Zdarzenie lotnicze nr 1198/2015.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2017.356

Akt indywidualny

Wersja od: 8 marca 2017 r.

KOMUNIKAT Nr 346

PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 7 marca 2017 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego nr 1198/2015

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 czerwca 2015 r. na samolotach Airbus A320 (A320) i Airbus A321 (A321), klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik środowiskowy"

w grupie przyczynowej: "E2 - Służby zarządzania ruchem (ATM)".

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Uwaga: wszystkie czasy w raporcie są wyrażone w UTC (czas lokalny = UTC + 2 godziny)

Zbliżenie się dwóch samolotów: A320 (DLH2564) i A321 (SAS2831) w FIR EPWW. Załoga samolotu DLH2564 wykonywała lot po trasie TOMTI-GOMED na poziomie lotu (FL) 350, załoga samolotu SAS2831 leciała po trasie XELOL-ADADO również na FL 350. Kontroler ruchu lotniczego (krl) po wygenerowaniu przez system radarowy alertu STCA nakazał załodze DLH2564 wykonanie zakrętu w lewo z kursu 026 stopni na kurs 355 stopni, a załodze SAS2831 wykonanie zakrętu w lewo z kursu 152 stopni na 130 stopni w obydwu przypadkach dodając frazę "natychmiast". Po chwili załogi samolotów zgłosiły wykonywanie manewrów, zgodnie z wygenerowanymi poleceniami przez system zapobiegania kolizjom w powietrzu (ACAS - Airbome Collision Avoidance System). Załoga samolotu DLH2564 zmieniła wysokość lotu na FL 356, a SAS283l na FL 346. Pomiar na wskaźniku wskazał dystans pomiędzy samolotami 2,9 NM (wymagane minimum separacji poziomej to 7 NM).

Analiza zdarzenia:

1. Był to pierwszy dyżur kontrolera po sześciu dniach wolnych.

2. Ilość sektorów otwartych była odpowiednia, natężenie ruchu było w średnich granicach wartości.

3. Sygnalizacja ostrzegawcza Medium Term Conflict Detection (MTCD) była wyłączona przez kontrolera ruchu lotniczego z poprzedniej zmiany (nie ma obowiązku włączania MTCA).

4. Kontroler skoncentrował się na pomiarze separacji pomiędzy samolotami DLH2564* AFL2307 poza obszarem jego odpowiedzialności, przez co nie zauważył zaniżenia separacji we własnym sektorze.

5. Po zauważeniu sygnalizacji ostrzegawczej STCA kontroler nakazał załogom samolotów wykonanie zakrętów w odpowiednie kierunki z użyciem słowa "immediately", a zgłoszenie TCAS potwierdził słowem "ROGER".

6. Kontroler nie poinformował załóg samolotów biorących udział w zdarzeniu o innym ruchu.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Błędy w pracy ATM w wyniku czego doszło do niebezpiecznego zbliżenia.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.