Zm.: decyzja w sprawie zasad korzystania ze służbowych samochodów osobowych i samochodów dyżurnych w resorcie obrony narodowej.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MON.2013.394

Akt jednorazowy

Wersja od: 27 grudnia 2013 r.

DECYZJA Nr 441 /MON

MINSTRA OBRONY NARODOWEJ

z dnia 24 grudnia 2013 r.

zmieniająca decyzję w sprawie zasad korzystania ze służbowych samochodów osobowych i samochodów dyżurnych w resorcie obrony narodowej

Departament Administracyjny

Na podstawie § 1 pkt 12 lit. d, § 2 pkt 14 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 lipca 1996 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. Nr 94, poz. 426) ustala się, co następuje:

1. W decyzji Nr 162/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 kwietnia 2008 r. w sprawie zasad korzystania ze służbowych samochodów osobowych i samochodów dyżurnych w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. Min. Obr. Nar. Nr 7, poz. 81 i Nr 10, poz. 124, z 2010 r. Nr 18, poz. 241, z 2012 r. poz. 339 i 376 oraz z 2013 r. poz. 122) wprowadza się następujące zmiany:

1) pkt 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Decyzja określa zasady korzystania ze służbowych samochodów osobowych oraz samochodów ciężarowo-osobowych wysokiej mobilności, używanych zamiast samochodów osobowych, a także zasady używania do celów służbowych pojazdów niepozostających w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.";

2) w pkt 2:

a) ppkt 7 otrzymuje brzmienie:

"7) pojazd - samochód osobowy, motocykl lub motorower niepozostający w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, używany do celów służbowych;",

b) ppkt 9 otrzymują brzmienie:

"9) ryczałt miesięczny - limit wydatków finansowych przyznanych osobie uprawnionej na pokrycie kosztów używania do celów służbowych pojazdu w jazdach lokalnych, w granicach garnizonu;",

c) po ppkt 9 dodaje się ppkt 10 w brzmieniu:

"10) dyspozycyjna kolumna transportowa - część samochodów dyżurnych wydzielona stosowanie do potrzeb z rozdzielnika samochodów osobowych jednostki organizacyjnej do etatu jednostki zabezpieczającej, w celu racjonalizacji zabezpieczenia służbowych potrzeb transportowych komórek organizacyjnych oraz jednostek organizacyjnych rozmieszczonych w tym samym lub pobliskim obiekcie (kompleksie).";

3) pkt 3 otrzymuje brzmienie:

"3. Samochód funkcyjny i samochód dyżurny jest przeznaczony do zabezpieczania potrzeb transportowych związanych z pełnioną funkcją, zajmowanym stanowiskiem lub z wykonywanym zadaniem służbowym. Dopuszcza się możliwość kierowania samochodami funkcyjnymi przez osoby uprawnione, stosownie do posiadanych uprawnień i kategorii prawa jazdy. Zasady kierowania samochodami funkcyjnymi przez osoby uprawnione określa załącznik nr 1.";

4) uchyla się pkt 3a;

5) pkt 9 otrzymuje brzmienie:

"9. Uprawnienia z tytułu karty drogowej, której wzór określa załącznik nr 2, przysługują wyłącznie osobie uprawnionej, na którą została ona wystawiona.";

6) w pkt 12 ppkt 2 otrzymuje brzmienie:

"2) dla pozostałych osób uprawnionych - odpowiednio, Dowódca Generalny Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Operacyjny Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Sił Specjalnych lub Szef Inspektoratu Wsparcia Sił Zbrojnych.";

7) pkt 15 otrzymuje brzmienie:

"15. W jednostce zabezpieczającej komórki organizacyjne, w Dowództwie Generalnym Rodzajów Sił Zbrojnych, w Dowództwie Operacyjnym Rodzajów Sił Zbrojnych, w Dowództwie Sił Specjalnych, w Inspektoracie Wsparcia Sił Zbrojnych, w Dowództwie Garnizonu Warszawa oraz w Komendzie Głównej Żandarmerii Wojskowej utrzymuje się rezerwę samochodów dyżurnych:

