Zdarzenie lotnicze nr 1665/2013.
Dz.Urz.ULC.2016.29
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 11
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 1 kwietnia 2016 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 1665/2013
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "H2 - Brak kwalifikacji"
oraz
"Czynnik organizacyjny,,
w grupie przyczynowej: "O2 - System szkolenia"
oraz
"Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej:"T9- Błędy konstrukcyjne, produkcyjne".
Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej "PKBWL", do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 12 sierpnia 2015 r. Po założeniu spadochronu uczeń-skoczek i dwaj inni uczniowie zostali sprawdzeni przez instruktora "C" pod względem gotowości do skoku. Ten sam instruktor przydzielił zadania skoku, a instruktor "B" przyczepił dwóm uczniom-skoczkom radiotelefony, służące do udzielania instrukcji podczas lotu na otwartym spadochronie. Uczniom przypomniano, gdzie się znajdują i do czego służą poszczególne uchwyty na uprzęży spadochronów. Uczeń-skoczek wykonywał skok ze stabilizacją swobodnego spadania. Był to jego pierwszy skok w dniu zdarzenia, natomiast dziewiąty w życiu. Po prawidłowym oddzieleniu się od samolotu Cessna 182, na wysokości około 1250 m napełnił się stabilizator. Po około 5 s od oddzielenia się od samolotu, instruktor "C" obserwujący skok zauważył, że uczeń wykonał ruch ręką, ale nie nastąpiło otwarcie spadochronu. Na wysokości około 400 - 450 m uczeń wykonywał ruchy rękami, a na około 350 m wykonał obrót w płaszczyźnie poziomej. Uczeń-skoczek spadł na teren prywatnej posesji w m. Jacewo k/Inowrocławia, ponosząc śmierć na miejscu. W pobliżu ciała ucznia-skoczka znajdował się całkowicie wyciągnięty uchwyt wyczepiania taśm nośnych czaszy głównej. Podczas wstępnych oględzin zestawu spadochronowego stwierdzono, że na wyświetlaczu automatu spadochronowego typu MPAAD widoczny był komunikat "E020", wskazujący na awarię lub zadziałanie końcówki tnącej automatu (cuttera). Na wniosek PKBWL producent zestawu spadochronowego, w tym automatu MPAAD, dostarczył dokumentację techniczną i materiały porównawcze, które były niezbędne do przeprowadzenia badań, mających na celu ustalenie przyczyny nieprzecięcia pętli zamykającej komorę czaszy zapasowej spadochronu przez nóż końcówki tnącej (cuttera). Badania te zostały wykonane przez Centralne Laboratorium Kryminalistyczne Policji. Po przeprowadzeniu badań ww. laboratorium wydało opinię, iż przyczyną niewłaściwego zadziałania automatu spadochronowego MPAAD nr 7425 było nieprzecięcie pętli zamykającej komorę czaszy spadochronu zapasowego, które zostało spowodowane niewystarczającym uszczelnieniem komory spalania, najprawdopodobniej w wyniku użycia wadliwego o-ringu, skutkującego obniżeniem siły tnącej tłoka (noża). Producent automatu spadochronowego powiadomił PKBWL, że po otrzymaniu informacji o okolicznościach wypadku podjął następujące działania:
Ustalenia PKBWL:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego były:
Okolicznościami sprzyjającymi były:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi materiałami w trakcie badania zdarzenia lotniczego zaproponowała Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego wprowadzenie następującego zalecenia bezpieczeństwa: Opracowanie i wydanie wytycznych dotyczących załączników do regulaminów opracowywanych przez organizatorów skoków, w sprawie uzupełnienia zalecanej metodyki postępowania w sytuacjach niebezpiecznych, o procedurę dotyczącą przypadku omyłkowego wyciągnięcia uchwytu wyczepiania taśm nośnych czaszy głównej. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami dotyczącymi nieprawidłowego działania automatu MPAAD, a także w związku ze zdarzeniem śmiertelnym w Republice Czeskiej, rekomendowała Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego zakaz używania automatów spadochronowych MPAAD przez uczniów-skoczków oraz skoczków spadochronowych wykonujących skoki spadochronowe z pasażerem, czyli tam, gdzie używanie automatów spadochronowych jest wymagane przepisem obowiązującym w Polsce.
W związku z otrzymaniem z Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych Uchwały oraz Raportu Końcowego w sprawie wypadku lotniczego zarejestrowanego pod Nr 1665/13 oraz rekomendacji zaleceń bezpieczeństwa skierowanych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego informuję, że Prezes Urzędu wydał: