Dziennik resortowy

Dz.Urz.ULC.2007.6.43

| Akt indywidualny
Wersja od: 15 listopada 2007 r.

KOMUNIKAT NR 20
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 4 lipca 2007 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 237/04

Wypadek lotniczy na spadochronie Mars 291, na którym dziewiąty skok wykonywała kobieta, lat 16, który wydarzył się w dniu 1 września 2004 r., klasyfikuję do kategorii:
Czynnik ludzki

w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2"

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8124/237-04/481/06).

Uczeń-skoczek spadochronowy po puszczeniu samolotu i wykonaniu około 2 s opóźnienia otworzyła spadochron. Proces otwarcia czaszy przebiegał prawidłowo, jednak po jego zakończeniu nastąpiły obroty w lewo. Bez reakcji ze strony ucznia-skoczka opadanie na spadochronie z obrotami kontynuowane było do wysokości około 10-15 m. Wówczas uczeń-skoczek wczepiła czaszę główną spadochronu, a system RSL otworzył komorę czaszy spadochronu zapasowego. Zderzenie z ziemią nastąpiło jeszcze przed napełnieniem się czaszy spadochronu zapasowego. W wyniku zderzenie z ziemią uczeń-skoczek doznał poważnych obrażeń ciała.

Zespół badawczy PKBWL stwierdził, że uchwyt prawy sterowniczy był odblokowany, natomiast lewy uchwyt sterowniczy był zablokowany. Tym samym obroty czaszy w lewo następowały prawdopodobnie na skutek odblokowania tylko prawego uchwytu sterowniczego. Wyczepienie czaszy głównej nastąpiło na skutek niewłaściwego działania ucznia skoczka poprzez wyciągnięcie uchwytu usytuowanego po prawej stronie uprzęży spadochronu. Wysokość, na której uczeń skoczek wyczepiła czaszę spadochronu głównego była zbyt niska, aby mogło nastąpić zadziałanie automatycznego RSL i wypełnienie się czaszy spadochronu zapasowego.

Podjęcie decyzji o wyczepieniu obracającej się czaszy spadochronu Mars 291 na wysokości 10-15 metrów nastąpiło w wyniku złej oceny sytuacji w powietrzu w zakresie prędkości pionowego opadania na spadochronie głównym i podjęcia decyzji na wyczepienie czaszy spadochronu głównego na bardzo małej wysokości bez próby wcześniejszego odblokowania uchwytu sterowniczego spadochronu.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

- nie zlikwidowanie obrotów spadochronu wskutek nie odblokowania lewego uchwytu sterowniczego,

- wyczepienie przez ucznia-skoczka czaszy głównej na wysokości uniemożliwiającej napełnienie się czaszy zapasowej.

3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego).

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Instruktorzy spadochronowi - podczas przygotowania do skoku spadochronowego przypominać uczniom skoczkom spadochronowym o prawidłowym działaniu ucznia w sytuacjach zagrażających życiu.