1) reprezentacyjną - dla potrzeb zabezpieczenia wizyt delegacji i gości resortu obrony narodowej oraz inspekcji organizacji międzynarodowych;

2) eksploatacyjną - w celu zabezpieczenia potrzeb transportowych związanych z:

a) niesprawnością służbowego samochodu funkcyjnego lub dyżurnego,

b) udziałem w uroczystościach okolicznościowych w imieniu Ministra Obrony Narodowej, Sekretarza Stanu w Ministerstwie Obrony Narodowej oraz Szefa Sztabu Generalnego Wojska Polskiego,

c) udziałem w ćwiczeniach,

d) udziałem w odprawach,

e) realizacją zadań kontrolnych.

Wykorzystanie samochodu dyżurnego do celów określonych w lit. b-e możliwe jest pod warunkiem, że nie zachodzi sytuacja określona w lit a.";

8) pkt 17-18 otrzymują brzmienie:

"17. Dowódca Generalny Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Operacyjny Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Sił Specjalnych, Szef Inspektoratu Wsparcia Sił Zbrojnych, Dowódca Garnizonu Warszawa oraz Komendant Główny Żandarmerii Wojskowej wydzielą z rozdzielnika samochodów osobowych, do etatu jednostki zabezpieczającej, stosownie do potrzeb, część samochodów, w celu zorganizowania dyspozycyjnych kolumn transportowych.

18. Dowódca Garnizonu Warszawa, stosownie do potrzeb, na polecenie Dyrektora Generalnego Ministerstwa Obrony Narodowej, zorganizuje dyspozycyjne kolumny transportowe dla komórek organizacyjnych Ministerstwa Obrony Narodowej, Dowództwa Generalnego Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowództwa Operacyjnego Rodzajów Sił Zbrojnych, Inspektoratu Implementacji Innowacyjnych Technologii Obronnych, Inspektoratu Systemów Informacyjnych, Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia i Narodowego Centrum Kryptologii. Zasady korzystania z samochodów dyżurnych dyspozycyjnej kolumny transportowej określa załącznik nr 3.";

9) w pkt 20 ppkt 2 otrzymuje brzmienie:

"2) w podległych jednostkach organizacyjnych - odpowiednio, Dowódca Generalny Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Operacyjny Rodzajów Sił Zbrojnych, Dowódca Sił Specjalnych, Dowódca Garnizonu Warszawa, Komendant Główny Żandarmerii Wojskowej, Szef Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia;";

10) pkt 24 - 27 otrzymują brzmienie:

"24. Do zabezpieczenia potrzeb transportowych mogą być wykorzystywane pojazdy niepozostające w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, na podstawie:

1) w jazdach lokalnych - umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy dowódcą, a osobą uprawnioną, której przysługuje ryczałt miesięczny; wzór umowy określa załącznik nr 4;

2) w podróżach służbowych - zatwierdzonego wniosku na odbycie podróży służbowej pojazdem niepozostającym w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej; wzór wniosku określa załącznik nr 5.

25. Zwrot kosztów używania pojazdów dla celów, o których mowa:

1) w pkt 24 ppkt 1, następuje w formie ryczałtu miesięcznego, którego kwota stanowi iloczyn ustalonego miesięcznego limitu kilometrów oraz stawki za jeden kilometr przebiegu pojazdu określonej w umowie, wypłacanego po złożeniu oświadczenia, którego wzór określa załącznik nr 6;

2) w pkt 24 ppkt 2, stanowi iloczyn przejechanych kilometrów oraz stawki za jeden kilometr przebiegu pojazdu określonej w poleceniu wyjazdu służbowego, nie wyższej niż określona w przepisach, o których mowa w pkt 26.

26. Miesięczny limit kilometrów na jazdy lokalne oraz stawka przebiegu pojazdu określane są na podstawie przepisów w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy.

27. Wielkości limitów finansowych na zabezpieczenie potrzeb transportowych poszczególnych komórek organizacyjnych i jednostek organizacyjnych, z uwzględnieniem pkt 20 i 24 ppkt 1, określają właściwi dysponenci środków budżetowych.";

11) załączniki do decyzji otrzymują brzmienie określone w załącznikach do niniejszej decyzji.

