Zdarzenie lotnicze Nr 1148/10.
Dz.Urz.ULC.2011.22.119
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 76
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 13 grudnia 2011 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 1148/10
"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "Błędy proceduralne - H4".
2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:
Pilot szybowcowy wraz z instruktorem nadzorującym wystartowali za wyciągarką do lotu doskonalącego po kręgu zgodnie z zadaniem Al wg ćwiczenia 9 "Programu Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego", z miejsca przystosowanego do startów i lądowań statków powietrznych Akademickiego Ośrodka Szkolenia Szybowcowego Politechniki Rzeszowskiej w Bezmiechowej Górnej. Zgodnie z ustaleniem między pilotem a instruktorem miał to być ostatni lot w tym dniu. Lot ten zwany "Lotem hangarowym" w warunkach lądowiska Bezmiechowej jest lotem, który kończy się lądowaniem na górnej części lądowiska. Zgodnie z zarządzeniem Dyrektora Akademickiego Ośrodka Szybowcowego Politechniki Rzeszowskiej na lądowanie na górnym pasie należy każdorazowo uzyskać zgodę obecnego na miejscu instruktora Ośrodka.
Ciąg był wykonywany na północ pod stok z nabieraniem wysokości i przebiegał prawidłowo bez zakłóceń. Na wysokości około 500 m pilotujący uczeń-pilot wyczepił linę, a instruktor zgłosił ten fakt przez radio wyciągarkowemu.
Przeszkalany pilot wykonał zakręt w prawo o około 45°, a następnie również w prawo o 180° na kurs zachodni, będąc cały czas nad grzbietem góry wykonał następnie zakręt w lewo na kurs wschodni. Z kursem wschodnim leciał około 1 minuty nieznacznie obniżając lot, po czym wykonał zakręt w prawo na kurs zachodni. Lecąc z kursem zachodnim przeleciał nad zabudowaniami Ośrodka, mając wysokość około 350 m. Następnie wykonał zakręt w lewo na kierunek wschodni, przeleciał od strony zbocza z prawej strony na wysokości około 70 m. Przelatując nad częścią zbocza wzdłuż budynku hotelowego w kierunku lasu odchylił się w prawo wzdłuż pasa lądowiska dolnego. Będąc przed ścianą lasu pilot-instruktor nadzorujący przejął sterowanie informując przeszkalanego pilota, że on będzie wykonywał lądowanie na górnej części lądowiska. Pilot-instruktor wykonał prawy zakręt, wyprowadzając szybowiec na kierunek pod stok w przerwę pomiędzy domek pilota a budynek główny, planując zatrzymanie się szybowca w rejonie miejsca startu z lin gumowych, a przed chodnikiem do startów grawitacyjnych.
Podejście do lądowania zostało wykonane na zwiększonej prędkości z przelotem, co w efekcie spowodowało przyziemienie na szczycie góry 17 m od hangaru. Lądujący szybowiec tocząc się uderzył w stojący przed hangarem drugi szybowiec SZD-12A "Mucha 100", odrywając prawym skrzydłem jego statecznik pionowy ze sterem kierunku, jednocześnie wpadając płozą, a następnie kołem na jego lewe skrzydło. Tocząc się dalej tracił fragmenty oszklenia kabiny, pękniętego wskutek wstrząsu, a następnie uderzył prawym skrzydłem w pobliżu kadłuba w obramowanie otwartych drzwi hangaru, wykonując wokół punktu uderzenia obrót o 31° i zatrzymał się noskiem kadłuba na bocznej ścianie hangaru.
Obecni przy hangarze inni piloci, wyłamując resztki oszklenia, pomogli wyjść z drugiej kabiny instruktorowi, który nie odniósł żadnych obrażeń, jednak chwilowo utracił przytomność. Pilot w pierwszej kabinie był nieprzytomny i po wyjęciu z niej był reanimowany przez obecnych pilotów a następnie ratowników Pogotowia. Pomimo 2-godzinnej reanimacji lekarz pogotowia stwierdził zgon pilota.
Instruktor-pilot szybowcowy I klasy, lat 46, posiadał licencję ważną do 12.08.2015 r. Nalot na szybowcach całkowity 1208 godzin. Na szybowcu "Bocian" wykonał 698 godzin. Podczas pobytu w Akademickim Ośrodku Szkolenia Szybowcowego Politechniki Rzeszowskiej w Bezmiechowej wykonał 76 lotów w czasie 10 godzin 55 minut.
Przeszkalany pilot, lat 43, posiada licencję pilota szybowcowego ważną do 23.06.2014 r. Nalot na szybowcach całkowity 136 godzin. Podczas pobytu w Akademickim Ośrodku Szkolenia Szybowcowego Politechniki Rzeszowskiej w Bezmiechowej wykonał 8 lotów w czasie 36 minut.
Warunki meteorologiczne w czasie zdarzenia:
- prędkość wiatru: 8 kt;
- kierunek wiatru: 070°;
- widzialność powyżej 10 km;
- bezchmurnie.
3. Przyczyna wypadku lotniczego:
Państwowa Komisja Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotowania, polegający na wykonaniu podejścia do lądowania ze zbyt dużą prędkością, co spowodowało lądowanie z przelotem i zderzenie z przeszkodami.
Okolicznościami sprzyjającymi były:
- małe doświadczenie pilota-instruktora w wykonywaniu lądowań na górnym lądowisku Akademickiego Ośrodka Szkolenia Szybowcowego Politechniki Rzeszowskiej;
- kierunek padania promieni słonecznych względem kierunku lądowania. W chwili wypadku słońce zachodziło za wzniesienia ograniczające horyzont od zachodu oraz znajdowało się praktycznie na poziomie oczu pilota, co stanowiło wyraźne utrudnienie w ocenie odległości i wysokości w stosunku do zamierzonego przez pilota miejsca przyziemienia i zakończenia dobiegu szybowca;
- podjęcie przez pilota-instruktora decyzji lądowania na górnej części lądowiska Bezmiechowa bez uzgodnienia z instruktorem Ośrodka.
4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:
PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie zalecenia profilaktycznego:
Bezwzględne przestrzeganie Zarządzenia Dyrektora Akademickiego Ośrodka Szkolenia Szybowcowego Politechniki Rzeszowskiej Nr 8/09 z dnia 01 grudnia 2009 roku w sprawie lądowań na górnej części lądowiska, przez wszystkich pilotów wykonujących loty w wyżej wymienionym Ośrodku i na terenie lądowiska Bezmiechowa.
5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadził kontrolę doraźną ośrodka szkolenia lotniczego, w którym zaistniał opisany w komunikacie wypadek. Zalecono, że w przypadku organizacji szkolenia na innym lotnisku/lądowisku niż zgłoszone we wniosku o certyfikację, ośrodek szkolenia lotniczego jest zobowiązany do zgłoszenia takiej zmiany do Urzędu Lotnictwa Cywilnego.