DOCELOWA podaż drogą pozajelitową - % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:
0 % []; < 50 % []; > 50 % []
Uwagi: ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
OCENA DYNAMICZNA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO I ODŻYWIENIA:
Parametr | Początek | Po 7 dniach | Po 14 dniach | Po 21 dniach | Po 28 dniach | Po 35 dniach |
Data: ..... | Data: ..... | Data: ..... | Data: ..... | Data: ..... | Data: ..... | |
Masa ciała (kg) | ||||||
Podaż energii drogą pozajelitową kcal/kg/d | ||||||
Podaż energii drogą dojelitową kcal/kg/d | ||||||
Całkowita podaż energii kcal/kg/d | ||||||
Straty z przewodu pokarmowego ml/kg/d |
Uwaga: Wyniki badań laboratoryjnych są zawarte w historii choroby.
..........................................
podpis i pieczątka lekarza
* PROSZĘ PODKREŚLIĆ (WYBRAĆ) WŁAŚCIWE
ZAŁĄCZNIK Nr 10
KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I/LUB DOJELITOWEGO NOWORODKÓW
KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I/LUB DOJELITOWEGO NOWORODKÓW
Pieczątka | Data badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... ..... | |
Nr hist. chor.: ............................. | ||
PESEL: ....................................................... |
Data urodzenia: ............................................wiek (dni): ................
Tydzień ciąży: ..............................................................................................................................
Rozpoznanie (ICD 10): ................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA*, leczenia żywieniowego:
[] noworodek z masą <1500g
[] noworodek z masą ≥ 1500g u którego nie jest spodziewane osiągnięcie tolerancji pełnych porcji pokarmu drogą doustną w ciągu 3 dni
Ocena wieku płodowego noworodka:
[] donoszony (≥ 37 t.c.)
[] niedonoszony (≤ 36+6 t.c.)
[] z małą urodzeniową masą ciała (< 2500 g)
[] z bardzo małą urodzeniową masą ciała (< 1500g)
[] z ekstremalnie mała masą ciała (<1000g)
Ocena parametrów antropometrycznych na podstawie:
1. Tanis R Fenton, A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003, 3 (1):13
Masa ciała: .............. kg, *centyl: ................; Obwód głowy: ................. cm, *centyl: ..............;
Długość: ................. cm, *centyl: ............
*proszę podać źródło
Ocena stanu odżywienia:
[] Hipertroficzny (> 97 centyla)
[] Hipertroficzny (>90 centyla)
[] Eutroficzny (pomiędzy 10-90 centylem)
[] Hipotroficzny (< 10 centyla)
[] Hipotroficzny (< 3 centyla)
Wymaga żywienia:
[] pozajelitowego: [] całkowitego; [] częściowego;
[] dojelitowego: [] całkowitego; [] częściowego;
OKREŚLENIE 100 % DZIENNEGO ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO U LECZONEGO PACJENTA: ........... KCAL (kJ), po okresie adaptacji do życia pozamacicznego.
W kwalifikacji brano pod uwagę, że w pierwszym okresie leczenia żywieniowego (3 - 7 dni):
- podaż pozajelitowa stanowić będzie % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:
0 % []; < 50 % []; > 50 % []
- podaż drogą przewodu pokarmowego stanowić będzie % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:
0 % []; < 50 % []; > 50 % []
Uwagi:
POTRZEBY ENERGETYCZNE DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE WYNOSZĄ 110 - 120 KCAL/KG/DOBA
POTRZEBY ENERGETYCZNE DZIECKA URODZONEGO O CZASIE WYNOSZĄ 100 KCAL/KG/DOBA
W ŻYWIENIU DOJELITOWYM NOWORODKÓW STOSOWANE SĄ: MLEKO LUDZKIE, MIESZANKI MODYFIKOWANE DLA NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE I URODZONYCH O CZASIE.
ŻYWIENIE TROFICZNE NIE JEST ŻYWIENIEM DOJELITOWYM.
Plan leczenia żywieniowego:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...........................................
podpis i pieczątka lekarza
ZAŁĄCZNIK Nr 11
KARTA MONITOROWANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO NOWORODKÓW
KARTA MONITOROWANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO NOWORODKÓW
Pieczątka | Data badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... ..... | |
Nr hist. chor.: ............................. | ||
PESEL: ....................................................... |
Data urodzenia .............................................................................................................................
Sposób żywienia:
[] Żywienie pozajelitowe
Data rozpoczęcia żywienia: ....................................................................
Data zakończenia żywienia: ....................................................................
Powód: .........................................................................................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
[] Żywienie enteralne
Data rozpoczęcia żywienia: ...................................................................
Data zakończenia żywienia: ..................................................................
Powód: ...............................................................................................
___________________________________________________________________________
Dostęp do przewodu pokarmowego:
[] zgłębnik żołądkowy [] zgłębnik dojelitowy [] gastrostomia [] jejunostomia
Rodzaj pokarmu:
[] pokarm kobiecy [] mieszanka mleczna [] mieszane [] mieszanka specjalistyczna
Monitorowanie:
Wykonane badania (wyniki w historii choroby)
Parametry wzrastania (oznaczone na siatkach centylowych: Tanis R Fenton, A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003, 3 (1):13)
Monitorowanie żywienia i stanu odżywienia
PARAMETR | Początek Data: ........ | Po 7 dniach Data: ......... | Po 14 dniach Data: ..... | Po 21 dniach Data:..... | Po 28 dniach Data:..... |
Masa ciała kg | |||||
Obwód głowy cm | |||||
Długość cm | |||||
Energia całkowita podaż kcal/kg/d (100%) | |||||
Energia - podaż dojelitowa kcal/kg/d | |||||
Energia - podaż pozajelitowa kcal/kg/d | |||||
Energia - podaż dojelitowa % całkowitego zapotrzebowania | |||||
Energia - podaż pozajelitowa % całkowitego zapotrzebowania | |||||
Informacje dotyczące zmiany sposobu żywienia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................
podpis i pieczątka lekarza