2. Decyzja wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2014 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

ZASADY KIEROWANIA SAMOCHODAMI FUNKCYJNYMI PRZEZ OSOBY UPRAWNIONE

1. Osoba uprawniona, o której mowa w pkt 2 ppkt 8 i pkt 3 decyzji, stosownie do posiadanych uprawnień i kategorii prawa jazdy, może kierować samochodem funkcyjnym w celu odbycia przejazdu służbowego, bez etatowego kierowcy.

2. Kierowanie samochodem funkcyjnym w celu odbycia przejazdu służbowego, bez etatowego kierowcy, odbywa się na podstawie zapotrzebowania złożonego przez osobę uprawnioną do właściwego dowódcy (komendanta, szefa) jednostki zabezpieczającej.

3. Przekazanie osobie uprawnionej samochodu funkcyjnego wraz z wyposażeniem oraz wymaganymi dokumentami, a po zakończeniu przejazdu służbowego przyjęcie samochodu funkcyjnego od osoby uprawnionej, dokonuje etatowy kierowca lub osoba upoważniona przez właściwego dowódcę (komendanta, szefa) jednostki zabezpieczającej.

4. Osoba uprawniona, której przekazano samochód funkcyjny, odpowiada za przestrzeganie zasad użytkowania samochodu zgodnie z jego przeznaczeniem, warunkami i wymogami eksploatacji (w tym w zakresie rozliczenia zużycia paliwa), określonych w instrukcji fabrycznej producenta samochodu, przepisach służby czołgowo-samochodowej i innych przepisach określających zasady użytkowania pojazdów w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.

5. Podczas kierowania samochodem funkcyjnym, osoba uprawniona, odpowiada za przestrzeganie obowiązujących w tym zakresie przepisów, w szczególności ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448 oraz z 2013 r. poz. 700, 991 i 1446), a w zakresie czasu służby żołnierzy, przepisów o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych z uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o czasie pracy kierowców (Dz. U. z 2012 r. poz. 1155 oraz z 2013 r. poz. 576).

6. W uzasadnionych przypadkach, w trakcie wykonywania przejazdu służbowego samochodem funkcyjnym z etatowym kierowcą, dopuszcza się możliwość przejęcia samochodu wraz z wymaganymi dokumentami i jego kierowanie przez osobę uprawnioną. Fakt ten osoba uprawniona potwierdza wpisem w rozkazie wyjazdu, określając stopień, imię i nazwisko oraz datę, godzinę, miejsce i stan licznika kilometrów przy jakim przyjęła samochód. Ponowne przekazanie samochodu funkcyjnego etatowemu kierowcy następuje na tych samych zasadach, przepis pkt 3 stosuje się odpowiednio.

7. Przez okres odbywania przejazdu służbowego, do czasu przekazania samochodu funkcyjnego w sposób, o którym mowa w pkt 3, osoba uprawniona odpowiada za właściwe zabezpieczenie samochodu przed dostępem przez osoby nieuprawnione, jego utratą, zniszczeniem lub uszkodzeniem (kradzieżą, spaleniem, itp.).

8. Jeżeli warunki miejscowe na to pozwalają i nie ogranicza to służbowych potrzeb transportowych osoby uprawnionej w zakresie dojazdu do miejsca zakwaterowania (noclegu) lub miejsca stałego zamieszkania, samochód funkcyjny powinien być garażowany na terenie najbliższej jednostki organizacyjnej resortu obrony narodowej.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

(wzór)

grafika

Karta drogowa (wymiary 70 mm x 100 mm):

1) jest ważna z dokumentem tożsamości;

2) musi być oznaczona jednym z symboli, zgodnie z uprawnieniami;

3) podlega ewidencjonowaniu w organie uprawnionym do jej wydania - wpisuje się numer kolejny w roku wydania oraz wyróżnik nazwy instytucji, np. DG RSZ, DO RSZ, DSS, IWsp SZ, DGW, ŻW, IWSZ;

