Zdarzenie lotnicze Nr 366/12.
Dz.Urz.ULC.2013.35
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 26
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 19 lutego 2013 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 366/12
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Błędy proceduralne - H4" .
W dniu 29 kwietnia 2012 r. po południu, pilot przygotowywał się do lotu z miejscowości Kazimierz Dolny, po wschodniej stronie rzeki Wisły. Przed startem, według relacji pilota, wiatr wiał z kierunku 150-160°. Po napełnieniu balonu i zajęciu miejsc w koszu, pilot pouczył pasażerów jak mają się zachowywać w czasie lotu. Po starcie balon leciał z kursem około 340°. Po przekroczeniu rzeki Wisły balon leciał na wysokości około 300 m AGL z poprzednim kursem. Pomiędzy miejscowościami Wojszyn i Góra Puławska pilot stwierdził, że wiatr zmienił kierunek i balon zaczął lecieć w kierunku 010°-015°. Poprzez zmianę wysokości lotu pomiędzy 100 a 600 m AGL, pilot podejmował próby utrzymania zaplanowanego przed startem kierunku lotu oraz poszukiwał terenu odpowiedniego do lądowania. Próby te nie przyniosły rezultatu i balon przemieszczał się w kierunku miejscowości Puławy, południowo-zachodniej granicy MATZ EPDA i strefy zakazanej EP P3. Balon przeleciał nad zwartą zabudową miasta Puławy i terenem zakładów azotowych. Gdy balon dolatywał do granicy strefy zakazanej EP P3 pilot zobaczył odpowiednie miejsce do lądowania, które znajdowało się w tej strefie, tuż za ogrodzeniem, po północno-wschodniej stronie zakładów azotowych. Podczas lotu nad Puławami pilot pouczył pasażerów jak mają się zachowywać podczas lądowania. Przelatując nad zakładami azotowymi pilot obniżał wysokość lotu balonu. Opadanie przed przyziemieniem pilot oszacował na 1,5 m/s, przy prędkości wiatru 4-5 m/s. Tuż przed przyziemieniem pilot uruchomił system szybkiego opróżniania powłoki. Lądowanie zostało wykonane poza terenem zakładów azotowych, około 60 m od ogrodzenia i około 210 m przed linią wysokiego napięcia. W trakcie przyziemienia pasażerka doznała poważnych obrażeń ciała.
Pilot, lat 48, posiadał ważną licencję pilota balonu wolnego. Nalot ogólny 58 godzin, w tym na typie, na którym zaistniał wypadek 38 godzin 20 minut.
Prognoza GAMET przewidywała następujące prędkości wiatru:
SFC WIND
W PART:
E PART:
WIND/T:
CLD: 16/22 NO CLI) BLW 10000 FT AMSL;
FZVL: 16/22 ABV 10000 FT AMSL
Warunki atmosferyczne przed startem pilot ocenił jako odpowiednie do wykonania lotu balonem. Za pomocą balonika z helem dokonał pomiaru kierunku wiatru. Prędkość wiatru została oszacowana na 4-5 m/s, a jego kierunek 150-160°. Według oświadczenia pilota, w czasie lotu, kierunek wiatru zmienił się na około 190°. Przed lądowaniem w ocenie pilota wiatr przyziemny wiał z prędkością 4-5 m/s.
Ekspertyza meteorologiczna wykonana na potrzeby raportu badania wypadku, potwierdziła trafność prognozowanych przez instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej warunków atmosferycznych. Zgodnie z ww. ekspertyzą, prędkość wiatru przyziemnego w czasie lądowania balonu zmierzona w odległym o 11 km Dęblinie wynosiła 1-2 m/s.
Wypadek wydarzył się o zachodzie słońca, w warunkach dobrego oświetlenia naturalnego.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku było:
Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było niewielkie doświadczenie pilota lub niewłaściwa ocena wysokości podczas podchodzenia do lądowania.
PKBWL nie zaproponowała zaleceń, jednocześnie zamieściła komentarz następującej treści:
"Komisja przypomina, że podczas przygotowania do lotu balonem, szczególnie ważne jest zapoznanie się z informacjami meteorologicznymi i ich odpowiednia analiza. Przy wyborze miejsca startu i lądowania pilot musi uwzględniać swoje umiejętności w stosunku do warunków atmosferycznych.".