Dziennik resortowy

NFZ.2012.90

| Akt jednorazowy
Wersja od: 11 grudnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr 90/2012/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 11 grudnia 2012 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne oraz zarządzenie zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
§  1. W zarządzeniu Nr 72/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, zmienionym zarządzeniem Nr 87/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 listopada 2011 r., zarządzeniem Nr 90/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2011 r., zarządzeniem Nr 11/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 lutego 2012 r., zarządzeniem Nr 23/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2012 r., zarządzeniem Nr 39/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 lipca 2012 r., zarządzeniem Nr 48/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2012 r., zarządzeniem Nr 49/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2012 r. oraz zarządzeniem Nr 62/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 października 2012 r., wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 2 w ust. 1 pkt 12 otrzymuje brzmienie:

"12) rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.2));";

2) w § 9:
a) ust. 2 otrzymuje brzmienie:

"2. Podmiot wykonujący działalność leczniczą jest obowiązany do dokonania zmian wpisów w rejestrze, nadanych na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797, z późn. zm.), zgodnie z art. 217 ust. 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.",

b) ust. 4 otrzymuje brzmienie:

"4. W przypadku oddziałów szpitalnych specjalizujących się w realizacji świadczeń z więcej niż jednej dziedziny medycyny stanowiących przedmiot kontraktowania, podstawowym zakresem dziedziny medycyny będącym przedmiotem kontraktowania jest zakres zgodny ze specjalnością komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego scharakteryzowanej kodem stanowiącym część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych.",

c) ust. 7 otrzymuje brzmienie:

"7. Z zastrzeżeniem § 9 ust. 2, kontraktowanie neonatologii jako kolejnego zakresu może odbywać się wyłącznie w oddziałach szpitalnych związanych z opieką nad matką i dzieckiem, oznaczonych następującymi resortowymi kodami identyfikacyjnymi: 4401, 4403, 4450, 4456, 4458.";

3) w § 13 w ust. 3 pkt 1 i 2 otrzymują brzmienie:

"1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697, z późn. zm.);

2) przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej - MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 31 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012, poz. 591);";

4) w § 14:
a) ust. 3 otrzymuje brzmienie:

"3. W przypadku udzielania i rozliczania świadczeń takich jak: żywienie dojelitowe, żywienie pozajelitowe, wymienionych w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 6a - 6f do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym należy załączyć do historii choroby.",

b) ust. 9 otrzymuje brzmienie:

"9. W przypadku udzielania świadczeń: nr 5.52.01.0001495 Diagnostyka potencjalnego dawcy narządów bez pobrania - kategoria II z katalogu świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia oraz nr 5.53.01.0001508 Diagnostyka potencjalnego dawcy narządów bez pobrania - kategoria II z katalogu świadczeń do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca w celu rozliczenia świadczenia obowiązany jest do przedłożenia szczegółowej specyfikacji kosztowej, z uwzględnieniem specyfikacji kosztów związanych z kosztami zespołu lekarsko - pielęgniarskiego innego świadczeniodawcy.";

5) w § 22:
a) w ust. 2 pkt 3 otrzymuje brzmienie:

"3) w przypadku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca występuje do dyrektora Oddziału Funduszu, z wnioskiem, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do obowiązującego zarządzenia w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych, w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia jego realizacji, celem uzyskania zgody na sfinansowanie procesu terapeutycznego w sposób wskazany we wniosku.",

b) w ust. 5:
pkt 3 i 4 otrzymują brzmienie:

"3) zgodę na indywidualne rozliczenie świadczenia, wydaje dyrektor Oddziału Funduszu lub osoba przez niego upoważniona, w terminie 15 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnego wniosku albo od dnia przekazania uzupełnionego wniosku, o którym mowa w pkt 4, po przeprowadzeniu weryfikacji złożonych dokumentów oraz zgodnie z obowiązującym zarządzeniem w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych;