4) po zwolnieniu z zajmowanego stanowiska podlega zwrotowi do organu wydającego;

5) może być wykonana drukiem komputerowym na kartonie (czcionka ARIAL, wielkość czcionki: tytuł - "22, Nr - "14", symbole /A, B/ - "28", pozostałe napisy - "10") lub jako formularz wypełniony ręcznie. Litery i cyfry zamieszczone na karcie są barwy czarnej.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

ZASADY KORZYSTANIA Z SAMOCHODÓW DYŻURNYCH DYSPOZYCYJNEJ KOLUMNY TRANSPORTOWEJ

1. Samochody dyżurne wydziela się do dyspozycyjnej kolumny transportowej, w celu racjonalizacji zabezpieczenia służbowych potrzeb transportowych komórek organizacyjnych oraz jednostek organizacyjnych rozmieszczonych w tym samym lub pobliskim obiekcie (kompleksie). Samochód może być używany do wysokości przydzielonego limitu kilometrów. Poza przydzielonym limitem kilometrów samochody dyżurne mogą być używane odpłatnie.

2. Samochody dyżurne wydzielone do dyspozycyjnej kolumny transportowej nie mogą być przydzielane stałemu dysponentowi (żołnierzowi lub pracownikowi wojska).

3. Zapotrzebowany samochód dyżurny jest kierowany do wskazanego miejsca dyspozycji. Czas oczekiwania na dyspozycję nie powinien przekraczać 30 minut. Po tym czasie kierowca samochodu powiadamia dyspozytora (służbę dyżurną, żołnierza lub pracownika wojska) i postępuje zgodnie z jego poleceniem.

4. Ilość kilometrów przejechanych samochodem dyżurnym rozliczana jest z limitu kilometrów przydzielonego dla komórki lub jednostki organizacyjnej, ujmując także dojazd z miejsca parkowania do miejsca dyspozycji i z powrotem. Powyższe ustalenia dotyczą również przypadku niewykorzystania zapotrzebowanego samochodu.

5. Przy rozliczaniu wykonanej dyspozycji należy wpisać nazwę komórki organizacyjnej lub jednostki organizacyjnej korzystającej z samochodu.

6. Po wykonaniu dyspozycji samochód jest kierowany przez dyspozytora do wskazanego miejsca postoju lub kolejnej dyspozycji. Samochody dyżurne (bez etatowego kierowcy) po odprowadzeniu na plac postoju i zabezpieczeniu, przekazywane są dyspozytorowi.

7. Jednostka zabezpieczająca prowadzi ewidencję rozchodu limitu kilometrów w poszczególnych komórkach organizacyjnych oraz jednostkach organizacyjnych. Dowódca jednostki zabezpieczającej jest zobowiązany, na koniec kwartału, powiadomić dowódców o stanie wykorzystania limitu kilometrów.

8. W przypadku wydzielenia do dyspozycyjnej kolumny transportowej samochodu dyżurnego, bez etatowego kierowcy, dowódca jednostki zabezpieczającej:

1) wyznacza miejsca postoju samochodów, z indywidualnym zabezpieczeniem stanowisk parkingowych, zapewniając stały nadzór wyznaczonego dyspozytora;

2) wyposaża samochody w autoalarmy, blokady (np.: kierownicy lub skrzyni biegów) i niezbędne narzędzia;

3) organizuje system obsługiwania, udzielania pomocy drogowej oraz dostarczania samochodów do wyznaczonych miejsc parkingowych;

4) zgłasza potrzebę, poza ubezpieczeniem od odpowiedzialności cywilnej (OC), dodatkowego ubezpieczenia samochodu w zakresie autocasco (AC) i od następstw nieszczęśliwych wypadków (NW).

