Zdarzenie lotnicze Nr 214/06.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2007.6.42

Akt indywidualny
Wersja od: 15 listopada 2007 r.

KOMUNIKAT NR 19
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 4 lipca 2007 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 214/06

Wypadek lotniczy na spadochronie PD-210, który wydarzył się w dniu 29 lipca 2006 r. podczas skoku wykonywanego przez mężczyznę lat 35, klasyfikuję do kategorii:
Czynnik ludzki

w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2"

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8124/214-06/447/06).

Uczeń skoczek wykonał podejście do lądowania. W pozycji z wiatrem na wysokości około 15 m, skoczek rozpoczął zakręt w prawo. Przyziemienie nastąpiło w trakcie wykonywania zakrętu ze zwiększoną prędkością opadania. Skoczek doznał złamania kości piszczelowej i strzałkowej lewej nogi oraz złamania uda prawej nogi.

2. Przyczyna wypadku.

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku była zła ocena wysokości, w konsekwencji tego wykonanie zakrętu na około 15 m, co spowodowało zderzenie się ucznia skoczka z ziemią, przy zwiększonej prędkości opadania.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia lotniczego:

- obciążenie czaszy głównej, większe niż maksymalne zalecane przez producenta spadochronu, powodujące gwałtowniejsze reakcje spadochronu i zwiększone opadanie;

- wybór miejsca lądowania innego niż przeznaczone dla uczniów-skoczków.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

§11.1. Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 3 września 2003 r. w sprawie licencjonowania personelu lotniczego (Dz. U. nr 165, poz. 1603 z późniejszymi zmianami).

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Organizatorzy szkolenia spadochronowego:

4.1. W trakcie szkolenia teoretycznego i praktycznego przekazać i utrwalać wiedzę na temat możliwości lądowania z wiatrem, gdy wysokość jest zbyt mała do wykonania zakrętu.

4.2. Wymagać od uczniów-skoczków znajomości ograniczeń eksploatacyjnych, a w szczególności w zakresie obciążeń spadochronu używanych przez nich do skoku.

4.3. W szkoleniu praktycznym instruktorzy powinni zawsze uwzględnić zalecenia producenta dotyczące obciążenia czaszy przy danym doświadczeniu ucznia-skoczka.

4.4. Wprowadzić zmiany w organizacji oraz w dokumentach operacyjnych Stowarzyszenia (którego dotyczy omawiane zdarzenie), dostosowując je do aktualnie obowiązujących przepisów. Ponadto wzór karty przebiegu szkolenia zmodyfikować tak, ażeby odzwierciedlała faktyczny przebieg szkolenia i była dostosowana do rejestracji postępów ucznia skoczka na każdym etapie szkolenia do uzyskania świadectwa kwalifikacji.