4) świadczeniodawca, który złożył wniosek jest obowiązany do jego uzupełnienia w ciągu 7 dni roboczych od dnia otrzymania zawiadomienia o konieczności jego uzupełnienia, o ile jest to niezbędne do przeprowadzenia weryfikacji i wydania zgody na ten sposób rozliczenia, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania;",

po pkt 4 dodaje się pkt 4a i 4b w brzmieniu:

"4a) niewyrażenie przez dyrektora Oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku wymaga uzasadnienia;

4b) w przypadku braku zgody dyrektora Oddziału Funduszu, świadczeniodawca może skierować wniosek o ponowne jego rozpatrzenie, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania odmowy realizacji wniosku, z wyjątkiem sytuacji, gdy odmowa nastąpiła z powodu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych wniosku, leżących po stronie świadczeniodawcy;",

pkt 5 otrzymuje brzmienie:

"5) od rozstrzygnięcia dyrektora Oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt 4b, odwołanie nie przysługuje;",

pkt 7 otrzymuje brzmienie:

"7) świadczenie stanowiące przedmiot wniosku, po uzyskaniu zgody dyrektora Oddziału Funduszu na indywidualne rozliczenie wykazuje się do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym;",

pkt 10 otrzymuje brzmienie:

"10) Oddział Funduszu monitoruje wydawanie zgód oraz prowadzi dokumentację związaną z ich wydawaniem, uwzględniającą zakres danych wskazany we wnioskach, w tym rejestr zgód oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosków.";

6) w § 23:
a) pkt 4 i 5 otrzymują brzmienie:

"4) dopuszcza się łączne rozliczanie grup z katalogu grup stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia albo świadczeń z katalogu świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia albo świadczeń z katalogu radioterapii, stanowiącego załącznik nr 1d do zarządzenia, ze świadczeniami w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zawartymi w katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, o ile w katalogu grup stanowiącym załącznik nr 1a do zarządzenia nie określono inaczej, z wyjątkiem świadczeń wykonywanych w warunkach domowych i w trybie hospitalizacji, z zastrzeżeniem pkt 5;

5) łączne rozliczenie świadczenia nr 5.10.00.0000052 - hemodializoterapia z katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie z grupami lub świadczeniami z katalogów stanowiących załączniki nr 1a - 1d do zarządzenia, dopuszczalne jest w przypadku świadczeniobiorców kwalifikowanych lub objętych programem przewlekłego leczenia nerkozastępczego oraz świadczeniobiorców z ostrym ubytkiem filtracji kłębuszkowej wymagających czasowego stosowania programu hemodializy;",

b) pkt 7 otrzymuje brzmienie:

"7) niedopuszczalne jest łączne rozliczanie świadczeń z innymi rodzajami, z wyjątkiem świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;",

c) pkt 12 otrzymuje brzmienie:

"12) w przypadkach, o których mowa w pkt 11, świadczeniodawca występuje do dyrektora Oddziału Funduszu z wnioskiem, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do obowiązującego zarządzenia w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych, w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia udzielonych świadczeń związanych z ponowną hospitalizacją, celem uzyskania zgody na sfinansowanie świadczenia stanowiącego przedmiot wniosku;",

d) po pkt 12 dodaje się pkt 12a w brzmieniu:

"12a) zgodę na rozliczenie świadczenia, o którym mowa w pkt 12 wydaje dyrektor Oddziału Funduszu lub osoba przez niego upoważniona, na zasadach i w terminie określonym w § 22 ust. 5 pkt 3;";

7) załącznik nr 1a do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;
8) załącznik nr 1b do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;
9) załącznik nr 1c do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;
10) załącznik nr 1d do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;
11) załącznik nr 3 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia;
12) w załączniku nr 4a w pkt 1. Czynności podstawowe lit. c i d otrzymują brzmienie:

"c) Pojedynczy lek - 2 pkt.