9. Samochodem dyżurnym kolumny transportowej może kierować żołnierz zawodowy lub pracownik wojska wyznaczony przez dowódcę. Warunkiem niezbędnym jest posiadanie odpowiedniej kategorii prawa jazdy oraz umiejętność kierowania danym pojazdem.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

UMOWA PRZYZNANIA RYCZAŁTU MIESIĘCZNEGO NA UŻYWANIE POJAZDU DO CELÓW SŁUŻBOWYCH

(wzór)

Zawarta ................................. r. w ....................................... pomiędzy .......................................

(data) (miejscowość) (nazwa jednostki organizacyjnej)

reprezentowanym(a) przez ............................................................................... zwanym(a) dalej

(stanowisko, stopień wojskowy, imię i nazwisko)

"Dowódcą" /"Pracodawcą"*, a ................................................................ zamieszkałym(a) w ...

(stopień wojskowy, imię i nazwisko)

................................................. legitymującym(a) się .................................................................,

(adres zamieszkania) (nazwa i numer dokumentu tożsamości)

zwanym(a) dalej "Żołnierzem" / "Pracownikiem"*,

w uzgodnieniu z Dowódcą (Komendantem, Szefem*) jednostki wojskowej (komórki*) realizującej wydatki z tytułu używania pojazdu do celów służbowych reprezentowanej przez

......................................................................................

(stopień wojskowy, imię i nazwisko)

§ 1. Żołnierz / Pracownik* zobowiązuje się, a Dowódca / Pracodawca* wyraża zgodę na używanie do celów służbowych w przejazdach lokalnych, pojazdu marki .......................... o numerze rejestracyjnym .............., o pojemności silnika ....................... cm³.

§ 2. Dowódca / Pracodawca* ustala stawkę za kilometr przebiegu pojazdu w kwocie ................... zł. Na przejazdy lokalne Pracodawca przyznaje Pracownikowi miesięczny limit kilometrów w wymiarze .................. km.

§ 3. Zwrot kosztów za jazdy lokalne następować będzie w formie ryczałtu miesięcznego, po złożeniu pisemnego oświadczenia żołnierza / Pracownika* o używaniu pojazdu do celów służbowych w danym miesiącu. W oświadczeniu należy podać liczbę dni nieobecności w pracy z powodu choroby, urlopu, podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin lub innej nieobecności, a także ilości dni, w których Żołnierz / Pracownik* nie dysponował pojazdem do celów służbowych. Kwotę ustalonego ryczałtu zmniejsza się o jedną dwudziestą drugą za każdy dzień roboczy, w którym z przytoczonych powyżej przyczyn, Żołnierz / Pracownik* nie dysponował pojazdem do celów służbowych.

§ 4. Na korzystanie przez Żołnierza / Pracownika* z samochodu funkcyjnego lub samochodu dyżurnego wymagana jest każdorazowo zgoda Dowódcy / Pracodawcy*.

§ 5. Umowę zawiera się na okres pełnienia przez Żołnierza / Pracownika* obowiązków na stanowisku ................................................................ Dowódca / Pracodawca* zastrzega sobie prawo do rozwiązania umowy z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.

§ 6. Wszelkie zmiany do umowy wprowadzane będą w formie pisemnego aneksu pod rygorem nieważności.

§ 7. Żołnierzowi / Pracownikowi* znane są zasady używania pojazdu do celów służbowych. Koszty eksploatacji pojazdu, w tym także jego naprawy w przypadku uszkodzenia lub awarii oraz ubezpieczenia ponosi Żołnierz / Pracownik*.

§ 8. W sprawach nie uregulowanych umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego.

§ 9. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron oraz dla jednostki realizującej wydatki z tego tytułu.

Dowódca (Szef) jednostki (komórki) realizującej wydatki .........................................................

(podpis)

Dowódca/Pracodawca* ................................. Żołnierz/Pracownik* ...........................................

(podpis) (podpis)

m.p.

* niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WNIOSEK

..................................................................

(data, stopień, imię i nazwisko)

(dowódca, komendant, szef, kierownik)

na odbycie podróży służbowej pojazdem niepozostającym w dyspozycji SZ RP

(wzór)

.......................................................... z ..................................................... ...................................

