Zdarzenie lotnicze Nr 214/06.
Dz.Urz.ULC.2007.6.42
Akt indywidualnyKOMUNIKAT NR 19
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 4 lipca 2007 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 214/06
w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2"
1. Opis okoliczności wypadku.
(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8124/214-06/447/06).
Uczeń skoczek wykonał podejście do lądowania. W pozycji z wiatrem na wysokości około 15 m, skoczek rozpoczął zakręt w prawo. Przyziemienie nastąpiło w trakcie wykonywania zakrętu ze zwiększoną prędkością opadania. Skoczek doznał złamania kości piszczelowej i strzałkowej lewej nogi oraz złamania uda prawej nogi.
2. Przyczyna wypadku.
(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)
Przyczyną wypadku była zła ocena wysokości, w konsekwencji tego wykonanie zakrętu na około 15 m, co spowodowało zderzenie się ucznia skoczka z ziemią, przy zwiększonej prędkości opadania.
Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia lotniczego:
- obciążenie czaszy głównej, większe niż maksymalne zalecane przez producenta spadochronu, powodujące gwałtowniejsze reakcje spadochronu i zwiększone opadanie;
- wybór miejsca lądowania innego niż przeznaczone dla uczniów-skoczków.
3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:
(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)
§11.1. Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 3 września 2003 r. w sprawie licencjonowania personelu lotniczego (Dz. U. nr 165, poz. 1603 z późniejszymi zmianami).
4. Zalecenia profilaktyczne:
(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)
Organizatorzy szkolenia spadochronowego:
4.1. W trakcie szkolenia teoretycznego i praktycznego przekazać i utrwalać wiedzę na temat możliwości lądowania z wiatrem, gdy wysokość jest zbyt mała do wykonania zakrętu.
4.2. Wymagać od uczniów-skoczków znajomości ograniczeń eksploatacyjnych, a w szczególności w zakresie obciążeń spadochronu używanych przez nich do skoku.
4.3. W szkoleniu praktycznym instruktorzy powinni zawsze uwzględnić zalecenia producenta dotyczące obciążenia czaszy przy danym doświadczeniu ucznia-skoczka.
4.4. Wprowadzić zmiany w organizacji oraz w dokumentach operacyjnych Stowarzyszenia (którego dotyczy omawiane zdarzenie), dostosowując je do aktualnie obowiązujących przepisów. Ponadto wzór karty przebiegu szkolenia zmodyfikować tak, ażeby odzwierciedlała faktyczny przebieg szkolenia i była dostosowana do rejestracji postępów ucznia skoczka na każdym etapie szkolenia do uzyskania świadectwa kwalifikacji.