Podanie 1 leku każdą drogą (wlew elektrolitu bez dodatku leków lub immunoglobulin nie wlicza się do punktacji).

d) Wiele leków - 3 pkt.

Podanie więcej niż 1 leku - nie dotyczy immunoglobulin (punktacja 1d wyklucza 1c).

Zaliczenie tego punktu nie wyklucza uzyskania dalszych punktów: leki wazoaktywne, wymuszona diureza.";

13) załącznik nr 6a do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego zarządzenia;
14) załącznik nr 6b do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 7 do niniejszego zarządzenia;
15) załącznik nr 6c do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 8 do niniejszego zarządzenia;
16) załącznik nr 6d do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 9 do niniejszego zarządzenia;
17) załącznik nr 6e do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 10 do niniejszego zarządzenia;
18) załącznik nr 6f do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 11 do niniejszego zarządzenia;
19) załącznik nr 9 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 12 do niniejszego zarządzenia.
§  2. W zarządzeniu Nr 11/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 lutego 2012 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, zmienionym zarządzeniem Nr 37/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. oraz zarządzeniem Nr 88/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 grudnia 2012 r. w § 1, wprowadza się następujące zmiany:
1) w pkt 1 uchyla się lit. b;
2) w załączniku nr 1 do zarządzenia w l.p. 390-392, 506 treść kolumny 12 otrzymuje brzmienie:

"

3901) warunki określone w zał. nr 3;

2) zgodnie z opisem świadczenia (zał. nr 12);

3) nie można łączyć z innymi świadczeniami z wyłączeniem:

a) świadczeń 5.53.01.0001496, 5.53.01.0001497 i 5.53.01.0001498,

b) pozostałych świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania po upływie liczby dni finansowanych grupą;

4) nie można łączyć ze świadczeniem 5.10.00.0000052 hemodializa z katalogu świadczeń odrębnie kontraktowanych oraz ze

świadczeniem 5.53.01.0001478 z katalogu świadczeń do sumowania.

3911) warunki określone w zał. nr 3;

2) zgodnie z opisem świadczenia (zał. nr 12);

3) nie można łączyć z innymi świadczeniami z wyłączeniem:

a) świadczeń 5.53.01.0001496, 5.53.01.0001497 i 5.53.01.0001498,

b) pozostałych świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania po upływie liczby dni finansowanych grupą; 4) nie można łączyć ze świadczeniem 5.10.00.0000052 hemodializa z katalogu świadczeń odrębnie kontraktowanych oraz ze świadczeniem 5.53.01.0001478 z katalogu świadczeń do sumowania.

3921) warunki określone w zał. nr 3;

2) zgodnie z opisem świadczenia (zał. nr 12);

3) nie można łączyć z innymi świadczeniami z wyłączeniem świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania po upływie liczby dni finansowanych grupą;

4) nie można łączyć ze świadczeniem 5.10.00.0000052 hemodializa z katalogu świadczeń odrębnie kontraktowanych oraz ze świadczeniem 5.53.01.0001478 z katalogu świadczeń do sumowania.

5061) konieczne potwierdzenie rodzaju zatrucia skalą PSS; 2) nie można łączyć ze świadczeniem 5.10.00.0000052 hemodializa z katalogu świadczeń odrębnie kontraktowanych.

";

3) w załączniku nr 2 do zarządzenia wiersz w l.p. 36 otrzymuje brzmienie:

"

365.53.010001478Intensywna hemodializa6XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX- za jeden zabiegX

".

§  3. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.
§  4.
1. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian, wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.
2. Przepis ust. 1, stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 3.
§  5. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych na 2013 r.
§  6.
1. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z wyjątkiem § 1 pkt 5, który wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2013 r.
2. Przepis § 2 wchodzi w życie z mocą obowiązującą od dnia 8 grudnia 2012 r.
______

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887 i Nr 171, poz. 1016,Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. poz.123 i poz. 476.