(stopień, imię i nazwisko) (nazwa komórki wewnętrznej) (zastępstwo)

Zwracam się z wnioskiem o wyrażenie zgody na przejazd w podróży służbowej w dniach od ................................... do dnia .................................... r., pojazdem niepozostającym w dyspozycji Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (pracodawcy*) (typ, marka*) .................................................., nr rejestracyjny .................................... o pojemności silnika ......................... cm³, do miejscowości (miejscowość docelowa podróży służbowej): ...............

Miejscowość rozpoczęcia podróży służbowej: ................................................................

Miejscowość zakończenia podróży służbowej ................................................................

Cel podróży służbowej:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Podstawa: ....................................................................................................................................

(numer pisma, z dnia)

1. Osoby uprawnione do odbycia podróży służbowej wraz z wnioskodawcą:

1. ....................................................... z ........................................................ .......................

2. ....................................................... z ........................................................ .......................

3. ....................................................... z ........................................................ .......................

(stopień, imię i nazwisko) (nazwa komórki wewnętrznej) (zastępstwo)

2. Na podstawie § 2 pkt ........ lit. ......... rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. Nr 27, poz. 271, z 2004 r. Nr 237, poz. 2376, z 2007 r. Nr 201, poz. 1462 oraz z 2011 r. Nr 61, poz. 38), wnioskuję o ustalenie stawki za jeden kilometr przebiegu pojazdu w wysokości ............... zł.

3. Zwrot kosztów przejazdu nastąpi na podstawie polecenia wyjazdu służbowego, w wysokości stanowiącej iloczyn przejechanych kilometrów przez stawkę za jeden kilometr przebiegu, o której mowa w pkt 2. Odbycie podróży służbowej musi być potwierdzone w miejscu docelowego pobytu.

4. Żołnierz (pracownik*) odbywający podróż oświadcza, że posiada ważne ubezpieczenia obowiązkowe tego pojazdu: ubezpieczenie OC*, Zielonej Karty - w przypadku zagranicznych podróży służbowych, do krajów nie będących sygnatariuszami Porozumienia Wielostronnego* NNW w przypadku przewozu innych osób* oraz ubezpieczenie dobrowolne autocasco*

5. Żołnierzowi (pracownikowi*) znane są zasady używania pojazdu do celów służbowych. Wszelkie koszty eksploatacji pojazdu, w tym także koszty naprawy w przypadku uszkodzenia lub awarii, jak również odpowiedzialność cywilną za szkody spowodowane używaniem ww. pojazdu, ponosi żołnierz (pracownik*).

.........................................................

(podpis wnioskodawcy)

Ujęto w rozkazie dziennym/decyzji* Nr ....................... z dnia ......................

Wydano PWS/Zarządzenie* Nr ........................................ z dnia .....................

* niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  6

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w ............................................................................... r. używałem(am) do

(miesiąc, rok)

celów służbowych pojazd marki ..............................................................................., o numerze

rejestracyjnym ..............................., o pojemności silnika .................................... cm³, zgodnie

z umową nr ..................................., z dnia ............................. w jazdach lokalnych w granicach

garnizonu.

1. Jednocześnie oświadczam, że w tym okresie:

- przebywałem(am) na zwolnieniu lekarskim .............. dni*

- przebywałem(am) na urlopie ........... dni*

- przebywałem(am) na innym zwolnieniu ........... dni*

- przebywałem(am) w podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin ........... dni*

- nie używałem(am) pojazdu do celów służbowych .............. dni*

2. Łączna ilość dni, w których nie używałem pojazdu do celów służbowych ............ dni*

3. Kwota przyznanego ryczałtu miesięcznego najazdy lokalne: ............................... zł.

4. Potrącenia: kwota ryczałtu (pkt 3) ............... /22 x liczba dni (pkt 2) ...................... = ............................ zł

5. Należność do wypłaty: kwota ryczałtu (pkt 3) ..................... - kwota potrącenia (pkt 4) ........................ zł = ........................ zł

6. Słownie do wypłaty: ..................................................................................... zł.

*podać liczbę dni roboczych

...........................................................................

(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

...........................................................................

(podpis)