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092 oraz z 2012 r. poz. 742.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Katalog grup

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Katalog świadczeń odrębnych

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Katalog świadczeń do sumowania

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Katalog radioterapii

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 72/2011/DSOZ

ZAŁĄCZNIK Nr  6

KARTA KWALIFIKACJI DOROSŁYCH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO

PieczątkaData badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... .....
Nr hist. chor.: .............................
PESEL: .......................................................
Pacjent:

Imię, nazwisko .............................................................................................................................

1. Ocena stanu odżywienia: SGA lub NRS 2002 (załączyć kartę oceny): ........................

BMI = ....................................

% utraty masy ciała (w ostatnich 6 miesiącach): ..................................................

stężenie białka we krwi ...... g/l stężenie albumin we krwi .........................................g/l

2. Wskazania do leczenia żywieniowego:

przewidywany okres głodzenia okołooperacyjnego: ............. dni

wskazania do leczenia żywieniowego:

[] wyniszczenie (BMI<17 lub klasa C wg skali SGA) bez możliwości odżywiania doustnego

[] niedożywienie (BMI 17-18 lub klasa B+D wg skali SGA) bez możliwości odżywiania doustnego > 7 dni

[] BMI ≥ 18 lub klasa A lub B wg skali SGA bez możliwości odżywiania doustnego >10 dni

[] zwiększony katabolizm

[] powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego

[] reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji

[] niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła

[] inne

3. Cel leczenia żywieniowego:

[] utrzymanie stanu odżywienia

[] poprawa stanu odżywienia

[] leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań

4. Droga podawania

skuteczne żywienie doustne: możliwe [] tak [] nie

skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego: możliwe [] tak [] nie

5. Dostęp:

zgłębnik: [] nosowo -żołądkowy [] nosowo- dwunastniczy [] nosowo- jelitowy

[] przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) [] gastrostomia [] jejunostomia

[] inna przetoka [] żyła centralna [] tunelizacja [] cewnik permanentny [] port [] żyły obwodowe

typ cewnika, zgłębnika lub PEG: .............................................................

6. Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia (re-feeding syndrome):

[] nie ma [] małe [] duże

7. Wynik leczenia: [] dobry [] zły
8. Posiew krwi

w przypadku żywienia drogą żyły głównej górnej: załączyć wynik posiewu krwi aspirowanej z cewnika i końca cewnika:

[] wynik obecny [] brak

........................................................... ......................................................................

podpis i pieczęć lekarza leczącego podpis i pieczęć członka zespołu żywienia

ZAŁĄCZNIK Nr  7

KARTA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DOROSŁYCH/KARTA METABOLICZNA

PieczątkaData badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... .....
Nr hist. chor.: .............................
PESEL: .......................................................
Nazwisko, imię .............................................................. wiek ........... oddział ............................

Rozpoznanie (ICD 10) .................................................................................................................

Data
PODAŻMieszanina żywieniowa RTU(ready to use) /nazwa, objętość/ *
Worek indywidualny

Aminokwasy %/ ml

Glukoza g
Tłuszcz %/ g
Objętość ml
Insulina jedn.
N g
kcal niebiałkowe
Q (kcal/g N)
Na mmol
K mmol
Ca mmol
Cl mmol
Mg mmol
P mmol
Pierwiastki śladowe
Witaminy
Objętość mieszaniny
Dodatkowe płyny

(nazwa/ objętość ml)

Podaż płynów iv razem (ml)
Dojelitowo (dieta / ml)
STRATYDiureza ml
Dreny / przetoka ml
Zgłębnik ml
N mocznika g
Straty N g
Straty Na mmol
Straty K mmol
Straty Ca mmol
Straty Mg mmol
Straty P mmol
Glikozuria
Bilans N g /24 h
Bilans płynów ml /24 h
BADANIApH
BE
Na mmol / l
K mmol / l
Ca mmol / l
Mg mmol / l
Cl mmol / l
P mmol /l
Glukoza
Mocznik
Kreatynina
Białko /albuminy g /l
Bilirubina
AspAT / AlAT i.u.
GGTP/AlkP i. u
LDH i.u
Amylaza/lipaza i.u.
Cholesterol
Triglicerydy
CRP mg / l
Hb/Ht
WBC/TLC
Płytki krwi
INR/APTT
Fibrynogen
INNE
Temp°C ciała
DOSTĘP NACZYNIOWYData:
Wskazania:
Żyła:
Cewnik:
Metoda wprowadzenia cewnika:
Miejsce wykonania zabiegu:Blok operacyjny [] Inne []
PrzepływDobry [] Zły []
ProwadnicaUsunięta [] Nieusunięta []
Położenie cewnika w rtg
Lekarz wprowadzający cewnik:

Nazwisko/podpis

Pielęgniarka asystująca:

Nazwisko/podpis

Data usunięcia
Przyczyna usunięcia
Wynik posiewu -krew:Wynik posiewu - koniec wewnętrzny cewnika.

OPIEKA NAD CEWNIKIEM:

Wymiana przedłużacza / kranika/ korka interlink
Data
Podpis
Opatrunek w miejscu wyprowadzenia cewnika
Data:
Podpis

* w przypadku uzupełniania mieszaniny żywieniowej o dodatkowe składniki odżywcze, należy wykazać je w rubrykach poniżej

.................................................... .........................................................................

podpis i pieczęć lekarza leczącego podpis i pieczęć członka zespołu żywienia

ZAŁĄCZNIK Nr  8

KARTA KWALIFIKACJI DZIECI DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO / KARTA MODYFIKACJI ŻYWIENIA DZIECI

PieczątkaData badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... .....
Nr hist. chor.: .............................
PESEL: .......................................................
DOTYCZY ŻYWIENIA:

POZAJELITOWEGO []

DOJELITOWEGO []

LUB ŁĄCZNIE POZA I DOJELITOWEGO []

Imię, nazwisko dziecka ................................................................................................................

Data urodzenia: (dzień/mies./rok ......./.... /........ wiek: (lata, mies.): ...........................................

Masa ciała ............. kg centyle ..............*................

Wysokość ciała .......... cm centyle .............*.............

Masa-do-długości (wysokości) dla dzieci 2-5 lat (WHO Child Growth Standards):

centyle: .......................*..................

BMI .................. centyle: ................. *................

Obwód głowy: ................. cm; centyle: ................. * (dotyczy niemowląt) ....................

*UWAGA: należy podać źródło:

1. The WHO Child Growth Standards: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

2. Kułaga Z. i wsp. Standardy Medyczne 2010;4(7):690-700 (BMI dla dzieci 7-18 lat)

3. Growth reference data for 5-19 years (BMI i wysokość-do-wieku i masa ciała-do-wieku): http://www.who.int/growthref/en/

4. Inne: ......................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

............................................................................................... (proszę wpisać źródło, np. polskie siatki wzrastania)

ROZPOZNANIE (ICD 10):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA*, MODYFIKACJI* leczenia żywieniowego (należy szczegółowo uzasadnić rozpoczęcie / modyfikację leczenia żywieniowego):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Planowanie żywienia:

[] pozajelitowego: [] całkowitego; [] częściowego; [] immunomodulacyjnego

[] dojelitowego: [] całkowitego; [] częściowego;

OKREŚLENIE 100 % DZIENNEGO ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO U LECZONEGO PACJENTA: ................................. KCAL (kJ) w dniu kwalifikacji

UWAGA: Orientacyjne potrzeby energetyczne u dzieci, uwzględniające podaż białka (CAŁKOWITE):

- wiek 0 - 1 lat: 90 - 100 kcal/kg/doba

- wiek 1 - 7 lat: 75 - 90 kcal/kg/doba

- wiek 7 - 12 lat: 60 - 75 kcal/kg/doba

- wiek 12 - 18 lat: 30 - 60 kcal/kg/doba

ZALECONA podaż drogą przewodu pokarmowego - % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:

0 % []; < 50 % []; > 50 % []

ZALECONA podaż drogą pozajelitową - % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:

0 % []; < 50 % []; > 50 % []

W planach włączenie do programu domowego żywienia:

pozajelitowego [] TAK [] NIE

dojelitowego [] TAK [] NIE

Uwagi: ..........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...............................................

podpis i pieczątka lekarza

* PROSZĘ PODKREŚLIĆ (WYBRAĆ) WŁAŚCIWE

ZAŁĄCZNIK Nr  9

KARTA MONITOROWANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO DZIECI

PieczątkaData badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... .....
Nr hist. chor.: .............................
PESEL: .......................................................
DOTYCZY ŻYWIENIA*:

POZAJELITOWEGO []; DOJELITOWEGO []

LUB ŁĄCZNIE POZA I DOJELITOWEGO []

Imię, nazwisko .............................................................................................................................

Data urodzenia: (dzień/mies./rok ......./... /......... wiek: (lata, mies.): ...........................................

ROZPOZNANIE (ICD 10):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

OKREŚLENIE DOCELOWEGO 100 % DZIENNEGO ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO U LECZONEGO PACJENTA: .................................. KCAL (kJ).

UWAGA: Orientacyjne potrzeby energetyczne u dzieci, uwzględniające podaż białka (CAŁKOWITE):

- wiek 0 - 1 lat: 90 - 100 kcal/kg/doba

- wiek 1 - 7 lat: 75 - 90 kcal/kg/doba

- wiek 7 - 12 lat: 60 - 75 kcal/kg/doba

- wiek 12 - 18 lat: 30 - 60 kcal/kg/doba

ZALECONA DOCELOWA podaż drogą przewodu pokarmowego - % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego: 0 %[]; < 50 % []; > 50 % [], PO

ZALECONA DOCELOWA podaż drogą pozajelitową - % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:

0 % []; < 50 % []; > 50 % []

Uwagi: ..........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

OCENA DYNAMICZNA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO I ODŻYWIENIA:

ParametrPoczątekPo 7 dniach Po 14 dniach Po 21 dniach Po 28 dniach Po 35 dniach
Data:

.....

Data:

.....

Data:

.....

Data:

.....

Data:

.....

Data:

.....

Masa ciała (kg)
Podaż energii drogą pozajelitową kcal/kg/d
Podaż energii drogą dojelitową kcal/kg/d
Całkowita podaż energii kcal/kg/d
Straty z przewodu pokarmowego ml/kg/d

Uwaga: Wyniki badań laboratoryjnych są zawarte w historii choroby.

..........................................

podpis i pieczątka lekarza

* PROSZĘ PODKREŚLIĆ (WYBRAĆ) WŁAŚCIWE

ZAŁĄCZNIK Nr  10

KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I/LUB DOJELITOWEGO NOWORODKÓW

PieczątkaData badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... .....
Nr hist. chor.: .............................
PESEL: .......................................................
Imię i nazwisko pacjenta: .............................................................................................................

Data urodzenia: ............................................wiek (dni): ................

Tydzień ciąży: ..............................................................................................................................

Rozpoznanie (ICD 10): ................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA*, leczenia żywieniowego:

[] noworodek z masą <1500g

[] noworodek z masą ≥ 1500g u którego nie jest spodziewane osiągnięcie tolerancji pełnych porcji pokarmu drogą doustną w ciągu 3 dni

Ocena wieku płodowego noworodka:

[] donoszony (≥ 37 t.c.)

[] niedonoszony (≤ 36+6 t.c.)

[] z małą urodzeniową masą ciała (< 2500 g)

[] z bardzo małą urodzeniową masą ciała (< 1500g)

[] z ekstremalnie mała masą ciała (<1000g)

Ocena parametrów antropometrycznych na podstawie:

1. Tanis R Fenton, A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003, 3 (1):13

Masa ciała: .............. kg, *centyl: ................; Obwód głowy: ................. cm, *centyl: ..............;

Długość: ................. cm, *centyl: ............

*proszę podać źródło

Ocena stanu odżywienia:

[] Hipertroficzny (> 97 centyla)

[] Hipertroficzny (>90 centyla)

[] Eutroficzny (pomiędzy 10-90 centylem)

[] Hipotroficzny (< 10 centyla)

[] Hipotroficzny (< 3 centyla)

Wymaga żywienia:

[] pozajelitowego: [] całkowitego; [] częściowego;

[] dojelitowego: [] całkowitego; [] częściowego;

OKREŚLENIE 100 % DZIENNEGO ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO U LECZONEGO PACJENTA: ........... KCAL (kJ), po okresie adaptacji do życia pozamacicznego.

W kwalifikacji brano pod uwagę, że w pierwszym okresie leczenia żywieniowego (3 - 7 dni):

- podaż pozajelitowa stanowić będzie % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:

0 % []; < 50 % []; > 50 % []

- podaż drogą przewodu pokarmowego stanowić będzie % Dziennego Zapotrzebowania Energetycznego:

0 % []; < 50 % []; > 50 % []

Uwagi:

POTRZEBY ENERGETYCZNE DZIECKA URODZONEGO PRZEDWCZEŚNIE WYNOSZĄ 110 - 120 KCAL/KG/DOBA

POTRZEBY ENERGETYCZNE DZIECKA URODZONEGO O CZASIE WYNOSZĄ 100 KCAL/KG/DOBA

W ŻYWIENIU DOJELITOWYM NOWORODKÓW STOSOWANE SĄ: MLEKO LUDZKIE, MIESZANKI MODYFIKOWANE DLA NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE I URODZONYCH O CZASIE.

ŻYWIENIE TROFICZNE NIE JEST ŻYWIENIEM DOJELITOWYM.

Plan leczenia żywieniowego:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...........................................

podpis i pieczątka lekarza

ZAŁĄCZNIK Nr  11

KARTA MONITOROWANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO NOWORODKÓW

PieczątkaData badania: (dzień/mies./rok): ... ... .../... .../... .....
Nr hist. chor.: .............................
PESEL: .......................................................
Imię i nazwisko ............................................................................................................................

Data urodzenia .............................................................................................................................

Sposób żywienia:

[] Żywienie pozajelitowe

Data rozpoczęcia żywienia: ....................................................................

Data zakończenia żywienia: ....................................................................

Powód: .........................................................................................................................................

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[] Żywienie enteralne

Data rozpoczęcia żywienia: ...................................................................

Data zakończenia żywienia: ..................................................................

Powód: ...............................................................................................

___________________________________________________________________________

Dostęp do przewodu pokarmowego:

[] zgłębnik żołądkowy [] zgłębnik dojelitowy [] gastrostomia [] jejunostomia

Rodzaj pokarmu:

[] pokarm kobiecy [] mieszanka mleczna [] mieszane [] mieszanka specjalistyczna

Monitorowanie:

Wykonane badania (wyniki w historii choroby)

Parametry wzrastania (oznaczone na siatkach centylowych: Tanis R Fenton, A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003, 3 (1):13)

Monitorowanie żywienia i stanu odżywienia

PARAMETRPoczątek

Data:

........

Po 7 dniach

Data:

.........

Po 14 dniach

Data:

.....

Po 21 dniach

Data:.....

Po 28 dniach

Data:.....

Masa ciała kg
Obwód głowy cm
Długość cm
Energia całkowita podaż kcal/kg/d (100%)
Energia - podaż dojelitowa kcal/kg/d
Energia - podaż pozajelitowa kcal/kg/d
Energia - podaż dojelitowa % całkowitego zapotrzebowania
Energia - podaż pozajelitowa % całkowitego zapotrzebowania

Informacje dotyczące zmiany sposobu żywienia:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

..................................................

podpis i pieczątka lekarza

ZAŁĄCZNIK Nr  12

Charakterystyka JGP